Laporan Kasus
FRAKTUR KOMPRESI ET CAUSA OSTEOPOROSIS
Oleh: Andreas Waani 14014101080 Residen Pembimbing: dr. Isabella Analauw
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO 2015
BAB I PENDAHULUAN Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang baik.1 Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya.2 Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri punggung bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta USD atau setara dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 juta USD dihabiskan setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.3 Di Indonesia, nyeri punggung bawah merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua setelah influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia yang dilakukan kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung bawah.4 Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum. Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.5 Etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik hal ini terjadi karena kekakuan dan spasme otot punggung akibat aktivitas tubuh yang kurang baik serta tegangnya postur tubuh.
1
Selain itu berbagai penyakit juga dapat menyebabkan LBP seperti osteomielitis, osteoporosis, sclerosis, rematik dan lain-lain.5 Dari aspek rehabilitasi medik, LBP menyebabkan nyeri pada tulang belakang (impairment), keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (disabilitas), dan keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial (handicap). Sehingga diperlukan penanganan dari segi rehabilitasi medik dengan tujuan yaitu agar penderita dapat kembali kepada kondisi semula atau mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari semaksimal mungkin timbulnya cacat sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita cepat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi lebih baik.5
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINSI Sindroma “Low Back Pain” adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.5 B. ANATOMI DAN FISIOLOGI Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada khususnya. 1. Kolumna Vertebralis Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari: a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.6
3
Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebrata7 b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.6
Anterior column posterior column Gambar 2. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7 2. Diskus Intervertebra Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus
4
pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1,6
Gambar 3 Diskus Intervertebra 8
C. ETIOLOGI Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :5 1. LBP oleh faktor mekanik (berdasarkan kelainan muskuloskeletal) a. Mekanik akut : biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan mendadak, melakukan gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu lama. b. Mekanik kronik (menahun) : disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek (membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar). Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan (TBB) tergeser ke arah depan. 2. LBP oleh faktor organik (proses patologik primer berada di tulang vertebra, diskus intervertebra atau dalam kanalis spinal) : a. Osteogenik : radang, trauma (fraktur, osteoporosis), keganasan, kongenital. b. Diskogenik : spondilosis (proses degenerasi progresif diskus intervertebra dan menimbulkan nyeri yang bersumber dari osteoartritis dan radikulitis jebakan), Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia posterosentral (penekanan ligamen longitudinal posterior) dan hernia posterolateral yang mungkin melibatkan radix, spondilitis ankilosa (dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher). c. Neurogenik : neoplasma arakhnoiditis, stenosis kanal (akibat proses degenerasi, timbul penyempitan kanal spinal). 3. Nyeri rujukan 4. Nyeri psikogenik 5
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut:9 1. Proses degeneratif Meliputi spondilosis, hernia nucleus pulposus (HNP), stenosis spinalis, osteoarthritis. Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila robek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nucleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering mengalami proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal dengan osteoarthritis. 2. Penyakit Inflamasi Low Back Pain akibat inflamasi terbagi dua yaitu arthritis rheumatoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri terkenanya persendian keempat anggota gerak secara serentak atau selang beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab terasa ngilu. 3. Osteoporotik Sakit pinggang pada orang tua terutama pada wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular. 4. Kelainan kongenital Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebra lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 korpus vertebra lumbalis yang merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi. 5. Gangguan Sirkulatorik Aneurisma aorta abdminalis dapat mebangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah thrombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua kaki. 6. Tumor
6
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti myeloma multiple maupun sekunder seperti macam-macam metastasis. 7. Toksik Keracunan logam berat, seperti radium. 8. Infeksi Infeksi akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan infeksi kronik contohnya pada spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik. 9. Problem Psikoneurotik Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik, LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis. D. KLASIFIKASI Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:5,9 a) Acute low back pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik. b) Chronic low back pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. E. FAKTOR RESIKO Faktor resiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80%), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.10
7
F. PATOFISIOLOGI Struktur spesifik dalam sIstem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan serabut asalnya pada kulit (serabut kutaneus) dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang lebih besar.11 Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.11 Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri. Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebra dan unit diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara, disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada 8
lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stres paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.1, 11 G. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang terarah yaitu:12 Awitan Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Lama dan frekuensi serangan LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. Lokasi dan penyebaran Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap. Faktor yang memperberat / memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver
9
valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. Kualitas/intensitas Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang ringan. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Penyakit penyerta lain
10
Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai IUD (kemungkinan inflamasi). Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll
2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi pemeriksaan fisik umum, evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.5,13 a. Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Penderita HNP biasanya tertatih-tatih, tungkai yang sakit dalam posisi fleksi lutut dan panggul untuk mengurangi nyeri. Inspeksi daerah kolumna vertebralis (thorako-lumbal dan lumbosakral), meliputi lurus tidaknya tulang belakang, apakah terdapat lordosis, kiphosis, gibus, ataupun deformitas. Perhatikan pula apakah ada kemiringan pelvis, biasanya disebabkan oleh panjang tungkai yang tidak sama. Serta kedua tungkai apakah terdapat atrofi atau tidak. b. Palpasi Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral). c. Pemeriksaan neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. Motorik Apakah terdapat kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana yang terganggu. Kemudian dilakukan pemeriksaan kekuatan otot, tonus otot, pemeriksaan gerakan aktif dan pasif. Pemeriksaan harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.13 Sensorik Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang jika terjadi kekeliruan, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. 11
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi disbanding motoris.13 Refleks Refleks yang harus diperiksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.13 Tes Provokasi - Tes Laseque (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.5
Gambar 4. Test Laseque 14 -
Tes Bragard Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.15
12
Gambar 5. Tes Bragard 15
-
Tes Sicard Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.15
-
Tes Patrick Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.16
Gambar 6. Tes Patrick16 -
Tes Kontra Patrick Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya dengan melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal). Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.
-
Tes Valsalva Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-kuatnya. Tes positif apabila ada nyeri radikuler sesuai dermatomnya, seperti pada hernia nukleus pulposus (HNP).
13
Gambar 7. Tes Valsava17 3. Pemeriksaan Penunjang Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab low back pain:18,19 a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik. b. Pemeriksaan elektromiografi (EMG), merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu. EMG dapat memberikan informasi tentang adanya kerusakan saraf, lama terjadinya kerusakan saraf, lokasi, tingkat keparahan maupun memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf. c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu) Merupakan pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Mielografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yag berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar x-ray. Mielogram digunakan untuk diagnose pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal. d. Computed Tornografi Scan (CT-Scan)
4. Penatalaksanaan Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari :5,18,19 a. Obat-obatan (medikamentosa) Medikamentosa (obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP) : -
Analgetika (analgetik antipiretik dan analgetik narkotik, NSAID) Transquilizer minor (menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping
itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot) b. Rehabilitasi medik 14
- Terapi Panas Menurut penetrasinya, dibedakan 2 jenis: Terapi panas superficial. Pada jenis terapi ini, panas hanya mengenai kutis atau subkutis saja seperti Infra Red, hot pack, kompres air hangat, paraffin bath. Terapi panas dalam. Pada jenis ini, panas dapat menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam (otot, tulang, sendi). Ada 3 jenis diatermi yaitu Micro Wave Diathermy, Short Wave Diathermy, dan Ultra Sound Diathermy. - Terapi Dingin Paling sering digunakan pada cedera musculoskeletal akut. Teknik terapi dingin yaitu dengan cara masase es, kompresi es selama 20 menit, menggunakan vapocoolant spray dan cryokinetics. - Traksi Traksi adalah suatu teknik penerapan kekuatan tarikan pada salah satu bagian tubuh untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan ruang sendi. Kekuatan tarikan dapat ditimbulkan secara manual, dengan baeban dan system control, maupun secara elektromekanis. - Stimulasi Listrik Yang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot. - Terapi Exercise / Latihan Beberapa latihan yang dapat diberikan pada penderita Low Back Pain yaitu sebagai berikut : 1. Lying supine hamstring stretch 2. Knee to chest exercise 3. Pelvic tilt 4. Sitting leg stretch 5. Hip and quadriceps stretch c. Pembedahan Operatif bila ada indikasi : 1. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi) 2. Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot) d. Edukasi Edukasi yang dapat diberikan pada pasien-pasien dengan Low Back Pain yaitu: 1. Kurangi berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti menjongkok 2. Kurangi membawa beban berat 3. Kurangi duduk terlalu lama 4. Hindari posisi menulis sambil membungkuk terlalu lama 5. Hindari tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk 6. Gunakan sepatu yang nyaman 7. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki dilantai atau apa saja yang menurut anda nyaman 8. Hindari berat badan yang berlebihan 15
BAB III LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. GL
Umur
: 78 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Wenang utara lingkungan V
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku
: Minahasa
Agama
: Kristen
Tangal Pemeriksaan : 20 April 2015 B. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri punggung bawah Riwayat Penyakit Sekarang 16
Nyeri punggung bawah dialami penderita ±5 tahun yang lalu, awalnya penderita sedang mencuci bacu dan ketika hendak mengangkat cucian penderita merasakan nyeri di punggung bawah, sejak itu penderita mulai merasakan sakit punggung bawah seperti ditusuk-tusuk yang ringan yang bersifat hilang timbul dan hilang setelah menggunakan obat topikal .nyeri yang dialami penderita menghebat dalam 6 bulan terakhir dan bersifat seperti di tusuk-tusuk dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah saat berbaring dan berjalan sehingga pasien harus mengggunakan kursi roda. Nyrei berkurang saat duduk dan minum obat penghilang nyeri. Nyeri tidak bertambah saat batuk atau bersin. Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat Hipertensi, Jantung dan DM tidak ada Riwayat trauma tidak ada Batuk-batuk yang lama tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini. Riwayat Kebiasaan Penderita tidur menggunakan kasur yang lembek (spon) tetapi sejak nyeri pinggang penderita muai tidur di kursi roda. Pasien juga sering melakukan perkerjaan sebagai ibu rumah tangga yang sering jongkok berdiri berulang. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah ibu rumah tangga yang hidup bersama suami di rumah semi permanen 2 lantai dan kamar pasien berada di lantai satu dan memiliki tangga dengan jumlah 9 anak tangga dan menggunakan WC duduk. Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES dan biaya sehari-hari cukup.
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Karnofsky 60 Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5 Tanda Vital : Tekanan darah = 100/60 mmHg; Nadi = 80 x/menit; Respirasi = 20 Tinggi Badan
x/menit; Suhu = 36,0 oC : 147 cm 17
Berat Badan IMT
: 60 Kg : 27.7 (Overweight)
VAS skor
:8
0
(20 april 2015) 10 Belum menggunakan analgetik
Kepala Leher Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor kiri=kanan : Trakea letak tengah, tidak ada pembesaran KGB : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri : S1S2 reguler, bising jantung(-) : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan : stem fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan :suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/: Tampak datar, lemas : Peristaltik usus (+) normal : Hepar dan lien tidak teraba : Tympani : Akral hangat, edema -/-
Status Lokalis Regio Lumbosakral Inspeksi
: edema (-), kemerahan (-), deformitas (+) Kifosis
Palpasi
: nyeri tekan(+),setinggi L1, Tes lipat kulit tidak bisa dievaluasi
Gerakan
: Terbatas karena nyeri
18
Lingkup Gerak Sendi : Tidak dapat dievaluasi karena pasien merasa nyeri Pemeriksaan neuromuskular Status motorik dan sensorik Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Otot (miotom) Tonus Otot Atrofi Otot Refleks Fisiologis Refleks Patologis L2 (fleksor panggul) L3 (ekstensor lutut) L4 (dorsofleksor pergelangan kaki) L5 (ekstensor jempol kaki) S1 (plantarfleksor pergelangan kaki) Sensibilitas
Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra Normal Normal sde/5/5/5 sde/5/5/5 Normal Normal Normal Normal TDE TDE 5 5 5
5
5
5
5
5
Normal
Normal
Tes Provokasi Tes Valsava (-) Tidak Dapat Dievaluasi karena pasien merasa nyeri D. PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI Lumbal :
19
Ekspertisi MRI : Fraktrur kompresi L1 dengan bone bruise dan posisi posterior margin intak tidak tampak, fragmen fraktur avulsi, ligamentum longitudinal posterior intak, dural space menebal suspect hematome subacute level L1, tak tampak intra medullary hemorrhage. E. RESUME Pasien Perempuan umur 78 tahun, datang ke poli rehabilitasi medik dengan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dirasakan sejak ± 5 tahun yang lalu. Namun nyeri ini memberat sejak beberapa bulan terakhir. Nyeri terutama dirasakan saat pasien duduk dan berdiri,dan tidak hilang pada istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. nyeri tekan (+), setinggi L1, skor VAS 8. F. DIAGNOSA Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis topis Diagnosis fungsional
: Low Back Pain : Fraktur Kompresi Et Causa Osteoporosis : Korpus Vertebrae L1 : Impairment : nyeri punggung bawah Disabilitas : keterbatasan AKS seperti Ambulasi, Mobilisasi dan Transfer Handicap : (-)
G. PROBLEM REHABILITASI MEDIK 1. Nyeri pada punggung bawah (VAS 8) 2. Gangguan AKS : membungkuk, berjalan lama, duduk lama H. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : Fisioterapi Evaluasi: Nyeri Punggung Bawah (Vas 8) 20
Program: - TENS regio Lumbal - Proper back Mechanism Okupasi Terapi Evaluasi: -Nyeri Punggung bawah (VAS 8) - Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari berdiri,berjalan dan tidur Program: - Latihan AKS dan keterampilan - Latihan proper back mechanism. Orthotic prosthetic Evaluasi : Nyeri punggung bawah (Vas 8) : Fraktur kompresi L1 Program : Pemasangan Lumbo-Sacral Orthosis Sosial Medik Evaluasi:
Menilai kasur yang digunakan dan kursi.
Program:
Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan datar. Edukasi penderita untuk tidak tidur di kursi roda
Psikologi Pasien merasa cemas dengan nyeri punggung yang diderita Program : Support Mental pasien dan keluarga Edukasi
Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar. Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
Waktu tidur:
Penderita dianjurkan untuk tidur di tempat tidur yang datar dan padat
I. PROGNOSIS Quo ad Vitam
: dubia ad bonam 21
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
22
