Anestezie, analgosedace Bc. Jiří Frei, RS
Klinika a dynamika anestezie 1) 2) 3)
Opojení – rauš (již se neužívá) Narkóza – celková anestezie Bazální anestezie – období mezi premedikací a celkovou A (např. po podání barbirurátů) 4) Kombinovaná anestezie – celková a místní (obojí se doplňuje) 5) Doplňková anestezie – v současnosti nejvíce užívaná (anestetika, analgetika, hypnotika, trankvilizery, kurarimimetika) 6) Neuroleptanalgezie – po podání neuroleptika s analgetikem fentanylové řady 7) Atralgezie – benzodiazepiny s opioidními analgetiky 8) Disociační anestezie – navozená ketaminem (srovnatelná s LSD) 9) Trankvanalgezie – benzenodiazepin a ketamin ( vedlejší úč. ketaminu) 10) Synaptanalgezie – běžně se neužívá 11) Analgetická anestezie – vysoké dávky opiátů
Rozdělení a průběh - inhalační anestezie - nitrožilní anestezie - nitrosvalová anestezie - rektální anestezie Průběh: - úvod – sycení anestetikem a usínání, zajištění nemocného - vedení – navodit stabilní hladinu anestetika v těle - probuzení – zastavit přívod anestetik (antidota),prevence aspirace - zotavení – několik hodin (dospávací pokoj)
Hodnocení hloubky anestezie - podle svalového napětí - podle vegetativní odpovědi (zornice, tep, tlak,…) - podle monitoringu koncentrace inhalačních anestetik - podle sofistikovaných technik (EEG) - dle Guedela (při éterové anestezii) - usínání - excitace - chirurgická anestezie - paralýza
Inhalační anestetika Plynná anestetika (N2O – oxid dusný, cyklopropan - výbušný) - v tlakových nádobách - podávají se pomocí narkotizačního přístroje - tlak redukován ventilem, dávkování pomocí průtokoměru Kapalná anestetika (prchavá) - kapalina s nízkým bodem varu (kolem 40st.C) - v tmavých skleněných lahvičkách - před podáním se musí přeměnit na páry - podávají se formou odpařovačů – možnost nastavit koncentraci - éter (již se nepoužívá) - halotan, isovluran, sevoran, desfluran, enfluran - metoxyfluran (nefroticky toxický – již se nepoužívá) k posouzení účinnosti se užívá MAC – minimální alveolární koncentrace (u 50% nemocných zabrání pohybové reakci na bolestivý podnět způsobený kožní incizí)
Anestetika Oxid dusný - rajský plyn – podává se ve směsi s O2 nejčastěji v poměru 1:1, max. 70% - jde o slabé anestetikum s analgetickým účinkem - nosná směs pro další anestetika - samotným N2O nedosáhneme dostatečné hloubky anestezie (pouze pro malé výkony) - nemá závažné nežádoucí účinky - riziko hypoxemie při užití vyšší koncentrace než 75% Dietyléter, éter - nejstarší anestetikum - hloubku anestezie lze dobře posoudit dle Guedelova schématu - spousta vedlejších účinků a rizik - dnes se již nepoužívá
Anestetika Halotan - nejčastěji používané inhalační anestetikum - nasládlá vůně, nedráždí sliznice - hloubku anestezie nelze hodnotit jen pomocí klinických známek - výrazný hypnotický účinek, úvod do anestezie je rychlý - nemá analgetické účinky - užívá se při CHOPN Izofluran - podobá se halotanu, má éterickou vůni - při úvodu do anestezie dochází k zadržování dechu a kašli (proto je výhodnější použít k úvodu i.v. anestezii) - zvyšuje prokrvení mozku a nitrolební tlak - je dražší než halotan
Anestetika Sevofluran - příjemná ovocná vůně, nedráždí DC, hladký a rychlý úvod do A - operovat lze již za 2 – 3 min, probuzení také rychlé - útlum dýchání je větší než u halotanu - je výhodný zejména u dětí a v ambulantní složce Desfluran - nejnovější inhalační anestetikum s příjemnou éterickou vůní - nízká toxicita a mírné dráždění DC - vyžaduje speciální odpařovače (bod varu 22,8st.C) - vhodný do ambulancí – vědomí je rychlé a jasné Enfluran - podobné vlastnosti jako halotan - úvod a vyvedení do anestezie probíhá rychle - výraznější útlum dýchání, pokles tlaku
Anestetika Barbituráty Thiopental - přísně i.v. (může způsobit nekrózu) - proniká přes HEB, usnutí je příjemné, dochází k apnoi (1-2 min) - snižuje ICP - nemá analgetické účinky - k probuzení dojde za 5 – 10 min - pouze výjimečně samotný (jinak s myorelaxanciem) Metohexital - podobný thiopentalu, ale účinnější Nebarbiturátová anestetika Etmoidát - rychle působící hypnotikum, užívá se k úvodu do anestezie - nemá analgetické účinky
Anestetika a hypnotika Propofol - rychle krátce působící hypnotikum bez analgezie - používá se pro úvod do anestezie a udržování s opiátem - v intenzivní péči se užívá i pro sedaci Ketamin - derivát chemický blízký halucinogenům - odlišná anestezie (některé části CNS stimulované a jiné tlumené) - dýchání zachované - výborná povrchová analgezie - lze podat i i.m. Benzenodiazepiny Diazepam Midazolam Flunitrazepam
Anestetika a ostatní… Neuroleptika -v psychiatrii - jako premedikace Opioidy - viz kapitola Opiáty
Lokální anestetika - rizika alergických a toxických reakcí - přidávají se do nich další látky (adrenalin) Preparáty: - kokain – působí stimulačně na CNS, často v ORL - prokain – nejstarší LA vhodný k povrchové anestezii, trvání 50min - chlorprokain – podobá se kokainu, nízká toxicita, trvání 45 min - tetrakain – (Mesokain) velmi účinný, trvání 175 min – vynález ČSR - prilokain – rychlý nástup, středně dlouhé působení, nižší toxicita - ropivakain – nejnovější LA, nízká toxicita - EMLA – krém s lokálně anestetickým účinkem (lidokain, prilokain) – aplikace hodinu před výkonem – u dětí při venepunkcích
Opiáty Alkaloidy opia – morfin, kodein Semisyntetické opioidy – heroin, hydromorfon, osykodon, oxymorfon Syntetické opioidy – meperidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil, pentazocin, butorfanol, nalbuphin, buprenorfin Účinky: - analgezie a změny nálad - sedace a spánek - CNS toxicita - deprese dýchání - antitusický efekt - mióza - nauzea a zvracení - svalová rigidita
Opiáty „Slabé“ opioidy - Kodein - Tramadol - Nalbufin, pentazocin, butorfanol – pro akutní bolest „Silné“ opioidy Morfin – analgezie, sedace, emoční zklidnění, tlumí kašel a dech, euforizuje Dipidolor – pro pooperační analgezii, méně tlumí DC Fentanyl – 100x silnější než morfin (Durogesic) Alfentanil – 5x nižší účinnost než fentanyl, rychlý nástup, krátké působení Sufentanil – 10x silnější než fentanyl, velká terapeutická šíře a dávkování Remifentanil – nejnovější, působí 5 – 10 min bez ohledu na dávku Oxycodon – vhodný pro léčbu chronické bolesti
Antagonisté opiátů Nalorfin – 10x slabší než morfin (málo užíván) Naloxon – k odstranění deprese dechu opioidy, účinek trvá 30 – 45 min Nalmefen – čistý antagonista, účinek okolo 8 hod. Naltrexon – čistý antagonista, účinek 24 hod
Skladování opiátů - trezor - odepisování z opiátové knížky (nepřepisovat) - nevyužité léčivo likvidovat
