APA TeleReview® 2012
‘Komst van DSM-5 en de roep om geïntegreerde zorg jagen grote veranderingen aan’
Inhoudsopgave
ontinuüm Psychiatrie Dimensionele benadering verdeelt internationale psychiatrie
2
‘Veel onderzoek naar brein ontwikkeling, vroegbehandeling en medicatie’
3
Weerstand, durf en lef
5
‘Focus verschuift naar diagnostiek en indicatiestelling’ ‘Nieuwe modellen voor geïntegreerde zorg zijn het proberen waard’
6
Ooit was het historische Philly het toneel van de Amerikaanse onafhankelijkheidsverklaring en mocht de metropool zich zelfs korte tijd hoofdstad van de Verenigde Staten noemen. En betekent de naam Philadelphia niet ‘broederliefde’? Hoe toepasselijk om juist op deze locatie het grootste psychiatrische congres ter wereld te houden, waar zo’n 36.000 psychiaters uit de VS en andere continenten op afkomen. Ja, je kunt the streets of Philadelphia gerust het perfecte decor noemen voor de 165e editie van the Annual Reden voor Continuüm Psychiatrie om, daags
fundamentele onderzoek naar psychotische
na de APA van 4 tot en met 9 mei, voor de
stoornissen, terwijl de adviezen van dr. O.A.
16e keer de TeleReview® te organiseren, dit jaar
van den Heuvel over vroegtijdig ingrijpen bij
gesponsord door AstraZeneca en Lundbeck. In
kinderen met angststoornissen therapeutische
Amsterdam, Rotterdam en Zwolle wachten ruim
aangrijpingspunten bieden.
150 nieuwsgierige psychiaters, leergierige aios en geïnteresseerde onderzoekers vol verwach-
Roep om geïntegreerde zorg
ting op wat er komen gaat. Onder leiding van
Psychiatrische aandoeningen en somatische
7
voorzitter prof. dr. A.Th.F. Beekman vanuit
klachten vertonen raakvlakken met elkaar. Zo
Interview Michael B. First: ‘Diagnoses zijn veel complexer zijn dan we dachten’ 9
Pennsylvania, en moderatoren prof. dr. L. de
beschouwt
Haan in Amsterdam, dr. N.J.A. van der Wee in
stoornissen steeds vaker als chronische multisys-
Rotterdam en dr. H.G. Ruhé in Zwolle, delen vijf
teemziekte, laat dr. F.P.M.L. Peeters zien in zijn
APA TeleReview® 2012
deskundigen vanuit de VS hun kersverse indruk-
presentatie. Ook dat vraagt om een blik op meer
10
het
wetenschapsveld
bipolaire
ken via een live videoverbinding met Nederland.
geïntegreerde zorg. Prof dr. R.A. Schoevers be-
Het thema Integrated Care loopt als een rode
licht ten slotte een aantal modellen en toepassin-
draad door de presentaties. Nieuwe zorgcon-
gen rond depressie voor de Nederlandse praktijk.
cepten, dimensionele benaderingen en natuur-
De toenemende (neuro)wetenschappelijke ken
lijk vernieuwde diagnostiek. Zo neemt dr. T.J.M.
nis van psychiatrische aandoeningen onder-
Ingenhoven de laatste ontwikkelingen rondom
streept de complexiteit van het vak psychiatrie.
de vergaande voorstellen voor persoonlijk-
Dat werpt nieuwe uitdagingen op. De bood-
heidsstoornissen in DSM-5 onder
schap van de APA inspireert om na te denken
de loep, een onderwerp dat ook
over de toekomst en aan de slag te gaan met
terugkomt in het vraaggesprek
nieuwe concepten. Concepten die in praktijk
tussen Aartjan Beekman en de
en opleiding aansluiten op de toenemende be-
Amerikaanse deskundige prof.
hoefte aan verfijndere diagnostiek, verbeterde
dr. M.B. First. Dr. A.R. van Gool
zorgmodellen en een meer met andere medi-
duidt de betekenis van het vele
sche disciplines geïntegreerde werkwijze.
1 Continuüm Psychiatrie
Persoonlijkheidsstoornissen in de ban van DSM-5
Dimensionele benadering verdeelt internationale psychiatrie De in aantocht zijnde DSM-5 met vergaande voorstellen
dwangmatig en schizotypisch. De narcisten mogen dus trots
voor een andere indeling en benadering van persoonlijk-
zijn’, vervolgt hij met een knipoog naar de zalen, ‘want de
heidsstoornissen, brengt onzekerheid en discussie met
narcistische persoonlijkheidsstoornis is overeind gebleven. Elk
zich mee. Die klinkt door op de APA, merkte dr. T.J.M.
type stoornis staat omschreven in kerncomponenten en met
Ingenhoven. ‘DSM-5 biedt een hybride model dat integra-
bijbehorende persoonlijkheidstrekken.’
tief is en dimensionele en categoriale classificaties omvat, Domeinen met persoonlijkheidstrekken
maar dat ook nog veel vragen oproept.’
Het toevoegen van de vijf domeinen Negatieve emotionaliteit, Patiënten die veel classificaties tegelijk krijgen, extreme hetero-
Afstandelijkheid, Antagonisme, Ongeremdheid en Psychoti-
geniteit binnen elke stoornis, geen ernstmaat, instabiel door de
cisme waaronder 25 persoonlijkheidstrekken zijn gecategori-
tijd heen, slechte convergente validiteit tussen instrumenten.
seerd, is nieuw voor psychiaters. Ingenhoven: ‘Bij negatieve
De kritiek op de As-II-stoornissen in DSM-IV is er altijd geweest.
emotionaliteit kun je denken aan trekken als emotionele labi
‘En dan noem ik nog niet eens de nauwelijks voorspellende
liteit, gevoeligheid voor verlating of depressiviteit. Terwijl
waarde van keuzes voor behandeling en beloop of de veel
trekken als hardvochtigheid, manipulatie of aandacht zoekend
vuldige ‘verlegenheidsdiagnose’ van Persoonlijkheidsstoornis
onder antagonisme vallen. Meten zal straks gebeuren met
Niet Anders Omschreven (PS-NAO). Zo’n label wil je een patiënt
vragenlijsten.’
toch niet geven?’, zegt psychiater Theo Ingenhoven, onder meer (mede)voorzitter van de Psychiater Expertgroep Persoon-
Maar hoe de patiënt ook scoort, is er werkelijk sprake van een
lijkheidsstoornissen en voorzitter van het podium DSM-5-
persoonlijkheidsstoornis die onder de nieuwe definitie valt?
persoonlijkheidsdiagnostiek van het Landelijk Kenniscentrum
Ingenhoven: ‘Het moet dan gaan om een significante beper-
Persoonlijkheidsstoornissen.
king in het persoonlijkheidsfunctioneren, die relatief stabiel blijft door de tijd heen en consistent is in uiteenlopende situa-
Persoonlijkheidsfunctioneren centraal
ties. Het leeftijdscriterium wordt gekoppeld aan de ontwikke-
Dat de PS-NAO niet terugkeert in DSM-5, evenals de labels
lingsfase: het gedrag moet niet-passend zijn binnen de ont
‘As-II stoornis’ en de clusters A-, B- of C-stoornis, kan Ingenhoven
wikkeling of de sociaal-culturele achtergrond van de persoon.
zich voorstellen. Maar ook de schizoïde, paranoïde, theatrale en
Tot slot mag de stoornis niet toe te schrijven zijn aan hersenlet-
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis én de passief-agressieve,
Theo Ingenhoven: ‘DSM-5 biedt roept nog veel vragen op.’
zelfkwellende en depressieve persoonlijkheid verdwijnen uit het diagnostisch handboek als het aan de samenstellers ligt. Er ligt een plan voor niet één allesomvattend, maar een hybride model dat straks de basis vormt voor het stellen van een diagnose. Ingenhoven: ‘De classificaties maken plaats voor vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren, zes typen persoonlijkheidsstoornissen, vijf domeinen met 25 persoonlijkheidstrekken en een nieuwe algemene definitie van de diagnose persoonlijkheidsstoornis.’ Het bepalen van de ernstmaat staat centraal en vormt de eerste stap voor het stellen van een diagnose. ‘Er is daarbij een onderscheid tussen enerzijds het autonoom functioneren op basis van identiteit, zelfbeeld, zelfsturing en eigenwaarde, en anderzijds het interpersoonlijke functioneren dat zich uit in bijvoorbeeld verbondenheid, empatisch vermogen en intimiteit’, legt Ingenhoven uit. De volgende stap is om te bepalen onder welk type van de zes overgebleven persoonlijkheidsstoornissen het gedrag is te classificeren. Ingenhoven: ‘In de eerste voorstellen waren het er zelfs maar vijf: antisociaal, vermijdend, borderline,
2 Continuüm Psychiatrie
sel of medicatiegebruik.’ Ingenhoven kijkt ons vanaf het grote scherm even aan: ‘Dat laatste gaat natuurlijk opnieuw problemen geven met comorbiditeit.’ Internationale kritiek Toch is Ingenhoven niet negatief over de voorstellen. ‘DSM-5 biedt een hybride model dat integratief is en dimensionele en categoriale classificaties omvat. Belangrijk is ook dat de mate van ernst en (dis)adaptiviteit worden meegewogen en het Arthur Van Gool: ‘De focus is verlegd naar ultra high risk-groepen.’
jargon eenduidiger wordt.’ Wel vraagt hij zich af hoe dit alles gemeten moet gaan worden. ‘Het nieuwe model biedt veel ruimte aan multitheoretische en multimethodische benaderin-
Psychotische stoornissen
gen, maar voor de psychiater levert het een verschuiving
‘Veel onderzoek naar breinontwikkeling, vroeg behandeling en medicatie’
op richting psychodynamische interviewtechnieken. Na een gesprek moet je het toch in kaart kunnen brengen.’ Er is meer internationale kritiek op de voorstellen. Ook binnen de DSM-werkgroep heerst verdeeldheid. Theo Ingenhoven vat de belangrijkste punten samen: ‘Onvoldoende wetenschappe-
Met een focus op fundamenteel onderzoek naar de ontwik-
lijk bewijs voor of tegen persoonlijkheidsstoornis-typen of
keling van het brein en voorstadia van psychosen krijgen
-trekken, een te grote breuk met opgebouwde wetenschappe-
onderzoekers psychotische stoornissen steeds beter in
lijke kennis, een te grote breuk met behandelindicaties en zorg-
beeld. Of dat ook betekent dat eerder interveniëren in de
toewijzing. Vanwege de complexiteit en de tijdsinvestering is
klinische praktijk mogelijk wordt, moet meer onderzoek
de werkwijze moeilijk uitvoerbaar in de praktijk. Verder is er
uitwijzen, is de conclusie van dr. A.R. Van Gool.
onvoldoende draagvlak binnen de beroepsgroep en schijnen politieke en financiële overwegingen een te grote rol te heb-
Stel je voor dat je het optreden van schizofrenie kunt uitstellen
ben gespeeld. De werkgroep lijkt op dit moment dan ook ver-
of het beloop verzachten, dan zou je veel menselijk leed bespa-
deeld. De toekomst is even onzeker: gaat de werkgroep verder
ren en gezondheidswinst kunnen boeken. Zeventig procent
met de huidige voorstellen, komen er verdere aanpassingen,
van de mensen met een psychotische stoornis heeft geen rela-
verschijnt DSM-5 in mei 2013, blijft de DSM-IV de standaard
tie, geen baan en ervaart minder kwaliteit van leven. Preven-
of… stappen we in Europa straks massaal over op de ICD-11?’
tieve maatregelen kunnen ook kosteneffectief zijn: de stoornis is persistent en gaat gepaard met economische kosten en ggz-afhankelijkheid. ‘Helaas is dat niet aan de orde’, helpt
Borderlinepersoonlijkheidsstoornis en depressie
Arthur Van Gool, psychiater van ggz-organisatie en speciaal
beïnvloeden elkaar negatief
onderwijsinstelling Yulius, het publiek uit de droom. ‘Funda-
Is de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) een aty
menteel onderzoek naar de ontwikkeling van het brein toont
pische vorm van depressie of een bipolaire spectrum
vooral aan hoe complex de etiologie van de aandoening is.
stoornis? Die vragen vormden het uitgangspunt van het
Er zijn veel risicofactoren die elk een kleine bijdrage leveren:
onderzoek Interaction of BPD and affective disorders: 10
biologische, psychologische en sociale factoren. Zou je op één
year follow-up dat John Gunderson op de APA presenteer-
van die factoren kunnen ingrijpen, dan voorkom je maar een
de. Uit zijn resultaten blijkt dat een borderline persoon
verwaarloosbaar deel van de psychosen.’
lijkheidsstoornis en een ernstige depressie een negatief effect hebben op elkaars beloop. Bij iemand met borderli-
Ultrahoog risico
ne duurt het langer voordat een depressie in remissie gaat
Daarom is het onhaalbaar om op populatieniveau effectief
en is de kans op terugval hoger. Tegelijkertijd duurt het
preventiemaatregelen toe te passen. De focus is verlegd naar
bij een patiënt met BPD en een depressie langer voordat
ultra high risk-groepen, zoals jongeren met kortdurende psy-
de behandeling tegen borderline werkt. Het advies van
choseachtige verschijnselen, jongeren met een afname in func-
Gunderson is om bij een aanhoudende depressie tijdig
tioneren of eerstegraads familieleden van een schizofreniepati-
een borderline persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren
ënt die een verhoogd genetisch risico hebben. ’Ongeveer een
en die te behandelen met psychotherapie. Bij BPD en
derde van hen krijgt binnen drie jaar toch een psychose. Hoe dat
bipolaire stoornissen vond Gunderson deze effecten niet.
na vier of vijf jaar is vertellen de onderzoekscijfers niet, maar de curve vlakt niet af’, vertelt Van Gool. ‘Eerst treedt een verslechte-
3 Continuüm Psychiatrie
ring op in neurocognitie, vervolgens verschijnen negatieve
Tweede jeugd voor een oud medicijn?
symptomen, gevolgd door antisociale persoonlijkheidstrekken
De naam metformine doet vast een belletje rinkelen: het
en pas dan komen de psychoseachtige verschijnselen. De psy-
remt insulineresistentie en is het eerstelijnsmiddel bij
chose is dus een laat signaal in de ontwikkeling van schizofrenie.
diabetes mellitus. De complexe werking op diverse enzy-
Dan is er al veel psychosociale schade aangericht. Het lastige is
matische paden heeft echter nog meer gunstige effecten
echter dat de prodromale kenmerken veel voorkomend zijn.’
op de stofwisseling. Uit een meta-analyse van een aantal relatief kleine studies blijkt dat patiënten met schizofrenie
De discussie ligt ethisch dan ook exact hetzelfde als enkele
en metabool syndroom een gewichtsafname behalen van
jaren geleden, heeft Van Gool gemerkt. ‘Je wilt voorkomen,
3 tot 6 kilo. Het heeft ook endocriene effecten. Een Chinese
maar niet stigmatiseren: twee derde van de ultra high risk-
studie die binnenkort wordt gepubliceerd het American
groep krijgt immers ten onrechte een label. Hoe die groep
Journal of Psychiatry toont effect bij herstel van de men-
zich verder ontwikkelt is moeilijk te voorspellen, maar veel van
struele cyclus bij vrouwen die antipsychotica gebruiken.
hen krijgen een angst- of depressieve stoornis, een middelen-
Metformine is – net als clozapine – aanvankelijk in onbruik
probleem, herstellen… of ontwikkelen alsnog een psychose.’
geraakt vanwege een ernstige, maar relatief weinig
Het advies luidt om deze groep geen antipsychotica voor te
frequent optredende bijwerking. Daarna is metformine
schrijven, maar te verwijzen naar gespecialiseerde centra. Die
net als clozapine aan een soort tweede jeugd begonnen.
doen research, hebben expertise en hebben een aanbod dat
Misschien geldt dat ook voor mensen met metabool
aansluit op de jeugdcultuur zoals aansprekende websites.
syndroom die antipsychotica gebruiken.
Van Gool: ‘Verder dragen cognitieve gedragstherapie en psychotherapie bij – helemaal tegen de andere stoornissen die ze kunnen ontwikkelen – en loont het ontmoedigen van
Discussie: Vroege kenmerken ook vroeg in beeld?
cannabisgebruik onder jonge adolescenten.’ Stimulantia en aminozuren For every ill a pill, lijkt het Amerikaanse motto. Amfetamines en
Vraag: Hoe krijg je die ultra high risk-groep in beeld?
andere dopamine-agonisten zijn al decennia eerder ingezet
Vaak gaat het om jongeren die zelf de problematiek
bij de negatieve symptomen en cognitieve problemen bij
niet zien. Wij zien ze vaak binnenkomen met een
psychosen. ‘Negatieve symptomen en cognitief verval zijn
acute psychose.
voorspellende factoren voor lange-termijn functioneren waar
Van Gool: ‘Dat klopt en het zijn vaak gespecialiseerde
nog geen adequate behandeling voor bestaat’, vertelt Van
centra die deze onderzoeken presenteren. Wel zijn deze
Gool. ‘Een handig onderscheid is dat tussen primaire en secun-
jongeren veelal al voor een andere stoornis in behande-
daire symptomen: primaire horen bij de ziekte. Secundaire
ling. Maar echte ‘pre-screening’ door bijvoorbeeld leraren
symptomen zijn gevolgen van bijvoorbeeld overgewicht door
te vragen over welke leerlingen ze zich ongerust maken
medicatie, slaap-apneu-syndroom, te veel antipsychotica, on-
kan niet. Daarmee krijg je onacceptabel veel fout-positie-
derbehandeling van positieve symptomen, demoralisatie of
ve verwijzingen. Zie je ze, meld prodromale kinderen dan
depressie. Het voorschrijven van stimulantia naast antipsycho-
bij het kenniscentrum zodat er onderzoek gedaan kan
tica gebeurt naar mijn indruk regelmatig, maar gebruik het
worden. Verwijs!’
alleen met veel voorzorgen.’ Vraag: De psychotherapie krijgt duidelijk een De aminozuren glutamaat en glycine die als neurotransmitters
herwaardering. Is er bij preventie ook iets gezegd over
fungeren, vormen al jaren een belofte vanuit het onderzoeks-
de vroege ontwikkeling en omstandigheden?
veld. Doorbraken lijken onderweg. ‘Glutamaat speelt bij vrijwel
Van Gool: ‘Ja, heel veel zelfs. Mishandeling in de jeugd, sek-
alle hersenprocessen een beslissende rol. Glycine moduleert de
sueel misbruik, verwaarlozing, ouders met een verslaving
receptor en zorgt ervoor dat glutamaat haar werk kan doen.
of psychiatrische stoornis zijn krachtige voorspellers voor
Het lijkt erop dat de glutamaatbalans bij mensen met schizof
het optreden van psychiatrische stoornissen. Er is zelfs een
renie is verstoord. Het doel is dus een geneesmiddel te ont
dosis-effect-relatie. Deze antecedenten zijn niet specifiek
wikkelen dat de afgifte van glutamaat reguleert. Dit proces van
voor psychosen: ze prediceren het optreden van alle soor-
neurotransmissie verloopt ingewikkeld, maar na vele jaren
ten stoornissen. Misschien – maar dat is een politieke
fundamenteel onderzoek loopt er nu een klinisch onderzoek
kwestie – moet er in brede zin meer aan opvoedingson-
naar een middel dat hopelijk succesvol kan worden toege-
dersteuning georganiseerd. Ik zou zelf een warm pleidooi
voegd aan antipsychotica. Toch zullen we nog even geduld
willen houden voor opvoedcursussen voor ouders.’
moeten hebben: de resultaten worden pas verwacht in 2015.’
4 Continuüm Psychiatrie
Angststoornissen te lijf met digitale middelen en gedragstherapie
Golven temperament
Weerstand, durf en lef
onder of na moeilijke omstandigheden goed te functioneren
Dit dynamische concept van resilience, het vermogen om ook en te groeien, krijgt zowel academisch als klinisch veel aandacht. Van den Heuvel: ‘Bij apen laat intermitterend stresson-
Angst is uit in Amerika, bericht dr. O.A. van den Heuvel van-
derzoek zien dat de stressreactie verlaagt, dat ze meer gaan
uit Philadelphia. Voor paniekstoornissen, gegeneraliseer-
exploreren en minder afhankelijk zijn: een steeds gezondere
de angststoornis of specifieke fobieën is weinig aandacht.
en stabiele aap die het leven aankan. Houd kinderen dus niet
De focus ligt dit jaar vooral op PTSD en belangrijke concep-
aan de hand, maar stel ze gecontroleerd bloot aan angstige of
ten voor angststoornissen als coping. Bij kinderen met
stressvolle situaties.
angst- en affectieve stoornissen is vooral voor de cognitief
Voor therapeuten is het een uitdaging de weerstand te
gedragstherapeut een leidende rol weggelegd.
vergroten bij zowel kinderen als volwassen patiënten.’ De ontwikkeling van een goede geestelijke weerstand vroeg in
Een klein meisje houdt stevig de hand van haar moeder vast,
het leven kan er gedurende de levensloop voor zorgen dat
terwijl ze zich verschuilt voor de ogen van twintig nieuwsgieri-
een kind met een geremd of angstig temperament tijdens
ge peuters. Tranen met tuiten huilt ze als mama zich losmaakt
normale schommelingen als reactie op externe situaties
en na veel zwaaien vertrekt. Wie na een half uurtje gaat kijken,
onder de kritische drempel blijft van angst. Daardoor kan het
heeft een grote kans het kind gezellig met een ander meisje te
ontwikkelen van een angststoornis voorkomen worden. De
zien spelen. ‘De stress zakt langzaam weg en aan het einde van
invloed van biologische en omgevingsfactoren op deze zoge-
de dag is mama er weer. Zo leren kinderen omgaan met stress’,
naamde trajectories, de ontwikkeling door de tijd heen, is
vertelt neuropsychiater en onderzoeker Odile van den Heuvel,
belangrijk voor ons begrip over resilience.
verbonden aan de afdeling Psychiatrie en de afdeling Ana tomie & Neurowetenschappen van het VUmc in Amsterdam.
Er wordt veel genetisch en hersenonderzoek verricht, maar
‘Deze intermitterende stress is gunstig voor het ontwikkelen
wat het opgeleverd heeft voor de individuele patiënt, is te-
van een gezond aanpassingsvermogen.’
leurstellend. Aldus professor Thomas Insel, directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH).
Odile van den Heuvel: ‘Stop pas met behandelen na
Odile van den Heuvel is met hem eens dat de wetenschaps-
complete remissie.’
cultuur moet veranderen om bevindingen sneller te vertalen: ‘We hebben allerlei technieken tot onze beschikking om openheid te geven in databases, experimentele behandelingen in te zetten en gebruik te maken van kennis en technieken in de samenleving.’ Vroeg, vlot en agressief Dat is ook nodig, want uit tal van onderzoeken blijkt: hoe vroeger er wordt ingegrepen, hoe hoger de kans op remissie en zelfs herstel. ‘Angststoornissen beginnen meestal op de kinderleeftijd, tussen 6 en 21 jaar, en voorspellen in grote mate het voorkomen van angst op volwassen leeftijd’, vertelt Van den Heuvel. ‘De kinderleeftijd is hét moment waarop we het moeten doen. Je kunt dan goed interveniëren met de simpele technieken uit de cognitieve gedragstherapie.’ Vroeg, vlot en agressief ingrijpen geeft ook de behandeling van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) de meeste kans op remissie. ‘Door te overleggen met de patiënt waar hij vertrouwen in heeft, bevorder je de therapietrouw en de kans op herstel. Stop pas met behandelen na complete remissie. De meeste patiënten krijgen geen relapse na stoppen met een SSRI. Misschien hoeven we er dus niet zo bang voor te zijn, zolang we maar op tijd aan de bel trekken als symptomen terugkeren.’
5 Continuüm Psychiatrie
Hulp uit digitale hoek
diteit in de vorm van depressie, somatoforme stoornissen en
Computerized Attention Retraining (dot-probe taak), video
alcoholmisbruik.’
management, stress inoculation training, exposure in vivo met virtual reality: steeds meer digitale hulpmiddelen maken hun
Naast cognitieve gedragstherapie, exposure of een combinatie
opmars in de behandeling van militairen met een posttrauma-
van deze - beide effectieve - benaderingen zijn er ook nieuwe
tische stressstoornis (PTSS). ‘Bij een trauma reageren de meeste
concepten. Odile van den Heuvel: ‘Door militairen niet tegen-
militairen niet met angst, maar met humor, agressie of cynis-
over een therapeut te zetten, maar ze in een virtual reality-om-
me. Slechts 14 procent ontwikkelt uiteindelijk een stoornis.
geving of game-setting te plaatsen, is de oorlogssituatie beter
Vaak betreft dit een milde vorm die spontaan herstelt’, vertelt
na te bootsen dan in de spreekkamer, met name wanneer ima-
Van den Heuvel. ‘Een chronische vorm is daarentegen haast
ginaire exposure niet goed lukt door vermijding of weerstand.’
niet te genezen. Bij oorlogsgerelateerde PTSS zit er bovendien
Ook de behandeling van PTSS haakt aan op het resilience-con-
vaak een lange tijd tussen de thuiskomst en het optreden van
cept: ‘Een laatste nieuwe trend is stress inoculatie training, waar-
klachten. Of dat te maken heeft met schaamte of angst voor
bij de militairen nog voor uitzending al ‘kennismaken’ via virtual
stigma’s is niet duidelijk; wel dat er vaak sprake is van comorbi-
reality met de stress en situaties die hen te wachten staan.’
Bipolaire stoornis steeds vaker gezien als chronische multisysteemziekte
‘Focus verschuift naar diagnostiek en indicatiestelling’ Classificatie en (mis)diagnostiek van bipolaire stoornissen
‘Wanneer iemand een hoge score heeft op de MDQ, is dat voor-
kregen op de APA verreweg de meeste aandacht. Daar-
al een aanwijzing voor complexe psychopathologie en een
naast stonden staging- en profiling-modellen in de schijn-
aanleiding om deugdelijk onderzoek te doen naar wat er
werpers. Dr. F.P.M.L. Peeters: ‘Nieuwe kennis vormt de basis
werkelijk speelt. Vooral mensen met borderline krijgen nu vaak
voor de tendens naar dimensionele modellen en benade-
ten onrechte de diagnose bipolaire stoornis.’
ringen.’
Hoe groot het probleem van misdiagnostiek is, wordt nog eens onderstreept in het onderzoek dat liet zien hoeveel mensen bij
Een verkeerde behandeling. Patiënten die maar niet opknap-
een heropname binnen zes maanden toch een andere diag
pen van de behandeling of er zelfs door verslechteren. Bijvoor-
nose kregen. Peeters: ’Uit een grote studie van Bonnie Szarek
beeld door rapid cycling, waarbij de episodes elkaar steeds
blijkt de oorspronkelijke diagnose ‘bipolaire stoornis’ soms
sneller opvolgen. Ook zijn er patiënten die bijwerkingen krijgen
wordt veranderd in een schizo-affectieve stoornis (10,1 pro-
of opeens comorbiditeit ervaren door een teveel aan medica-
cent), een ernstige depressie (7,4 procent) of een andere
tie. ‘Misdiagnostiek van bipolaire stoornissen kan grote gevol-
diagnose (7,5 procent).’
gen met zich meebrengen’, vertelt psychiater en psychotherapeut Frenk Peeters, gespecialiseerd in stemmingsstoornissen
Fijngevoeliger systeem
en werkzaam bij het MUMC+ en RIAGG Maastricht. ‘De kans op
De tijd is rijp voor een fijngevoeliger classificatiesysteem. ‘Hoe-
een verkeerde diagnose is groot: enerzijds kennen bipolaire,
wel er veel overlap bestaat tussen fenotypen, is nog maar een
schizoïde, borderline en depressiestoornissen veel overlap,
beperkt aantal studies gedaan naar verschillen tussen fenoty-
anderzijds wordt er gewerkt met verkeerde diagnostische
pen van depressieve symptomen’, vertelt Peeters. ‘In de praktijk
instrumenten.’
vragen we naar mood swings en interpersoonlijke sensitiviteit om te bepalen of het om een depressie, eventueel met
Verkeerde diagnose
atypische symptomen, of een bipolaire stoornis gaat.’ Ook is
In de Verenigde Staten wordt bijvoorbeeld veel gebruik
onderzoek gedaan naar overeenkomsten en verschillen tussen
gemaakt van de Mood Disorders Questionnaire (MDQ). Peeters:
schizofrenie en de bipolaire stoornis. Peeters: ‘Je ziet in zowel
‘Deze lijst geeft een indicatie op basis van drie onderdelen: der-
genetische en neuro-imagingstudies als in onderzoeken naar
tien ja/nee-vragen, één vraag over het gelijktijdig voorkomen
cognitief functioneren meer overlap ontstaan naarmate een
van symptomen en een vraag over disfunctioneren. Deze lijst
patiënt met een bipolaire stoornis meer psychotische sympto-
voegt niets toe aan normaal psychiatrisch onderzoek en is
men heeft. Deze kennis vormt de basis voor de tendens naar
geen geschikt instrument voor de tweede en derde lijn. Daar-
dimensionele modellen en benaderingen.’
voor zijn de sensitiviteit en de voorspellende waarde te gering.’
De bipolaire stoornis wordt steeds meer gezien als chronische
Het gevaar daarvan is dat mensen onterecht een label krijgen
multisysteemziekte. Peeters: ‘Het is niet meer alleen een ziekte
met een behandeling die hen niet verder helpt. Peeters:
van het brein, maar een aandoening die zich ook uitbreidt
6 Continuüm Psychiatrie
naar het cardiovasculaire, hypertensie-, en het stofwisselings-
Preventie en samenwerking voeren boventoon
systeem. Een bipolaire stoornis leidt tot meer medische comor
‘Nieuwe modellen voor geïntegreerde zorg zijn het proberen waard’
biditeit. Er is meer oog gekomen voor de complexiteit en de persisterende symptomen.’ In die trend past ook de focus op indicatiestelling (wat werkt bij welke patiënt op welk moment) en staging- en profiling-modellen. Peeters: ‘Aan de hand van karakteristieken, oplopend van geen symptomen tot ernstige aanhoudende klachten, wordt
In zijn afsluitende lezing gaf prof. dr. R.A. Schoevers een
getracht om bij eerstegraads familieleden eerder te intervenië-
overzicht vanuit het thema dat de APA dit jaar gekozen
ren met bijvoorbeeld psycho-educatie, leefstijl of (family-focu-
had: geïntegreerde zorg. Nieuwe modellen als collabora-
sed) psychotherapie. Die vormen zijn effectief, vooral omdat er
tieve zorg met de psychiater in een consultatieve rol zijn
een staging-component is ingebouwd die helpt om te duiden
het proberen waard, maar tegelijkertijd onderstreepte hij
aan welke hulp iemand behoefte heeft op welk moment.’
het belang van de ontmoeting tussen patiënt en behandelaar in de spreekkamer.
Bipolaire stoornis bij depressieve oudere Tot slot staat Peeters stil bij het behandelen van een bipolaire
Depressie en somatische aandoeningen gaan vaak samen.
stoornis bij oudere patiënten. ‘Een bipolaire depressie is moei-
Wat als de patiënt voor allerlei somatische klachten bij tal van
lijk te behandelen. We kennen ook de symptomen die het
specialisten onder behandeling zou zijn, en niemand de de-
beloop negatief beïnvloeden, zoals angstsymptomen of meer-
pressie behandelt? Of omgekeerd? ‘Er is veel gepubliceerd over
dere episoden. In Duitsland maakt men in de nieuwe richtlijn
de raakvlakken tussen psychiatrische en somatische stoornis-
onderscheid tussen mensen met een nieuwe episode die geen
sen’, beaamt hoogleraar Psychiatrie en afdelingshoofd Robert
stemmingsstabilisatoren gebruiken en patiënten met een
Schoevers van het UMC Groningen. ‘Op onderliggend niveau
terugval. In het eerste geval kun je medicamenteus stemmings-
zijn allerlei fenomenen met elkaar verbonden.’
stabilisatoren voorschrijven; in het tweede geval kies je liever voor lamotrigine, quetiapine of olanzapine. Daarnaast kijken
Verbeterde uitkomsten
onderzoekers naar biologische benaderingen als deep brain
Die filosofie sluit naadloos aan bij de oratie die Schoevers eind
stimulation bij patiënten met bipolaire stoornis en een resis-
april hield, en waarin hij ervoor pleit om mensen op basis van
tente depressie. Cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke
onderliggende ziektemechanismen de juiste behandeling te
en sociaal ritme-therapie en family-focused therapie zijn alle-
geven. ‘Onderzoekers Unutzer en Katon drongen op de APA
maal effectief, ook op de lange termijn. Cognitieve gedragsthe-
erop aan dat de psychiatrie zich nadrukkelijker in de eerstelijn
rapie is bij patiënten met minder episoden zelfs kosteneffectief.’
gaat manifesteren’ vertelt Schoevers. ‘In Amerika is de tweedelijns zorg nauwelijks bereikbaar en worden meestal alleen
Frenk Peeters (r): ‘De kans op een verkeerde diagnose is groot.’
somatische klachten behandeld. Daardoor krijgen patiënten
Links voorzitter Aartjan Beekman.
veelal niet de juiste zorg.’ Het antwoord zou volgens de Amerikaanse onderzoekers liggen in collaborative care vanuit de eerstelijn. Schoevers: ‘Stapsgewijs worden er ggz-protocollen aangeboden. Een verpleegkundige bewaakt het proces en zorgt dat de juiste stappen tijdig worden gezet, zowel op het gebied van depressiebehandeling als voor relatief eenvoudige somatische behandelprotocollen om verslechtering te voor komen. Uit Amerikaanse onderzoeken blijkt dat deze werkwijze een gunstig effect heeft op depressieve symptomen en compliance. De strakke planning verbetert ook de somatische uitkomsten. Het zijn harde bevindingen die ons aan het denken zetten over gefragmenteerde zorg. Een ander model, met toevoeging van e-modules of apps binnen de basis-ggz, is het overwegen waard.’ Verrassende succesinterventies Dat preventieve CGT-achtige maatregelen vruchten afwerpen, is bekend. Bij kinderen met een angstig temperament kan vroeg ingrijpen depressie en angststoornissen op latere leeftijd
7 Continuüm Psychiatrie
waarheid. De theorie moet iedere keer kritisch worden bekeken aan de hand van het verhaal van de individuele patiënt. Wees respectvol naar de kennis die je krijgt overgedragen, maar blijf die ook toetsen en durf jezelf kritische vragen te stellen.’ Een advies dat mooi aansluit op een blik vooruit: de keuze voor Dilip Jeste als voorzitter van het APA-congres in 2013. Robert Schoevers: ‘De theorie moet iedere keer kritisch worden
‘Jeste is ouderenpsychiater en ook aan dat thema zal hij volop
bekeken aan de hand van het verhaal van de individuele patiënt.’
aandacht besteden’, belooft Robert Schoevers. Hij sluit af met een mooie overdenking van Dilip Jeste die doet uitkijken naar
voorkomen. Onderzoek naar de achterliggende neurobiolo
volgend jaar: ‘De plasticiteit van de oudere mens en het wel
gische processen vertelt waarom. ‘Depressie gaat gepaard met
bevinden op oudere leeftijd zijn niet afhankelijk van het feit
een verstoring van de balans tussen de amygdala, de prefron-
dat bepaalde aspecten van menselijk functioneren minder
tale cortex die meer cognitieve controle invloed uitoefent en
worden. Dingen doen waar je in gelooft en waar je gelukkig
het limbisch systeem, dat snel op bedreiging reageert en waar
van wordt, helpt daar enorm bij.’
emoties als angst huizen, legt Schoevers uit. ‘Naast gecontroleerde blootstelling aan stresssituaties laat dot-probe training
Discussie: Amerikaanse modellen in de Nederlandse praktijk?
een positief effect zien. Kinderen die in een game eerst een verhoogde aandacht hadden voor boze gezichten, moesten om te winnen zich focussen op de blije gezichtjes. De game
Wat vindt u aansprekend aan het collaborative
bleek de overactieve amygdala te temperen.’
care-concept voor Nederlandse toepassing? Een andere onverwachte verrassing is het bewezen effect van
Schoevers: ‘Veel elementen voor die setting zijn al aan
neurofeedback. Schoevers: ‘In dit onderzoek lagen patiënten in
wezig in Nederland, denk maar aan SPH’ers, SPW’ers en
de MRI. Zo werd zichtbaar gemaakt hoe actief het limbisch sys-
diabetesverpleegkundigen. De context bestaat al, evenals
teem was, met name de ACC. Patiënten kregen de ongespecifi-
verschillende protocollen. Meer gestructureerde program-
ceerde opdracht om op wat voor manier dan ook de activiteit
ma’s die ook actief zijn als mensen afhaken of niet opknap-
van dat gebied (gemeten in de fMRI) naar beneden de krijgen.
pen, kan betere uitkomsten geven dan care as usual. Daar
Door positief te denken, te ontspannen of wat dan ook: dat
kunnen we nog wel een slag in maken.’
mochten ze zelf weten. Het lukte, ze kregen het signaal omlaag. Tegelijkertijd bleek dit mechanisme niet te werken in placebo-
In uw oratie Depressie als continuüm: je ziet het pas als
conditie, wanneer het signaal van iemand anders werd doorge-
je het door hebt, had u het over stageringsmodellen en
geven. Het is natuurlijk nog geen concrete toepassing, maar
persoonlijke benadering in behandeling, personalised
als proof of principle wel heel interessant dat je je emotionele
medicine. Hoe passen die in dit concept?
systeem via neurofeedback direct kunt beïnvloeden.’
Schoevers: ‘De stagering zit verwerkt in het collaborative care-concept. Onze ROM infrastructuur is goed te
Belang van ontmoeting
gebruiken om te kijken naar staging en profiling van
Schoevers woonde ook een discussie bij tussen de grondlegger
psychiatrische aandoeningen. Nederland heeft een hoge
van de cognitieve therapie Aaron Beck en Glen Gabbard,
organisatiegraad, veel samenwerkingsverbanden tussen
expert in psychodynamische psychotherapie. ‘Ondanks de
universitaire en ggz-instellingen en kan haar positie als
verschillen in benadering benadrukten beide heren vooral dat
innovatieland op het gebied van ggz nog veel meer uitba-
ze nieuwsgierig waren naar het unieke verhaal van de patiënt.
ten. Onder andere bij nieuwe grote onderzoeksprojecten
De grote overeenkomst in hun aanpak is het belang van de
in Europees verband. Ik zou wel willen onderzoeken hoe
ontmoeting, en grappig genoeg kennen beiden het fenomeen
dergelijke modellen in onze praktijk uitpakken!’
overdracht en tegenoverdracht. Hun advies? Niets is absolute
8 Continuüm Psychiatrie
Interview DSM- en ICD-deskundige psychiater Michael B. First
‘Diagnoses zijn veel complexer zijn dan we dachten’ menten van schizofrenie, maar ook van een bipolaire stoornis. Er zijn grijze gebieden. Het is veel gecompliceerder dan het lijkt. DSM is een fictionalised version of the world. De praktijk is veel weerbarstiger.’ Maar we werken er wel mee in de praktijk. Wat is dan de waarde van DSM? ‘De diagnostische rol is ondersteunend: psychologische factoren vertellen je meer over de patiënt dan alleen de opgetelde symptomen. En er is de klinische waarde. Je geeft iemand met schizofrenie geen lithium, iemand met bipolaire stoornis waarschijnlijk wel. DSM helpt je om betere beslissingen te nemen over je behandeling.’ In andere medische disciplines waar patiënten een chronische ziekte hebben, maken staging-modellen een opmars. Is dit ook te vertalen naar concepten voor de psychiatrie? ‘In theorie is het een goed idee. Maar bij psychiatrie kun je niet altijd voortijdig ingrijpen bij een hoogrisicogroep, ook vanwege de kans op fout-positieve labeling en stigmatisering. Dit hoort nog thuis bij onderzoek. Er zijn nog geen bewezen interventies, en dan nog spelen er veel meer factoren mee. De verbanden zijn niet zo eenvoudig als een hoge bloeddruk die
Michael First: ‘DSM is een fictionalised version of the world.’
een verhoogd risico geeft op cardiovasculaire problematiek.’ Niet alleen is hij veel betrokken geweest bij de totstand koming van voorgaande DSM-edities, de Amerikaanse
Diagnostische symptomen kun je ook zien als conservatief
psychiater professor dr. M.B. First speelt ook een belang-
behoudend. Moet het diagnostisch handboek niet meer
rijke rol bij de huidige herzieningen van de DSM en ICD.
een voortrekkersrol vervullen?
Prof. dr. Aartjan Beekman spreekt met hem over de beteke-
‘Een progressieve blik is goed, en DSM zet aan tot onderzoek.
nis, toepassing en toekomst van de DSM-5.
Maar DSM kan niet progressief zijn. We leven in een wereld waarin DSM een grote impact heeft op iedereen en ook ge-
Waar staan we in de psychiatrie?
bruikt wordt door bijvoorbeeld advocaten, politiek en patiën-
Michael First: ‘Op een interessant punt in de tijd. De komst van
ten. Dat moet je in acht nemen.’
DSM-3 in 1980 heeft laten zien dat psychiatrie wel degelijk te diagnosticeren valt en wel volgens een gestructureerd proces.
De voorgestelde veranderde aanpak bij persoonlijkheids-
De hoop was dat met meer onderzoek er een beter systeem
stoornissen vormt anders een stevige breuk met het verle-
zou komen. Dat dit niet gebeurd is, ligt niet aan DSM, maar is
den. Is dat wel nodig?
omdat diagnoses veel complexer zijn dan we dachten.’
‘Niet iedereen is blij met de andere benadering van persoonlijkheidsstoornissen, maar ook niet iedereen was tevreden
De validiteit van DSM is echter problematisch.
met DSM-IV. In de negentien jaar tussen DSM-IV en DSM-5 is
‘De categorieën in de DSM zouden overeen moeten komen
een heleboel onderzoek verricht dat tot veranderingen heeft
met ziektes, maar dat is niet zo. Uiteindelijk verschilt DSM-5 niet
geleid. De categorale benadering bij persoonlijkheidsstoornis-
veel van DSM-3: het gaat nog steeds om het beschrijven van
sen werkt niet. Er moest iets komen dat beter paste, maar het
symptomen. Schizofrenie is bijvoorbeeld een hersenziekte,
is een gecompliceerd proces voordat je ergens komt. Wordt
maar de variatie aan symptomen is zo groot dat je daar allerlei
het echter te gecompliceerd, dan zullen mensen stoppen met
ziektes onder kunt scharen. Het is een label dat een onbekend
DSM en wellicht overstappen op ICD-11 die in 2015 uitkomt.
aantal ziektes moet coveren. Sommige patiënten hebben ele-
Dat zal de tijd leren.’
9 Continuüm Psychiatrie
APA TeleReview® 10 mei 2012 Voorzitter en Sprekers • Prof. dr. A.Th.F. Beekman, psychiater. Hoofd afdeling Psychiatrie, VU medisch centrum. Lid Raad van Bestuur, GGZ inGeest, Amsterdam. • Prof. dr. M.B. First, psychiater, Columbia University, New York • Dr. A.R. Van Gool, psychiater, waarnemend opleider, Yulius, Zuid-west Nederland. • Dr. O.A. van den Heuvel, psychiater en onderzoeker, VU medisch centrum, Amsterdam • Dr. T.J.M. Ingenhoven, psychiater, Centrum voor Psychotherapie, Plv. A-opleider en hoofd Academische werkplaats persoonlijkheidsstoornissen van Pro Persona, Lunteren • Dr. F.P.M.L. Peeters, psychiater, Academisch Centrum voor Stemmingsstoornissen, Academisch Ziekenhuis/ RIAGG Maastricht, Maastricht • Prof. dr. R.A. Schoevers, hoogleraar Psychiatrie en afdelingshoofd bij het Universitair Medisch Centrum, Groningen Moderatoren • Amsterdam - Prof. dr. L. de Haan • Rotterdam - dr. N.J.A. van der Wee • Zwolle - Dr. H.G. Ruhé
Raad van Advies • •Prof. dr. A.Th.F. Beekman, psychiater. Hoofd afdeling Psychiatrie, VU Medisch Centrum. Lid Raad van Bestuur, GGZ inGeest, Amsterdam. • Prof. dr. J.K. Buitelaar, psychiater. Hoogleraar Psychiatrie en hoogleraar Kinder-en jeugdpsychiatrie, Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum. Hoofd Karakter Universitair Centrum, Nijmegen. • R.A. van Grieken, aios psychiatrie, AMC, Amsterdam. • Dr. G.W.K. Hugenholtz, ziekenhuisapotheker, Diakonessenhuis, Utrecht-Zeist-Doorn. • Dr. M.C. Marcelis, psychiater, afdeling Psychiatrie en Neuropsychologie, MUMC+, Maastricht. • Dr. Th. Rinne, psychiater. Directielid Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie. Medisch directeur NIFP, locatie Pieter Baan Centrum, Utrecht. • Dr. I.M. van Vliet, psychiater. Chef de clinique afdeling Psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. • Dr. L. Wunderink, psychiater. A-opleider en hoofd wetenschappelijk onderzoek & opleiding, GGZ Friesland, Leeuwarden. Continuüm Psychiatrie Continuüm Psychiatrie staat garant voor continue educatie waarop de termen ‘hoge kwaliteit’ en ‘relevant’ van toepassing zijn. Daarbij staat steeds de trias van het leren centraal: van kennis, via vaardigheid naar attitude. Dat wordt tastbaar tijdens grootschalige jaarcongressen en symposia, workshops, intervisiebijeenkomsten en terugkomdagen. In samenhang mét en in aanvulling óp deze activiteiten wordt internet als medium voor online scholing ingezet.
Colofon Uitgever Benecke MediArena 13 1099 CZ Amsterdam tel.: 020 - 715 06 00 www.benecke.nl Tekst Naomi Querido Fotografie Trudy Kroese, Diemen Vormgeving Studio Winkelmann, Amsterdam © 2012 Benecke
Overname van tekst of foto’s uit dit symposiumverslag, of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. De in dit verslag weergegeven inzichten en opvattingen komen volledig voor rekening van auteur en sprekers, en behoeven niet overeen te stemmen met de inzichten en opvattingen van sponsors of uitgever.
Inlichtingen Continuüm Psychiatrie p/a Benecke MediArena 13 1099 CZ Amsterdam tel.: 020 - 715 06 39
[email protected] www.continuumpsychiatrie.nl
