Osteoporosis kezelés aktualitások
Valkusz Zsuzsa SZTE I Belklinika 2015
Öregedő társadalom
2030-ra több mint egymillió 100 éves ember lesz a világban.
Törésszámok
Osteoporosis Osteoporosisban a csonttömeg diffúz- és progresszív megfogyatkozása, a csontszövet microarchitecturájának károsodása és a csontminőség romlása a csontok fokozott törékenységéhez vezet.
THE
HEART INSTITUTE
OF ST. PETERSBURG
Az osteoporosis diagnózisa… patológiás törés Törés
Klinikai tünet: Rizikófaktorok: Csont erőssége Mennyiség
Minőség
Izmok
Geometria
Esés
Insufficiency fracture
Porotikus törések ½ csigolya kompresszió trauma nélkül is létrejöhet 2/3-a tünetmentes „low energy fracture” ¼ csípőtáji törés ¼ radius
Porotikus csigolyakompresszió Ritkán okoznak gerincvelő sérülést Leggyakoribb a dorsolumbalis átmenetben, de D7 alatt D7 fölött soliter compressio, más okot is keresni kell (pl. myeloma)
Csontcysták
Fibula pathologiás törése
Looser-vonalak
osteomalacia
A csontszövet -
mennyisége eléri a csúcs csonttömeget 25 éves kor körül, - ennek mennyisége függ a genetikai háttértől (5070%), a környezeti tényezőktől (30-50%), - folytonos megújulás (remodeling, coupling)
1965-ben a Nature-ben a remodelling fogalma és a BMU leírása (Harold Fros
bontás
egyensúly
építés
Gyakran nem megy végig (1970) BMU száma is számít (sec. OP – HT, OE hiány) milliónyi, asszimetrikus Befolyásoló faktorok jó része nem coupling faktor
MI indítja el?
Milyen mély Mennyit legyen a gödör? képes építeni
Meddig építse?
Trabekuláris állomány Nagy, de csökkenő felszín
Kortikális állomány Kicsi, de növekvő felszín
1. Sambrook P. Bone structure and function in normal and disease states. Chapter 5; p.67–84; 2. Clarke B. Clin J Am Soc 2008;3:S131–S139; 3. Dempster DW. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of bone metabolism. 6th ed. 2006; p.7–11.; 4. Chavassieux P et al. Endocr Rev 2007; 28:151–164.
Ha a kortikális porozitás 4%-ról 10 %-ra nő a csont szilárdsága felére csökken Vertebrális törések Csípőtörések
Éves Incidencia 10000 nőre
400
300
200
100
0 50−54
55−59
60−64
65−69
70−74
75−79
80−84
85+
Életkor (évek) Adapted from: Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010–2018.
Bone Remodeling Compartment (BRC)
BoneKEy Reports (2014) 3, Article number: 481
Mi befolyásolja az egyensúly felborulását– az osteoporosis kialakulásá
Öregedési folyamatok Immunsejtek M-CSF RANKL OSM
Oxidatív stressz DNS változás telomer epigenetikai változások Romló autofágia, Változó sejt kommunikáció
Osteoclast
RANK-RANK-L
Változó szignál RunX2 (Cbfa1, AML3), Osterix BMP TGF-β Wnt Hedhog IGF-1 FGF PTH
Osteoblast
EphB4- EphrinB2 sclerostin
Osteocyta
Kockázati tényezők (1) • Életkor • Anamnézisben szereplő törés (proximális humerus Fx 1,8-2,5x, csigolya Fx 4,5x csípőtáji törésveszély) • Anyai csípőtáji törés • Utóbbi 6 hónapban több mint 2 elesés • Alacsony testsúly • Ülésből karok segítségével tud felállni • Járáskor segédeszközt használ
Kockázati tényezők (2) • Naponta 4 óránál kevesebbet van fenn • > 20 cigaretta/nap • > 24 egység alkohol/hét • Hyperthyreosis, anaemia perniciosa, coeliacia* • Csökkent látás • Gyógyszerek (nyugtatók, antidepresszánsok) • Neuromuscularis betegségek, egyensúlyzavar
Klinikai vizsgálat 1. Testmagasság: > 4 cm csökkenés legalább 1 csigolyafx
2. Fokozott mellkasi kyphosis 3. Testtartás megváltozása 4. Fenyőfatünet (hasbőr szimmetrikus ráncolódása) 5. A bordaív és a csípőlapát érintkezése 6. Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal) 7. Tengelyirányú ütésre (pl. sarokra eséskor) hátfájdalom (Achsenstossschmerz, Fersenfallschmerz)
Osteoporosis: klinikai jellemzők
Radiológiai kivizsgálás Az osteoporosis diagnózisa, kivizsgálása és lokalizációja • lumbális és thoracalis csigolyák (laterális, esetleg AP felvétel)
Differenciáldiagnózis • medence (AP röntgen) • csontváz-szcintigráfia
Ékcsigolyák
fokú
1. fokú
2. fokú
3.
Bikonkáv csigolyák
Fokozatok: 1, 2, 3.
Teljes csigolyatest-összeroppanás
Fokozatok: 1, 2, 3.
Csípőtáji törés
Intertrochanterikus
Combnyak
Colles-törés Sudeck-dystrophiával
Csontsűrűség (BMD) mérése
Alap laborparaméterek • süllyedés • vérkép • vércukor • koleszterin, TG • kreatinin • ALP • GGT • ionok (Na, K, Ca, P) • albumin • vizelet (rutin)
Speciális laborvizsgálatok • vizelet Ca, TRP • csontspecifikus ALP, osteocalcin • kollagén keresztkötések • 25-OH-D, PTH, FSH. LH, TSH, ösztradiol, tesztoszteron, SHBG, DEAS, stb. • egyéb (pl. elfo)
Osteoporosis kezelés irányelvek: •
nagy törés rizikójú betegek
• Csontdenzitás – 2,5 alatt T score • Csontturnover emelkedett • Korábban osteoporotikus törést szenvedtek • Kalcium és D vitamin kombináció kötelező • Hatásmechanismus alapján:- osteoclastok csontreszorpció gátlása - osteoblastok csontformáció serkentése • Antireszorptiv hatás : osteoclastok müködésének bénítása • (biszfoszonat, calcitonin), stimuláló citokinek gátlása (RANKL elleni monoklonális ellenanyag), osteoclastok által termelt csontbontó enzimek semlegesítés( KatK)
Törésprevenció
Izmok erősítése D-vitamin Gyógytorna, mozgás
Csontok erősítése
Elesés ellen D-vitamin kezelés Csípővédő nadrág „Környezet átalakítás” szőnyeg szemüveg agyi keringés
Esés prevenció
C, falls resulting in serious injuries; and D, falls resulting in fractures
F. El-Khoury et al. BMJ, 2013.
Kalcium
A betegek 85-90 %-nak nem éri el a napi kalcium bevitele a kívánatos értéket Heaney R. P., 2005 J Bone Miner Res. Suppl. S378
Szokásos magyar étrend 500-600 mg kalciumot tartalmaz
A postmenopausás nők túlnyomó többsége kalcium pótlásra szorul Önmagában nem hatásos az osteoporosis kezelésében Minden kezeléshez biztosítani kell a megfelelő kalcium bevitelt NEM FOKOZZA A KARDIOVASCULARIS KOCKÁZATOT
Ca bevitel és a csonttörés
700 mg
E. Warensjö et al. BMJ 2011;342:d1473
25(OH)D3 koncentráció és a metabolikus csontbetegségek osteomalacia/rachitis
osteoporosis
hiány
elégtelenség
0
10
20
30
normális
40
inadekvát szint
50
60 ng/ml
szérum 25(OH)D3
ng/ml × 2,5 = nmol/l Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004. sec.Parfitt 1990
Prevalencia (%)
Csípőtáji törés miatt kórházban kezeltek D-vitamin szintje <30 ng/ml 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
N=548
60 évnél idősebb, mérsékelt traumára bekövetkezett csípőtáji törés miatt hospitalizált skóciai betegek
A betegek több mint 98%ánál a szérum-25(OH)D3
98.0% 98.9% 92.7% 95.6%
81.0% 68.4%
30 ng/ml alatt <12
<16
<20
<24
<28
<30 A 25(OH)D3-koncentráció (ng/ml) küszöbértékei
A betegek nem kaptak Gallacher SJ et al Curr Med Res Opin 2005;21:1355–1361.
A D-vitamin elengedhetetlen a kalciumfelszívódáshoz A felszívódott kalcium részaránya
A kalciumabszorpció 80nmol/l (32 ng/ml-)es 25-OH-D-szint felett platózik. Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351.
0,5
Heaney RP, et al. J Am Coll Nutr. 2003;22:142–146.
0,4
Barger-Lux MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4985–4956.
0,3
0,2 •
0,1
•
A gyakran megfigyelhető 25-OH-D-értékek tartományakalciumfelszívódás a 25-OHD-szinttel párhuzamosan nő
0,0 0
20
40
60
80
100
120
Szérum-25-OH-D (nmol/l) Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl):1706S–1709S.
140
160
Osteoporosis :
KEZELÉS
Kalcium – D-vitamin
Építés
Bontás biszfoszfonátok
teriparatid
SERM-ek
parathormon
denosumab strontium ranelát
Biszfoszfonátok
Mevalonát körben hatva az osteoclastok korai apoptózisát okozzák
Aledronát p os. hetente 70 mg Risedronát p os. hetente 35 mg Ibandronát p os. havonta 150 mg iv. 3 havonta 3 mg Zoledronát iv. évente 5 mg
41
Bisphosphonat
G. Hampson, International Journal of Women’s Health 2012
Positiv hatás Reduction of osseous complications
Direct Anti-Tumoreffects Prevention of bone metastases
Induction of immune response (Stimulation of gd T-cells)
Bisphosphonatok GI-symptoms
Osteonecrosis of the jaw
Hypocalcemia
Acute-Phase Reaction Renal Function
Negativ hatás
RANKL inhibitor gátolja az oszteoklasztok képződését, működését és túlélését Prefúziós Oszteoklaszt
2
A Dmab gátolja a RANKL kötödését a RANK-hoz
RANK Ligand RANK
3
Dmab gátolja az oszteoklaszt képződést
OPG Denoszumab
4 1
Dmab gátolja az oszteoklaszt működését és túlélését
Diferenciált Oszteoklaszt
Dmab megköti és gátolja a RANK Ligandot
Osteoblasztok
1. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:613-635. 2. Denosumab (Prolia ® ) SmPC, Amgen. 27 Febr 2012
Aktivált Oszteoklaszt
Denosumab Aktivált osteoblast
RANKL
RANK
RANKL
RANKL-elleni antitest
Osteoclast Aktivált monocyta-macrophag/T-sejt
Fél évente adott sc. Injectio 60 mg (monoclonális antitest) Extrém osteoclast gátlás, kiváló csonthatás
Strontium ranelát CSONTRESZORPCIÓ
CSONTKÉPZŐDÉS Pre-OB
Pre-OC
Szaporodás
PROTELOS +
Differenciálódás PROTELOS –
OB
OB
OB OC
CSONTKÉPZŐ AKTIVITÁS Csontmátrix
PROTELOS –
CSONTRESZORPCIÓS AKTIVITÁS
Marie PJ, et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:121-129.
49
Teriparatid Napi sc. Injectio
( 20 ug )
Fokozza a csontépítést és bontást is, az előbbi túlsúlyával Új csontot képez A legsúlyosabb esetekre fenntartott kezelés
fluorescent
Two Years of Denosumab and Teriparatide Administration in Postmenopausal Women with Osteoporosis (The DATA Extension Study): a Randomized Controlled Trial1
51 1. J Clin Endocrinol Metab, doi: 10.1210/jc.2013-4440
A csontépítés biokémiai markereinek alakulása teriparatid és stroncium-ranelát terápia alatt P1NP
b-ALP
1.Recker et al, JBMR, Volume 24, Number 8, 2009
Új és régi antiporotikumok hatásmechanizmusa
Curr Opin Rheumatol 2014, 26:245–251
Sclerostin Az oszteoporózis kezelés újabb célpontja Sclerostin: az osteocyták termelik, a csontképzést gátolja
One skull of a patient with lifelong sclerostin deficiency weighs more than three normal skulls… Janssens and Van Hul (2002) Hum. Molec. Genet. 11; 2385-93
Hogy hat az anti-sclerostin?
Curr Opin Rheumatol 2014, 26:447–452
A súlyos porotikus betegeknek javasolt készítmények Comparative Effectiveness of Drug Treatments to Prevent Fragility Fractures: A Systematic Review and Network MetaAnalysis1
1. Murad et al, J Clin EndocrinolMetab97: 1871–1880, 2012
From: Pharmacologic Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians Ann Intern Med. 2008;149(6):404-415. doi:10.7326/0003-4819-149-6-200809160-00007
Table Title: Summary of Evidence about Drugs and Fracture Risk
Date of download: 1/8/2015
Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.
Zoledronic Acid + Teriparatide BMD Increases More With Combination
Köszönöm a figyelmet!
