Hoofdstuk 1. Anatomie en fysiologie van het urologisch stelsel ______________________________________________________ 1. Inleiding Net als iedere andere ingewikkelde machine produceert ook het menselijk lichaam afvalstoffen. Een deel van deze afvalstoffen scheidt de mens via de urine uit. Deze urine wordt gevormd in de nieren, vanuit elke nier vertrekt er een urineleider (urether) naar de blaas (vesica urinaria). De blaas is verbonden met de urinebuis (urethra) die zorgt voor de verwijdering van de urine. (fig. 1) Diverse afsluitmechanismen reguleren dit proces, al dan niet onder invloed van de wil.
Nier
Urether
Blaas Prostaat Urethra Fig. 1 Urogenitaal stelsel van de man, van mediaal
2. De nieren (renes) De nieren zijn boonvormige organen gelegen ter hoogte van de lendenstreek links en rechts van de wervelkolom tegen de voorzijde van de achterwand van de buikholte (retroperitoneaal) beschermt door de ribben. De rechter nier ligt altijd wat lager dan de linker, omdat de lever de rechter nier wat naar beneden duwt. Boven de linker nier
ligt de milt tegen de nier aan. Op de bovenste nierpool ligt de bijnier, ingesloten door een vetkapsel. De nier van een volwassene weegt 120-300 gr, is 10-12 cm lang en ongeveer 4 cm dik. In de mediale rand ligt de nierpoort, hilus renalis, waar de arteria renalis de nier binnenkomt en de vena renalis en de urether de nier verlaten. Bij de doorsnede van de nier ziet men van buiten naar binnen: de schors(cortex), het merg(medulla) en het nierbekken(pelvis renalis). (fig.2)
Schors Nierbekken Merg
Fig.2 lengtedoorsnede nier
De nieren hebben een dubbele functie, waarvan de eerste de belangrijkste is: - De nieren zorgen voor de filtratie van het bloed. Ongeveer 15 keer per uur passeert het hele bloedvolume de nieren, dit is gemiddeld 1800 liter bloed per dag. De filtratie gebeurt in twee stappen. Eerst krijgen we de primaire urine (ongeveer 150 liter per dag), deze bevat de in het bloed opgeloste stoffen met uitzondering van de eiwitten. Als tweede stap hebben we een reabsorptie van vooral glucose en water, zo komen we tot de secundaire urine. Deze is ongeveer 1% van het oorspronkelijke volume. Per etmaal wordt er dus ongeveer 1,5 liter urine geproduceerd. - Als tweede functie hebben we de hormonale werking. De nieren produceren een aantal hormonen: renine(bloeddrukregulatie), erythropoëtine (bloedvorming), de actieve vorm van vitamine D en prostaglandines. Bij grote vochtopname is de urine licht van kleur, is er weinig vochtinname dan is de urine meer geconcentreerd en donkerder.
3. De urethers De urine uit het nierbekken wordt via de urethers naar de blaas gevoerd. De urethers vertrekken vanuit de hilus renalis en monden achter in de blaas aan de onderkant uit. Ze liggen net als de nieren retroperitoneaal. Zij lopen gedeeltelijk door de blaaswand in schuine richting van boven naar onder. Hierdoor kan de urine van de blaas niet
terugvloeien in de urethers en wordt deze automatisch dichtgedrukt als de blaas gevuld is. Ze zijn ongeveer 30 cm lang en hebben een doorsnede van 4 tot 7 mm. De uretherwand bestaat, van binnen naar buiten, uit slijmvlies (overgangsepitheel) met eronder elastisch bindweefsel, twee spierlagen, een binnenste longitudinale spierlaag en een buitenste circulaire spierlaag. De urine wordt in peristaltische golven door de urethers gedreven naar de blaas toe. Deze spieractiviteit in de urethers is onwillekeurig. Uit elke nier druppelt de urine door de urethers naar de blaas.
4. De blaas (vesica urinaria) De urineblaas is een holle spier en ligt bij volwassenen in het kleine bekken onder het peritoneum, achter de schaambeenderen. Bij de vrouw rust ze op de baarmoeder en bij de man op de dikke darm. Leeg vertoont de blaas een driehoekige vorm, gevuld is ze peervormig. De blaaswand bestaat, van binnen naar buiten, uit slijmvlies (overgangsepitheel) drie spierlagen, een binnenste en buitenste laag overlangse spiercellen en een middelste laag circulaire spiercellen. Deze middelste laag vormt rond de blaasuitgang een onwillekeurige, tonische gesloten sluitspier. (fig. 3) Blaastop Urether spierlagen uitmonding urether
prostaat urethra Fig.3 De blaas De functie van de blaas kan men drieledig opsplitsen: de vulling, de continentie en de mictie of ledigingsfase . - Vulling van de blaas. Tijdens de vullingsfase wordt de door de nieren geproduceerde urine via de urethers aan de blaas doorgegeven. De plaats waar de urethers in de blaas uitmonden, noemt men de vesico-urethrale junctie. Deze junctie is zodanig georganiseerd dat in normale omstandigheden geen urine vanuit de blaas kan terugvloeien naar de hogere urinewegen (antirefluxmechanisme). De blaasvulling gebeurt, afhankelijk van vochtinname en diurese, aan een tempo van 5 tot 10 ml per minuut. Gedurende de eerste 150 tot 200 cc vulling is men zich niet bewust van de blaasinhoud. Vanaf 150 tot 200 cc wordt men zich progressief bewust van de
blaasvulling en zal de urethrale druk verder toenemen (guarding reflex). Bij verdere vulling tot 400 à 500 cc wordt nog steeds geen druk in de blaas opgebouwd. Alleen wanneer de maximale capaciteit bereikt is, kan er een lichte drukstijging plaatsvinden. - continentie van de blaas. De spierwand van de blaas dient er toe om van tijd tot tijd de blaas te ledigen. Deze spier vertoont de eigenschap van wat genoemd wordt de “plastische tonus”, hiermee wordt bedoeld dat de blaas onder invloed van de vullingsdruk groter wordt zonder dat de druk in belangrijke mate toeneemt. Pas als een bepaalde vullingsdruk wordt bereikt komen de elastische elementen onder spanning te staan en doet een geringe volumetoeneming de druk in de blaas sterk stijgen. - de mictie of ledigingsfase. Op het ogenblik dat de blaas een zekere capaciteit bereikt heeft en de mictie op een sociaal aanvaardbare manier kan plaatsvinden, zullen in eerste instantie de bekkenbodemspieren en de blaassfincter ontspannen. Pas nadien zal de blaasspier effectief samentrekken om de urine te evacueren, deze mictiereflex wordt onderhouden zolang er urine door de blaashals en de proximale urethra loopt. De afferente zenuwen leiden deze informatie naar de hogere centra, die er op hun beurt voor zorgen dat de blaas verder samentrekt en de sluitspieren ontspannen blijven tot wanneer de blaas volledig geledigd is. (fig. 4) Op het einde van de mictie gaat de urethra haar oorspronkelijke rusttonus weer aannemen en zal de blaascontractie onderbroken worden. De vullingsfase kan dan opnieuw aanvangen.
Fig. 4 De mictie
5. De urethra De urethra of urinebuis is een myo-epitheliale buis waarvan de lengte bij de vrouw varieert van 2,5 tot 5 cm, met een doorsnede van ongeveer 6 mm. De urethra loopt naar voren en caudaalwaarts en mondt uit tussen de kleine schaamlippen. Bij de man is de urethra veel langer, ze loopt eerst door de prostaat en vervolgens door de penis om uit te monden aan de top of meatus van de penis. Bij de man varieert de lengte van 20 tot 25 cm. Onder de blaas ligt de prostaat, dit is een klier die vocht produceert dat aan de zaadcellen wordt toegevoegd. De urethrawa nd bestaat uit verschillende lagen. Mucosa en submucosa sluiten de urethra geheel af. De mucosa bestaat uit overgangs-en plaveiselcelepitheel. Naast de gladde musculatuur vindt men ook dwarsgestreepte spiervezels (sfincter). Deze sfincter kan de urinestraal tijdens de mictie onderbreken. Ventraal en lateraal bevindt zich rondom de urethra een adventitia samengesteld uit bindweefsel. Dorsaal is de urethrawand bij de vrouw versmolten met de vagina.
Hoofdstuk 2. Blaastumoren _______________________ 2.1. Definitie Het lumen van de urinaire tractus is afgeboord door een specifiek epitheel: het urotheel, overgangsepitheel of transitioneel cel epitheel. Dit epitheel is identiek van de nierkelk over de urether, de blaas, de prostatische urether en de rest van de urethra tot net voor de fossa navicularis in de glans van de penis (epiderm). Het bestaat uit een vijftal regelmatige cellagen met een typische vorm. In de blaas komt voor: - 95% overgangscelcarcinoom - 3% plaveicelcarcinoom - 2% adenocarcinoom - 1% rabdomyosarcoom De term blaaspoliep of blaaspapillomen wordt nog zeer frequent verkeerd gebruikt om een oppervlakkig niet invaserend blaascarcinoma aan te duiden. Deze letsels zijn meestal papillair-poliepvormig, maar kunnen evenzeer vlak, solied, sessiel en infiltrerend zijn. Maar naar de patiënt toe zijn “poliepen” geruststellend nieuws. Gezien het urotheel over de ganse tractus voorkomt kunnen ook overgangscelcarcinoom over de ganse tractus voorkomen. Vandaar dat men bij een blaastumor een evaluatie moet geven over de ganse tractus. Het gaat immers om een “ziekte van het ganse urotheel”.
2.2. Epidemiologie Blaaskanker komt bij mannen meer voor dan bij vrouwen: de verdeling is ongeveer 4:1.Blaaskanker maakt bij mannen ongeveer 10% uit van de kankerdiagnoses, bij de vrouwen ongeveer 3%. Bij mannen boven de 75 jaar is blaaskanker wat betreft kankersterfte de vierde doodsoorzaak. De laatste jaren wordt een toename gezien van het aantal blaaskankerpatiënten. De meeste patiënten zijn bij diagnose ouder dan 60 jaar. Bij 75% van de patiënten zal de tumor na transuretrale resectie recidiveren. Wat niet vergeten mag worden is dat 2-3% van de patiënten met een blaastumor ook tumoren heeft van de hogere urinewegen.
2.3. Ethiologische factoren 2.3.1. Roken Onder de rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo hoog als onder niet rokers. Het aantal sigaretten dat werd gerookt en de mate van inhaleren spelen een
rol. Men denkt dat ongeveer eenderde van de blaaskankerincidentie in relatie staat tot sigaretten roken. 2.3.2. Koffie Aangezien het gebruik van koffie hoog is, is het bijna niet mogelijk om hier met zekerheid een relatie met blaaskanker aan te tonen. Wel is er een verhoogd risico met thee gebruik gerapporteerd. 2.3.3. Analgetica Met name phenacitine- het belangrijkste bestanddeel van oude pijnstillers ( poeders van het Wit Kruis, Mann) geeft een aanzienlijk verhoogd risico, niet alleen op blaascarcinoma, meer nog op pyelumtumoren en tevens op terminale nierinsufficiëntie, bij langdurige inname ( grammen per dag over meerdere jaren). 2.3.4. Beroep Beroepsmatige blootstelling aan carcinogenen is bekend als risicofactor in het ontstaan van blaaskanker o.a. in de verfindustrie, de textiel, de rubber- en petroleumindustrie, het leder, de spuitcabines en haarlak. 2.3.5. Leeftijd Patiënten met blaaskanker zijn meestal ouder dan zestig jaar. De incidentie neemt met de leeftijd toe. 2.3.6. Erfelijkheid Er wordt wel eens een familiare clustering van blaaskanker gezien. 2.3.7. Lokale factoren Wat kan nog een rol spelen bij het ontstaan van blaaskanker: -
langdurige blaasirritatie (stenen, katheter, parasitaire infecties) bestraling van het kleine bekken behandeling met cyclofosfamide (endoxan) mogelijks in het gebruik van kunstmatige zoetstoffen in combinatie met roken een risicofactor
2.4. Symptomen 2.4.1. Hematurie Totale pijnloze hematurie is een tumoraal letsel tot he t tegendeel bewezen is!!! Dit is een gouden regel in de urologie n.l. bij 70% van de blaastumoren zien we een pijnloze hematurie. Deze hematurie kan zowel microscopisch als macroscopisch zijn,
optreden tijdens of op het einde van de mictie en er kunnen ook bloedklonters uitgewaterd worden. 2.4.2. Blaasirritatie symptomen Dit zijn identieke symptomen als van een blaasinfectie die echter niet onder medicatie overgaan, of waar geen kiem kan gekweekt worden. - pollakisurie: dikwijls plassen - nycturie: frequent plassen 's nachts - urgency: dikwijls mictieaandrang - urge-incontinentie: urineverlies door aandrang - valse mictiedrang - kleine beetjes plassen 2.4.3. Nierpijn Dit is een eerder zeldzaam symptoom. Ten gevolge van tumorgroei ter hoogte van de ureteruitmonding, deze geeft nierstuwing tot gevolg, wat op zijn beurt pijn ter hoogte van de nier veroorzaakt. 2.4.4. Vermagering Dit. symptoom komt steeds laattijdig tot uiting, dit betekent dat er reeds een massieve tumor groei is met aantasting van de algemene toestand. 2.4.5. Botpijnen Dit symptoom zien we bij metastatische lokalisaties en is dus zeldzaam als eerste symptoom vast te stellen
2.5. Diagnose 2.5.1. Urineonderzoek sediment, cultuur, cytologie Wanneer het cytologisch onderzoek een afwijkend resultaat aangeeft betekent dit dat er een blaastumor aanwezig is, wanneer dit niet afwijkend is heeft men geen zekerheid over het al dan niet aanwezig zijn van een blaastumor. De resultaten die gevonden worden, worden geklasseerd onder het systeem van Papanicolau: Graad 1: geen afwijkingen Graad 2: geprikkeld epitheel ( ontsteking) Graad 3a: ( mogelijk) lichte dysplasie Graad 3b: ( mogelijk) matige dysplasie Graad 4: ( mogelijk) ernstige dysplasie, carcinoma in situ Graad 5: ( mogelijke) echt carcinoma
2.5.2. Intraveneuze urografie (IVU) Bij alle patiënten die worden verdacht van een blaastumor dient een IVU te worden gemaakt; Het grootste belang van een IVU is het zoeken van tumoren in de hogere urinewegen. Grotere blaastumoren kunnen als onregelmatigheden van de blaaswand worden waargenomen of als uitsparing in het röntgencontrastmiddel in de blaas. (fig.5)
Fig. 5 IVU met uitsparingsbeeld in de blaas, normale hogere urinewegen. 2.5.3. Echografie : 2.5.3.1. Abdominale echografie Alleen grotere blaastumoren worden gezien met abdominale echografie. Eveneens wordt er gekeken naar de lever om metastasering uit te sluiten. 2.5.3.2. Transuretrale echografie Een ronddraaiende probe wordt in de blaas gebracht om de infiltratiediepte van de tumor te bepalen.De spierinvasie kan hiermee met redelijke zekerheid worden bepaald, maar de bepaling van de exacte diepte ten opzichte van de totale wanddikte van de blaas is niet goed mogelijk. 2.5.4. Computertomografie( CT-scan) Van het abdomen en het kleine bekken. CT-scan van de buik wordt routinematig uitgevoerd, omdat vergrote lymfeklieren kunnen gedetecteerd worden. Alsook levermeta’s. (Fig. 6)
Fig. 6 CT-scan van een blaastumor. 2.5.5. RX-Thorax In het kader van de analyse van metastasering dient een thoraxfoto te worden gemaakt. Bij infiltrerende groeiende blaastumoren is er een grote kans op longmetastasen. 2.5.6. Botscan Dit onderzoek is van belang om een zicht te krijgen op het al dan niet aanwezig zijn van botmatastasenbotmetastasen. 2.5.7. Bloedonderzoek Algemeen bloedonderzoek + levertesten 2.5.8. Cystoscopie Dit onderzoek wordt na een IVU gedaan. Indien een tumor aanwezig is kan men via deze weg biopten nemen. 2.5.9. Anatomopathologie De anatoompatholoog maakt gebruik van de biopten die via transurethrale resectie bekomen zijn. Dit is noodzakelijk om de differentiatie en de dieptegroei vast te stellen. Dit bevestigt ook de diagnose die gesteld werd op het cytologisch onderzoek.
2.6. Staging (volgens TNM) Het carcinoom van de blaas wordt bekeken op basis van: - lichamelijk onderzoek - beeldvormende techniek - histologie van de verwijderde weefsels Zo wordt de lokale tumor (T) geëvalueerd, maar worden ook de lymfeklieren (N) onderzocht op aanwijzingen voor metastasen. Tevens vindt er onderzoek plaats naar eventuele metastasen op afstand (M). T = tumor (informatie over primair letsel, dieptegroei, afmetingen, aantal) Fig. 7
-
GO TX TO TIS
- Ta - T1 - T2 - T3 - T4
pappiloma onvoldoende gegevens voor classificatie geen evidentie voor het bestaan van een primaire tumor carcinoma in situ. Oppervlakkig niet infiltrerend beperkt blaascarcinoma, dat dikwijls met het blote oog niet zichtbaar is, meestal in de buurt van een invasief carcinoma voorkomt, soms ook alleen, maar in staat is om plots onvoorstelbaar invasief en agressief te gaan groeien en metastaseren. pappilair niet invasief carcinoma (beschouwd als oppervlakkige tumor) bij bimanueel toucher voor resectie wordt geen of een mobiele massa in de blaas gevoeld, deze moet na de resectie zijn verdwenen ( beschouwd als oppervlakkige tumor) er wordt een mobiele induratie inde blaaswand gevoeld die na resectie is verdwenen. bij bimanueel toucher wordt een induratie of massa gevoeld die na resectie palpabel blijft. de tumormassa invadeert de omgevende structuur en ligt vast T4a: invasie van prostaat, ureter of vagina T4b: tumor ligt vast aan de bekkenwand of invadeert de abdominale wand
Fig. 7 Staging N= node (lymfeklieren, klierinvasie) - Nx geen onderzoek gedaan of onvoldoende gegevens - NO geen regionale lymfeknoopmetastasen - N1 lymfekliermetastase in regionale lymfeklier kleiner dan 2 cm - N2 lymfekliermetastase in regionale lymfeklier groter dan 2 cm en kleiner dan 5 cm - N3 lymfekliermetastasen groter dan 5 cm M=metastasen ( metastasering van bot, long, lever, hersenen en huid) - Mx geen onderzoek gedaan naar metastasen op afstand - MO geen metastasen aangetoond - M1 metastasen op afstand aangetoond
Voor de patiënten is het van belang dat de staging adequaat gebeurt. De tumorgroei hangt nauw samen met de prognose, terwijl de behandeling op het tumorstadium wordt afgestemd.
2.7. Behandelingen Afhankelijk van de invasiediepte van de blaastumor en de situatie wat betreft metastasering op afstand zijn er diverse behandelopties, die hieronder worden beschreven. 2.7.1. Transuretrale resectie De transuretrale resectie heeft tot doel: - tumorverwijdering voor pathologisch onderzoek - bij een oppervlakkig groeiend carcinoom, mogelijk de patiënt afhelpen van zijn blaastumor. Wanneer een spierinvasief carcinoom wordt verwacht, is het aan te bevelen met de resectie niet tot het uiterste te gaan. Het is verstandig een biopt uit de tumorbodem te onderzoeken om vast te leggen of na resectie in de bodem nog tumor aanwezig is. Verder moet er nog een overzicht verkregen worden over de rest van het epitheel, dit is mogelijk om biopten van het normaal uitziende epitheel van de blaas en de prostaatloge te nemen. Bevindingen betreffende deze biopten zijn van belang voor het bepalen van de prognose. 2.7.2. Intravesicale therapie - Intravesicale chemotherapie: Onderzoeken hebben uitgewezen dat bij patiënten met Ta en T1 waarbij enkel een transuretrale resectie gebeurd zonder nabehandeling een hoog recidief laat zien. Nabehandeling met intravesicaal toegediende cytostatica in de vorm van wekelijkse en later maandelijkse blaasspoeling, doet het recidief frequentie verminderen. Producten: - Thiotepa - Epodyl - Mitomycine ( antibioticum met anti tumor activiteit) - Doxorubicine ( antibioticum met anti tumor activiteit) Er is tot nu toe geen overtuigend bewijs geleverd dat de sterfte aan blaaskanker door intravesicale chemotherapie wordt verminderd, noch is zeker dat de progressie tot een invasief carcinoom wordt verminderd. - Intravesicale immunotherapie Het belangrijkste middel dat wordt gebruikt voor intravesicale immunotherapie is Bacille Calmet Guérin (BCG). De conclusie van verschillende onderzoeken luidt dat BCG superieur is bij de behandeling van resttumoren, de behandeling bij de carcinoma in situ. 2.7.3. Radiotherapie In bepaalde centra wordt nog steeds een pre-operatieve radiotherapie toegediend. De achterliggende gedachten hierbij is dat de cellen moeten worden gesteriliseerd,
voordat ze mogelijk door manipulaties tijdens de operatie worden verspreid. Anderzijds geldt het idee dat er pogingen in het werk gesteld dienen te worden om de tumor te down-stagen, kleiner te maken. Uit de verschillende studies is er geen verschil gebleken met de series waarin geen pre-operatieve radiotherapie werd toegepast. Op dit moment wordt daarom pre-operatieve radiotherapie niet meer toegepast. Radiotherapie op pijnlijke metastasen kan een goede palliatieve maatregel betekenen. Bij solitaire tumoren kleiner dan 5cm, T1G3, T2 of T3a wordt in sommige centra interstitiële brachytherapie toegepast. Hierbij worden in de blaas een aantal applicatoren geplaatst waar een Irridium bron, via de afterloadingstechniek, in geplaatst wordt en de tumor zo zeer lokaal bestraald wordt. 2.7.4. Chemotherapie Chemotherapie voor blaascarcinomen is tot nu toe in de meeste gevallen toegepast bij patiënten met duidelijk aantoonbare metastasen op afstand.Cisplatinum, methotrexate, vinblastine en adriamycine zijn de middelen met de grootste aangetoonde anti-tumoractiviteit.De cytostatica lijken betere resultaten te geven indien combinaties worden toegediend. De meest gebruikte combinaties: - CM = Cisplatinum Methotrexate - CMV = cisplatinum methotrexate vinblastine - MVAC = methotrexate vinblastine adriamycine cysplatinum Neo-adjuvante chemotherapie: = aan een voorafgaande chemotherapie De tumorgrootte kan worden gereduceerd, waardoor mogelijk de resultaten van de lokale behandeling kunnen worden verbeterd. Toch is neo-adjuvante chemotherapie bij een invasief blaascarcinoom nog geen routine behandeling. Adjuvante chemotherapie: = chemotherapie na een lokale behandeling Dit is ook geen routine behandeling want na een cystectomie heeft een patiënt een onvoldoende reserve om nog een chemotherapie te ondergaan. Palliatieve chemotherapie: Dit kan bij een geval van pijn bij metastasen doch men kan beter radiotherapie overwegen. 2.7.5. Radicale chirurgie
Indien er sprake is van een spierinvasief blaascarcinoom en het onderzoek naar doorgroei, lymfekliermetastasering en metastasering op afstand( longen, lever, botten) negatief is, komt de patiënt in aanmerking voor radicale chirurgie. Indien de algemene toestand van de patiënt dit toelaat.
Hoofdstuk 3: De radicale chirurgie met urinederivatie bij een invasief blaascarcinoom. _________________________________________________________ Indien er sprake is van een invasief blaascarcinoom en het onderzoek naar doorgroei, lymfekliermetastasering en metastasering op afstand is negatief. Komt de patiënt in aanmerking voor radicale chirurgie. Naargelang de toestand van de patiënt kiest de arts voor een van de verschillende soorten urinederivaties.
3.1.De verschillende soorten urinederivaties 3.1.1. De ureterocutaneostomie Dit is een ingreep waarbij de beide urethers worden aan de huid gehecht. Er zijn twee stoma’s, een linker en een rechter.
Fig. 8. Een ureterocutaneostomie 3.1.2. De trans-ureterocutaneostomie Dit is een ingreep waarbij beide urethers met elkaar verbonden worden, Er is dus maar één stoma .
Fig. 9 Een trans-ureterocutaneostomie
3.1 3. De continente urostoma ( ook continente pouch genoemd) Dit is een ingreep waarbij een gedeelte van de dunne darm wordt omgevormd tot een urinereservoir, voorzien van een stoma zodat de patiënt zichzelf kan sonderen om het reservoir te ledigen.
Fig. 10 Continente pouch
Fig. 11 Sondage van een continente pouch 3.1.4. De orthotope blaas Dit is een ingreep waarbij een gedeelte van de dunne darm omgevormd wordt tot een urinereservoir en deze verbonden wordt met de urethrastomp (dit kan dus enkel indien de urethra gespaard blijft). De patiënt heeft geen stoma en plast door middel van buikpers. 3.1.5. De ureterosigmoïdostomie Dit is een ingreep waarbij de urethers worden ingepland in het sigmoïd. De patiënt heeft geen stoma. 3.1.6. De uretero-ileocutaneostomie ( beter bekend als Bricker ) Dit is een ingreep waarbij beide urethers in een geïsoleerd stuk dunne darm wordt ingepland. Dit darmsegment wordt aan de ene zijde afgesloten en aan de andere zijde naar buiten gebracht, zodat de urine continu afvloeit in een urostomiezakje.
Fig. 12 Een uretero-ileocutaneostomie (Bricker)
3.2. De uretero-ileocutaneostoma (Bricker) De mogelijke diagnoses die leiden tot het aanleggen van een Bricker zijn: congenitale afwijkingen (b.v. spina bifida) - incontinentie waarbij geen andere oplossing mogelijk is - blaascarcinomen - vesicavesico-vaginale fistels - traumata - schrompelblaas o.a. ten gevolge van radiotherapie Radicale chirurgie bij een invasief carcinoom: Bij de man betekent dit een radicale verwijdering van: - de blaas - de prostaat - de urethra (in enkele gevallen) - het perivesicale vet - de lymfeklieren Bij de vrouw betekent dit een radicale verwijdering van: - de blaas - de uterus - de vaginavoorwand met urethra - het perivesicale vet - de lymfeklieren De operatie moet worden beschouwd als een invasieve erende ingreep. Niet alleen wordt de patiënt geopereerd aan het urologische stelsel, ook de darmtractus wordt onderbroken en de sexuele functie kan meestal niet gespaard worden. Veel patiënten hebben moeite met het veranderde zelfbeeld.
3.3. Preoperatief 3.3.1. De opname Dit bestaat o.a. door een anamnese gesprek, invullen van een anesthesieblad. Tevens wordt er een informatiebrochure aan de patiënt overhandigd over de urostomie. (Zie bijlage) 3.3.2. De onderzoeken - Vooraf gebeurde onderzoeken: a) Klinisch onderzoek b) Cytologisch onderzoek van de urine c) Botscan d) I.V.U. e) C.T. van het kleine bekken f) Echo abdomen g) Anatoompathologie van de geresecteerde tumorweefsel na T.U.R. blaas - Nog te gebeuren onderzoeken: a) E.K.G. b) RX Thorax c) Bloedonderzoek met kruisproef 3.3.3. De voorbereiding van de patiënt 3.3.3.1. Uitleg over de stoma Een stoma is een grieks woord voor opening of mond. Een stoma is een kunstmatige, operatief aangelegde uitgang aan de oppervlakte van het lichaam. Stomata kunnen aangelegd worden voor verschillende doeleinden: voor de ademhaling (tracheo-stoma), voor toediening van voedingsstoffen en voor de afvoer van ontlasting en urine. Een stoma wordt geplaatst wanneer er een cystectomie heeft plaatsgevonden. 3.3.3.2. Plaatsbepaling van de stoma Als er ook maar de geringste kans is op een stoma moet vooraf bij de patiënt weloverwogen een keuze gemaakt worden voor een plaats van de stoma op de buik. De locatie ervan is bepalend voor de kwaliteit van het leven van de patiënt na de operatie. Een stoma op de verkeerde plaats aangelegd, geeft complicaties als lekkage, huidirritatie of bewegingsbeperking, denk hierbij ook aan het psychologische effect. In regel bepaalt de arts, de stomaverpleegkundige en de patiënt samen de plaats van de stoma. Het is ook nuttig om de patiënt al vooraf een zakje te laten dragen (gevuld met water). Dat heeft twee voordelen: de patiënt merkt al in een vroeg stadium hoe het stoma opvangmateriaal er na de operatie zal uitzien en aanvoelen. Maar ook op die manier controleert de arts, de stomaverpleegkundige en alsook de patiënt de plaats van de stoma. Namelijk door het bukken en buigen zien
we bepaalde plooien en kuiltjes ontstaan op de buik en deze dienen vermeden te worden. De definitief gekozen plaats wordt met een stift op de buik afgetekend, zodat de arts tijdens de operatie rekening kan houden met de voorkeurplaats. De keuze van de plaats is namelijk ook afhankelijk van wat tijdens de operatie naar voren komt. Daarom vertelt de stomaverpleegkundige de patiënt altijd dat het aftekenen geen garantie biedt dat de stoma op de aangestipte plek terechtkomt. Hoe probeert men een zo juist mogelijke plaatsbepaling uit te voeren? Tijdens de plaatsbepaling houden we rekening met een aantal factoren: -
Wij moeten er altijd op letten dat bij de plaatsbepaling van een stoma deze lager ligt dan de ligging van de nieren.
-
De vorm van het lichaam: heeft de patiënt een bolle of platte buik, zijn er plooien of oneffenheden (littekens) in de buik. Deze punten zijn belangrijk omdat de stomadrager later zelf instaat voor de verzorging en daarom is het van belang dat hij zijn stoma ziet liggen. - Er is een 10 cm glad huidoppervlakte nodig: de stoma mag niet terecht komen in plooien of oneffenheden van de huid. Op die plaatsen is het stomamateriaal niet egaal op de huid aan te brengen. Op een oneffen huid stomamateriaal kleven verhoogt de kans op lekkages en huidirritaties.
-
De aard van kledij: de stomaverpleegkundige let erop dat de stoma niet door de kledij in verdrukking komt, zoals een broeksriem. - Leef- en zitgewoonten: de stomaverpleegkundige laat de patiënt staan en zitten. De stoma mag tijdens het zitten bijvoorbeeld niet wegvallen in een lichaamsplooi. Ook wordt er gekeken wat er gebeurt bij het buigen en draaien. - Als de toekomstige stomapatiënt gebonden is aan een rolstoel. De plaatsbepaling wordt bepaald in zittende houding, wel rekening houdend met de ligging van de nieren.
3.3.3.3. Darmvoorbereiding De patiënt wordt 2 dagen voordien opgenomen. Men start bij de opname onmiddellijk met een restenarme voeding. Om 18u dezelfde avond krijgt de patiënt 2 comprimés Dulcolax®. De dag voor de operatie moet de patiënt 3 l Delpeq® drinken in een zo kort mogelijke tijd. Het liefst 1 l over 1 uur. Na deze drie liter wordt de stoelgang gecontroleerd op helderheid. Indien niet helder wordt 1 l Delpeq® bijgegeven. De patiënt krijgt verder heldere dranken zoals koffie, thee en Nutridrink®. 3.3.3.4. Algemene voorbereiding:
- Scheren van de operatiestreek d.w.z. men scheert vanaf de tepels tot de knie, inclusief de liesplooien. - Men vraagt of de patiënt T.E.D. – kousen heeft zoniet worden deze gemeten en aangedaan. - De avond voor de ingreep wordt er Fraxiparine® 0,3 opgestart.
3.4.De operatie De operatie neemt ongeveer 4 tot 5 uur in beslag. De anesthesist begint met het aanprikken van een centraal infuus. Verder wordt er een epidurale katheter ingebracht (voor pijnbestrijding postoperatief). De patiënt wordt ondertussen aangesloten op bewakingsapparatuur. Wanneer de patiënt onder volledige anesthesie is, wordt een maagsonde en een diepe arteriële lijn aangelegd. Verder krijgt de patiënt nog een blaassonde, deze dient als oriëntatie tijdens het losprepareren van de prostaat. Men start met het maken van een incisie langs de ligiumbicale medialus (van de pubis naar de navel), zo kan men starten met het losmaken en het verwijderen van het omliggende klierweefsel (deze gaan als vriescoupes naar de anatoompatholoog) en de blaas. Voor men de blaas wegneemt lokaliseert men de urethers en plaatst men urethercatheters zodat de urine kan afvloeien. Nu kan men beginnen met de operatie volgens Bricker. Hiertoe moet er een stukje ileumlis worden vrij gemaakt, ongeveer 15 tot 20 centimeter Fig. 13. Wanneer de appendix nog aanwezig is, wordt deze vooraf verwijderd. Dit heeft als reden dat een latere appendicitis moeilijker te diagnosticeren zal zijn en ook lastiger te bereiken is. Sommige chirurgen laten deze handeling achterwege. Om de vaatvoorziening van de darm goed te kunnen zien laat men de operatielamp aan het hoofdeinde zakken en als het ware door het mesenterium van de darm heen schijnen. Door nu de darm uit de buik te tillen zijn de mesenteriale vaten goed te zien en kunnen de zijtakjes onderbonden worden. De continuïteit van de darm wordt weer hersteld door een anastomose te maken Fig. 14, 15, 16, 17. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om de darmlis te reinigen, door deze een aantal malen te spoelen met een fysiologische oplossing. Voor het inhechten van de urethers in de geïsoleerde darmlis geldt een aantal variante n Fig. 18. Het aborale einde wordt als een stoma op de buikwand gehecht Fig. 19. De urine loopt continu af via de nierkatheters in een stomazakje (het stuk darm heeft geen reservoir functie). Na het tellen van de gazen en het controleren van de hemostase in het kleine bekken wordt er een wonddrain achtergelaten. De drain ligt dicht bij de proximale ileumlis waar de urethers ingeplant zijn. Bij aankomst op de recovery heeft de patiënt een infuus, een arteriële lijn, een epidurale pijnpomp, een maagsonde, wonddrains en redons (eventueel een gastrostomiesonde). Verder bevindt zich in de stoma twee nierkatheters die afvloeien in een urostomiezakje. De ingreep kan met aanzienlijk veel bloedverlies gepaard gaan. Dit wordt per- en postoperatief met een of meerdere transfusies aangevuld. Doordat dit een complexe ingreep is geweest verblijft de patiënt gedurende enkele dagen op ICU.
Fig. 13 Een stukje geïsoleerde ileumlis
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig.14,15, 16, 17 is de procedure voor het maken van een anastomose van het ileum.
Fig. 18 het innaaien van de urethers op het stukje geïsoleerde ileumlis.
Fig. 19 Het inhechten van de stoma op de huid.
3.5.Postoperatieve complicaties 3.5.1. Nabloeding Na een operatie is de kans reëel op een nabloeding. Ondanks zorgvuldige hemostase kan men een bloedend vaatje over het hoofd zien, zeker wanneer dit zich diep in het kleine bekken bevindt. Vandaar dat een drain een goede parameter is voor bloedverlies. Als gevolg van een bloeding kan de patiënt symptomen ontwikkelen van een hypovolemische shock, die zich uit in een versnelde polsfrequentie en een lage bloeddruk. 3.5.2. Trombose en flebitis
Hierop is een geringe kans. Men probeert namelijk een trombose te voorkomen door de patiënt preventief een anticoagulantia te geven en zo snel mogelijk postoperatief te mobiliseren. 3.5.3. Infectie Patiënten die opgenomen worden hebben 1 kans op 6 om geconfronteerd te worden met een ziekenhuisinfectie. Bacteriën en micro-organismen kunnen via een incisie of katheters in het lichaam raken en daar infectie veroorzaken. De infectie kan ook veroorzaakt worden door contaminatie van darmsappen en urine. Om dit te voorkomen is er preoperatief een antibioticaprofylactie gewenst. 3.5.4. Naadlekkage De geanastomeerde darm kan gaan lekken waardoor er darm inhoud in de buikholte loopt. Het gevolg hiervan is een peritonitis. 3.5.5. Lisnecrose Wanneer de vascularisatie van de geïsoleerde darmlis niet goed is, ontstaat er uiteindelijk een necrotische stoma. 3.5.6. Platzbauch Door een verhoogde intra-abdominale druk (BV een hoestbui) kunnen de hechtingen breken, waardoor de verschillend lagen van de buik uiteenscheuren en de huidwonde geheel of gedeeltelijk openspringt. Het gevolg is dat er een gedeelte van de buikinhoud op de buik van de patiënt komt te liggen. De opengesprongen wonde dient steriel te worden afgedekt, waarna de patiënt terug naar de operatiekamer wordt gebracht voor een secundaire wondhechting. 3.5.7. Stomacomplicaties Dit wordt verder besproken in hoofdstuk 4, bij het deel 4.3.
Hoofdstuk 4: De stomazorg _______________________ 4.1. De verzorging van een urostoma - De eerste dagen na een operatie wordt een 2-delige set gebruik met een grotere diameter van 57 mm daarna een 2-delige set met een kleinere diameter van 45mm. - In ons ziekenhuis wordt er geopteerd voor een tweedelig systeem, indien de patiënt wenst kan hij thuis overgaan naar een eendelig systeem (dit kan vooraf besproken worden met de stomaverpleegkundige). Ook kiezen de meeste urostomiepatiënten voor een 2-delig systeem.
4.2. De techniek 4.2.1. Observeer regelmatig - De stoma: kijk naar de kleur van de stoma, de vorm, retractie, oedeem, bloeding. - De werking van de stoma: de kleur, de geur, de hoeveelheid van de uri ne en de consistentie( zitten er vlokken in de urine) * De kleur: Wanneer urine een donkere kleur heeft, betekent dit meestal dat de patiënt te weinig drinkt. De patiënt moet ten minste 1.5 liter water drinken per dag. Dit vermijdt de hoge concentratie afvalstoffen die de huid kunnen beschadigen. * De geur: Wanneer de urine sterk ruikt dat kan dit te wijten zijn aan de voeding (bv. vis en asperges geven een geur). Ook medicatie kan een inwerking hebben op de geur van de urine. Indien een storende geur dagenlang aanhoudt, kan dit wijzen op een infectie. Dan raadpleegt men beter een uroloog. Elke dag een glas veenbessensap drinken zou preventief werken tegen urineweginfecties. * De hoeveelheid: Hoe kleiner de hoeveelheid hoe hoger de concentratie afvalstoffen. Daarom is voldoende drinken de boodschap. De toestand van de plaat: deze moet vervangen worden als a) de plaat verweekt is b) er een opening is tussen de stoma en de plaat c) er jeuk of branderigheid is onder de plaat d) de plaat reeds twee dagen bevestigd is( dit vooral in het begin verder zal de patiënt zelf ondervinden hoe lang de plaat ter plaatse mag blijven) e) het zakje moet geledigd worden als hij voor de helft gevuld is, anders kan de plaat door tractie vlugger lossen. Dit wordt regelmatig vermeld, maar gezien de inhoud van een stomazakje een 500 ml is, zou dit betekenen dat de patiënt voor 250 ml naar het toilet moet. Een goed aangebracht en voor de patiënt geschikt systeem kan gerust 400 ml aan. 4.2.2. Vervangen van het systeem Het tijdstip van het vervangen is optimaal voor het ontbijt omwille van het mindere urineverlies. a) Zorg dat alle materiaal aanwezig is.
b) Buig voorover om de laatste resten urine te verwijderen c) Verwijder het systeem als volgt: - ledig het urostomiezakje - werk van boven naar onder - steun de huid terwijl je de plaat verwijdert - observeer de verwijderde plaat d) Het reinigen van de huid en de stoma - indien er urineverlies is gedurende de verzorging kunnen we gebruik maken van een tandheelkundige tampon. - best maken we gebruik van lauw water, indien de patiënt wenst zeep te gebruiken moet hij een neutrale zeep gebruiken( maar dan wel goed naspoelen) - dep de huid droog (niet wrijven). Eventueel kan men gebruik maken van de verpakking van de plaat om te waaien zodat de huid extra droog wordt. (In bepaalde literatuur maakt men gebruik van een haardroger dit mag maar dan wel op de koude lucht stand). - indien er kleefresten blijven zitten van de plaat, laat deze dan ter plaatse. Want bij wegkrabben kunnen we de huid kwetsen. - observeer de huid rond de stoma. Bij irritatie kan men gebruik maken van bijvoorbeeld huidherstellende pasta, poeder of een beetje eosine 2% in water. Als je dit gaat toepassen dan kan je de evolutie van de irritatie niet meer volgen en riskeer je ergere irritatie die je niet tijdig opmerkt. Niet doen! - Bij mannen mag men de haren niet weg scheren maar best epileren (voor mannen met een sterke beharing bestaat er nu ook de laser). e) Het opvangsysteem aanbrengen - voor men de verzorging begint is het gemakkelijk dat de plaat reeds op de juiste maat werd uitgesneden. Ook wordt er aangeraden om de plaat vooraf wat op te warmen bijvoorbeeld onder de oksel. - nu kunnen we beginnen met het kleven van de plaat. Zorg voor een goede aansluiting rond de stoma. (We drukken de stomaplaat aan met de vingers in de ring van onder naar boven, dit verhoogt de kleefkracht ) - We brengen het urostomiezakje aan en klikken het vast. Fig. 20 ( bij bedlegerige patiënten hangen we het stomazakje opzij anders hangen we het gewoon recht. - We vragen aan de patiënt om nog even de handen op het opvangsysteem te leggen. Dit warmt nog een beetje de plaat op en verstevigd de kleefkracht. - Ter controle trekken we nog eens zachtjes aan het zakje om te zien of deze goed bevestigd is op de plaat. f) Voor ’s nachts gebruikt men beter een collecteerzak van 2000 ml of een urocontainer 2000 ml.
Fig. 20 Vernieuwen van een stoma zakje.
4.3. De stomacomplicaties 4.3.1. Retractie van de stoma Elke stoma slinkt na verloop van tijd en wordt in hoogte en diameter kleiner. Dat is voor de stomadrager heel plezierig, omdat het uiterlijk van de stoma daardoor minder afstotend is. Het kan echter gebeuren dat de kleiner geworden stoma in de buikwand terugschiet en onder het huidniveau komt te liggen. Zie Fig 21. Met als gevolg urine lekkage en huidirritatie. Dit kunnen we soms verhelpen door een convexsysteem te gebruiken. ( Soms is een heraanleg noodzakelijk)
Fig. 21 Retractie van een stoma 4.3.2. Een breuk ter hoogte van de stoma Soms komt dit voor in de eerste maanden na de operatie. De plaats waar de stoma is aangelegd is een zwakke plek geworden. Als men in de herstelperiode de buikspieren zwaar belast kan het gebeuren dat opeens de stoma en de omringende huid wat gaat uitbollen. Meestal valt deze breuk nog mee en is dit bijna niet hinderlijk. Zie fig. 22 Toch is het aan te raden dit aan de uroloog te melden zodat hij, indien nodig, een breukband kan voorschrijven. Men kan deze op maat laten maken bij een bandagist.
In erge gevallen van breuken moet de uroloog terug overgaan op een operatie. Vandaar dat de patiënt vooral moet opletten de eerste maanden na een operatie met het tillen van zware voorwerpen.
Fig. 22 Breuk van de stoma 4.3.3 Prolaps van de darm Dit is een uitzakking van het mucosa van de darm, dit gaat meestal gepaard met een breuk. Een prolaps is ongevoelig, maar kan bij aanraking een beetje bloeden. Men kan best de uroloog op de hoogte brengen en in de ergste gevallen zal deze terug ingrijpen. 4.3.4. Stenose van de stoma Dit is een vernauwing van de stoma (zelden bij een brickeroperatie). 4.3.5. Stomabloeding Bij het verzorgen van de stoma kan het gebeuren dat deze gaat bloeden. Dit is totaal ongevaarlijk. Wel moet het bloeden van zelf ophouden. 4.3.6. Huidirritatie Dit kan het gevolg zijn van een slechte hygiënische zorg, een retractie van de stoma, te frequent verwisselen van plaat, een te grote opening in de plaat waardoor urine in contact komt met de huid en een slechte plaats van de stoma bijvoorbeeld een huidplooi (opgelet: een allergie kan ook de oorzaak zijn). 4.3.7. Lekkage Zie huidirritatie.
Fig. 23 Slecht aanleggen van een stoma in een huidplooi met lekkages tot gevolg. 4.3.8. Kristalafzetting Als de huid rond de stoma vaak en langdurig in contact komt met urine kan zich een probleem voordoen, namelijk allerlei mineralen zich gaan kristaliseren en gaan zich afzetten op de huid. Vooral fosferzouten vormen een harde grauwe korst op de huid, die niet zomaar is te verwijderen. De enige oplossing is een washandje drenken in een deel azijn en een deel water en dit op de stoma leggen voor een kwartier. De stoma zal wit trekken maar dit kan geen kwaad. Na verloop van tijd zullen de kristallen oplossen. Maar dit alles kunnen we vermijden door veel te drinken.
4.4. Stomamateriaal 4.4.1. Het 1- of 2-delig systeem Het 1-delig systeem heeft een eigen vaste kleeflaag die men niet kan scheiden van het zakje. Het 2-delig systeem bestaat uit 2 delen namelijk de kleefplaat en een zakje die men er kan op vastklikken. -
Als men zich gaat verdiepen in de materialen die er zijn, zal men ontdekken dat er concurrentie is tussen de firma’s. Hoe goed hun zorg ook is, hoe mooi de b rochures en bladen die ze uitgeven ook zijn, ze blijven een fabrikant en dat betekent dat ze vrijwel uitsluitend informatie zullen geven over hun eigen product en daarvan vooral de voordelen zullen belichten. Daar is er natuurlijk niets verkeerds aan. Uit de verschillende materialen moet de patiënt er één uithalen die zo goed mogelijk aansluit de persoonlijke wensen en leefpatroon. (Zie bijlage) De verschillen tussen 1- en 2-delig systeem 1-delig stomasysteem Zakje wisselen kost meer tijd Is discreet, ligt plat op de huid, buigt
2-delig stomasysteem Zakjes zijn snel te wisselen doch de plaat wisselen (dit gebeurt +/- 3 maal per week) vraagt meer tijd Minder discreet, is stug
soepel met de huid mee Als het zakje eenmaal is bevestigd, is De stand van het zakje kan naar verandering van stand niet meer mogelijk believen worden gewijzigd, naar beneden of opzij De stoma is kwetsbaar achter slechts een De stoma is beter beschermd dun laagje plastiek De huid wordt veel meer belast, omdat De huid wordt beter beschermd en één tot enkele malen per dag de heeft meer rust, de plaat wordt maar 3 kleeflaag van de huid wordt losgetrokken maal ververst in een week Als bagage is een 1-delig systeem Als bagage vraagt een 2-delig vlakker systeem meer ruimte 4.4.2. De hulpmiddelen orahesive poeder. Is voor de behandeling van irritaties. Het poeder wordt op de irritatie gestrooid en het overtollige poeder wordt weggeblazen. stomahesive pasta: Is een wondhelende pasta waarmee oneffenheden kunnen worden opgevuld. De pasta wordt aan gebracht op een droge huid met een natte vinger. Sur-fit schijven: Zijn convexe schijven die in een 2 -delig systeem kunnen worden ingebracht. Op die manier worden de platen licht convex waardoor ze bij het aanbrengen de stoma naar buiten drukken (dit kan helpen bij lekkages bij vlakke stoma’s). - Convexe platen: het convex systeem is ingebouwd in de plaat (dit kant en klaar artikel biedt een oplossing bij ingetrokken stoma’s of bij stoma’s die in een diepe huidplooi liggen). Een gordel: dit kan een goede oplossing bieden. Namelijk een goed gedragen gordel oefent een lichte druk uit op het opvangsysteem waardoor lekkages kunnen voorkomen worden. De steunbandages: De steunbandages zijn er in allerlei breedtes en lengtes met een stoma opening in verschillende diameters ( kan gebruikt worden bij mensen met breuken). Zie fig. 24 -
Fig. 24 Het aanpassen van een steunbandage. De dagelijkse verzorging.
De dagelijkse hygiëne mag geen probleem veroorzaken. Terug thuis zal de patiënt in zijn oude gewoontes hervallen. In het begin kan de vermoeidheid een grote rol spelen. Zo kan de urostomie patiënt terug gaan douchen en baden. In het laatste geval is het beter het stoma zakje ter plaatse te houden en achteraf alles te verversen. Badschuim wordt best niet gebruikt, dit irriteert namelijk de huid. Badolie mag ook niet dit zou namelijk de kleefkracht verminderen.
4.5. De dotatie hoeveelheid 4.5.1. Hoe bekomt men zijn dotatie stomamateriaal Met de voorschriften die de patiënt gekregen heeft van de arts, gaat hij naar de apotheek, mediotheek, bandagist of een stomaspeciaal zaak. Meestal werken deze volgens het derde betalingssysteem, d.w.z. dat de patiënt enkel het remgeld hoeft te betalen (is niet altijd het geval), de rest wordt rechtstreeks met de ziekenkas geregeld. Bij ons in het ziekenhuis wordt er nagevraagd waar de patiënt wenst zijn stomamateriaal te bekomen. Is dit bij de thuiszorgwinkel (waar momenteel geen remgeld hoeft betaald te worden), dan neemt de stomaverpleegkundige persoonlijk contact op zodanig dat het stomamateriaal reeds aanwezig is bij het ontslag. Verder kan de patiënt afspreken om dit verder thuis te laten bezorgen.
4.5.2. De hoeveelheid Per 3 maanden (90 dagen) 1-delig systeem 60 urostomiezakjes 2-delig systeem 45 platen + 60 urostomiezakjes bijhorigheden beschermpasta: 120gr (per 2 tubes van 60 gr is er terugbetaling, per stuk niet) 20 nachtcollecteerzakken 2000 ml of sur-fit nachtcontainer 1 set -
Per 6 maanden -
orahesive poeder 55 gr gordel
Hoofdstuk 5. Leven met een stoma _________________________________ 5.1. Het emotioneel aanvaarden van een stoma De aanleg van een stoma heeft een grote invloed op het dagelijks leven van de patiënt. De stomadrager heeft een zware ingreep ondergaan, een veranderde levenswijze, een “ander lichaam”, veranderingen in de lichaamsverzorging en een psychische dreun opgelopen. Deze wijzigingen vragen een aanpassing op vele voorname punten in het leven van een patiënt. Bij een chronische zieke patiënt begint de psychische aanpassing reeds voor de operatie zodat men de patiënt op de stoma kan voorbereiden. Bij een kankerpatiënt is er geen tijd voor psychologische opvang. Alle patiënten zijn bang voor de operatie. Door het aanleggen van een stoma grijpt er een blijvende verandering plaats in het lichaam en in de levenswijze. Dit kan aanleiding geven tot verschillende en zelfs tegenstrijdige emoties. Deze emoties zijn moeilijk te voorzien en zijn bijna niet te bespreken met de anderen. De vermoeidheid en zwakte na de operatie kan fysisch zijn, maar het kan ook het gevolg zijn van een overlading met ongecontroleerde emoties. De patiënt moet kunnen de stoma en de nieuwe opening in het lichaam aanvaarden. Het idee dat we van ons zelf hebben is diep van binnen gevormd in de eerste levensjaren, en beïnvloed door de sociale omgeving. Alle mensen hebben een verschillende aanpassingsgraad. Schrik van de stoma kan iemand volledig isoleren. Hoe kunnen we dit aanvaardingsproces positief beïnvloeden? Vooreerst moet de patiënt de stoma realistisch aanvaarden (er is geen andere keuze) en er over praten met dokters, verpleegkundigen en andere stomapatiënten.(dubben en zelfbeklag heeft geen zin) Wij kunnen als verpleegkundigen: - luisteren naar de problemen van de patiënt - de patiënt aanmoedigen om naar zijn eigen lichaam te kijken - de patiënt zijn privacy gunnen zodat hij zijn eigen lichaam kan bekijken - de patiënt aanmoedigen om actief mee te helpen met de verzorging (dit gebeurt stap voor stap) - de stomapatiënt en eventueel de partner in contact brengen met andere stomapatiënten (zelfhulpgroepen) - psychologische begeleiding geven aan de patiënt
5.2. Werken met een stoma Er zijn weinig jobs die we de patiënt met een stoma niet meer kunnen doen. Dit zijn vooral jobs waar men veel moet tillen en bukken. Tenslotte is de buikwand geopend geweest en dit blijft onze een “ zwakke” plek, met een verhoogde kans op een breuk. Men zal hooguit het leefpatroon tijdens het werk iets moeten aanpassen aan de stoma. In dat kader is het fijn dat men een vertrouwenspersoon heeft en als we men dan eens pech hebben heeft dan hoeven wehoeft men dit niet uit te leggen.
Het kan moeilijker zijn om van baan te veranderen. Want een nieuwe werkgever is uit onwetendheid vaak bang dat zijn werknemer zijn werk zal verzuimen omwille van zijn stoma. Het beste is dus om, als er niets wordt gevraagd, er niets over te zeggen. Het is triest, maar waar. Hoe goed men zich ook voelt met de stoma, hoe gemotiveerd men ook is, die opening in de buik kan de kans op een nieuwe baan een stuk kleiner maken.
5.3. Stoma en kledij Wanneer men gewoon is om strakke kledij te dragen dan blijft men die dragen. Maar wijd mag ook indien men dit prettig vindt. Soms zit de stoma precies op de plaats waar de broeksriem gewoonlijk zit, dit vormt wel een probleem. Dit kan betekenen dat men een andere model broek moet gaan dragen. Maar mannen kunnen dit oplossen door bretellen te dragen. De dames kunnen gewoon hun panty’s blijven dragen. Dit houdt het zakje mooi op zijn plaats. Een korset kan wel problemen geve n omdat dit de afloop van urine kan belemmeren( waardoor lekkage’s kunnen ontstaan)
5.4. Stoma en seksualiteit Het is jammer maar waar, een stoma operatie heeft vaak een grote invloed op het seksuele leven. Een stoma operatie is een grote ingreep, die enige tijd vraagt om weer op krachten te kunnen komen. Het leren omgaan met de stoma en het verwerken van alle problemen die er mee samengaan, kunnen de eerste tijd een vermindering van de seksuele gevoelens teweeg brengen. Een zakje met urine op de buik draagt niet bij tot een prettig samenzijn. Ook is het zo dat de operatie seksuele problemen kan veroorzaken. Daarom is het belangrijk om de beperkingen te kennen. En het is nog belangrijker om in wederzijds vertrouwen te kunnen praten over de stoma. Wat dat betreft hebben alleenstaanden het moeilijker. Iemand die als klankbord fungeert in de directe omgeving waarmee je lief en leed deelt, kan een hele steun zijn. Wanner men een vaste partner heeft en de aanwezigheid van de stoma is door beiden geaccepteerd, gaat het al veel gemakkelijker. Bij een cystectomie door blaastumoren bij de man wordt niet alleen de blaas weggenomen maar ook de prostaat (ev. de urethra). Na de operatie is de penis niet meer in staat om tot een volle erectie te komen. Omdat vaak nog wel het gevoel en de lust aanwezig zijn, kan dit natuurlijk enorme problemen geven. Het vraagt van beide partners veel geduld en wederzijds begrip om tot een nieuwe vorm van seksuele samenleving te komen. Wanner men seksueel actief is en men van de ene op de andere dag impotent wordt, valt dit niet mee. Of men oud of jong is, dit maakt weinig verschil er zijn namelijk mogelijkheden maar de patiënt moet er over praten met de uroloog. Enkele mogelijkheden zijn: - de vacuümpomp zie fig. 25 - de erectiepil (viagra) - een rechtstreekse injectie - penisprothesen algemeen: Vrijen doet men met het hele lichaam, en niet enkel met de geslachtsdelen. Men moet er eerst voor zorgen dat men zich lekker in zijn vel voelt.
Fig. 25 Vacuümpomp
5.5 Vakantie, sport en spel De meeste mensen die een stoma hebben gekregen, zitten in een leeftijdscategorie die beschikt over veel vrije tijd. Ze zijn gepensioneerd of ze zijn hun werkzaamheden aan het afbouwen. De eerste vraag die zich dan voordoet is:” Kan ik normaal van mijn vakantie genieten? Kan ik met mijn stoma gaan zwemmen? Kan ik mijn favoriete sport weer beoefenen?”. Het antwoord daarop is ja. Wanneer de stoma goed is geplaatst en de juiste hulpmiddelen worden gebruikt, zijn er weinig beperkingen. Ook kinderen met een stoma kunnen naar hartelust zwemmen, zandkastelen bouwen en deelnemen aan kampen. Het welslagen van al deze activiteiten hangt af van de voorbereidingen. OP REIS: We kunnen pas op reis als we onze stoma beter kennen m.a.w. zolang we problemen hebben met de stoma blijven we beter in onze vertrouwde omgeving. Want op reis genieten we van een ander leefpatroon. Het is er warm met gevolg dat we meer gaan transpireren. We doen juist aan minder of meer lichaamsbeweging b.v. we willen gaan zwemmen. We eten en drinken anders. Dat zijn factoren die het ons wat moeilijker maken. Neem daarom altijd voldoende materiaal mee. Want het zal je maar overkomen. Je had gerekend dat je je plaat om de twee à drie dagen zou moeten verversen. Maar het blijkt nodig te zijn van iedere dag. Dan begint de wanhoopstocht langs de apothekers. Ze verstaan of begrijpen het probleem niet. Kostbare dagen gaan er voorbij. Het vertrouwde merk is niet leverbaar of pas enkele dagen later onder een andere merknaam. En tot overmaat van ramp passen nu de zakjes niet op de platen. Er bestaan organisaties o.a. de goldenclubcard van Convatec. Als men daar bij aangesloten is ( d.w.z. materiaal gebruiken van Convatec) garandeert men dat een noodbestelling binnen de 24 uur aanwezig is op de vakantiebestemming. Ook is het altijd aan te raden dat men zijn stomamateriaal spreidt over de bagage en handbagage. Want het zou niet de eerste keer zijn dat een koffer zoek geraakt.
Wanneer men met de auto op reis gaat is het aan te raden om het stomamateriaal te bewaren in de koffer van de auto. Het stomamateriaal kan wel tegen een stootje, maar mag niet in de brandende zon liggen. ZWEMMEN: Natuurlijk kan men met een stoma zwemmen. Als men dat tenminste ook al kon, voordat de stoma werd aangelegd. Vrijwel alle stomahulpmiddelen zijn waterbestendig. Echte waterratten moeten wel hun voorzorgen nemen. Vooral stomahesive platen kunnen bij lange blootstelling aan water slijmerig worden. Het beste is de vierkante platen af te zonderen zodat het water er minder grip op heeft. Daarbij kunnen we onze plaat ook nog afplakken met waterbestendige tape. Badkledij: Niet alleen het water ingaan veroorzaakt vaak onzekerheden, maar jezelf voor het eerst vertonen in badkledij is een grote overwinning. Voor vrouwen is een bikini taboe. Kies een badpak in donkere kleuren met eventueel kleurbanden die over de stoma lopen. Dit leidt eventueel oneffenheden goed af. Voor de meeste types van stoma kunnen we kleine zakjes verkrijgen. Maar dan moet men rekening houden dat men niet teveel drinkt. Ook voor mannen is de badmode tolerant. Ze kunnen namelijk een exotische bermuda of een short met hoge taille en lange pijpen dragen. SPORT EN SPEL: Dat men met een stoma kan vissen of golfen, weet iedereen. Maar kan men ook andere sporten beoefenen? Bepaalde sporten zijn af te raden namelijk de lijf-aan-lijf sporten zoals judo, boksen, worstelen,…enz. Ook sporten waar men onze buikspieren gebruikt o.a. gewichtheffen. Maar andere sporten zijn best mogelijk. Hou er wel rekening mee dat men tijdens het sporten meer transpireert. Breng daarom ruim voordien een nieuwe plaat aan. Nooit kort ervoor want alle stomamaterialen hebben een aantal uur nodig om zich goed te kunnen hechten. Indien men een intensieve sport beoefend gebruikt men beter een stomasteunbandage. Bij balsporten is het aan te raden om de stoma te beschermen (met een beschermkap die te verkrijgen is in een stomaspeciaal zaak). Een gouden regel: drink voldoende water!!!!
Hoofdstuk 6. Ontslag van de patiënt
__________________________________ 6.1.Het aanleren van de zelfzorg van de stoma In het ziekenhuis heeft men geen mogelijkheden genoeg om de volledige zelfzorg van de stoma aan de patiënt te leren. Dit is vooral de oorzaak van de zo kort mogelijke opname en de hoge werkdruk. Ook de urethercatheters blijven een tijdje ter plaatse zodat de patiënt de stomazorg niet zelf mag uitvoeren. Toch is het niet zo dat de patiënt volledig onwetend naar huis gaat en men het aanleren van de zelfzorg van de stoma volledig aan de thuisverpleegkundigen overlaat. Het is steeds belangrijk om de patiënt zoveel mogelijk te betrekken bij de verzorging en uitleg te geven wat men eigenlijk allemaal doet. De stappen die we ondernemen: - De patiënt moet kunnen kijken naar de stoma - De patiënt moet kunnen voelen aan de stoma ( zo kan de patiënt tot een zeker aanvaarding komen van de stoma als een deel van zijn lichaam en niet als iets vreemds) - Het kunnen klaar leggen van materiaal voor het verwijderen en vernieuwen van de plaat en zakje - Het kunnen overlopen welke handelingen er allemaal gebeuren bij het vernieuwen van een plaat - Een zakje kunnen vernieuwen onder supervisie eventueel een plaat (dit laatste is moeilijk door de korte opname duur). Maar zeker de urocontainer of nachtcollecteerzak kunnen aanschakelen op het urostomiezakje. Alsook instaan voor de lediging van het urostomiezakje. 6.2. Het opmaken van het stomawelzijn boekje (VLAS) Het boekje is in de eerste plaats voor de patiënt, met uitleg over de stoma (dit kan handig zijn voor de thuisverpleegkundigen). Wat wo rdt er allemaal vermeld in dit boekje: - datum aanleg van de stoma - door welke arts werd dit uitgevoerd - welk soort stoma is het - welk soort materiaal men gebruikt - als we hulpmiddelen gebruiken zoals poeder - hoe de stoma eruit ziet zoals diameter, verheven of niet, enz… - hoe ziet de huid eruit rond de stoma - adressen van zorgverstrekkers - er zijn ook een aantal bladeren voorzien ter informatie (om de evolutie neer te schrijven of opmerkingen) Zie bijlage
6.3. Algemene informatie Doordat ons ziekenhuis enkel materiaal gebruikt van Convatec kunnen de mensen zich aansluiten bij de Coldencard service. De stomaverpleegkundige overloopt met de patiënt wat de coldencard juist inhoud en eventueel vullen ze samen een vragenlijst in. (zie bijlage) - de patiënt wordt geregistreerd - men krijgt een nieuwsbrief toegestuurd van Convatec: daarin wordt er onder andere nieuwigheden vermeld alsook brieven van patiënten of nuttige tips - als dank schenkt Convatec een toilettas met daarin een kleine schaar met een ronde top (om zo de plaat op maat uit te snijden), een geel washandje en een gele handdoek. Ook vindt men in de toilettas een klein boekje waarin er enkele tips staan om te reizen - ook kan men gebruik maken van de service, indien we op reis zijn en stomamateriaal tekort komen Ook wordt er nagevraagd waar de patiënt zijn stomamateriaal wenst te kopen. Is dit in de thuiszorgwinkel dan belt de stomaverpleegkundige vooraf, zodat de patiënt reeds zijn materiaal heeft bij vertrek. Ook worden er twee dozen staaltjes meegegeven. Zodat de patiënt zeker materiaal genoeg heeft Nog enkele tips: - wanneer raadpleeg je best de arts • bij dagenlange koorts (wat met 1 dag 39°C bijv pyelonefritis, ga je dan nog een tweetal dagen laten wachten?) • Dus: bij koorts. Hierbij moet altijd eerst en vooral gedacht worden aan een urinaire oorzaak. • bij troebele urine die er vies uitziet (kan veroorzaakt zijn door darmvlokken en hoeft geen probleem te zijn.) • bloed in de urine (onderscheid met bloed in urine en uit stoma die de urine verkleurt) • aanhoudende pijn ter hoogte van de lenden • als de stoma veranderd van kleur • indien we onze drinkgewoonte niet wijzigen en onze hoeveelheid urine erg veranderd • wanneer we vaststellen dat onze urine stinkt • we pijn hebben ter hoogte van de stoma • we vaststellen dat de opening van de stoma kleiner wordt zodat de urine moeilijker kan passeren • een plotselinge uitpuiling van de stoma • een aanhoudende vermoeidheid en een niet te verklaren vermagering -
veel voldoende water drinken is de boodschap (hoe hoger de hoeveelheid urine hoe
kleiner de hoeveelheid afvalstoffen (sommige patiënten gaan dan extra veel >3l drinken en veroorzaken zo meer problemen -
sommige personen spreken over de zuurtegraad van de urine: a) zure urine d.w.z. een Ph van 5.5 tot 6.5 b) alkalische urine d.w.z. een Ph van meer dan 7.5 c) zwak alkalische urine d.w.z. een Ph tussen 6.5 en 7.5 Een normale urine varieert tussen 5.8 en 6.2 Ph Welke invloed heeft de Ph op de stomapatiënt: Een sterk alkalische urine is een ideale voedingsbodem voor bacteriën, deze kunnen een ontsteking veroorzaken ter hoogte van de urinewegen. Bovendien tast de alkalische urine de kleefkracht aan van de plaat. Waardoor deze vlugger zal loskomen met als gevolg een lekkage en huidproblemen. Tot slot bevordert alkalische urine ook steenvorming, dit kan voorkomen ter hoogte van de nieren, urethers en darmstompje. Vandaar dat men aanraadt om een eerder zure urine te hebben (bacteriën overleven niet in een zuur klimaat). Maar een te zure urine tast ook de plaat aan. Een zure urine met een Ph van 5.5 tot 6.5 zou de beste resultaten geven. Hoe bekomt men dergelijke urine: • Door de voeding aan te passen namelijk bij vleeseters zien we een zure urine terwijl we bij vegetariërs eerder een alkalische urine zien • Door het drinken van geschikt bronwater waarin een dosis Kalium (K+) steekt • Door het drinken van aalbessen en bosbessensap(veenbessensap) • Door het eten van citrusvruchten • Opgelet: sommige mensen zuren kunstmatig aan met vitamine c maar dit kan leiden tot steenvorming ter hoogte van de nieren
1. Algemene voorstelling van de patiënt
1.1. Administratieve gegevens Opnamenummer: 132457678 Geslacht: man Geboortedatum en leeftijd: 17/07/1937 65 jaar Burgerlijke staat: gehuwd Vroeger of huidig beroep: leraar nu gepensioneerd Nationaliteit: Belg
1.2. Gegevens van en voor de zorgverlening 1.2.1. Opname Opnamedatum:23/02/2003 Dit was een geplande opname. Reden van opname: operatieve ingreep voor een cystectomie en urinederivatie volgens Bricker. 1.2.2. Anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon 1.2.2.1. Patroon van gezondheidsbeleving en –instandhouding Volgens de patiënt verliep zijn gezondheid goed tot ongeveer 6 maanden geleden toen hij begon bloed te plassen(hamaturie). Toen hij klachten vertoonde van infectie en prostatisme werd hij doorgestuurd van de huisarts naar de uroloog. Zo gebeurde twee maal een Tur-blaas. Een eerste maal voor de resectie van de poliepen in de blaas en een tweede maal om een naresectie van de tumorlittekens. Gezien de biopten positief bevonden werden, werden er verschillende onderzoeken verricht(= screening van de patiënt). De verschillende therapeutische opties werden met de patiënt besproken. Gezien het multiple voorkomen van de tumoren in de blaas en de nog jonge leeftijd van de patiënt werd er gekozen voor de meest veilige doch invasieve aanpak. Verder is de patiënt het afgelopen jaar niet verkouden geweest. Enkel werd hij 10 jaar geleden geopereerd voor een meniscectomie van de mediale menuscus meniscus van de linker knie. De patiënt probeert gezond te leven, hij rookt niet, drinkt af en toe een glaasje wijn en blijft fit en actief. De patiënt neemt geen medicatie en gaat enkel naar de huisarts indien er zich ongemakken voordoen. Verder hoopt de patiënt dat zijn operatie vlot mag verlopen. Hij verwacht ook de nodige hulp, aanmoediging en een goede verzorging. 1.2.2.2. Voedings- en stofwisselingspatroon
De patiënt heeft thuis een goede eetlust. Hij probeert gezond te eten en volgt geen dieet. Hij eet bruin brood, verse groenten en veel fruit( de verse groenten komen uit eigen moestuin). De patiënt voldoet ook aan zijn hoeveelheid vochtinname, want supplementair aan de koffie, soep drinkt hij nog 1 liter water per dag. Ondanks zijn kunstgebit heeft de patiënt geen problemen met kauwen. Zijn huid ziet e r normaal en gaaf uit. Ook wondjes genezen vlot. De patiënt zijn gewicht varieert rond de 84 kg en meet 1m88( de patiënt bleef stabiel in gewicht). Vitamines en voedingssupplementen neemt de patiënt niet. 1.2.2.3. Uitscheidingspatroon a. Defecatiepatroon: De patiënt heeft normaal elke dag stoelgang, daarom moet hij geen laxeermiddelen gebruiken. b. Mictiepatroon: De patiënt urineert normaal doch af en toe heeft de patiënt last van hematurie. c. Transpiratie: De patiënt transpireert normaal. 1.2.2.4. Activiteitenpatroon De patiënt heeft een normale activiteitspatroon, hij heeft voldoende energie om te doen wat hij zelf wilt namelijk werken in de tuin. 1.2.2.5. Slaap- en rustpatroon De patiënt slaapt thuis heel goed en heeft daarom geen nood aan slaapmedicatie. Soms doet de patiënt over de middag een dutje maar dit is eerder zeldzaam. 1.2.2.6. Cognitie- en waarnemingspatroon De patiënt draagt een bril en zijn laatste controle is 7 maanden geleden. De patiënt maakt er namelijk een gewoonte van om 1 maal per jaar naar de oogarts te gaan. Zijn gehoor is goed. De patiënt heeft een goed geheugen, is leergierig en kan op alle vragen adequaat antwoorden. Medicatie neemt de patiënt niet vlug als hij pijn heeft. Het is héél belangrijk om vooraf te weten of de patiënt leergierig is of niet. Want een stomaverzorging vraagt geduld en discipline. Als we weten dat de patiënt leergierig is kunnen we als stomaverpleegkundige daar handig gebruik van maken. Zo kunnen we de patiënt véél meer stimuleren. 1.2.2.7. Zelfbelevingspatroon De patiënt is van nature een vriendelijk en conservatief persoon. Als hij problemen heeft dan bespreek hij deze met zijn vrouw en op de tweede plaats met zijn zoon. Ouder worden daar heeft de patiënt geen problemen mee, doch met ziek worden wel.
1.2.2.8. Rollen- en relatiepatroon De patiënt is gehuwd en heeft één zoon die ook gehuwd is. Ook al heeft de patiënt geen grote familie doch zijn ze een voor een bezorgd. Veder heeft de patiënt een grote vriendenkring. Tenslotte woont hij in een dorp waar iedereen, iedereen kent. 1.2.2.9. Seksualiteits- en voortplantingspatroon De patiënt heeft één zoon. Verder wenst de patiënt over dit item niet te praten. Dit vooral omdat deze ingreep grote gevolgen heeft op seksualiteit. 1.2.2.10. Stressverwerkingspatroon De patiënt heeft het moeilijk met de diagnose. Alsook de operatie en de stoma. Hij kan er wel over praten met zijn vrouw maar toch blijft zijn grootste angst aanwezig namelijk: Hoe leef ik verder met een stoma en zal ik nog in de tuin kunnen werken. Ook na overleg met de stomaverpleegkundige blijft de patiënt met angsten zitten. Wat normaal is. 1.2.2.11. Waarden en levensovertuiging De patiënt is gelovig, katholiek maar gaat nooit naar de mis. 1.2.3. Uitkomst van het verkort lichamelijk onderzoek - Algemene verschijning, uiterlijk, hygiëne: de patiënte ziet er verzorgd uit, nagels en haren zijn netjes. - Mondslijmvliezen: normaal, bleek roze - Gebit: verzorgd kunstgebit - Zicht: gebruikt een bril - Gehoor: de patiënt kan fluisteren horen - Pols: 72 slagen/minuut en regelmatig - Ademhaling: ongeveer 12 keer/minuut, regelmatig, geen ademgeruis - Bloeddruk: 135/80 mmHg - Handgreep: beide handen goede greep - Huid: de huid is intact - Fysiologische bewegingsmogelijkheden (gewrichten): geen moeilijkheden - Lichaamshouding: rechte, fiere houding - Gang: vlot - Subjectief ervaren vermogen tot: eten 0 wassen 0 toiletgang 0 mobiliteit in bed 0 kleden 0 verzorgd uiterlijk 0 algemene mobiliteit 0 koken 0 boodschappen doen 0
huishouden 0 codes voor functieniveau’s Niveau 0: volledig vermogen tot persoonlijke zorg Niveau 1: heeft apparaten of hulpmiddelen nodig Niveau 2: heeft hulp of begeleiding van anderen nodig Niveau 3: heeft gedeeltelijke hulp van anderen nodig Niveau 4: heeft volledige hulp van anderen nodig - Gewicht: 84kg - Lengte: 1,88 m - Lichaamstemperatuur: gemiddeld 36,2°C - Observatie tijdens anamnese vragen en lichamelijk onderzoek: oriëntatie: heel goed taal: algemeen nederlands stem en taaluiting: normale stem, is een vlotte prater en kan zich goed uitdrukken niveau van taalgebruik: heel goed oogcontact: goed concentratie: heel goed nerveus of gespannen (op schaal van 1 tot 5): 2 - Ziektegeschiedenis: * 1993: meniscectomie van de mediale menuiscus van de linker knie * 19/11/2002: Tur-blaas * 08/01/2003: Tur-blaas 1.2.4. Diagnostische en chirurgische verrichtingen 1.2.4.1. Klachten van de patiënt - recidiverende pijnloze hematurie zonder mictieklachten 1.2.4.2. Diagnostische onderzoeken en verrichtingen Vanuit de symptomen vertrekkende proberen artsen via een klinisch onderzoek tot een diagnose te komen. - Rectaal toucher: dit onderzoek dient om te weten of de prostaat al dan niet vergroot is of abnormaal aanvoelt. Bij de patiënt vertoont het rectaal toucher een kleine niet verdachte prostaat. - Cystoscopie: zo kunnen er tumoren, vernauwde gedeelten van de urethra en andere afwijkingen opgespoord worden. Bij de patiënt werden er multiple blaastumoren gezien. - I.V.U.: Bij deze patiënt zien we een normaal aspect van de hogere urinwegen. Men ziet ook een licht vergrote prostaat en er is een vermoeden van blaaspoliepen. - Echografie abdominaal: er wordt gekeken om metastaseringen uit te sluiten,
vooral levermeta’s Bij deze patiënt werden geen meta’s op afstand gezien gezien. Op echografie werden er twee normale nieren gezien doch ter hoogte van de blaas werd er een polipeuze structuur gezien. - CT-scan van het kleine bekken: dit om grote lymfeklieren te kunnen detecteren alsook levermetastasen. Bij deze patiënt zijn geen meta’s op afstand op te sporen. - RX-thorax: dit om metastasen op afstand op te sporen. De RX-thorax vertoont bij deze patiënt geen verdachte letsels. - TUR-blaas(19/11/2002): Er werden verschillende biopten genomen. Histologie van de blaas: TaG3, T1G3 en carcinoma in situ. Histologie van de prostatische urethra: focale dysplasie. Er werd een naresectie gepland op 08/01/2003 waarbij de verdere behandeling afhankelijk is van de histologie. - TUR-blaas(08/01/2003): Er gebeurde een naresectie van het tumorlitteken en er werden terug verschillende biopten genomen. Histologie: Alle biopten van de patiënt alsook deze van de prostatische urethra bevatten focaal carcinoma in situ wat een slecht prognotische factor is. - Botscan(29/01/2003): dit is belangrijk om een zicht te krijgen op het al dan niet aanwezig zijn van botmetastasen. Bij deze patiënt werd de botscan normaal bevonden. - Cardiologisch consult (EKG 04/02/2003) Verslag: EKG normaal, sinusaal ritme 72 slagen/min. Er is geen onderliggende structurele hartziekte op echocardiografie en de inspanningstest was zowel klinisch als electrocardiografisch strikt normaal. Er bestaat geen cardiale contra-indicatie voor de majeure ingreep. 1.2.4.3. Onderzoeken bij opname preoperatief * Bloedname en kruisproef van 6 E p.c. Verslag: geen enkel afwijkende waarden Volledige bloeduitslagen: zie dossier 24/02/2003 * RX thorax face en profiel Verslag: normaal cardiopulmonair uitzicht 1.2.4.4. Onderzoeken postoperatief * RX Thorax Face aan bed op ICU (= Intensive Care Unit) Verslag: normaal cardiopulmonaal uitzicht
* Bloedname ICU * Bloedname op de verpleegeenheid 1.2.5. Medische diagnose Er zijn blaaspoliepen en deze worden bekeken op basis van (= staging) - lichamelijk onderzoek - beeldvormende techniek - histologie van de verwijderde weefsels
1.3. Behandeling 1.3.1. Curatieve behandeling De heelkundige ingreep is een radicale cysto-prostatectomie en het aanleggen van een urinedeviatie volgens Bricker. 1.3.2. Kinesitherapie - Ademhalingskinesitherapie: postoperatieve ademhalingskinesitherapie wordt niet altijd systematisch opgestart, bij deze patiënt wel. - Passieve mobilisatie: wordt gegeven zolang de patiënt niet genoeg mobiel is 1.4. Pre- en postoperatieve zorgen 1.4.1. De preoperatieve zorgen 1.4.1.1. Dag –2 (23/02/2003) • Opname van de patiënt Dit bestaat uit het opmaken van: - anamnese * dieet: de patiënt volgt geen dieet * thuismedicatie: de patiënt neemt geen medicatie * bepaalde allergieën: de patiënt verklaart geen allergieën te hebben - invullen van het anesthesieblad - er wordt een restenarm dieet aangevraagd •
Onderzoeken - de vooraf gebeurde onderzoeken (terug te vinden in het centraal medisch dossier van de patiënt) deze wordt door de behandelende arts opgevraagd - nog te gebeuren onderzoek * RX thorax
•
Voorbereiding van de patiënt - Scheren van de patiënt van de tepel tot de knie (inclusief de liesplooien) - er wordt nagevraagd of de patiënt TED kousen heeft, zoniet worden er gemeten en besteld. - Gedeeltelijke darmvoorbereiding: om 18 uur worden er 2 co Dulcolac aan
de patiënt gegeven. - De patiënt maakt kennis met de stoma verpleegkundige. De stoma verpleegkundige stelt voor om een informatiebrochure in te lezen. Zodat de patiënt eventuele vragen het ’s anderdaags kan beantwoorden. - Tijdens de avondronde va n de artsen gebeurt er een plaatsbepaling van de stoma en wordt er een stomazakje op de huid gekleefd. Het stomazakje is gevuld met water. •
Informatie geven aan de patiënt - de patiënt en zijn vrouw uitleggen dat hij gedurende enkele nachten op de ICU zal verblijven(formulier aan de vrouw meegeven waarop de bezoekuren vermeld staan van HCU) - Er wordt ook informatie gegeven omtrent de voeding dwz resten arm en voor de volgende dag enkel heldere dranken drinken. Als ook het nut van de medicatie nl Dulcolac en delpeg.
•
Korte observatie/evaluatie Patiënt werd opgenomen om 15 uur. Hij was enorm zenuwachtig. De patiënt werd preoperatief voorbereid: de operatie streek werd gescho ren. De patiënt was heel goed op de hoogte van wat er zou gebeuren. Bij de vorige consultatie had de arts grondig, in verstaanbare taal en met tekeningen alles uitgelegd. Ook had de patiënt veel informatie kunnen vinden op internet. Tijdens de avondronde van de artsen werd er een 2-delig urostomiezakje op de huid van de patiënt gekleefd. Deze was voor 1/3 gevuld met water.
1.4.1.2. Dag –1 (24/02/2003) •
Onderzoeken bloedname, met bepalen van: - complet - elektrolyten - stolling - kruisproef + 6 E PC
•
Voorbereiding van de patiënt - Darmvoorbereiding: de patiënt moet 3 l Delpeq® drinken. Het liefst 1l over 1 uur. Verder krijgt de patiënt nog enkel heldere dranken als maaltijd. - De stoma verpleegkundige komt terug langs om te praten met de patiënt en de eventuele vragen te beantwoorden. Ondertussen komen de artsen langs en wordt de plaats waar de stoma komt bekeken. Er wordt gekeken of de stomaplaat goed zit, ook voor de patiënt. En de definitieve plaats wordt aangeduid met een alcohol stift. - De anesthesist bespreekt de avond voor de ingreep de soorten verdoving en pijnbestrijding die kunnen gebruikt worden (PCEA-pomp, deze wenste de patiënt niet, vandaar dat er geobteerd geopteerd werd voor een PCA-pomp.
•
Informatie geven aan de patiënt - dat hij iedere avond een Fraxiparine® 0,3 ml zal krijgen - ’s avonds krijgt de patiënt pré-medikatie, deze wenst de patiënt niet te nemen
•
Korte observatie/evaluatie De darmvoorbereiding werd ’s morgens gestart. De patiënt stelde geen vragen aan de stomaverpleegkundige, hij had het namelijk wat moeilijk en wenst er niet over te praten. De plaats van de stoma werd bekeken. Doordat er de vorige dag, de patiënt een stomazakje kreeg opgekleefd, konden de artsen nu tesamen met de patiënt en de stomaverpleegkundige beslissen of dit degelijk de juiste plaats was. De plaats werd afgetekend met een alcohol stift. De arts vertelde wel aan de patiënt dat de afgetekende plaats geen garantie biedt dat dit de definitieve plaats word, want bij een operatie kunnen we niets voorspellen.
1.4.1.3. Dag 0 (de dag van de operatie 25/02/2033) • •
• •
Geven van pré-medikatie aan de patiënt (Temesta® 2,5 mg SL) Klaarmaken om naar het operatiekwartier te gaan: - aantrekken van het operatiehemd en de TED kousen - verwijderen van juwelen en valse tanden - nog een keer naar het toilet gaan - aanbrengen van een armbandje( met naam van de patiënt) Vervoer naar het operatiekwartier, met het medisch dossier en de foto’s Stomamateriaal meegeven naar de operatiezaal
1.4.2. De postoperatieve zorgen 1.4.2.1. Dag 0 (25/02/2003) Na de operatie wordt de patiënt naar de intensieve zorgen (HCU) afdeling gebracht. •
Doktersvoorschriften van de behandelende anesthesist en uroloog. * Centraal infuus: - vochttoediening: Multion 2l/24 Voluven 3x 500ml - antibiotica toediening: Zinacef(1) 3x1.5gr (IV)/100ml Nacl0.9% Flagyl(1) 1x1.5gr (IV) Amukin(1)1x1gr (IV)/50ml Nacl0.9% - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% * Perifeer infuus(tijdens de operatie werden er 3 E PC gegeven) vochttoediening: Plasmalyte 1l/24uur * PCA Pomp = spuitpomp met 800mg Contramal aanleggen tot 50ml met Nacl 0.9% aan 2ml/uur * Parameters om het uur * 2l O2 via neusbril * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
•
Observatie
* controle parameters (pols, bloeddruk, ademhaling, temperatuur,CVD,hartritme en saturatie) * controle stoma: kleur en vorm (we kunnen dit zien doorheen het stomazakje) * vochtbalans Uretherkatheters (controle afvloei) Maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren) Redon en wonddrains •
Hygiënische zorg: reinigen na de operatie, mondtoilet: lemonsticks
•
Mobiliteit: volledige bedrust. De patiënt ligt op een tempure matras, met een kussen onder de benen zodat de hielen het bed niet raken. Er gebeurt systematisch wisselligging.
•
Wondzorg: alleen verversen indien bevuild Nazicht op bloeding: ontsmetten met Iso-Betadine dermicum.
•
Korte observatie/evaluatie Doordat ik op een heelhundige afdeling werk heb ik de patiënt gedurende zijn opname op HCU niet kunnen volgen. Hieronder vindt je enkele gegevens die ik kon afleiden van de fiche. Doordat de CVD (= +2) en de arteriële bloeddruk (= 79/43) aan het dalen waren werd er Voluven extra gegeven. De observaties gebeurden om het uur.
1.4.2.2. Dag 1 (26/02/2003) •
Doktersvoorschriften * Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV) aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur - antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml Nacl0.9% Flagyl(2) 1x1.5gr (IV) Amukin(2)1x1gr (IV)/50ml Nacl0.9% - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% * Perifeer infuus: vochttoediening: Nacl 0.9% 0.5l/24uur * PCA Pomp = spuitpomp met 800mg Contramal aanleggen tot 50ml met Nacl 0.9% aan 2ml/uur * Parameters om het uur * 2l O2 via neusbril * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname en RX thorax aan bed
•
Observaties * Controle van de parameters * Controle stoma: kleur en vorm
* Vochtbalans: Uretherkatheters (controle afvloei) Maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren) Redon en wonddrains •
Hygiënische zorg: bedbad, scheren en hulp met het mondtoilet (lemonsticks)
•
Mobiliteit: bedrust ademhalingskinesitherapie passieve mobilisatie de verpleegkundige spoort de patiënt aan om te bewegen met de benen, voeten en tenen (de patiënt helpt goed mee met de wisselligging)
•
Wondzorg: verband verversen en redon 1 verwijderen ( subcutaan gelegen) Ontsmetten met Iso-Betadine Dermicum®
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie Alles wordt terug om het uur gecontroleerd. De subcutane redon werd verwijderd.
1.4.2.3. Dag 2 (27/02/2003) •
Doktersvoorschrift * Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV) aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur - antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml Nacl0.9% Flagyl(2) 1x1.5gr (IV) Amukin(2)1x1gr (IV)/50ml Nacl0.9% - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14 uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV (Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en dit willen de artsen voorkomen) - indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% max om de 6 uur * Perifeer infuus: vochttoediening: Nacl 0.9% 0.5l/24uur werd gestopt om 13 uur * PCA Pomp = spuitpomp met 800mg Contramal aanleggen tot 50ml met Nacl 0.9% aan 2ml/uur werd gestopt voor het verlaten van HCU * Parameters om het uur op HCU, op de verpleegeenheid gebeurt dit 2 maal per dag bij afwijkende resultaten meer * 2l O2 via neusbril werd afgebouwd en is op de kamer niet meer nodig * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname
•
Observaties * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Nazicht redon en wonddrain * Controle parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle stoma: kleur en vorm * Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
•
Hygiënische zorg: volledige hulp, patiënt aansporen om zichzelf te scheren en mondtoilet te doen.
•
Mobiliteit: eerste keer opstaan in de voormiddag en nog eens in de namiddag En ademhalingkinesitherapie
•
Wondzorg: DAV verband en wonddrain links 3 cm ingekort( op doktersvoorschrift)
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie Alles wordt terug om het uur gecontroleerd tot 13 uur. De linker wonddrain werd op HCU voor de eerste maal ingekort, dit stelde geen probleem. De PCA-pomp als de arteriële katheter werden verwijderd. De patiënt werd overgebracht naar de verpleegeenheid. Observaties zie dossier
1.4.2.4. Dag 3 (28/03/2003) •
Doktersvoorschrift * Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV) aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur - antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml Nacl0.9% Flagyl(2) 1x1.5gr (IV) - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14 uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV (Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en dit willen de artsen voorkomen) - indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% max om de 6 uur * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
•
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle wonddrain en redon
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma * Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren) •
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot zelfzorg.
•
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
•
Wondzorg: DAV, redon 2 verwijderen, linker wonddrain verder inkorten, rechter wonddrain losmaken en in verband brengen
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie Wondzorg: de wonddrain links werd verder ingekort, de rechter werd in verband gebracht. Centraal infuus ontsmet + leidingen vernieuwd. Verder zie dossier.
1.4.2.5. Dag 4 (01/03/2003) •
Doktersvoorschrift * Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV) aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur - antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml Nacl0.9% Flagyl(2) 1x1.5gr (IV) - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14 uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV (Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en dit willen de artsen voorkomen) - indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% max om de 6 uur * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
•
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma * Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
•
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot zelfzorg.
•
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
•
Wondzorg: DAV, linker wonddrain verder inkorten, rechter wonddrain niet inkorten
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie Wondzorg: de linker wonddrain werd verder ingekort, rechts niet want er komt nog teveel wondvocht uit. Patiënt helpt goed mee. De leidingen van het centraal infuus werden vernieuwd verband van het centraal infuus niet die was nog proper.
1.4.2.6. Dag 5 (02/03/2003) •
Doktersvoorschrift * Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV) aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur - antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml Nacl0.9% Flagyl(2) 1x1.5gr (IV) - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14 uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV (Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en dit willen de artsen voorkomen) - indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% max om de 6 uur * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
•
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma * Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
•
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot zelfzorg.
•
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
•
Wondzorg: DAV, linker wonddrain verder inkorten, rechter wonddrain niet inkorten
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie
1.4.2.7. Dag 6 §
Standing orders * Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV) aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14 uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV (Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en dit willen de artsen voorkomen) - indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% max om de 6 uur - start mucolytica: Lysomucil 4x300mg * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
§
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma * Controle maagsonde: afsluiten om 8 uur verwijderen om 20 uur
§
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot zelfzorg.
§
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV, linker wonddrain is verwijderd en men plaatst een droge wiek voor 1 dag, rechter wonddrain verder inkorten
§
Navragen flatus
1.4.2.8. Dag 7 §
Standing orders * Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV) aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur - andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot - indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% max om de 6 uur - mucolytica: Lysomucil 4x300mg * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma §
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: aanbieden van perfusiestaander en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV, links wordt de wiek verwijderd, rechter wonddrain verder inkorten Navragen flatus
§ §
Voeding: de patiënt krijgt in de voormiddag een beetje water ’s middags: soep en een beschuit namiddag: pudding of yoghurt avond: beschuiten en confituur met koffie of thee
1.4.2.9. Dag 8 §
Standing orders * Centraal infuus: verwijderen * Perifeer infuus: - vocht beleid: Plasmalyte 2x1l/24uur - andere medicatie: Za ntac® 4x50 mg (IV)in shot - indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9% max om de 6 uur - mucolytica: Lysomucil 4x300mg * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
§
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: aanbieden van perfusiestaander en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV en de helft van de hechtingen verwijderen, rechter wonddrain verder inkorten
§
Voeding: lichte voeding en verder opbouwen
1.4.2.10. Dag 9 §
Standing orders * Perifeer infuus: - vocht beleid: Plasmalyte 2x1l/12uur dan perifeer
infuus verwijderen - andere medicatie: Zantac® 2x50 mg (IV)in shot dan stop - mucolytica: Lysomucil 2x300mg dan stop * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
§
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: aanbieden van perfusiestaander en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV, rechter wonddrain is verwijderd en men plaatst een droge wiek voor één dag
§
Voeding: lichte voeding
§
1.4.2.11. Dag 10 §
Standing orders * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
§
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de uretherkatheters * Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: ademhalingskiné werd gestopt
§
Wondzorg: DAV en de rest van de hechtingen verwijderen, rechts wiek verwijderen
§
Voeding: lichte voeding
1.4.2.12. Dag 11 §
Standing orders * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
§
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband * Controle afvloei urine via de stoma * Controle stoma §
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Wondzorg: DAV ; de uretherkatheters worden verwijderd
§
Voeding: lichte voeding
1.4.2.13. Dag 12 §
Standing orders * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * bloedname*************
§
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de stoma * Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Wondzorg: verband dicht laten
§
Voeding: gewone voeding
1.4.2.14. Dag 13 §
Standing orders * subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur * Urfadyn PL wordt op gestart 2x1Caps/dag * bloedname*************
§
Observatie * Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten) * Controle verband * Controle afvloei urine via de stoma * Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Wondzorg: verband dicht laten
§
Voeding: gewone voeding
1.4.2.15. Dag 14 (ontslag van de patiënt)
§
Standing orders * subcutane inspuiting van Fraxiparine® wordt niet verder gegeven * Urfadyn PL 2x1Caps/dag * bloedname*************
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp Verband verwijderen en abdomen wassen
§
Voeding: gewone voeding
§ §
Er worden medicatievoorschriften meegegeven, Urfadyn PL® 2x1 caps/dag. Een medicatievoorschrift voor stoma materiaal
§
De patiënt mag niets optillen gedurende een maand.
§
Een afspraak voor de volgende consultatie.
§
Geen bad nemen vooraleer men op consultatie is geweest, men mag wel in de douche.
2. Temperatuurblad Zie dossier.
3. Medicamenteuze behandeling 3.1. Nadere omschrijving van de medicatie 3.1.1. Medicatie toegediend in het ziekenhuis 3.1.1.1 Medicatie IV,SC of IM toegediend Naam: Fraxiparine® 0,3 ml (SC) Groep: antithrombolica, laag moleculair gewicht heparine Indicatie: preventie van veneuze thrombo-emboliën bij algemene orthopedische heelkunde Specifieke indicatie: bedrust en beperkte mobiliteit wegens ingreep T/A: acetylsalicylzuur, orale anticoagulantia Naam: Plasmalyte® (IV) Groep: isotone oplossing voor IV infuus Indicatie: in stand brengen van de electrolytenbalans Specifieke indicatie: toediening na OP, in bala ns brengen van electrolyten Naam : Dipidolor® 20 mg Groep : centrale analgetica, verdoving Indicatie : acute, langdurige, terminale pijn Specifieke indicatie : sedatie
I/A : ademhalingdepressie Naam: Multion 1000 ml (IV) Groep: IV electrolytenoplossing met calorieëninbreng Indicatie: het in stand houden of in evenwicht brengen van de electrolytenbalans Specifieke indicatie: toediening na een operatie, in balans brengen van de electrolytenbalans en aanbrengen van calorieën Naam: Voluven 500 ml (IV) Groep:plasmaexpanser Indicatie: het in stand brengen van de electrolytenbalans ***** Naam: Zinacef 1.5gr (IV) Groep: semi-synthetische antibioticum behorende tot de zogenaamde cefalosporines van de 2 de generatie Indicatie:tegen matige en ernstige infecties Specifieke indicatie: wordt gebruikt als profilaxie bij heelkundige ingrepen aan het colon Naam: Flagyl 1.5gr (IV) Groep: bactericide voor niet sporenvormende anaërobe kiemen Indicatie: behandeling van infecties Naam: Amukin 1gr (IV) Groep:antibioticum Indicatie: Specifieke indicatie: Naam: Contramal 100mg (IV) Groep: centraal werkend analgeticum Indicatie: behandling en preventie van acute of chronische middelmatige tot sterke pijn Specifieke indicatie: behandelen van acute pijn Ongewenste effecten: warmtopwelling Naam: Zantac® 50 mg (IV) Groep: inhibitoren van maagzuursecretie, H2 antagonist Indicatie: preventie ulcus, stress ulcus, peptische oesophagitis Specifieke indicatie: preventieve toediening tegen stress ulcus, bescherming van de maag, Zantac remt maagzuursecreties T/A: overgevoeligheid Naam : Pro Dafalgan® 1gram (IV) Groep : analgetica, antipyretica. Paracetamol. Indicatie : symptomatische behandeling van pijn en koorts. Specifieke indicatie : pijn na ingreep. T/A : overgevoeligheid aan paracetamol of fenacytine. Naam : Natriumchloride 0,9 % 100 ml (IV) Groep : fysiologische zoutoplossing, isotone oplossing
Indicatie : vochttoediening, oplosmiddel voor IV medicatietoediening. Specifieke indicatie : bij patiënt gebruikt om medicatie via zij - infuus toe te dienen (pro – Dafalgan) Naam : Litican® 50mg IV Groep : anti-emetica. Indicatie : symptomatische behandeling van nausea en braken tgv anesthesie, OP. Specifieke indicatie : braakneiging na OP onder volledige anesthesie I/A : antihypertensiva, werking kan verminderen. Naam: TPN 3000ml (IV) Groep: parenterale voeding Indicatie: hypertonische oplossing, zorgt voor een toevoer van calorieën Specifieke indicatie: toevoer van calorieën postoperatief Naam: Lysomucil 300mg (IV) Groep:mucolytica Indicatie: fluïdifiëren van mukeuze en mucopurulente secreties bij aandoeningen van de bovenste en onderste luchtwegen 3.1.1.2. Medicatie PO toegediend Naam: Dulcolac 5mg (PO) Groep: laxativum Indicatie: symptomatische behandeling van constipatie Specifieke indicatie: preoperatieve behandeling Naam: Delpeq® 1L (PO) Indicatie: word gegeven als voorbereiding van een darmlediging voor een onderzoek of een operatie Specifieke indicatie: darmlediging voor een operatie Naam : Temesta expidet® 2,5 mg (SL) Groep : anxiolytica Indicaties : acute angst, pré OP angst Specifieke indicatie : onrust, slaaploosheid. B/W : hoofdpijn, droge mond, sufheid. Naam: Urfadyn PL (PO) Groep: urinair antisepticum Indicatie: acute en chronische bacteriële infecties va n de urinewegen Specifieke indicatie: postoperatieve profylactie van de urinewegen T/A: overgevoeligheid, nierinsufficiëntie
3.2. Overzicht medicatie Zie dossier
4. MVG zie volgende bladzijde
5. Verpleegplan 5.1. Verpleegkundige diagnoses 5.2. Beoogde resultaten 5.3. Verpleegkundige interventies Zie volgende bladzijde.
Vk. diagnose Verpleegprobleem P Verhoogde kans op infectie Oorzaak E Ingangspoort voor
Gewenst resultaat
Patiënt vertoont geen tekenen van infectie - geen rubor - geen calor - geen tumor - geen dolor
Vk. Interventies
1. Centraal infuus Ververs de leiding iedere dag na het toedienen van parenterale voeding, anders leiding verversen om de 72u De insteekplaats steriel
Evaluatie
De patiënt vertoont geen teken van infectie ter hoogte van de insteekplaatsen en de abdominale wonde
micro-organismen thv insteekplaatsen perifeer en centraal infuus Doorbreken van natuurlijke huidbarrière door het perifeer en centraal infuus Ingangspoort voor micro-organismen ter hoogte van de incisieplaats, redons en wonddrains Signalen S Er zijn nog geen signalen aanwezig die wijzen op een infectie maar deze dienen voorkomen te worden
- geen temperatuurstijging
ontsmetten indien nodig met Hibitane® alcohol en bedekken met Tegaderm Behoud zo veel mogelijk een gesloten systeem Bij infectie onmiddellijk katheter verwijderen 2. Perifeer infuus Plaats de perifere katheter bij voorkeur in een armvene of handvene Gebruik 70° alcohol voor het ontsmetten van de insteekplaats Fixeer de katheter goed met een verband dat visuele controle van de insteekplaats toelaat 3. Abdominale incisie, wonddrains en redons Iedere dag verband ontsmetten met Iso-Betadine Dermicum® Er wordt preventief systematisch antibiotica gegeven gedurende enkele dagen Temperatuurcontrole Observaties noteren en rapporteren Handen wassen voor iedere zorg
De insteekplaatsen verder frequent controleren (zie MVG) Controle chirurgische wonde
Vk. diagnose
Gewenst resultaat
Vk. Interventies
Evaluatie
Het reinigen gebeurt met een fysiologische oplossing,zolang de uretherkatheters aanwezig zijn.
De patiënt vertoont geen tekenen van infectie, necrose en huidirritatie ter hoogte van de stoma
Verpleegprobleem P Patiënt vertoont geen tekenen van infectie - geen rubor Kans op necrose - geen calor vorming van de stoma - geen tumor - geen dolor Kans op huidirritatie - geen temperatuurstijging Oorzaak E De patiënt vertoont Ingangspoort voor geen tekenen van micro-organismen ter huidirritatie en hoogte van de stoma necrose en uretherkatheters Verhoogde kans op infectie ter hoogte van de stoma
Vascularisatie van de geïsoleerde darmlis is niet goed Allergie op het stomamateriaal De huid komt teveel in aanraking met de urine Signalen S Er zijn nog geen signalen aanwezig die wijzen op een infectie, huidirritatie en necrose maar deze dienen voorkomen te worden
Observeren van het urinedebiet, normaal 0.5ml/kg/uur De observatie van de stoma is belangrijk: - de vorm, normaal rond en +/- 2 cm en ook 2 cm op de huid - de kleur, normaal roze rood De observaties van de huid rond de stoma bij het vernieuwen van stomamateriaal Is de huid intact zo niet wat is het probleem - allergie aan het materiaal→ander materiaal gebruiken - lekkage van de stomaplaat→stomaplaat vlugger vernieuwen - stomaplaat te groot uitgesneden→stomaplaat op maat uitsnijden - urine is teveel geconsentreerd waardoor aantasting van de stomaplaat gevolg lekkage→patiënt meer laten drinken
Vk. diagnose
Verpleegprobleem P
Patiënt is angstig (i.v.m. de stoma) Oorzaak E
Lichamelijke verandering De naderende verandering van omgeving (patiënt voelt zich veilig in het ziekenhuis) Signalen S
De patiënt uit zijn ansten omtrent de verzorgen van de stoma De patiënt verwoordt angstig te zijn om naar huis te gaan
Gewenst resultaat De patiënt voelt zich minder angstig
Vk. interventies
Empatisch opstellen en luisteren naar de klachten.
Evaluatie
De patiënt kan zich uiten en voelt zich begrepen.
Patiënt regelmatig De patiënt begrijp uitleg geven rond de de uitleg rond de stomazorg d.w.z. bij stomazorg. iedere manipulatie van de stoma wordt er uitleg gegeven. De patiënt onder begeleiding zijn stomazorg laten uitvoeren.
De patiënt probeert de zorg uit tevoeren.
We verwittigen de stomaverpleegkundige De patiënt begrijpt om extra informatie te de extra uitleg. geven i.v.m. thuiszorg De patiënt op de hoogte brengen dat hij niet alleen is. Eventueel adressen
Eventueel adressen geven van stomaclubs. Eerlijk zijn t.o.v. de patiënt d.w.z. dat er altijd een kans bestaat op lekkage ( dit overkomt namelijk iedereen) Altijd een contact adres geven zodat in geval van nood hij beroep kan doen op iemand.
Vk. diagnose
Gewenst resultaat
Vk. Interventies
De patiënt voelt zich opgelucht.
Evaluatie
Verpleegprobleem P De patiënt heeft pijn De patiënt Empatisch opstellen, ervaart geen pijn luisteren naar de klachten en oorzaken van de pijn Oorzaak E vaststellen
De patiënt kan zich uiten, voelt zich begrepen
Postoperatieve pijn thv het abdomen.
De patiënt begrijpt de uitleg rond pijnmedicatie
Signalen S Patiënt geeft aan pijn te hebben De patiënt vertoont een pijnlijke gelaatsuitdrukking De patiënt ligt gespannen in bed De patiënt heeft hoge polsfrequentie Er is een onvoldoende afvloei in de collecteerzak
1. Pijn postoperatief: - de uitleg geven over de PCA pomp zodat de patiënt weet dat hij continu medicatie krijgt tegen de pijn - er wordt ook systematisch analgetica toegediend: Pro-Dafalgan® 2 g/100cc Na Cl 0,9% - Indien nodig mag de patiënt nog een dipidolor krijgen IM 20mg/6uur
De patiënt voelt minder/geen pijn meer, na het toedienen van analgetica
2. onvoldoende urine afvloei Er is een voldoende Indien de patiënt voldoende afvloei in de vocht krijgt en er geen urine collecteerzak afvloei is, dan kan het zijn dat de uretherkatheter verstopt is. Dan mag men enkel op doktersadvies de uretherkatheter zachtjes spoelen met een fysiologische oplossing max. met 5ml
Vk. diagnose
Gewenst resultaat
Vk. Interventies
Evaluatie
Verpleegprobleem P De patiënt voelt zich misselijk Oorzaak E - Bijwerkingen van medicatie - Maagsonde Signalen S
De patiënt ervaart Luisteren naar klachten geen gevoel van van de patiënt misselijkheid Informatie geven aan de patiënt over de maagsonde Standing order: de maagsonde blijft ongeveer 4à6 dagen ter plaatse afhankelijk van de flatus van de patiënt, daarna wordt deze verwijderd
De patiënt verwoordt dat hij misselijk is
Eventueel maagsonde aspireren
De patiënt heeft oprispingen
Systematisch krijgt de patiënt Zantac® 50 mg 3x1 amp. per dag Na het stoppen van de PCA-pomp wordt Contramal systematisch gegeven traag in shot dit wordt systematisch aangevuld met 1 amp. Litican®
De patiënt heeft een zwaar gevoel in de maag
De patiënt kan zich uiten, voelt zich begrepen De patiënt begrijpt de uitleg
De misselijkheid verdwijnt met het toedienen van de medicatie
6. Terminologie Deviatie : afwijking, koersverandering Devascularisatie :ontbreken van de bloedvoorziening van bv. een orgaan of lichaamsdeel Aboraal : van de mond af
DOSSIER
Bloedresultaten:24/02/2003 Hematologie Hemoglobine Hematrokriet Rode Bloedlichaampjes Witte Bloedcellen Trombocyten Bloedstolling PTT
13.6 40.1 4.50 4.9 275
G/DL % MILJ/MM3 DUIZ/MM3 DUIZ/MM3
13.0 40.0 4.50 4.5 150
18.0 54.0 6.50 10.0 400
100
%
50
100
MEQ/L MEQ/L MEQ/L
135 143 3.5 4.5 95 105
Immuun-hematologie Bloedgroep O positief: gekend Elektrolyten-bloedgassen Natrium Kalium Chloor
142 4.0 104
Klinische chemie Ureum Kreatinine Urinezuur Bilirubine totaal Direct Indirect Alkalische fosfatasen SGOT SGPT LDH Gamma GT Serologie CRP
32 1.3 4.3 0.67 0.16 0.51 172 20 25 242 50
MG/DL MG/DL MG/DL MG/DL MG/DL MG/DL U/L U/L U/L U/L U/L
10 0.7 3.7 0.1 0.0 0.2 90 9 8 220 10
50 1.3 7.0 1.0 0.5 0.8 270 37 41 480 64
5
MG/DL
0
5
Kruisproeven Nummer 63633 Nummer Nummer Nummer Nummer Nummer
19638 68430 81703 67771 63520
Kompatiebel Kompatiebel Kompatiebel Kompatiebel Kompatiebel Kompatiebel
Bloedresultaten:25/02/2003 16uur Hematologie Hemoglobine Hematrokriet Rode Bloedlichaampjes Witte Bloedcellen Trombocyten Bloedstolling PTT
11.0 31.1 3.49 9.5 177
G/DL % MILJ/MM3 DUIZ/MM3 DUIZ/MM3
13.0 40.0 4.50 4.5 150
18.0 54.0 6.50 10.0 400
86
%
50
100
Elektrolyten-bloedgassen Natrium Kalium Chloor Klinische chemie Ureum Kreatinine
139 MEQ/L 4.0 MEQ/L 104 MEQ/L
135 143 3.5 4.5 95 105
29 1.4
10 0.7
MG/DL MG/DL
50 1.3
Bloedresultaten:25/02/2003 23.30uur Hematologie Hemoglobine Hematrokriet Rode Bloedlichaampjes Witte Bloedcellen Trombocyten
10.2 29.1 3.24 8.5 174
G/DL % MILJ/MM3 DUIZ/MM3 DUIZ/MM3
13.0 40.0 4.50 4.5 150
18.0 54.0 6.50 10.0 400
Bloedresultaten:26/02/2003 Hematologie Hemoglobine Hematrokriet Rode Bloedlichaampjes Witte Bloedcellen Trombocyten Bloedstolling PTT
10.0 28.5 3.13 7.9 159
G/DL % MILJ/MM3 DUIZ/MM3 DUIZ/MM3
13.0 40.0 4.50 4.5 150
18.0 54.0 6.50 10.0 400
73
%
50
100
Elektrolyten-bloedgassen Natrium Kalium Chloor Klinische chemie Ureum Kreatinine Urinezuur Glucose SGOT SGPT
143 MEQ/L 4.2 MEQ/L 103 MEQ/L
135 143 3.5 4.5 95 105
28 1.3 4.3 123 42 19
10 0.7 3.7 70 9 8
MG/DL MG/DL MG/DL MG/DL U/L U/L
50 1.3 7.0 105 37 41
LDH Gamma GT
259 U/L 23 U/L
220 480 10 64
Dag
Vitale parameters T °C
28/09 dag
RR mmHg
P sl/min
145/75
72
23/02 dag (-2)
VM NM A/N
36,2
24/02 dag (-1)
VM NM A/N
36.3
25/02 operatiedag (0)
VM NM A/N
OP 36.4 37.4
110/60 79/43
74 78
26/02 dag ( 1 )
VM NM A/N
36,7 36.9 37.3
97/48 102/70 110/69
99 77 84
27/02 dag ( 2 )
VM NM A/N
37.4 36.7 37.9
128/78 120/60 130/70
100 80
VM NM A/N
36,3 37.0 37.3
130/90
80
01/03 dag ( 4 )
VM NM A/N
36,4 36.7
130/60
02/03 dag ( 5 )
VM NM A/N
36.5 36.1
140/80
03/03 dag ( 6 )
VM NM A/N
35.8 36,8
140/80
04/03 dag ( 7 )
VM NM A/N
36,8 36
145/80
82
05/03 dag ( 8 )
VM NM A/N
376,1 36
130/80
84
06/03 dag ( 9 )
VM NM A/N
36,7 36.8
120/80
07/03 dag (10)
VM NM A/N
36,8 37
110/70
28/02 dag ( 3 )
Fys. Pm Stg
Veel stoelgang Waterig Bijna helder
120/80 76
helder
08/03 dag ( 11 )
VM NM A/N
36.7 36.9
110/70
09/03 dag ( 12 )
VM NM A/N
36,74 36.9
120/70
10/03 dag ( 13 )
VM NM A/N
36.7 36.9
130/80
11/03 dag ( 14 )
VM NM A/N
36,6
x
76
