Analgosedace v intenzivní péči Ján Štigler ARK Ostrava
CEEA 2013, Košice
Analgosedace úvod – prostředí ICU – stres
Prostředí ICU může být pro pacienta stresující: • Dezorientace, nejistota, ztráta důstojnosti a intimity, pocit závislosti, imobilita. • Rutinní výkony intenzivní péče, umělá plicní ventilace a dušnost, zavádění katétrů, tub a drénů, iatrogenní poškození, vedlejší účinky léků, výkony ošetřovatelské péče, excesivní hluk a světlo v nefyziologických rytmech, spánková deprivace. • Základní a přidružená onemocnění a jejich komplikace
Stres Bolest Strach Agitovanost Delirium
následky bolesti a stresu • Vzestup cirkulujících katecholaminů a následná vazokonstrikce
zhoršuje prokrvení tkání a snižuje parciální tlak O2 ve tkáních • Katabolický hypermetabolismus s následnou hyperglykémií, lipolýzou a zvýšeným odbouráním svalové hmoty • Zhoršené hojení a zvýšená incidence infekcí ran z důvodu katabolizmu a hypoxémie • Zhoršená funkce imunitního systému (potlačení aktivity „natural killer‘s“ buněk, snížení počtu cytotoxických T buněk a redukce neutrofilní fagocytární aktivity • Neřešená akutní bolest je významným rizikovým faktorem pro vznik chronické, perzistující a neuropatické bolesti • stres na ICU je spojen s rozvojem akutních psychických změn = agitovanost/delírium a pozdních změn = PTSD a CI (Posttraumatic Stress Disorder a Cognitive Impairment) (Juliana Barr et al., Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit, Critical Care Medicine Volume 41, Number 1, January 2013, pg270 – dále již jen Guideline 2013)
pozdní následky stresu na ICU (post traumatic stress disorder - PTSD a cognitive impairment – C.I.) Predispozice k rozvoji PTSD: • pacienti primárně trpící depresí • delší doba pobytu na ICU • pacienti se sepsí • léčeni vysokými dávkami opioidů • léčba kortikoidy Bienvenu OJ, Psychol Med. 2013 Feb 26:1-15. Posttraumatic stress disorder symptoms after acute lung injury: a 2-year prospective longitudinal study.
Symptomatologie PTSD se může objevovat či mizet v různých časových závislostech: • persistující PTSD (od počátku) • s odloženým nástupem • ústup symptomatologie v průběhu roku • část nemocných je vůči PTSD odolná. Myhren et al. Critical Care 2010 14:R14 doi:10.1186/cc8870
Predispozice k C.I. • Delirium (74% pacientů na ICU). Ve 3 měsíci po propuštění má 40% globální kognitivní skóre pod 1,5 SD normy (odpovídá lehkému TBI) a 26% pod 2 SD (dopovídá mírné Alzheimerově nemoci) N Engl J Pandharipande PP, Med. 2013 Oct 3;369(14):1306-16. doi: 10.1056/NEJMoa1301372. Longterm cognitive impairment after critical illness.
Analgosedace úvod – prostředí ICU – definice analgosedace Analgosedace v intenzívní péči je soubor farmakologických a nefarmakologických opatření k omezení utrpení pacienta z bolesti, diskomfortu a psychických změn v prostředí ICU. Proč analgosedace (co má analgosedace u pacienta na ICU řešit) Úzkost Bolest Akutní stavy zmatenosti Umělá plicní ventilace Léčebné a diagnostické procedury Psychická odpověď na stres
Cíle analgosedace na ICU (jak má pacient na ICU vypadat) Pacient klidný, bez bolesti, v pohodě Amnézie na nepříjemné zážitky Zmírnění vegetativní a hemodynamické odpovědi Snížení konzumpce O2 Usnadnění sesterské péče Umožnění umělé plicní ventilace Zabránění nechtěné extubaci
Mazen Kherallah: Sedation, Analgesia and Paralysis in ICU internetový zdroj: www.mecriticalcare.net/lectures.php?cat_id=&download_id=14
Vývoj pojetí analgosedace na ICU •
•
•
•
1950 – 60: Safar: koncepce „pokročilé podpory života“ = ventilace + sedace. Ibsen: první jednotka ICU v Kodani 1953 (epidemie dětské obrny). Prostředky sedace: barbituráty, opioidy, neuroleptika, kurare. 1960 – 70: rozvoj distanční monitorace. Nebezpečí postoje – sedovaný pacient je jednodušší. Prostředky sedace: barbituráty, morfin, neuroleptanalgézie, litické směsi, diazepam, dlouhodobá relaxancia 1970 – 90: Snaha o řiditelnější sedaci. Ramsay skore. Nová farmaka: midazolam/lorazepam, fentanyl, neuroleptanalgézie. Problémy: Lorazepam a midazolam – delírium, midazolam – aktivní metabolity (prodloužené zotavení, svalová slabost, nebezpečí sy z odnětí). Etomidát – útlum endogenních steroidů. Pankuronium a vekuronium – reziduální kurarizace. Atrakurium po dlouhodobém podání – neurotoxický laudanosin. 1990 – 2000: Nové léky – propofol, sufentanyl, remifentanyl = zlepšení řiditelnosti analgosedace. Problém propofolu: zpočátku cena, kontaminace, hrozba PRIS syndromu. Benzodiazepiny – problém aktivních metabolitů (midazolam). 1995 první guideline s důrazem na hlubokou sedaci ve snaze o komfort a omezení vzpomínek na prostředí ICU (Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1995;23(9):1596-1600.)
Herold : Současná koncepce analgosedace v intenzivní péči; Anest. Intenziv. Med., 24, 2013, č. 4 s. 276 – 284)
Vývoj pojetí analgosedace na ICU •
2000 a násl.: Nové poznatky o „denním přerušení sedace“ (Kress et al.).„Denní přerušení sedace“ se zdálo vést ke zkrácení UPV a délky pobytu na ICU. Po přehodnocení postupu „denního přerušení sedace„ (sporný vliv na zkrácení doby UPV, četnější spontánní extubace) dnes spíše příklon k “protokolizované sedaci“ s individuálním stanovením cílů a jejich klinickou monitorací.
(Herold: Současná koncepce analgosedace v intenzivní péči. Anest.intenziv. Med., 2013, č. 4, s 276 – 284.)
•
„Daily sedation interruption and targeting light sedation levels are safe and proven to improve outcomes for sedated ICU patients when these approaches result in reduced sedative exposure and facilitate arousal. It remains unclear as to whether one approach is superior ….“
Hughes CG, Girard TD, Pandharipande PP Crit Care Med 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S39-45. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182a168c5. Daily sedation interruption versus targeted light sedation strategies in ICU patients:
Analgosedace na ICU – rozdělení • • • •
Bolest Agitovanost Delirium Svalové postižení v rámci ICU
Provázanost problémů pacienta v intenzívní péči více či méně související s analgosedací (v širším slova smyslu.)
Zdůraznění vzájemné souvislosti mezi bolestí, agitovaností a deliriem s ohledem na outcome pacienta na ICU. Riker, EvidenceBased ICU sedation guidelines in 2012: Are We There?
Nepřiměřená analgosdedace může ovlivňovat outcome pacienta i cestou prohloubení inaktivity. (Volně podle Maňák kongres CSIM 2013, Jak postupujeme v prevenci svalové slabosti? Pozn: CIP=critical illness polyneruopathy, CIM=critical illness myopathy, místo vlivu nepřiměřené analgosedace).
Bolest na ICU
• Definice bolesti: Bolest je nepříjemný sensorický a emocionální prožitek spojený se skutečným, nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo je popisována takovými výrazy. Akutní bolest je symptom, chronická syndrom. (Rokyta et al: Bolest II vydaní, Nakl. TIGIS spol. s r.o. 2012). • Příčiny akutní bolesti: Pooperační, poúrazová, bolest jako příznak řady onemocnění, porodní. • Typy akutní bolesti: somatická, viscerální, neuropatická, smíšená. • Incidence bolesti na ICU – přes pokroky v posledních 20 letech je stále vysoká (50%). Může být ošetřujícím personálem podhodnocována. Whipple a kol: rozdíl v hodnocení bolesti polytraumatizovaných pacientů na ICU (personál hodnotí analgézii jako adekvátní v 74% x pacienti ex post jako inadekvátní v 84%). • Detekce bolesti – je zásadní pro adekvátní léčbu: „Nemožnost verbálně komunikovat neznamená, že jedinec právě neprožívá bolest a že nepotřebuje adekvátní od bolesti ulevující léčbu“ – IASP 2010 (international association for the study of pain – http://iasp-pain. org /AM/Template.cfm? Section=Pain_Deli…isplay.cfm&ContentD=1728#Pain.)
Bolest na ICU – detekce a hodnocení – nemocný schopen komunikace
• Přímou komunikací, nebo pomocí visuálních analogových škál či číselného hodnotícího systému (zpravidla 1 – 10). Terapeutická intervence nutná při skóre nad 4. Pásmo VAS
Slovní označení popis
1–3
Mírná bolest
Nemocný o bolesti informuje věcně, až na dotaz, plně se soustředí na konverzaci, není bolestivá grimasa.
4-7
Střední bolest
Nemocný má bolestný výraz, aktivně a emocionálně si na bolest stěžuje, soustředí se pouze s úsilím
8 - 10
Krutá nesnesitelná bolest
Je zřejmý excesivní stres, nemocný vyhledává úlevové polohy, je sebestředný, naříká, kvílí. J. Drábková Bolest a analgézie internetový zdroj
Bolest na ICU - detekce a hodnocení – nemocný neschopen komunikace Lze využít některé z behaviorálních škál hodnocení bolesti – např. BPS (Behavioral pain scale) Položka
Popis
Skóre
Výraz tváře
Uvolněný
1
Mírně napjatý (například svraštění čela)
2
Celkově napjatý (například sevřená víčka)
3
Grimasování
4
Žádný pohyb
1
Částečně ohnuté
2
Ohnuté s flektovanými prsty
3
Stále ohnuté, přitažené
4
Tolerující ventilační pohybu
1
Občas kašlající, ale většinu času tolerující
2
Bojující s ventilátorem
3
Nemožno ventilovat
4
Horní končetiny
Tolerance ventilátoru
Jeane Young: Use of a Behavioral Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients Intensive and Critical Care Nursing (2006) 22, 32—39
Bolest na ICU - detekce a hodnocení – změna fyziologických parametrů •
•
Dle EBM hodnocení bolesti pomocí „vitálních funkcí“ nebo „fyziologických parametrů“ nemá nahrazovat výše uvedené způsoby a je doporučováno jen jako doplňkový způsob. Změna vitálních funkcí však může sloužit jako podnět pro pátrání po bolesti Například: ANI – analgesia nociception index – hodnotí změnu TF při bolesti. Citace: „Se sensitivitou a specificitou okolo 50% při rozlišení mezí „žádnou“ a „těžkou“ bolestí, tato metoda monitorace bolesti nemůže být v současnosti doporučena pro použití na dospávacím pokoji po sevofluranové + opioidní anestézii. Zda ji bude možno použít při anestézii by mělo být předmětem dalšího zkoumání. (Ledowski T at al: analgesia nociception index: evaluation as a new parameter for acute postoperative pain, BJA April 23, 2013.)“
NRS score: 0 = bez bolesti a 10 = maximální bolest ANI score: 0 = maximální bolest a 100 = bez bolesti.
Bolest na ICU - léčba: • Nefarmakologické postupy – Umožňují omezit postupy farmakologické analgézie a sedace. – Psychická podpora obecně + vysvětlení doprovázející podávání analgetik – Klid, úlevová poloha (tam, kde bolest je provokována pohybem), optimalizace komfortu (poloha, uložení katétrů, drénů a další zdroje dráždění), znehybnění (jen na nezbytně nutnou dobu), trakce nebo extenze (zlomeniny, akutní artralgie apod.). – Relaxační postupy jako doplňková léčba k farmakoterapii snižují spotřebu analgetik a vedou nižšímu skóre VAS (např.: Friesner SA, at al: Comparison of two pain management strategies during chest tube removal: Relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart Lung 2006;35:269-276)
– Kryoterapie zvyšuje práh bolesti, snižuje otok a svalový spasmus (minimálně 20 min, prevence lokálních komplikací = suchý přebal zdroje chladu) – Masáž lokálně zlepšení prokrvení a lymfatické drenáže, příznivý psychický účinek. – Ostatní - akupunktura (snížení spotřeby opioidů), elektroterapie (kombinované účinky – analgetické, myorelaxační, myostimulační trofotropní a antiedematozní) , ultrazvuková terapie (vysokofrekvenční masáž, ohřev tkání), magnetoterapie, atd. Zdroj: Rokyta et al: Bolest II výdání, Nakl. TIGIS spol. s r.o. 2012
Bolest na ICU - léčba – systémová farmakoterapie – rozdělení • Farmakoterapie systémová – Opioidy – výběr není důležitý, pokud je opioid titrován k danému cíli. (Fentanyl, Sufentanyl, morphin, piritramid, remifentanyl). Meperidin (Dolsin) na ICU nevhodný pro metabolizaci na neurotoxický norpethidin (křeče). – Ketamin – parciální antagonista NMDA receptoru, interakce i s opioidními, adrenergními, serotonergními a muskarinovými receptory. (anestézie, pooperační analgézie, analgézie u polytraumat a popálenin). Užití na ICU pomáhá oddálit toleranci na opioidy. – Neopioidní analgetika (NOA) se dělí na: • Analgetika – antipyretika (Paracetamol, metamizol) • Nesteroidní antiflogistika – NSAID (Diklofenak, Ibuprofen)
– Ostatní nestandardně používané látky – gabapentin a carbamazepin v kombinaci s opioidy významně působí na neuropatickou bolest (v této indikaci EBM 1A)
Bolest na ICU - léčba – systémová farmakoterapie – opioidy. Látka
Dávkování +
Kl. úč. Poznámka
Morfin
10 – 15 mg sc, im, 30 mg po
4h
Kumulace při RI a HI, enterohepatální cirkulace, histaminogenní, vhodný pro PCA,
Petidin
1,0 – 1,5 mg/kg sc, im, iv.
2-4 h
Kumulace, toxický metabolit norpetidin, odklon od používání.
Piritramid
15-20 mg sc, im u dospělých
4-6 h
Možno i pro PCA
Tramadol
1,0-1,5 mg/kg sc, im, iv, po, pr.
4-6 h
Jen minimální deprese dechu, časté zvracení,
Fentanyl
Indiv cca 1 ug/kg iv
10-60‘
Poločas 219±10‘, nebezpečí refentanylizace a odložené deprese dechu po 6 – 7 h.
Sufentanyl
Individ cca 0,1 ug/kg iv
15-40‘
Poločas 164±22‘, menší kumulace než u F
Alfenentanyl
Indiv cca 10 ug/kg iv
10-15‘
Především pro anestézii
Remifentanil
cca 0,5 – 1 ug/kg , nebo 0,1-0,4 ug/kg/min iv
5-10‘
Ne u spontánně ventilujících, dávky nad 0,2 ug/kg/min = pravděpodobně zástavu dechu.
Nalbufin
0,1-0,3 mg/kg iv, im, sc.
3-6 h
Smíšený agonista/antagonista, může vyvolat abstinenční příznaky u opioid dependentních, významně seduje, menší deprese dechu
Rokyta et al. Bolest, TIGIS 2012, str . 211
Bolest na ICU - léčba – systémová farmakoterapie – non opioidní analgetika Látka
dávkování
kl.úč.
poznámka
Ketamin
Bolus ind. do CA: 1-2 mg/kg iv . pokr.d.: 0,10,5mg/kg + kont. 0,050,4 mg/kg/h
Po indukčním bolusu 10-20‘, ale odeznění k plné orientaci 60-90‘
Opioid šetřící a toleranci oddalující efekt. Vzestup CMRO2, ICP. Aktivace epi. Psychomimetické reakce (menší s benzodiazepiny) Aktivní metabolit norketamin.
Paralen
Iv 500 – 1000 mg co 6 hod max 4 g/den
1,5 – 3 h
Slabý antiflogistický účinek, antypyretický účinek (↓PGE2 v CNS), analgetický účinek (v.s. účast systémů opioidního, serotoninergního, cholinergního a NO). Hepatotoxicita při overdosis.
metamizol
Iv 6-16mg/kg
Nást. úč. 30-60‘, trvání cca 4 h.
Nebezpečí alergických reakcí, agranulocytózy (20†na 100 mil podání), menší riziko předávkování
diclofenak
Iv 75 mg 1 až 2x denně
Trvání úč. 6-8 hod
Mírná preference blokády COX2, méně COX1, a také lipooxygenázovou cestu (↓leukotrienů), lépe tolerován GIT než typicčtí COX1 inhibitory. Perioperační neurochirurgická bolest – zaveden.
Ibuprofen
Po 400 mg co 4-6 h max 1200/den
Nást. Za 1-2 h, trvání až 8h
Neselektivní NSA, dobrý analgetický a antipyretický, nižší protizánětlivý efekt, dobrý bezpečnostní profil.
Gabapentin
3denní titrace do 9002400/den ve 3.d.
Klin. účinky až po dnech
Neuropatická bolest (herpes, DM, HIV, neoplazie, CMP, RS, polyneuropatie, idiopatické příčiny) NÚ: somnolence, vertigo, instabilita, nauzea)
Carbamazepin
Titrace od 2x100mg/d do obvyklé dd 600-900 ve 3 dd/den
Dlouhodobá th., hladiny 3-12 mg/L
Neuralgie trojklaného nervu, NÚ: GIT dikomf., únava, poruchy řeči (mizí) Vážné NÚ: TEN, SJS (přítomnost alely HLA-B̽ 1502 Čína, Thajsko, Filipíny), poruchy krvetvorby.
Bolest na ICU - léčba – regionální postupy
Techniky: - EDA, SAB - Paraverterbrální blokáda - Intrapleurální analgézie - Blokákda brachiálního plexu - Blokáda femorální a ischiadiku
Vesna Novak-Jankovič: Regional anaesthesia in the ICU, periodicum biologorum Vol.111, No 2, 285 – 288, 2009
Bolest na ICU - léčba – regionální postupy - EDA
Zvykový přístup
EBM přístup
•
• Přiznivý vliv na outcame (vliv na incidenci pooperačního respiračního selhání a na délku pobytu na ICU) prokázán jen u:
•
EDA má pravděpodobně příznivý vliv na kardiální morbiditu. Hrudní EDA = ↓sympatického dráždění (Th1-5) → redukce mortality, srdečního selhání, výskytu infekcí, krevních ztrát, tromboembolických komplikací, hyperglykémie, hypertenzních reakcí, má dusík šetřící efekt, prevnce immunospresse, snížení nemocničních a léčebných nákladů Výše EDA dle výkonů: – – –
Lumbární EDA – náhrady kloubů, cévní (bypass) chirurgie DKK. Nízká hrudní EDA – laparotomie Střední a vysoká hrudní EDA – torakotomie a sternotomie
– Hrudní EDA u výkonů na abdominální aortě. – Hrudní EDA u traumatických fraktur žeber – Sporné výsledky při hrudní EDA u hrudních a nevaskulárních abdominálních výkonech Zdroje: Barr Guidelines 2012, Vesna Regional anaesthesia in ICU 2012, Barash: Clinical Anaesthesia
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU - definice
Agitovanost = porucha chování – spadá pod širší pojem neklid – Neklid může začínat zprvu bez pohybových projevů – vnitřní neklid – a následně může přecházet v neklid jež je charakterizován zvýšenou pohybovou aktivitou přecházející od mírných a ohraničených forem až po celkový neklid s nadměrnou a nepřiměřenou motorickou aktivitou. Při celkové motorické aktivaci a velkém neklidu mluvíme o agitovanosti. Zdroj: Definice neklidu: http://old.lf3.cuni.cz/reforma/neklid.html
Zjednodušená definice agitovanosti pro souvislost s analgosedací: Agitovanost = stav strachu, diskomfortu a neklidu pacienta vyžadující nefarmakologické a/nebo farmakologické zklidňující postupy. Při řešení stavů agitovanosti je vždy třeba v prvé řadě myslet na příčinné souvislosti: Např. - bolest, delirium, hypoxémie, hypoglykémie, sy z odnětí alkoholu, drog a léků.
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – hodnocení Ramsay Scale Score (RSS)
Reakce pacienta
skore
Je úzkostný, neklidný, agitovaný, či vše dohromady
1
Je spolupracující klidný
2
Reaguje jen na slovní výzvy
3
Hbitě reaguje na poklep na glabelu nebo na hlasitý zvukový podnět
4
Zpomaleně reaguje na poklep na glabelu nebo na hlasitý zvukový podnět
5
Nereaguje
6
Ramsay Scale Score je jednoduchý systém rozlišující 3 stavy bdělosti a 3 stavy spánku. Je pravděpodobně klinicky nejrozšířenější, ale kritizován pro nedostatečné odlišení mezi jednotlivými kategoriemi. Herold: Skórovací schémata hodnocení sedace a výskytu deliria, Anesteziologie a IM, 5, 2013
Dle EBM je RSS hodnocena jako mající nízkou validitu. Barr. Guidelines 2013
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – hodnocení Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Skóre Označení Popis +4
Bojující
Otevřeně bojující, bezprostředně ohrožující personál
+3
Velmi agitovaný Vytahující si katétry a drény, agresivní
+2
agitovaný
Frekventní neúčelné pohyby, nesladěn s ventilátorem
+1
Neklidný
Anxiózní, pohyby nejsou agresivní povahy
0
Bdělý, klidný
-1
spavý
Ne zcela bdělý, ale při vědomí (otevření očí a oční kontakt na hlas na více jak 10 sec.
-2
Lehká sedace
Rychle porbuditelný, s očním kontaktem na více než 10 sec
-3
Střední sedace
Pohyb nebo otevření očí na hlas (ale ne oční kontakt)
-4
Hluboká sedace Źádná reakce na hlas, ale pohyb nebo otevření očí na fyzickou stimulaci
-5
neprobudný
Žádná odpověď na hlasovou či fyzickou stimulaci
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – hodnocení – RASS
• Postup pro hodnocení RASS – Sleduj pacienta • Pacient je vzhůru, neklidný nebo agitovaný (Skóre 0 až +4)
– Pokud není vzhůru, oslov pacienta jménem a požádej ho, aby otevřel oči a sledoval tě • Pacient se budí a udrží otevřené oči a slovní kontakt (Skóre -1) • Pacient se budí, otevře oči, oční kontakt udrží jen krátce (Skóre -2) • Pacient se pohne na oslovení, ale nenaváže oční kontakt (Skóre -3)
– Pokud není reakce na slovní stimulaci, fyzicky stimuluj pacienta zatřepáním ramenem a/nebo poklepáním na sternum. • Pacient se nějak pohne na fyzickou stimulaci (Skóre -4) • Pacient nemá žádnou reakci na jakoukoli stimulaci (Skóre -5)
Pozn.: RASS je společně se Sedation and Agitation Scale (SAS) hodnoceno jako nejvalidnější nástroj pro hodnocení agitovanosti a hloubky sedace. (Zdroj: Barr: Guidelines 2013).
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – hodnocení – objektivní neurologická monitorace
• •
Možnosti – sluchové evokované potenciály (AEP), bispektrální index (BIS), Narcotrend index (NI), patient state index (PSI), state entropy (SE). Současná doporučení – objektivní neurologické metody nenahrazují subjektivní škály hodnocení agitovanosti a sedace u nekomatózních a nerelaxovanách dospělých pacientů. Některé studie vychází s dobrou korelací mezi škálami a objektivními neurologickými metodami (Deogaonkar A at al: Bispectral Index monitoring correlates with sedation scales in brain injured patients. Crit Care Med 2004; 32:2403-2406), jiné ne (Roustan JP at al: Can electroncephalgraphic analysis by used to derermine sedation levels in crtitically ill patidents? AnesthAnalg 2005; 101:1141-1151).
– U relaxovaných jsou objektivní metody vhodným doplňkem subjektivních škál. – Objektivní neurologická monitorace ve smyslu EEG je doporučována u : 1. Je nebo se očekává epileptogení aktivita (karniotrauma, intracerebrální krvácení, CMP, porucha vědomí nejasné etiologie), 2. Je požadována elektrosupresivní medikace k dosažení burst supression stavu u pacientů se zvýšeným ICP. Zdroj: Barr: Guidelines 2013
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – léčba – nefarmakologické prostředky léčby – odstranitelné příčiny
• Před podáním sedativních léků usilujeme o zmírnění příznaků agitovanosti jinými prostředky – snaha oddálit medikaci, nebo snížit dávky: – Eliminace odstranitelných příčin agitovanosti: • Život ohrožující příčiny – 1. Výměna plynů (hypoxémie, hyperkapnie), 2. Metabolické (hypoglykémie, acidóza), 3. Ventilační (malpozice OTI, tenzní PNO), 4. infekční (infekce CNS, sepse), 5. Léky, drogy alkohol (intoxikace, sy z odnětí), 6 Ischémie (myokard, střevo, mozek) • Různé – 1. Patient-ventilátor dyssynchronie (inadekvátní flow, excesivní TV), 2. Nepohodlná poloha v lůžku, 3. Strach, 4. Nemožnost komunikovat, 5. desorientace, 6. Spánková deprivace, 7. Plný močový měchýř, 8. Nauzea, 9. Potřeba defekace, 10. Sy z odnětí nikotinu, 11. vedlejší účinky léků (anticholinergika, pardoxní reakce na benzodiazepiny …) Zdroj: Mark D. Siegel: Management of agitation in the intensive care unit, Clin Chest Med 24 (2003) 713-725
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – léčba –farmakologické prostředky léčby – ideální preparát Ideální preparát pro sedaci • • • • • • • •
Levný Minimální ovlivnění hemodynamiky Minimální útlum dechu Bez lékových interakcí Bez aktivních metabolitů Ber orgánové toxicity Krátký kontext-senzitivní poločas Eliminace nezávislá na orgánových funkcích
Benzodiazepiny? Propofol? Dexmedetomidin? Jiné? Neexistuje?
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – léčba –farmakologické prostředky léčby – benzodiazepiny Lék
Bolus iv
midazolam 1-2 mg
Kont. iv
Nástup
Trvání
Koment
0,5-5mg/h
0,5-2 min 1-3 hod Rychlá tachyfylaxe
Benzodiazepiny – Mechanismus účinku: Vazba na stereospecifické benzodiazepinové receptory na postsynaptickém GABA neuronu na různých místech v CNS včetně limbického systému a retikulární formace. Zvýšení inhibičního efektu GABA na neuronální excitabilitu vyúsťuje ve zvýšenou permeabilitu neuronální membrány pro chloridové ionty. Tento shift chloridových iontů vede k hyperpolarizaci (méně excitabiliní stav) a stabilizaci. Klinické účinky: nízké dávky – anxiolytický a lehce sedativní účinek. Stoupající dávky: hlubší sedace a následně respirační deprese a hypotenze. Problémy: • Tachyfylaxe a syndrom z odnětí jsou časté. • Paradoxní reakce: stav excitace po podání benzodiazepinových preparátů. Projevy: excesivní mnohomluvnost, hybnost, emocionální odbrždění. Výskyt: méně než 1%. Predisponující faktory: 1. Krajní věkové kategorie (děti, staří). 2.Genetická predispozice 3. Alkoholismus, drogový abusus 4. Psychiatrické či osobnostní poruchy. Léčba: Nepodávat další benzodiazepiny (zhoršení). Antagonista benzodiazepinů (flumazenil). Sedativa jiných skupin. Současné místo v medikaci na ICU: 1. Při analgosedaci mají být preferovány jiné než benzodiazepamové preparáty (propofol nebo dexmedetomidin). Teze je však přemětem diskuzí. 2. Shoda panuje v tom, že benzodiazepiny zůstávají důležité pro léčbu úzkosti, křečí a syndromu z odnětí alkoholu nebo benzodiazepinů. 3. Delirium bez návaznosti na sy z odnětí alkoholu nebo benzodiazepinů má být raději léčeno kontinuálním podáním dexmedetomidinu než benzodiazepiny. Závěr: benzodiazepiny mají stále své místo v intenzívní péči, nově pro specifické podskupiny pacientů
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – léčba –farmakologické prostředky léčby – propofol Lék
Bolus
Propofol 0,2–2mg/kg
Kontin
Nástup
Trvání
koment
0,5-3 mg/kg/h
sekundy
10-20 min Hypotenze, PRIS.
Propofol – mechanismus účinku: snižuje až přerušuje přenos vzruchu v CNS vazbou na řadu receptorů včetně GABAA, glycinového, nikotinového a M1 muskarinového receptoru. Klinické účinky: amnestické (měně než u benzodiazepinů), anxyolitické, antiemetické, antikonvulzívní, hypnotické a sedativní. Rychlost nástupu velká (vysoká rozpustnost propofolu v tucích a rychlý průnik přes hematoencephalickou bariéru). Po krátkodobém podávání je probuzení rychlé (redistribuce, vysoká hepatální a extrahepatální clearence). Dlouhodobé podávání vede k nasaturování periferních tkání a následného prodlouženého buzení. Problémy: Na dávce závislá deprese dechu a hypotenze (systémová vazodilatace). Hypertriglyceridémie, akutní pankreatitis a myoklonie. Alergické reakce (u pacientů alergických na vejce nebo sójové boby, alergie může být způsobena také sulfitovým konzervačním činidlem). Závažnou i když spíše vzácnou komplikací je PRIS syndrom (propofol related infusion syndrom). Incidence 1%. Rizikové faktory: nedostatečné zásobení kyslíkem, sepse, těžké kraniotrauma, pankreatitis, trauma obecně, vysoká dávka propofolu (nad 70 mcg/kg/min tj nad 4,2 mg/kg/h, zpravidla déle než 48 hod), přítomnost vyvolávajících faktorů (katecholaminy, kortikosteroidy), inadekvátní dodávka cukrů ve výživě. Předpokládaná patofyziologie: mitochondriální dysfunkce, narušena oxidace mastných kyselin, přesměrování metabolismu na tukové substráty (vázne utilizace cukrů), akumulace metabolitů propofolu. Projevy: metabolická acidóza, zvýšená potřeba vazopresorů, arytmie, AKI, hyperkalémie, rhabdomyolýza, jaterní dysfunkce, Laboratoř: zvýšeny CPK, laktát, myoglobin, kalium, triglyceridy. Symptomatická léčba: přerušení infúze s propofolem, podpora vazopresory a inotropiky, event. stimulace srdce, hemodialýza, hemofiltrace (úprava pH, snížení lipidů), ojediněle ECMO. Závěr: Propofol má své místo v sedaci na ICU, kde je nutno často přehodnocovat neurologický stav, umožňuje denní přerušení sedace, méně často než benzodiazepiny se pojí s deliriem.
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – léčba –farmakologické prostředky léčby – dexmedetomidin. Lék
Bolus
Kont.
Nástup Trvání
dexdor
1 mcg/kg 0,2-0,7 mcg/kg 15 min 2 hod, déle u jaterní dysfunkce
Koment Min. ventilační deprese, předvíd. ↓TK a TF
Mechanismus účinku: selektivní alfa 2 agonista se sedativními, analgetickými, opioidy šetřícími a sympatolytickými vlastnostmi. Afinita je 8x vyšší než u clonidinu. Klinické účinky: sedativní (pacient snadno probuditelný, spolupracující, minimální respirační deprese) ne horší jak u midazolamu a propofolu. Problémy: hypotenze a bradykardie. Ojediněle může vést k obstrukci dýchacích cest snižováním tonu oropharyngeálních svalů u neintubovaných. Závěr: Dexmedetomidin má místo v lehké a střední sedaci pacientů na UPV i spontánně ventilujících. Výhody: 1. Zkrácení doby UPV 2. umožňuje komunikovat s pacientem, i subjektivně hodnotit bolest. 3. Nižší prevalence deliria a koma (proti midazolamu, lorazepamu i propofolu). 4. Předpokládá se nižší PTSD a neurokognitivní dysfunkce po propuštění z ICU. Sedace dexmedetomidinem vedla k signifikantně nižší prevalenci deliria (54 vs 76% a zkrátila dobu na ICU 6,9 vs 7,6 dní)
Agitovanost a úzkost pacienta na ICU – léčba –farmakologické prostředky léčby - TEZE
• Při léčbě agitovanosti na ICU mají nefarmakologické prostředky přednost: • léčba bolesti, • frekventní reorientace • zajištění normálního spánkového vzorce
• Farmakologická terapie sedativy jen pokud je nefarmakologický přístup neefektivní: – Možnosti: Benzodiazepiny, Propofol, Dexmedetomidin – výběr dle cíle sedace, ceny a vlastností sedativa (nástup, trvání, eliminace) – Klinický outcome je lepší při užití non benzodiazepinové sedace (propofol, dexmedetomidin) oproti benzodiazepinům – Benzodiazepiny hrají stále důležitou roli v řešení anxiozity, křečí a syndromu z odnětí (alkohol). Lze je využít k navození hluboké sedace, amnézie a v kombinaci s ostatními sedativy k omezení celkových nároků na sedativa.
Delirium – definice • • •
• • •
•
Delirium: akutní forma orgánové dysfunkce charakterizovaná poruchou vědomí a kognitivních funkcí. Změny se rozvíjejí rychle a kolísají v průběhu času (hodiny, dny). Projevy: narušená krátkodobá paměť, porucha pozornosti, dezorientace. Formy: – Hypoaktivní (starší pacienti, infekce, horší prognóza – 32% 6 měsíční † po ICU) – Hyperaktivní (často alkoholové, lepší prgnóza – 7,8% 6 měsíční † po ICU) – Kombinované Patofyziologie obecně: narušení mozkového metabolismu s cerebrální dysfunkcí. Příčiny: základní onemocnění, intoxikace, syndrom z odnětí. Delirantní stavy s určitou mírou specifické patofyziologie: – septická encefalopatie, – syndrom z odnětí alkoholu – hepatická encefalopatie Následky deliria: ↑mortality (A), ↑ doby na ICU a v nemocnici (A), ↑ četnost post ICU kognitivních změn. (Zdroje: Cavallazzi et al. Annals of Intensive Care 2012, 2:49. Delirium in the ICU: an overview http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/49)
Delirium – patofyziologie Faktory vedoucí k deliriu
Biomarkry: - Protein S100B - PCT, CRP - Další (brain-derived neurotrophic factor, neuron-specific enolase, interleukiny, cortisol, a další)
Cavallazzi et al. Annals of Intensive Care 2012, 2:49 Page 3 of 11 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/49
Delirium – patofyziologie
↓cholinergní aktivity
↑aktivity dopaminergního systému
↑serotonergní aktivity – serotoninový sy = hypertermie, sval rigidita, MOF.
↑ proinflamatorních mediátorů (↑tumor necrosis f. recept.1 a ↓ protein C.)
Zvýšený počet bb mikroglie, v nabuzeném stavu, jež jsou snadno aktivovány i slabým stresorem (staří, CNS onemocnění)
Delírium
↑↓hladina tryptofanu (prekursor serotoninu) ↓= nižší serotonin aktivita, ↑=kyneurinin (metabolity neurotyické)
↓počtu a fce GABA r a ↑NMDA r (chron alkohol)
Delirium – klinická monitorace – CAM ICU – nejvalidnější (je-li RASS ≥ - 3) 1.
2.
3.
4.
Zhodnotit úroveň poruchy vědomí v čase. Vědomí se liší od „base line mental statu“ a/nebo kolísá v průběhu 24 h. NE=není delirium. ANO=pokračuj. Zhodnotit „obsah“ vědomí kontrolou pozornosti. Vyslovit 10 hlásek „SAVEAHAART“ a pacient dá znamení při „A“. Chyb>2 NE=není delirium. Chyb>2 ANO=pokračuj na 3. nebo 4. Aktuální RASS≠0. ANO, pak je přítomno Delirium (v případě positivity v bodech 1 a 2). NE, tedy Je-li RASS=0=pokračuj. Prověřit uspořádanost myšlení. 4 otázky: 1. Plave kámen ve vodě? 2. Jsou v moři ryby? 3. Je těžší kilo než dvě kila? 4. Lze zatlouci hřebík kladivem? Povely: 1. Zvedněte tolik prstů (ukázat 2). 2. Udělejte totéž na druhé ruce. Chyb >2 ANO=je přítomno delirium (v případě positivity v bodech 1 a 2). NE = není delirium (i v případě positivity 1 a 2) Vyhodnocení: Delirium je přítomno v případě positivní odpovědi v bodech 1. a 2. a současně 3. nebo 4.
CAM-ICU má vysokou sensitivitu (81%) i specificitu (96%). Používání tohoto nástroje zvyšuje na trojnásobek pravděpodobnost detekce deliria na ICU. Lze jej používat i u pacientů neschopných slovní komunikace (UPV). Monitorace má být pravidelná, minimáln1x za směnu zvláště u rizikových pacientů (anamnéza alkoholismu, kognitivních poruch a hypertensepse, u pacientů se sepsí, šokem, na UPV, na sedativní či opioidní medikaci)
Zdroj: PAD guidelines 2013
Zdroj: www.icudelirium.org
Delirium – klinická monitorace – CAM ICU - přehled
Delirium – prevence/terapie •
Nonfarmakologická terapie/prevence – Snaha o časnou mobilizaci pacientů na ICU s původním záměrem zlepšit funkční outcome se ukázala jako významná prevence deliria, vedla ke zkrácení doby na ICU a v nemocnici a ke snížení nákladů. (zdroj: PAD Guidelines 2013) – Implementace ABCDE protokolu. Jeho součástí je detekce a prevence deliria nefarmakologickými postupy: – ABC (awakening and Breathing Coordination) – snižování sedace a denní test spontánní ventilace, či protokolizovaná sedace na nejnižší možnou úroveň. – D (Delirium) = identifikace, prevence a léčba • Bolest: monitoarace bolesti a léčba • Orientace: 1. Informovat o dni, datu, místu a důvodu hospitalizace. 2. Nosit jmenovky. 3. Mít na pokoji hodiny a kalendář. 4. Diskutovat aktuální události • Smysly: zajistit pomůcky (brýle, naslouchadla), pokud třeba • Spánek: minimalizace hluku, normální střídání světla a tmy, dodržování nočního klidu, odpovídající synchronizace ventilačních režimů pro noc, • zajistit komfort a pohodu (péče o záda, dutinu ústní, možnost umýt obličej, ruce, denní koupel, masáže …)
– E (Early Exercise and Mobility): cvičení na posteli, sed v a na posteli, křeslo, vertikalizace, procházky. Zdroj: www.icudelirium.org
Delirium – prevence/terapie
• Farmakologické postupy: – Preventivně: farmaka nedoporučovány – Léčebně: • Haloperidol – dříve doporučován, v současnosti není dostatek důkazů pro jeho terapeutickou prospěšnost • Atypická antipsychotika – mohou zkracovat trvání deliria na ICU (quetiapine – DERIN), pozn. ve středoevropském regionu se využívá tiapridal, risperdal. • Inhibitory cholinesterázy (rivastigmin) nejsou doporučeny u pacientů na ICU. • Dexmedetomidin – při nutnosti sedovat pacienta má přednost před jinými sedativy (obzvláště před benzodiazepiny). Zdroj: Guidelines 2013
Analgosedace na ICU - závěry • Bolest: protože je přítomna a podhodnocována, provádět pravidelně hodnocení bolesti u všech pacientů na ICU • Při neklidu pacienta pátrat vždy po příčinách, včetně bolesti, jejíž léčba má přednost před sedací • Je-li sedace nutná, pravidelně monitorovat hloubku a udržovat na nejnižší možné hladině (protokolizovaná sedace). • Ke kontinuální sedaci volit sedativa umožňující ABCDE přístup – dexmedetomidin • ABCDE přístup včetně detekce deliria je nejlepší preventivní i léčebnou strategií pro delirium a pozdní kognitivní změny
Analgosedace - přínos i nebezpečí pro pacienta • Dnes: Je snaha analgosedaci pojímat jako: – 1. Prostředek ke zlepšení outcome pacienta. – 2. Možný rizikový faktor komplexní intenzivní péče. – 3. Jeden z důležitých indikátorů kvality péče na ICU (Černý: Analgosedace v intenzivní péči up to date 2013, kongres CSARIM 2013 Brno)
Děkuji za pozornost
