Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

3

Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen Dr. P.X.J.M. Bouckaert en prof. dr. G.G.M. Essed

1.1

Inleiding – 4

1.2

Anatomie van de tractus genitalis – 4

1.2.1 1.2.2 1.2.3

Het benige bekken – 4 De bekkenbodem – 4 De vulva – 5

1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8

De vagina – 5 De uterus – 6 De tuba uterina – 7 Het ovarium – 7 De mamma – 8

1.3

Fysiologie van de voortplantingsorganen – 8

1.3.1 1.3.2

Fysiologie van het ovarium – 9 Biologische effecten van de geslachtshormonen op de menstruele cyclus en genitalia – 12 Premenstruele sensaties – 14 De (post)menopauze – 14 Fysiologie en biologische functie van de mamma – 14 De seksuele reactiecyclus – 15

1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6

Leesadvies – 15

1

4

1

Hoofdstuk 1 • Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

1.1

Inleiding

De tekst van dit hoofdstuk dient als basis voor de hoofdstukken waarin op specifieke klachten wordt ingegaan. Het hoofdstuk kan basisinformatie bieden wanneer dit voor een beter begrip bij de behandeling van een gynaecologische klacht noodzakelijk is. Bij het bespreken van de klachten wordt ook zo veel mogelijk op de relevante anatomie en fysiologie ingegaan.

1.2

Anatomie van de tractus genitalis

In deze paragraaf wordt de anatomie van de tractus genitalis in grote lijnen beschreven. Eerst komen enige anatomische aspecten aan bod van het zogenoemde kleine bekken: het benige bekken en de bekkenbodem. Daarna volgt een beschrijving van de genitalia interna en externa met de gerelateerde vascularisatie en innervatie. Achtereenvolgens komen aan de orde: vulva, vagina, uterus, tuba uterina, ovarium, en de mamma. Voor een goed begrip van de anatomie is het een enkele maal nodig om fysiologische fenomenen te belichten, waardoor er soms wat overlap met de volgende paragraaf ontstaat.

1.2.1

Het benige bekken

Het benige bekken is samengesteld uit verschillende delen: het os pubis, os iliaca en os ischius aan beide zijden, het sacrum en os coccygis. Deze zijn met elkaar verbonden door ligamenten, waardoor minimale beweging van de botstructuren ten opzichte van elkaar mogelijk is. In staande positie vormen het os pubis, de symphysis pubica, de crista iliaca, de spina iliaca anterior superior, de tuberositas ischiadicum en het einde van het os sacrum de duidelijkst uitwendig zichtbare of palpabele markeringspunten. Het benige bekken kan vergeleken worden met een trechter, waarbij het os ilium de bovenkant van de trechter vormt. De overgang van het grote naar het kleine bekken wordt gemarkeerd door de linea terminalis. Deze begint bij het pecten ossis pubis en loopt dan langs de linea arcuata van het os ilium en eindigt bij het promontorium. Het vlak van de bekkenuitgang wordt begrensd door het os pubis, de rami ossis ischii, uitlopend in de tubera ischiadica en het os coccygis. De vorm van het vrouwelijke bekken wijkt sterk af van die van het mannelijke bekken. Deze vormverschillen worden hormonaal geïnduceerd, onder invloed van oestrogenen, tijdens de puberteit. Het mannelijke bekken wordt als een infantiele vorm beschouwd. De specifieke vorm van het vrouwelijke benige bekken is vooral van belang bij de pathofysiologie van de verloskunde. Ten aanzien van gynaecologische klachten is het benige bekken van geringe relevantie.

1.2.2

De bekkenbodem

De buikholte wordt naar caudaal afgesloten door de bekkenbodem, een ingewikkeld stelsel van spieren en fasciae. De bekkenbodem is opgebouwd uit het diaphragma pelvis en het oppervlakkiger gelegen diaphragma urogenitale. Het diaphragma pelvis bestaat uit de musculus levator ani en de musculus coccygeus. De musculus levator ani ondersteunt de uterus en de vagina. De musculus levator ani bestaat uit twee spiergroepen: de musculus pubococcygeus en de musculus iliococcygeus. De eerste verdeelt zich weer in de musculus pubovaginalis en puborectalis, waarbij de musculus puborectalis een belangrijke rol speelt bij de anale continentie. De

1.2 • Anatomie van de tractus genitalis

5

musculi pubovaginalis en puborectalis veroorzaken bij contractie constrictie van het rectum en de vagina. De musculus iliococcygeus ondersteunt voornamelijk de blaas. Ventraal van het diaphragma pelvis ligt het diaphragma urogenitale, een driehoekig complex van spieren en bindweefsel dat is uitgespannen tussen de beide rami inferiores van het os pubis en de rami van het os ischii. De basis van de driehoek wordt gevormd door de musculus transversus perinei superficialis; de benen van de driehoek worden gevormd door de musculus ischiocavernosus. Iets dorsaal daarvan ligt tussen twee fasciebladen de musculus transversus perinei profundus. Aan weerszijden van de vagina verloopt de musculus bulbocavernosus, die als sfincter van de vagina dient. Bij vaginisme kan een te hoge tonus van deze musculatuur een rol spelen, hetgeen met palpatie is vast te stellen. De sfincter van de urethra ligt juist boven de bekkenbodem. Er kunnen aanmerkelijke verschillen bestaan tussen de in-vivo- en in-vitroanatomie van de bekkenbodemspieren. Dit heeft onder meer te maken met post-mortemveranderingen in de spiertonus, die in kadaverpreparaten niet meer aanwezig is. Zo loopt de as van de vagina, door de spierspanning in het kleine bekken, in werkelijkheid vrijwel van ventraal naar dorsaal, terwijl deze in vele anatomieatlassen, die zijn gebaseerd op kadaverpreparaten, bijna in caudaalcraniaalwaartse richting is weergegeven.

1.2.3

De vulva

De vulva omvat alle organen die de externe genitaliën vormen en bestaat uit de mons pubis, de labia majora en minora en de clitoris, en wordt begrensd door de hymenaalring. Rondom de mons veneris bevindt zich een vetophoping die zich naar lateraal en caudaal uitstrekt in twee longitudinale plooien, de labia majora, die reiken tot aan het perineum, het gebied tussen de genitalia externa en de anus. Tussen de labia majora bevinden zich de labia minora, twee slanke huidplooien die de ingang van de schede omkleden. De labia minora splitsen zich aan de ventrale zijde in twee plooien die onder de clitoris het frenulum van de clitoris vormen en boven de clitoris het preputium. De clitoris is homoloog met de penis en bestaat deels uit erectiel weefsel. Het corpus van de clitoris bestaat uit twee corpora cavernosa die zijn omgeven door een kapsel van stug bindweefsel. Deze zwellichamen zetten zich dorsaal voort langs de rami ossis pubis. De huid van de glans clitoridis is zeer rijk geïnnerveerd en speelt een belangrijke rol bij de seksuele reactie. Circa 2,5 centimeter dorsaal van de clitoris mondt de urethra uit in het vestibulum, juist ventraal van de opening van de vagina. Direct onder de urethraopening, op 5 uur en 7 uur, eindigen de gangen van de rudimentaire klieren van Skene. Tussen de labia minora en de hymenaalring eindigen, ook op 5 uur en 7 uur, de uitgangen van de rudimentaire klieren van Bartholin. Bovengenoemde klieren hebben voor zover bekend geen functie; mogelijk leveren de glandulae Bartholini een bijdrage aan de bevochtiging van de vulva. Het vulvagebied wordt van bloed voorzien door de arteria pudenda interna. De innervatie vindt plaats door takken van de nervus pudendus, die zich ter hoogte van de spina ischiadica verdeelt in rectale en perineale takken. De nervus pudendus is afkomstig uit de wortels van de tweede, derde en vierde sacrale zenuw. Het ventrale deel van de labia majora wordt voorzien door de nervus ilioinguinalis.

1.2.4

De vagina

De vagina is een fibromusculaire buis die de verbinding vormt met de buitenwereld en de functie van een paringsorgaan koppelt aan die van een geboortekanaal. De wanden van de

1

6

1


vagina liggen onder normale omstandigheden tegen elkaar aan. Longitudinaal gezien heeft de vagina de vorm van een uitgestrekte S, transversaal van een platte H. Door deze vorm kan de vagina flink uitrekken. De wand van de vagina plooit zich om de cervix als een soort pofmouw. De cervix promineert hierdoor sterk in de vagina, waardoor er rondom de cervix gewelven ontstaan: de fornix posterior, lateralis en anterior. De fornix posterior grenst direct aan de excavatio recto-uterina of het cavum Douglasi, het laagste punt van de buikholte. Via de fornix posterior is daardoor onderzoek mogelijk van in het cavum Douglasi gelegen organen of substanties, zoals pus en bloed. De vaatvoorziening wordt craniaal in de vagina gevormd door takken van de arteria vaginalis, die meestal ontspringt uit de arteria iliaca interna. Caudaal wordt de vascularisatie verzorgd door de arteria pudenda interna en de arteria rectalis media, beide ontspringend uit de arteria iliaca interna. Tussen deze vaten bestaan talrijke anastomosen. De wand van de vagina is zeer vaatrijk en speelt hierdoor een belangrijke rol bij de bevochtiging van de schede. De vaginawand zelf bevat geen klieren. De lubricatie bij seksuele opwinding is het gevolg van transsudatie van vocht uit het basaal van het vaginaepitheel gelegen vaatrijke gebied. In deze regio ontwikkelt zich tijdens seksuele opwinding een sterke hyperemie.

1.2.5

De uterus

De uterus heeft de vorm van een afgeplatte peer, waarbij de grootte varieert gedurende het leven en in het verloop van de cyclus. Deze wijzigingen in grootte worden veroorzaakt door een reactie van het corpus uteri op de toename van oestrogeenconcentraties. De verhouding tussen corpus en cervix bedraagt in de kinderjaren 1:2, in het begin van de fertiele periode 1:1 en na de eerste zwangerschap 2:1. Ook gedurende de cyclus verandert de uterus in grootte: onder invloed van de oestradiolconcentraties van 6,5 centimeter in het begin van de cyclus tot 8 centimeter op het moment van de ovulatie. Het bovenste gedeelte van de uterus, het corpus, wordt aan de onderzijde begrensd door de isthmus tuba uterinae of het ostium internum. Het corpus ligt meestal niet precies in het verlengde van de cervix uteri, maar meer ventraal (bij de meerderheid van de Kaukasische vrouwen) of dorsaal geflecteerd. Het corpus is het gedeelte van de uterus dat promineert in de buikholte. Het is bekleed met peritoneum. Onder deze bekleding, het perimetrium, bevindt zich het myometrium, een dikke laag glad spierweefsel die vooral de fundus van het corpus omgeeft. Het myometrium heeft een specifieke vorm die uitstekend aansluit bij de functie die de uterus heeft. Aan de binnenzijde van de spierlaag bevindt zich het slijmvlies, het endometrium, een losmazig bindweefsel met daarin blindeindigende buisvormige structuren, de klieren. Het endometrium begrenst het cavum uteri, een driehoekige spleetvormige ruimte die zich in de richting van de cervix vernauwt. De cervix promineert sterk in de vagina en wordt aan de buitenzijde bekleed met vaginaepitheel. Ter hoogte van het ostium externum gaat dit plaveiselepitheel over in cilindrisch slijmvliesepitheel. Dit slijmvliesepitheel vertakt zich sterk in blind eindigende crypten. In dit slijmvliesepitheel wordt het cervixslijm geproduceerd dat een belangrijke rol vervult als reservoir en transportmedium voor spermatozoa. De overgang van plaveiselepitheel naar slijmvliesepitheel wordt ook wel de squamocolumnar junction genoemd. In de fertiele levensfase (normo-oestrogene status) van de vrouw is deze grens meestal aan de ectocervix zichtbaar als de begrenzing van een rode vlek (erytroplakie) rondom het ostium. Deze roodheid komt doordat de in het onderliggende stroma gelegen bloedvaten beter zichtbaar zijn door het eenlagig transparante cilinderepitheel van de endocervix dan door het meerlagig plaveiselepitheel van de ectocervix.

1.2 • Anatomie van de tractus genitalis

7

De bloedvoorziening van de uterus wordt verzorgd door de linker en rechter arteria uterina die uit de arteria iliaca interna ontspringen. Zij bereiken de uterus via het ligamentum cardinale, een onderdeel van het ligamentum latum. Het ligamentum latum bestaat uit een peritoneum dubbelblad, waartussen bindweefsel, bloedvaten en zenuwen liggen; het parametrium genoemd. Aan de bovenzijde wordt het ligamentum latum begrensd door het ligamentum rotundum, ook wel het ligamentum teres uteri genoemd. Dit ligament loopt vanaf de ventrolaterale zijde van de fundus uteri naar de liezen. Lateraal wordt de begrenzing gevormd door de bekkenwand, mediaal door de uterus. Vlak voor de binnenkomst in de uterus splitst de arteria uterina in een craniale en caudale tak. De craniale tak vormt een verbinding met de arteria ovarica, de caudale tak met takken van de arteria vaginalis. Meteen na binnenkomst in de uterus verloopt de arteriële bloedvoorziening direct onder het oppervlak van de uterus, via de arteriae arcuatae. Uit deze arteriae arcuatae ontspringen de radiale arteriën die door het spierweefsel lopen tot vlak onder de mucosa, het endometrium. In de basale laag, de lamina basalis, verlopen de arteriën over enige afstand recht. Boven de lamina basalis ligt de lamina spongiosa; de arteriën hierin hebben een kurkentrekkervorm, de zogenoemde arteriae spiralis. De lymfedrainage van het bovenste deel van de uterus volgt de arteriële route en bereikt zo de laterale en de voorste aortale lymfeklieren, dezelfde route als bij het ovarium. De cervix draineert via het parametrium vooral naar de lymfeklieren langs de beide arteriae iliacae internae en externae.

1.2.6

De tuba uterina

De tuba uterina is een buisvormige structuur, aanvankelijk verlopend naar lateraal in de bovenrand van het ligamentum latum en eindigend in de vrijliggende fimbriae, die verbonden zijn met het ovarium. De tuba is ongeveer tien centimeter lang en is verdeeld in het fimbriële einde, de ampulla en de isthmus. De diameter van het lumen verloopt van 15 millimeter aan het fimbriële deel tot 0,4 millimeter in het intramurale deel van de isthmus. Er bestaat geen anatomische sfincter tussen de isthmus en de ampulla. De tuba bestaat uit een peritoneumlaag, een musculaire laag en de mucosa of endosalpinx. De muscularis verschilt in dikte in het verloop van de tuba. De mucosa heeft een sterk geplooid verloop. De complexiteit van de plooien neemt toe in de richting van de ampulla. De mucosa van de tuba bevat niet alleen gecilieerde epitheliale cellen, maar ook secretiecellen. De tuba speelt een belangrijke rol bij het transport van het ovum, de spermatozoa, de zygote, de morula en de blastocyste. De vaatvoorziening van de tuba is afkomstig van zowel de arteria ovarica als de arteria uterina. De lymfedrainage van de tuba is gelijk aan die van de uterus en het ovarium.

1.2.7

Het ovarium

De ovaria zijn spoelvormige organen. Ze zijn 3 à 4 centimeter lang en half zo dik. Ze bevinden zich aan weerszijden van de uterus, dorsaal van het ligamentum latum, en zijn daarmee verbonden door een peritoneaal dubbelblad, het mesovarium. Het ovarium bestaat uit follikels, interstitiële cellen en bindweefsel. Een primaire follikel bestaat, van buiten naar binnen, uit een basaalmembraan, granulosacellen en de oöcyt. Tijdens de folliculaire groei vormt zich rondom de basaalmembraan een thecalaag uit de interstitiële cellen. De hierin gelegen zenuwen en bloedvaten doorbreken de basaalmembraan niet. Folliculaire groei vindt voortdurend plaats, ook vóór de puberteit en gedurende de foetale periode. De primaire oöcyt is omgeven door één laag granulosacellen. Tijdens de rijping ontstaan er meer lagen met granulosa. Centraal in

1

8

1


de follikel vindt een vochtophoping plaats in het zogenoemde antrum. De oöcyt komt daarbij excentrisch te liggen en is via de cumulus oophorus, een laag granulosacellen, verbonden met de rondom het antrum gelegen granulosacellaag. Met behulp van lysosomale enzymen baant de follikel zich een weg naar het oppervlak van het ovarium, om zo na een onderbreking van de tunica albuginea en het peritoneum de oöcyt te lozen in de vrije buikholte. De vascularisatie vindt plaats via de arteria ovarica die ontspringt vanuit de aorta. Takken hiervan staan via het mesovarium in verbinding met takken van de arteria uterina. Aan de linkerzijde mondt de vena ovarica uit in de vena renalis, en aan de rechterzijde rechtstreeks in de vena cava inferior. De lymfedrainage van het ovarium volgt de arteriële route en bereikt zo de laterale en de voorste aortale lymfeklieren. De innervatie vindt plaats via de plexus aorticus.

1.2.8

De mamma

De grootte van de mamma varieert sterk, maar strekt zich meestal uit tussen de tweede en de zesde rib en tussen de sternumrand en de anterieure axillaire lijn. Het mammaweefsel ligt direct bovenop de musculus pectoralis en is van diens fasciae gescheiden door een vetlaag. Dit vetweefsel vormt een continuïteit met het klierweefsel. Het koepelvormig orgaan wordt aan de top begrensd door een gepigmenteerd circulair huidgebied, de areola mammae. Dit gebied voelt wat stug aan en bevat veel talgkliertjes, de klieren van Montgomery. Bundels glad spierweefsel in de areola zijn bedoeld om de tepel te verstijven, wat het voeden van de baby faciliteerd. De tepel stijgt enkele millimeters uit boven de oppervlakte van de borst en bevat vijftien tot twintig uitgangen van de melkgangen, de ductus lactiferi. Deze komen samen in de sinus lactiferi of de ampullae. De mamma is verdeeld in vijftien tot twintig segmenten, opgebouwd uit glandulaire acini die via niet-contractiele buisjes in verbinding staan met de grote, wel van fibromusculair weefsel voorziene, ductus lactiferi. Het glandulaire weefsel bestaat uit een epitheliale structuur, het stroma uit vet en fibreus weefsel. De fascie van de mamma is verbonden met de fascie van de pectoralis en verdeelt de mamma in compartimenten of segmenten zoals boven beschreven. De bloedvoorziening vindt van mediale zijde plaats via de intercostale arteriën die ontspringen uit de thoracale aorta. Uit de arteria subclavia ontspringen de intermammaire arteriën. De laterale zijde wordt voornamelijk voorzien vanuit de arteria thoracalis en de arteria mammaria externa, die beide ontspringen uit de arteria axillaris. De arteria mammaria interna voorziet het mediale deel van de klier. De huidtakken van de derde tot en met de vijfde intercostale arteriën voorzien de laterale zijde. De venen volgen de weg van de arteriën. Het lymfestelsel van de mamma is zeer uitgebreid, verdeeld in een oppervlakkig of subareolair systeem en een diep of fasciaal systeem. Beide komen voort uit de interlobulaire ruimte. Het oppervlakkige systeem draineert op de anterieure, laagaxillaire kliergroep of anterieure pectorale klieren. Van hieruit vindt de drainage plaats naar de centrale axillaire klieren, langs de vena axillaris, en verder naar de subclaviaklieren. De diepe plexus draineert naar de onder de pectoralis gelegen klieren van Rotter, en van daaruit naar de subclaviaklieren. De rest van het diepe systeem draineert op de klieren langs de arteria mammaria interna en naar de klieren in het mediastinum. Kruisverbindingen met de andere mamma verlopen via het oppervlakkige systeem.

1.3

Fysiologie van de voortplantingsorganen

De menstruele cyclus is een fenomeen dat vrijwel alleen is voorbehouden aan de mens. Om meer inzicht te krijgen in de menstruele cyclus is het van belang eerst enige kennis te hebben

1.3 • Fysiologie van de voortplantingsorganen

9

van de centrale regulatie door het hypothalaam-hypofysair-ovarieel systeem. Hiertoe volgt eerst een beschrijving van de fysiologie van het ovarium en de centrale besturing daarvan. Op deze fysiologie wordt gedetailleerd ingegaan, omdat vele klachten en stoornissen hun oorsprong vinden in het ontregeld zijn van dit systeem. Na bespreking van de menstruele cyclus en de cyclische veranderingen in de tractus genitalis, wordt nog apart aandacht besteed aan premenstruele sensaties en de (post)menopauze. Ook enkele fysiologische aspecten van de mammae komen aan de orde. Het hoofdstuk wordt afgesloten met enige kanttekeningen bij de seksuele reactiecyclus.

1.3.1

Fysiologie van het ovarium

Functionele embryologie en anatomie Tijdens de zesde tot de achtste week van de embryonale ontwikkeling vinden de eerste tekenen van ovariële differentiatie plaats. Dit uit zich in snelle mitotische delingen van de germinatieve cellen met een maximum van zes à zeven miljoen oogonia rond de zestiende tot de twintigste week van de embryonale ontwikkeling. Vanaf dit moment vindt reeds regressie plaats van het aantal oöcyten. Vanaf de elfde tot de twaalfde week worden de oogonia omgezet in primaire oöcyten, die de eerste meiotische of reductiedeling ingaan, waarbij de meiose wordt onderbroken tot op een moment vlak voor de ovulatie. Een tweede meiotische deling vindt plaats bij fertilisatie van de eicel. Op het moment van geboorte is het aantal oöcyten gedaald tot één à twee miljoen. Bij het begin van de puberteit daalt dit aantal verder tot 300.000. De overige oöcyten zijn atretisch geworden. Dit proces staat ook bekend als apoptosis. In een ovarium treft men verschillende stadia van de rijpende follikel aan. Zolang er follikels zijn, is er, onder fysiologische omstandigheden, voortdurend sprake van enige follikelgroei, ook in de zwangerschap. De primaire oöcyt is omgeven door één laag spoelvormige cellen, de granulosacellen. Tussen de granulosacellen en de oöcyten bestaat een innige verbinding. Zodra de follikelrijping op gang komt, veranderen de granulosacellen van vorm en aantal en ontstaat er een meerlagige formatie. In een later stadium wordt er vloeistof afgegeven door de capillairen. Deze vloeistof verzamelt zich centraal in het antrum, waardoor de oöcyt excentrisch komt te liggen. De oöcyt ligt ingepakt in enkele lagen granulosacellen, de cumulus oophorus. De granulosacellen zijn verantwoordelijk voor de productie van geslachtshormonen, mucopolysachariden, enzymen en het inhibine, een peptidehormoon dat de afgifte van follikel stimulerend hormoon (FSH) remt. De thecacellen bevinden zich buiten de basale membraan waartegen aan de binnenzijde de granulosacellen liggen. De binnenste laag, de theca interna is afkomstig van het stroma en tussen deze cellen liggen bloed en lymfecapillairen. De cellen liggen concentrisch. Ten tijde van de ovulatie treden er veranderingen op in de granulosa en de theca interna, de zogenoemde luteïnisatie. De granulosacellen worden hypertrofisch en vanuit de theca groeien capillairen en fibroblasten tussen de geluteïniseerde cellen. Het corpus luteum is ontstaan.

De endocriene regulering van de ovariumfunctie De menstruele cyclus wordt in engere zin gereguleerd door een hormonaal samenspel tussen hypothalamus, hypofyse en ovarium. In verschillende kernen van de hypothalamus wordt het gonadotropine-releasing hormoon (GnRH) geproduceerd. Dit is een klein decapeptide dat de aanmaak stimuleert van zowel FSH als luteïniserend hormoon (LH). FSH en LH zijn glycoproteïne hormonen opgebouwd uit een α- en β-keten. De β-keten is hormoonspecifiek. De α-keten is dezelfde als die in het

1

10

1


thyroïdstimulerend hormoon (TSH) en het humaan choriongonadotrofine (hCG). De productie van GnRH wordt door vele neurotransmitters beïnvloed, zoals adrenaline, noradrenaline, dopamine, serotonine en endogene opioïden. De halfwaardetijd bedraagt twee tot vier minuten. Het vrijkomen van GnRH gebeurt stootsgewijs, waarbij frequentie en amplitude wijzigen gedurende de cyclus. De amplitude- en frequentiewijzigingen worden door middel van een feedbackmechanisme bestuurd door oestrogenen en progesteron. De adenohypofyse, of hypofysevoorkwab, produceert zowel LH als FSH onder invloed van de pulsatiele afgifte van het hypothalame GnRH. De aanmaak van de gonadotrope hormonen is tevens afhankelijk van de bloedconcentratie van 17β-oestradiol. Is de concentratie hiervan laag, dan neemt verhoudingsgewijs de productie van LH af ten gunste van FSH. De LH/FSH-ratio is dan laag. Bij een stijgende oestrogenenconcentratie neemt in eerste instantie de productie van LH toe, zonder dat er meer LH afgegeven wordt. Pas nadat, vlak voor de ovulatie, een kritische oestradiolconcentratie is bereikt en deze concentratie gedurende een bepaalde tijd gehandhaafd blijft, neemt het aantal GnRH-pulsen toe en komt de grote hoeveelheid opgeslagen LH in de circulatie vrij. Dit fenomeen heet de LH-piek. Het 17β-oestradiol zorgt bij een toenemende concentratie voor een remming van de afgifte van FSH. Een remming van de FSH-afgifte wordt ook bewerkstelligd door het inhibine, dat wordt geproduceerd in de granulosacellen. Onder invloed van gonadotrofinen kan de preantrale follikel hormonen produceren. De granulosacellen produceren vooral oestrogenen, zoals oestron en oestradiol. Door aromatisering worden hier androgenen omgezet in oestrogenen. De androgenen zijn afkomstig uit de theca interna en worden als substraat aangeboden aan de granulosacellen. De androgenenproductie wordt gestimuleerd door het LH. De gevoeligheid voor LH wordt verhoogd door een toename van het aantal LH-receptoren onder invloed van inhibine en FSH. De gevoeligheid van granulosacellen voor FSH neemt gedurende de groei van de follikel toe door een toename van het aantal FSH-receptoren. De toename van het aantal receptoren staat onder invloed van een stijgende oestrogeenspiegel. Bij een tekort aan aromatiserend vermogen, bij een tekortschietende granulosacelfunctie, zal er een overmaat aan androgenen aanwezig zijn in het folliculaire milieu. Een te hoge LH/FSH-ratio zal dus leiden tot een gestoorde folliculogenese ten gevolge van een te hoge androgenenconcentratie in de follikel, wat leidt tot een voortijdige atresie. Onder invloed van oestrogenen zal follikelvloeistof gevormd worden en ontstaat er een antrale follikel, beter bekend als de Graafse follikel. In de loop van de follikelrijping vindt een selectie plaats van één follikel die zal doorgroeien en die zich gaat onderscheiden van de andere follikels. De groei van deze dominante follikel is goed mogelijk, ondanks de dalende FSH-concentratie in de circulatie vanwege de afnemende afgifte, omdat er een toename heeft plaatsgevonden van het aantal FSH-receptoren en de FSH-concentratie in de follikelvloeistof min of meer constant blijft. Ook de toegenomen vascularisatie van de theca interna kan bijdragen aan een maximale toevoeging van FSH vanuit de circulatie aan de granulosacellen. De stijgende oestradiolproductie leidt tot een verhoogde afgifte van LH, die op zijn beurt het gevolg is van een verhoogde GnRH-pulsamplitude. Hierdoor wordt, zoals hiervoor reeds beschreven, de LH-piek geïnitieerd. De preovulatoire follikel die hierdoor ontstaat, kenmerkt zich door groter wordende granulosacellen en een rijkere vascularisatie van de theca. Onder invloed van het LH luteïniseren de granulosacellen en komt de progesteronproductie op gang, reeds 24 tot 48 uur vóór de ovulatie. De toegenomen progesteronconcentratie is niet alleen van belang voor het initiëren van de LH-piek, maar bepaalt mede de FSH-piek in het midden van de cyclus. Hierdoor wordt een maximumaantal LH-receptoren gevormd, hetgeen een optimale luteïnisatie garandeert.


11

Het progesteron stimuleert de prostaglandinesynthese en de productie van proteolytische enzymen, beide verantwoordelijk voor het verweken van de wand van de rijpe Graafse follikel. Het uitstoten van de oöcyt, samen met de omgevende granulosacellen (cumulus oophorus), gebeurt op de plaats waar de follikel het dunst is geworden onder invloed van de proteolytische enzymen. Deze plaats heet het stigma. De ovulatie vindt doorgaans plaats tussen tien uur tot twaalf uur na de LH-piek en 24 tot 36 uur na de oestradiolpiek. Na de ovulatie vormt zich op de plaats van de geruptureerde follikel het corpus luteum. Follikelrijping en ovulatie De primaire follikel 1. FSH stimuleert de productie van inhibine door de granulosacellen. 2. FSH induceert de productie van oestrogenen door middel van het tweecel-syntheseconcept. 3. Inhibine verhoogt de gevoeligheid voor de LH-gestuurde androgenenproductie in de theca interna, dat als substraat dient voor de aromatisering tot oestrogenen in de granulosacellen. De FSH-afgifte wordt afgeremd. De pre-ovulatoire antrale follikel 4. De selectie van de dominante follikel vindt plaats op cyclusdag vijf tot zeven. 5. FSH induceert LH-receptoren op de granulosacellen. 6. De oestrogenenspiegels stijgen tot een niveau dat noodzakelijk is om de LH-piek te induceren, de FSH-afgifte wordt geremd door een negatieve feedback. 7. Het LH initieert luteïnisatie en progesteronproductie in de granulosacellen. 8. De pre-ovulatoire stijging van progesteron in de follikel geeft een positieve feedback op de activiteiten van oestrogenen en is wellicht noodzakelijk bij het induceren van de midcyclische FSH-piek. De ovulatie 9. De LH-piek stimuleert het herstarten van de meiose in de oöcyt. Verder stimuleert de LH-piek de luteïnisatie van de granulosa en de synthese van progesteron en prostaglandines in de follikel. 10. Progesteron stimuleert de activiteit van proteolytische enzymen die samen met de prostaglandines verantwoordelijk zijn voor de lysis van de follikelwand (stigma). 11. De FSH-piek in het midden van de cyclus, geïnduceerd door progesteron, dient ter bevordering van het losmaken van de follikel uit zijn omgeving en om te zorgen dat er genoeg LH-receptoren zijn om een adequate luteale fase te induceren. De luteale fase 12. Een normale luteale fase kan alleen plaatsvinden wanneer er een optimale pre-ovulatoire follikelrijping heeft plaatsgevonden, onder invloed van adequate FSH-stimulatie en een continue tonische LH-ondersteuning. 13. Progesteron remt de folliculaire groei af door centrale en regionale mechanismen. 14. De regressie van het corpus luteum wordt veroorzaakt door de eigen oestrogeenproductie, al dan niet ondersteund door de lokale prostaglandineproductie. De luteale-folliculaire transitie 15. Het verdwijnen van het corpus luteum resulteert in een daling van oestradiol-, progesteron- en inhibinespiegels.

1

12

1


16. De daling van de inhibinespiegels leidt tot een onderbreking van de suppressie van de FSH-secretie door de hypofyse. 17. De daling van de oestradiol- en progesteronspiegels maakt een snelle toename van de frequentie van de GnRH-pulsen mogelijk, door de onderbreking van de negatieve feedback door deze hormonen. 18. De daling van inhibine- en oestradiolspiegels betekent een grotere secretie van FSH dan van LH door een toename van het aantal GnRH-pulsen, zonder amplitudeverhoging. 19. FSH is het substraat dat noodzakelijk is om folliculaire groei en uiteindelijk folliculaire dominantie te laten ontstaan.

De granulosacellen ondergaan typische veranderingen, waarbij de capaciteit van de geluteiniseerde cellen om hormonen te produceren maximaal is direct na de ovulatie. De toename in de serumconcentraties van progesteron en oestradiol is echter pas maximaal acht à negen dagen na de ovulatie ten gevolge van de later op gang komende ingroei van capillairen in het corpus luteum. De luteale fase duurt onder normale omstandigheden tussen de tien en veertien dagen. De regressie van het corpus luteum wordt beïnvloed door zowel oestrogenen als prostaglandines.

1.3.2

Biologische effecten van de geslachtshormonen op de menstruele cyclus en genitalia

Duur van de menstruele cyclus Als een effect van een normale folliculaire groei, met als gevolg een geslaagde luteïnisatie, ontstaat de menstruele cyclus, waarbij de menstruatie het duidelijkste verschijnsel is van deze cyclische veranderingen bij de vrouw. De meeste vrouwen hebben een cyclus tussen de 25 en 35 dagen, bij 20% van de vrouwen is de cyclusduur onregelmatig. De duur van de cyclus kan variëren van vrouw tot vrouw. Ook de eigen cyclus van een vrouw kan gedurende het leven in duur variëren. Circa 0,5% van de vrouwen heeft een cyclus van minder dan 21 dagen en maar 0,9% een cyclus van langer dan 35 dagen. De belangrijkste factor die de duur van de cyclus beïnvloedt, is de folliculaire fase. De luteale fase is min of meer constant en duurt twaalf tot veertien dagen. Vanaf de leeftijd van 26 jaar vindt er een geleidelijke verkorting plaats van de cyclusduur voorafgaand aan de fase van oligomenorroe die het begin van het climacterium inluidt. Cyclusonregelmatigheden, zowel verkortingen als verlengingen, worden geïnduceerd door een gestoorde folliculogenese met een gestoorde ovulatie als gevolg. De follikel blijft dan soms bestaan, met als resultaat een verstoring van het hormonale milieu. Dit beeld staat bekend als de persisterende follikel.

Het endometrium Onder invloed van de toenemende oestrogeenproductie reageert het endometrium met een verhoogde mitoseactiviteit waardoor opbouw plaatsvindt van klierbuizen en groei van het stroma daaromheen. Aan het einde van de folliculaire fase is er zo een slijmvlies opgebouwd dat bestaat uit lange, wat gekronkelde klierbuizen bekleed met een slijmvormend epitheel. Vlak voor de ovulatie verkeert het endometrium in een maximale proliferatiefase en is in dikte gegroeid van 0,5 millimeter tot 3,5 à 5 millimeter. Na de ovulatie neemt de dikte van het endo-


13

metrium niet langer toe maar komt, onder invloed van het progesteron, met name de secretie uit de klierbuizen op gang. De vascularisatie via de spiraalarteriën wordt intensiever en het stroma wordt losser en oedemateuzer. Na zeven dagen is het postovulatoir endometrium maximaal voorbereid op het ontvangen van een conceptus. Indien innesteling uitblijft en het corpus luteum niet langer door het hCG, dat wordt geproduceerd door het trofoblast (afkomstig van de conceptus), in zijn functie wordt onderhouden, treedt desintegratie van het slijmvlies op, door een combinatie van veranderingen in de cel en hypoxie door vasoconstrictie van de arteriolen. Leukocyteninfiltratie gaat aan de bloeding vooraf en de gehele functionele laag wordt afgestoten: de menstruatie is een feit. De vorming van stolsels wordt verhinderd door activatie van het fibrinolytische systeem in het cavum uteri. De basale laag, die grenst aan het myometrium, blijft behouden en hieruit groeit het nieuwe endometrium in de volgende cyclus.

Het myometrium De gladde spiervezels van het myometrium staan onder invloed van de door de ovaria geproduceerde geslachtshormonen. De intra-uteriene druk varieert tijdens de verschillende fasen van de menstruele cyclus. De gevonden patronen zijn afhankelijk van het hormonale milieu. 17β-oestradiol en progesteron beïnvloeden naar alle waarschijnlijkheid de productie van prostaglandines en tromboxaan. Deze spelen een dominante rol in de contractiliteit van de uterus.

De cervix uteri De endocervix heeft een sterk geplooid verloop en is bekleed met slijmvormend cilinderepitheel. De slijmproductie staat onder invloed van oestrogenen en is maximaal in de preovulatoire fase, waarbij waterig slijm wordt geproduceerd dat zeer helder en rekbaar is en een uiterst gunstige pH van meer dan 7,0 heeft, ter bevordering van de overleving van de spermatozoa. Het mucus bestaat uit lange mucopolysachariden waartussen water wordt vastgehouden. Spermatozoa kunnen hierin goed penetreren en overleven gedurende langere tijd (48 tot 72 uur). Hierdoor heeft de cervix in deze fase zowel een transport- als een reservoirfunctie. Na de ovulatie komt deze slijmproductie, onder invloed van progesteron, tot stilstand, wordt het slijm troebel en taai door het onttrekken van water en vindt er een toename van het aantal leukocyten plaats. Door de veranderde kwaliteit van het cervixslijm verliest de cervix in deze fase van de cyclus zijn transport- en reservoirfunctie voor spermatozoa.

De vagina Het vaginaepitheel, een meerlagig niet-verhoornend plaveiselepitheel, staat zowel onder invloed van oestrogenen als progestagenen. In de preovulatoire fase rijpt het niet-verhoornend plaveiselepitheel uit onder invloed van oestrogenen. In een uitstrijkje zullen, in de preovulatoire fase, oligonale cellen te zien zijn die eosinofiel kleuren. De kernen zijn uniform en klein ten gevolge van pycnose. Hoe sterker het vaginaepitheel onder invloed van oestrogenen staat, des te uitgebreider de karyopycnose. Onder invloed van progesteron treedt er een snelle afstoting van vaginaepitheel op, dat er premenstrueel vaak uitziet als wat korrelige fluor. Het cytologisch beeld laat meer basale cellen zien met grotere kernen en het cytoplasma kleurt basofiel. Indien de oestrogeenspiegel in het bloed lange tijd laag is, zoals in de postmenopauze en tijdens borstvoeding, wordt het vaginaepitheel dunner en kwetsbaarder voor mechanische en infectieuze invloeden.

1

14

1


1.3.3

Premenstruele sensaties

Evenals de pijnsensaties in de onderbuik tijdens de menstruatie worden onaangename premenstruele gevoelens in beginsel beschouwd als een fysiologisch fenomeen. Van premenstrueel syndroom (PMS) spreekt men wanneer één of meer van deze cyclisch, vlak voor de menstruatie optredende symptomen van dien aard zijn dat zij de kwaliteit van leven of werk aantasten en de klachten worden gevolgd door een periode zonder enig symptoom. In hoofdstuk 11 wordt hier uitvoerig op ingegaan.

1.3.4

De (post)menopauze

De postmenopauze is de periode volgend op de laatste menstruatie (menopauze) en duidt op het verlies van ovariële activiteit. Volgens de definitie dient de menstruatie minstens een jaar achterwege te zijn gebleven voordat (retrospectief) de laatste menstruatie als menopauze kan worden benoemd. Het climacterium is de transitieperiode van de reproductieve fase naar de fase van een uitblijvende cyclische ovariumfunctie. De menopauze treedt bij de West-Europese vrouw meestal op rond het 52e levensjaar. De vijfde percentiel ligt bij 45 jaar, de 95e percentiel bij 57 jaar. De beëindiging van de fertiele levensfase wordt gekenmerkt door de afwezigheid van normale follikels die nog stimuleerbaar zijn door fysiologische waarden van FSH. Waarschijnlijk treedt er door een daling van de inhibineproductie, als gevolg van niet meer goed functionerende follikels, een onderbreking op van het negatieve feedbackmechanisme op de hypofyse, met een verhoogde FSH-productie als gevolg. De dalende ovariële folliculaire competentie zal aanleiding geven tot anovulatie en een daling van de oestrogeenproductie met als mogelijke gevolgen: 1. een verstoring van de menstruatiepatronen, verminderde fertiliteit, hypo- of hypermenorroe en een onregelmatige frequentie van de menstruatie; 2. vasomotorische instabiliteit, die zich uit in opvliegers en nachtzweten; 3. atrofie van het vaginaepitheel, vorming van carunculae urethrae, dyspareunie, vulvaire pruritus, vulvaire atrofie, algemene huidatrofie, mictieproblematiek en recidiverende cystitis; 4. gezondheidsproblemen die secundair zijn aan een langdurige oestrogeendeprivatie, zoals osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen. Hoofdstuk 14 is in zijn geheel aan deze problematiek gewijd.

1.3.5

Fysiologie en biologische functie van de mamma

Zoogdieren worden gedefinieerd naar de wijze waarop ze hun nageslacht voeden. Functionaliteit en pathologie van de mamma hebben een vitale en grote emotionele impact op onze soort. De groei van de mammae is afhankelijk van vele hormonale impulsen die plaatsvinden tijdens de puberteit en tijdens de zwangerschap. De belangrijkste factoren tijdens de puberteit zijn de oestrogenen en tijdens de zwangerschap het prolactine. Tijdens de puberteit worden de groei van de mamma en de pigmentatie van de areola bevorderd door de oestrogenen. Dit geldt met name voor het ductale deel. Progesteron zou een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van de alveoli. Oestrogeenreceptoren komen tot ontwikkeling onder invloed van het maternale prolactine. De volledige ontwikkeling van

Leesadvies

15

de mamma is echter alleen mogelijk door een ingewikkeld samenspel van insuline, cortisol, thyroxine, prolactine en groeihormoon. GnRH stimuleert de afscheiding van prolactine. Dit proces wordt mogelijk gemaakt door oestrogenen. De ontwikkeling van de mamma begint rond het tiende jaar en is op zijn top rond het vijftiende tot het zestiende jaar. De ontwikkeling wordt in stadia verdeeld met de Tanner (1-5-)classificatie. De belangrijkste biologische functie van de mamma is de melkproductie direct in aansluiting op de zwangerschap, onder invloed van het prolactine. De emotionele en seksuele dimensies van de mammae overstijgen echter de biologische aspecten. Klachten met betrekking tot de borsten hebben vaak te maken met de cyclische veranderingen en met de – gezien de hoge incidentie van mammacarcinoom terechte – angst voor maligniteit.

1.3.6

De seksuele reactiecyclus

De seksuele reactiecyclus is onder te verdelen in vier fasen: libido, opwinding, orgasme en ontspanning. Elke fase kenmerkt zich zowel door subjectieve psychische ervaringen als door objectieve fysiologische verschijnselen. Alleen de eerste fase, de libidofase, zal besproken worden. Het begrip libido is moeilijk te definiëren; men zou het in het kort het seksuele verlangen of zin in seks kunnen noemen. Hormonen zijn betrokken bij de besturing van het centraal zenuwstelsel voor de seksuele behoefte. Toch is er noch bij mannen noch bij vrouwen een duidelijk verband gevonden tussen de wisseling in spiegels van hormonen en de mate van seksuele belangstelling. Wel is duidelijk dat een normale androgeenspiegel een belangrijke rol speelt. Onder een bepaalde androgeenconcentratie in het bloed is een normale libido afwezig. Ook een verhoogde prolactinespiegel kan aanleiding geven tot een verminderde seksuele behoefte. Het limbische systeem is sterk betrokken bij de menselijke seksualiteit. Psychische factoren zoals angst en agressie kunnen, afhankelijk van de betekenis voor het individu, zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op het seksuele verlangen. De stemming is zeer bepalend voor de mate van de seksuele libido; depressiviteit leidt in het algemeen tot een vermindering van de seksuele behoefte. Na de menopauze is er vermindering van de vaginale lubricatie ten gevolge van atrofiëring van het vaginaslijmvlies door de lage oestrogeenspiegels. Dit kan leiden tot een pijnlijke coïtus met libidoverlies als gevolg. Ondanks de geleidelijke vermindering van intensiteit van de fysiologische seksuele reacties met de leeftijd, genieten veel ouderen van een actief seksueel leven. Algemene gezondheid, beschikbaarheid van een seksuele partner en de kwaliteit van het vroegere seksuele leven vormen hierbij bepalende factoren.

Leesadvies Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecology. A clinical atlas. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens. 6e druk. Utrecht: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. Lammes FB. Praktische gynaecologie. 8e herziene druk. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Sobotta. Atlas van de menselijke anatomie. 20e druk. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1994. Speroff L, Glass, RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5e druk. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins; 1994.

1

Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

Recommend Documents