Analgosedace kriticky nemocných

Analgosedace kriticky nemocných Jan Neiser, Tomáš Gabrhelík Fakultní nemocnice Olomouc Lékařská fakulta UP Olomouc Klinika anesteziologie a resuscitace

Analgosedace jako iatrogenní inzult „ Sedace v intenzivní medicíně znamená pečovat o fyzický i psychický komfort kriticky nemocných pacientů, kteří potřebují orgánovou podporu… … schopnosti, soucit a komunikace jsou základními prvky; léky představují jen malou část celého problému“ Prof. Timothy E. Oh ,2003

Analgosedace jako iatrogenní inzult

 Tradiční přístup - „pro přežití“ (pacienta i personálu) - neomezená, hluboká sedace – zabrání nechtěné extubaci, interferenci s ventilátorem, kašli, hypertermii, vzpomínkám pacienta, …

Analgosedace jako iatrogenní inzult „…what I see these days are paralyzed, sedated patients, lying without motion, appearing to be dead, except for the monitors that tell me otherwise…“ Thomas L. Petty, Chest 1998; 114: 360-361

Analgosedace jako iatrogenní inzult Hluboká…  Hypotenze  Delší zotavení  Pomalejší weaning  Ileus  Hluboká žilní trombóza  Nauzea, zvracení  Imunosuprese

Nedostatečná…  Hypertenze a tachykardie  Vyšší potřeba O2  Atelektázy  Myokardiální ischémie  Intolerance ET kanyly, interference s ventilátorem

Analgosedace jako iatrogenní inzult Ideál… - analgetická, hypnotická, anxiolytická - neovlivňuje oběh a dýchání - nebrání REM spánku - neovlivněna poruchou jater a ledvin - bez aktivních metabolitů a kumulace - přijatelná cena

Realita… - deprese dechu, hypotenze - tachyfylaxe a závislost - amnézie a delirium - brání REM spánku - riziko VAP, infekce a zvýšená nutnost tracheostomie


 Akceleruje ztrátu tělesné kondice  Zvyšuje riziko infekce na ICU (nejen VAP)  Prodlužuje dobu UPV Chest 1998, 114:541-548

 Zvyšuje pravděpodobnost dekubitů  Zvyšuje výskyt deliria na ICU  Zvyšuje výskyt post-traumatického stressu po pobytu na ICU (ICU-PTSD) Chest 2005;128;496-506


 Predispozice k infekci - VAP - tlumí kašel - tlumí spontánní hybnost pacienta - vyšší riziko (mikro)aspirace Critical Care 2010, 14:R30


 -

Predispozice k infekci - ovlivnění imunity přímé receptorové působení neurohumorální osa všechny skupiny analgetik a sedativ ! mnoho experimentálních a málo klinických prací …


 Ovlivnění imunity – opiáty - akutní působení - suprimuje proliferaci T a B lymfocytů, snižuje hladiny TNF-α a ostatních faktorů - chronické působení – většina experiementálních studií udává restituci imunitních funkcí po určité době, klinická data z ICU populace nejsou…


 Ovlivnění imunity – opiáty - odnětí opiátů má hluboký a přetrvávající imunosupresivní efekt (48 – 144 hodin) - významně zhoršuje průběh některých modelů sepse - snižuje přežití působení LPS toxinu Neuroimmunol 2004, 149:90-100. J Infect Dis 1997, 176:183-188 Infect Immun 2006, 74:5221-5226.


 Ovlivnění imunity – benzodiazepiny - ovlivnění buněčné imunity v experimentu - trvalý imunodeficit při expozici in utero - neovlivňují produkci cytokinů u pacientů v sepsi Acta Anaesthesiol Scand 2002, 46:176-179 Br J Anaesth 2007, 98:550-552


 Vliv sedace na mikrocirkulaci - benzodiazepiny mohou ovlivnit regulaci

kapilárního tonu Crit Care 2006, 10:R176 - opiáty pravděpodobně bez vlivu - porucha mikrocirkulace v sepsi notoricky známá … jak ovlivní porušenou regulaci další inzult ???


 Vliv na GIT - známý vliv opiátů na střevní motilitu - riziko zvýšené translokace - změna střevní flóry a zvýšení produkce endotoxinu - efekt opiátů na GIT je setrvalý (nevyvíjí se tolerance)

Analgosedace jako iatrogenní inzult  Přímá toxicita - benzodiazepiny – kumulace aktivních metabolitů, alterace jaterních funkcí – popálení, děti … - propofol – „propofol infusion syndrome“ (acidóza, rhabdomyolýza, oběhové selhání = selhání oxidace mastných kyselin) - opiáty – toxicita nevýznamná v prostředí ICU Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:404-10


 (EBM) řešení - denní přerušení kontinuálního podávání analgosedace Crit Care Med 2004; 32:1272–1276 - implementace protokolu analgosedace na ICU („nurse – driven“) Crit Care Med 2008, 36:1444-1450 Crit Care Med 1999, 27:2609-2615

- ??? NESEDOVAT

???


 NESEDOVAT ! Lancet 2010; 375: 475–80

Analgosedace jako iatrogenní inzult  NESEDOVAT ! - 70 pacientů, sedace propofolem 48 hod a dále midazolam + analgézie morphin v bolusech - 70 pacientů analgézie morphinem + ŽÁDNÁ SEDACE - ve skupině bez sedace signifikantně větší počet dní bez UPV během 28 dnů, kratší pobyt na JIP. Bez nárůstu počtu náhodných extubací, CT/MRI vyšetření a bez významného rozdílu incidence VAP


Analgosedace kriticky nemocných

Recommend Documents