O nutriční předoperační přípravě prakticky a kriticky. Petr Beneš interní oddělení, NNH Praha Objemová terapie a klinická výživa pro praxi Fresenus-Kabi & SKVIMP Senohraby, Listopad 2014
Předoperační příprava - koagulační - metabolická - imunologická - kardiopulmonální - nutriční, …
Kritický bod: stanovení termínu operace + předop.vyšetření
Otázky:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Komu? Jak dlouho? Kudy? Kolik? Jaké složení? Měření efektu? Organizace?
Odpovědnost za jasné formulace! … ale i za praktickou realizaci.
1. Komu? nutriční a metabolický stav typ výkonu
pooper. p.o. příjem (a výsledný stav GIT)
1. Komu?
typ výkonu
BMI≤18.5 ↓p.o.p. ≥5%ubw/1m, 15%/3m dU-N ≥20g/d S-albumin ≤30 pooper. p.o. příjem (a výsledný stav GIT)
1. Komu?
duodenop., tot.GE, res.jícnu, tot.kolektomie, hemihepatekt., tot.laryngekt.
BMI≤18.5 ↓p.o.p. ≥5%ubw/1m, 15%/3m dU-N ≥20g/d S-albumin ≤30 pooper. p.o. příjem (a výsledný stav GIT)
1. Komu?
duodenop., tot.GE, res.jícnu, tot.kolektomie, hemihepatekt., tot.laryngekt.
BMI≤18.5 ↓p.o.p. ≥5%ubw/1m, 15%/3m dU-N ≥20g/d S-albumin ≤30 málo p.o. 7d poop. jejuno(ileo)stomie
1. Komu?
duodenop., tot.GE, res.jícnu, tot.kolektomie, hemihepatekt., tot.laryngekt.
BMI≤18.5 ↓p.o.p. ≥5%ubw/1m, 15%/3m dU-N ≥20g/d S-albumin ≤30 málo p.o. 7d poop. jejuno(ileo)stomie
čas do výkonu
!?
• úpravu malnutrice „sine qua non“ • peroperační zajištění výživy • metabol./farmakol./proteinový bonus Rozlišit!
2. Jak dlouho? Délka je nepřímo úměrná efektivitě/intenzitě nutrice: Sipping 2 týdny EV 10-14 dní PV 7-10 dní Ale !?! Imunonutrice 5-7 dní Předop.maltodextrin 24 hodin Význam úpravy hydratace a minerálů
Inzulinová rezistence je markerem chirurgického stresu. Thorell in Curr Op Clin Nutr Metab 2: 69-78, 1999
Preoperační karbohydráty (p.o. / i.v.) snižují poop.inzulinovou rezistenci a zlepšují pooperační průběh. Nygren in Curr Op Clin Nutr Metab 4: 255-259, 2001 Preoperační karbohydráty (p.o./i.v.) dop. ESPEN guidelines grade A. Clinical Nutrition 28: 359-479, 2009 Metaanalýza 21 PRCT, n=1685: kratší LOS jen u velké břišní chirurgie, bez efektu na komplikace Sherif Awad in Clinical Nutrition 32: xxx, 2012
Sato in J Clin Endocrinol Metab 95; 4338-4344, 2010
Imunonutrice 5-7 dní před velkým GIT/ORL výkonem pro malignitu bez ohledu na stav výživy! 21 RCT 1985-2009, n=2730, Gianotti, Braga, Waitzberg, Klek, Satinský před, před+po, po operaci komplikace, infekce, LOS (ne mortalita) Cerantola, BJS 98: 37-48, 2011 H/N CA surgery, PRCT, n=312, stand. x preop. x preop+poop imunonutr. infekce, ranné infekce, LOS: a) ITT bez rozdílu, jen 31% splnilo plán! b) pozitivní efekt preop+poop. x stand. Falewee, Clinical Nutrition 33: 776-784, 2014
Imunonutrice (omega 3) – praktická realizace. NÁZEV kcal/den g B/den Impact oral 909 51 Forticare 615 33 Supportan drink 600 40 Prosure 590 32
ml/den 750 375 400 480
chutí 2 3 2 5
EPA 3g 2,2 g 2g 2,2 g
(1) Požadovaný „imuno“ obsah ? (2) Compliance !!! - finanční, objemu, chuti, přípravy… (3) Cave! dávka proteinu a cukru u ren.insuf. resp. DM!
3. Kudy ? Inspirace obecnými problémy studií EV x PV na ICU: 1. Není srovnatelná tíže stavu nemocných (favorizuje EV) 2. Hodnocení „intention to treat“ (favorizuje PV) 3. Není srovnatelný výsledný nutriční příjem (více nutrice z PV, ale i větší septická morbidita) 4. Rozhoduje zastoupení podvyživených ! (podvýživa zvyšuje význam nutrice a tím favorizuje PV)
3. Kudy? Skutečná kritéria pro volbu cesty jsou praktická: • • • • •
faktor času (PV) stav GIT preformovaná cesta compliance pacienta i ZZ hospit./ambul. (EV)
Koncept doplňkové parenterální výživy : 1. Opouští klasickou sekvenci P.O.→E.V.→P.V. 2. Využívá omezenou použitelnost GIT (anorexie, noncompliance k sippingu, maltolerance EV) 3. Využívá existující přístup do magistrální žíly
4. Využívá snížená rizika nižší dávky živin, malé nároky na kompletnost i na aplikační čas 5. Je použitelná k evt.domácí aplikaci.
4. Kolik? Jaké složení?
Makronutrienty: Mikronutrienty:
vysoký poměr N:NPE B1, hydrofilní vitaminy, Mg, K, P
(Cave refeeding sy) Evt.imunonutrice v definovaných situacích.
5. Měření efektu? - tolerance: - oběhová a metabolická (glykemie, urea, TG) - normalizace: - mineralogramu (P, Mg), jat.glykogenu, thiaminu - efekt: - empirický - hand-grip - S-prealbumin
% normy
100
Změny fyziologických funkcí a TBP při 2 týdenní TPN. Christie, Hill, Gastroenterology 99: 730-736, 1990
90
PEFR
GS
80
MVV
70
TBP
60 50 0 7 14
dny
200
6. Organizace? - předop.vyš.větších výkonů a rizikových skupin je vyžadováno přímo v předop.amb. ZZ - P.A. má přednostní přístup k nutriční ambulanci - zajištěna realizace předop.nutrice na interním lůžku - povinné nutriční konzilium u reoperací a dehiscencí
8 typických příběhů elektivní předoperační nutrice v NNH: Oddělení
indikuje
problém
řešení
(1) Cévní chir.
Internista
váhový úbytek před op.AAA
protein/immuno sipping
(2) Cévní chir.
Int./chir.
stenóza trunku
DEV via NJS
(3) Chirurgie
chirurg
m.Crohn
DEV via NJS
(4) Kardiologie
kardiolog
inf.endokard.
dPV 1L + imunosipping
8 typických příběhů elektivní předoperační nutrice v NNH: Oddělení
indikuje
problém
řešení
(5)
Int/chir.
Internista
pankreatobil.op. DEV via NJS
(6)
Chir.
pacient
CRC
(7)
Kardioch.
Chirurg
dehisc.k resutuře doplňková PV
(8)
Int/chir.
Int./chir.
k rekonexi GIT
imunosipping
DPV
Praktická doporučení pro předoperační nutrici. Malé výkony bez ohledu na stav nutrice = 0
Větší výkon + nejistý stav nutrice = proteinový sipping na 2 týdny Velký výkon (bez ohledu na stav nutrice) = imunosipping 7 dnů Op. na kompromitovaném GITu (kromě colon) = 2-3 t. DEV via NJS Hospital.s CŽK + malnutrice + větší výkon = doplňková PV Větší výkon + nediabetik = maltodextrin do 2 hodin předop.
