BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA
I. RHEUMATOID ARTHRITIS
origamigroup
®
www.origami.co.hu
I. Rheumatoid arthritis Sokat hallunk napjainkban az immunrendszernek az egészség megőrzésében betöltött szerepéről és az autoimmun betegségekről. Immunrendszerünk véd a fertőzésektől, alapvetően fontos a szervezet daganatok elleni küzdelmében is. Ugyanakkor előfordulhat, hogy az immunrendszer a szervezet saját szervei ellen fordul (hasonlóan ahhoz a helyzethez amikor egy hadsereg, vagy annak egy része a saját országa ellen fordul). A rheumatoid arthritis (RA) több szervet és szervrendszert érintő autoimmun betegség, amely elsősorban a kéz és a láb kisízületeit károsítja. Ebben a betegségben az immunválasz tehát elsősorban az ízületek szövetei ellen alakul ki, de az ízületek mellett számos más szerv, szervrendszer is érintett lehet. A betegség kialakulásában a fehérvérsejtek több csoportja mellett az ízületekben előforduló kötőszöveti sejtek is meghatározó szerepet játszanak. A klinikai tünetekekért és a betegségben megfigyelhető szöveti károsodásért jelentős részben a vérben található hormonszerű molekulák, a citokinek felelősek. A citokinek a hormonokhoz hasonlóan a vérárammal, vagy nyirokrendszerrel eljuthatnak a termelődésüktől „távoli” szervekhez is, vagy az ízületi folyadékban eljuthatnak a szomszédos szövetekhez, sejtekhez. Az egyik legfontosabb gyulladást fenntartó citokin a tumor necrosis faktor (TNF), mely számos sejtben termelődhet. A legnagyobb mennyiségben a fehérvérsejtek közé tartozó monociták termelik a TNF-et. A TNF-nek más gyulladást fenntartó citokinekkel együtt alapvető szerepük van az RA-ban kialakuló ízületi gyulladásban. Ennek legnyilvánvalóbb bizonyítéka, hogy a TNF megkötése (blokkolása) specifikus ellenanyagok segítségével (lásd a biológiai terápiákról szóló részt is) áttörést jelent az RA kezelésében. A betegség a nőket gyakrabban érinti, a férfi nő arány 1:3. Leggyakoribb panasz a kezek–lábak fájdalma, ami legkifejezettebb és ízületi merevséggel is társulhat főként a reggeli órákban. A gyulladás elsősorban az ízületekben zajlik, ezt jelzi a fájdalom és az ízületi duzzanat. Az ízületekben zajló gyulladás fokozatosan az érintett ízület károsodásához vezethet, melynek során az egészséges porc mennyisége fokozatosan csökken, helyét kötőszövet veszi át. A csonton kimaródások jönnek létre a csontfalósejtek fokozott aktiválódása miatt. A csontfalósejtek jelentős aktiválódása
origamigroup
®
www.origami.co.hu
3
alapvető szerepet játszik az RA-ban megfigyelhető csont károsodásban. Ezek eredményeként az ízületi mozgás fokozatosan csökken, előrehaladott állapotban akár meg is szűnhet. Fontos tehát annak a hangsúlyozása, hogy RA-ban a fájdalom és az ízületek reggeli merevsége mellett az ízületek fokozatos, potenciálisan súlyos károsodása is kialakulhat. Mindezek fényében az orvostudomány óriási eredményének tekithető, hogy ma már rendelkezünk olyan gyógyszerekkel, amelyek a fájdalom és az ízületi duzzanat mellett az ízületi károsodást is jelentősen lassíthatják, akár meg is szüntethetik (lásd a betegtájékoztató későbbi részében részletesebben is). A RA az ízületeken kívül más szerveket is érinthet. Ezek közül kiemelendő a szív érrendszeri betegségekre való fokozott hajlam RA-ban. A betegség így egy fontos rizikótényezőnek tekinthető szívinfarctusra, vagy agyi érelzáródásra. Ugyanakkor az ízületi tüneteket és a károsodást gátló korszerű terápiák a szív és érrendszeri rizikót is számottevően csökkentik. Számos más autoimmun betegséghez hasonlóan az RA okát nem ismerjük pontosan. Évtizedek óta ismert, hogy bizonyos gének alapvetőek a betegség kialakulásában, de önmagában a genetikai hajlam (örökletes tényezők) nem vezet betegséghez. A gének szerepének felismerése nem igényelt fejlett laboratóriumi technikát, hiszen a betegség családi halmozódása, vagy ikrekben való gyakori együttes előfordulása (annak esélyét, hogy az ikerpár egyik tagjának betegsége esetén az ikertestvér is beteg lesz) régóta ismert. A genetika mellett számos környezeti tényező szerepe feltételezhető, ezek közül kiemelendő egyes fertőzések (pl. parvovírus fertőzés) és a dohányzás. A dohányzás megfelelő genetikai hajlam jelenléte esetén hajlamosít RA-ra, de ma még pontosan nem tudjuk miért (ez természetesen intenzív kutatás tárgyát képezi). Amint korábban említettük a betegség elsősorban a kéz és a láb kisízületeit érinti. Gyakori, a betegség indulására vonatkozó panasz a kezek és lábak fájdalma. A betegek gyakran a kezek reggeli merevségét panaszolják, ami néhány óra alatt fokozatosan csökken, súlyosabb esetben egész nap fennállhat. Több ízületet érintő fájdalom esetén feltétlenül indokolt reumatológus szakorvoshoz fordulni, hiszen az ízületek gyulladásához számos betegség vezethet és szerencsére ma már ezek jelentős része (így az RA is) jól kezelhető.
4
RA-ban alapvető fontosságú a diagnózis felállítását követően a hatékony gyógyszeres kezelés mielőbbi elkezdése (lásd később a terápiáról szóló részben is), hiszen a korai stádiumban elkezdett kezelés bizonyítottan hatékonyabb. Az RA diagnózisát a típusos klinikai kép mellett laboratóriumi és képalkotó leletek alapján állíthatjuk fel. A diagnózishoz alapvető fontosságú az ízületeket érintő gyulladás jelenlétének igazolása. Vannak olyan laboratóriumi paraméterek, melyek nem specifikusak a betegségre, emelkedett szintjük azonban magasabb lehet RA-ban is. Ilyen például a vörösvértest süllyedés és a C reaktív protein (CRP) szint. Laboratóriumi leletek között fontos megemlíteni a rheumatoid factort (RF). RF egy ellenanyag (antitest) mely szisztémás autoimmun betegségekben (így RA-ban) gyakran magas koncentrációban mérhető, ugyanakkor előfordulhat egészséges egyénekben is, különösen fertőzések során. Az RF sem specifikus a betegségre, de hasznos segítséget nyújthat a diagnózis felállításában. A szervezetet alkotó fehérjék egy része citrullint tartalmaz. Pontosan nem tudjuk miért, de RA-ban a citrullinált fehérjék ellen antitestek termelődnek a betegek mintegy 60-70 százalékában, és ezek az antitestek meglehetősen specifikusak a betegségre (más betegségekben ritkán fordulnak elő). Érdekes módon a betegek jelentős részében a betegség kialakulását (tehát a klinikai tüneteket) évekkel megelőzve. A RF és citrullinált fehérjék ellen antitestek termelődnek, jelezve, hogy az immunrendszer működésében változás állt be. Képalkotó vizsgálatoknak (röntgen, ultrahang, MRI) szintén helye lehet a betegség diagnózisának felállításában, de ezek a fent említett klinikai és laboratóriumi vizsgálatokkal ellentétben nem történnek meg minden esetben, a kezelőorvos döntése, hogy milyen képalkotó vizsgálatot tart szükségesnek betegénél. A betegség aktivitásának mérése rendkívül fontos, hiszen ennek megfelelően állítjuk be a gyógyszeres kezelést. Ma még nem rendelkezünk olyan laboratóriumi markerrel, amely önmagában megbízhatóan jelzi a betegség aktivitását. A fent említett vörösvértest süllyedés és CRP nagyobb betegségaktivitás esetén magasabb értéket mutat, de az aktív betegségen kívül számos más ok, így például fertőzések is vezethetnek magasabb süllyedéshez, vagy CRP-hez. A betegségaktivitás mérésére ezért egy matematikai képlet segítségével számolható érték a DAS (disease activity score, vagy betegség aktivitás érték) alapján történik. A képlet tartalmazza 1: a duzzadt ízületek számát, 2: a nyomásérzékeny ízületek számát 3: a süllyedés értékét 4: a betegségaktivitás beteg általi értékelését.
5
A DAS értéke 0 és 9,25 között változhat (egy képlet segítségével számítjuk ki a fenti paraméterekből), a nagyobb DAS számérték jelentősebb betegségaktivitásra utal. A napi gyakorlatban a DAS értéke többnyire 1 és 7 között van, ennél alacsonyabb, vagy magasabb értékekkel ritkán találkozunk. Alacsonynak tekintjük a betegségaktivitást, ha a DAS értéke 2,6-nál kisebb, 2,6 és 5,1 között közepes, míg 5,1 fölött jelentős betegségaktivitásról beszélhetünk. Magyaroszágon jelenleg a biológiai terápiás kezelés kritériuma RA-ban, hogy a DAS értéke 5,1 fölött legyen tartósan, megfelelő bázisterápiás kezelés, például metotrexát (MTX), (lásd II. fejezet) mellett is. A biológiai terápiák hatékonyságának mérésére szintén a DAS értékének változását használjuk. Hatékonynak tekintjük az alkalmazott gyógyszert, ha a DAS értéke legalább 1,2-vel csökken az adott kezelés során. Ugyanakkor 0,6 alatti DAS csökkenés nem tekinthető kellő mértékű javulásnak és az alkalmazott kezelés esetleges megváltoztatását vonhatja maga után. Más betegségekhez hasonlóan az RA prognózisa (kimenetele) egyénenként változhat. Ez azt jelenti, hogy a betegség a betegek egy részében 1-2 év alatt súlyos, irreverzibilis azaz visszafordíthatatlan ízületi károsodáshoz vezethet (= rossz prognózis), másoknál viszont évtizedek alatt sem alakulnak ki jelentős funkcionális károsodások (= jó prognózis). A betegség indulásánál jól megbecsülhető a várható prognózis. Rossz prognózisra utaló tényezők: 1: női nem (nőknél gyakoribb és súlyosabb a betegség) 2: magas citrullinált proteinek elleni antitest szint 3: magas rheumatoid faktor szint 4: jelentős betegségaktivitás a betegség indulásakor 5: bizonyos örökletes tényezők szintén rossz prognózist jelentenek. A jelenleg forgalomban lévő készítményekkel nemcsak a betegség tünetei enyhíthetők, de a kimenetele is jelentősen javítható. A kezelés eredményességének egyik alapvető fontossága a kezelőorvos utasításainak a pontos követése.
6
origamigroup
®
www.origami.co.hu
Írta: Dr. Nagy György Budai Irgalmasrendi Kórház Lektorálta: Dr. Szántó Sándor DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék
Engedélyszám: CZP-PRM-029692_CI_HU Lezárási dátum: 2014. március 4.
UCB Magyarország Kft. 1023 Bp., Árpád fejedelem útja 26-28. Tel.: 391-0060, Fax: 275-2998 www.ucb.hu
