Farmakologická analgosedace na novorozenecké JIP P.Kopecký
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK v Praze, neonatologické oddělení
Algoritmus přístupu k bolesti na NJIP • diagnostika příznaků bolesti – fyziologické projevy, chování dětí: - srdeční a dechová frekvence, Tk, SaO2, vazokonstrikce - mimika, pláč, pohyby těla a končetin • škály hodnocení akutní a chronické bolesti pro novorozence: - PIPP = Premature Infant Pain Profile – akutní bolest - NPDS = Neonatal Pain and Discomfort Scale - chronická • znalost rizikových situací a jejich řešení (předvídání bolesti) + protokol pro užívání nefarmakologických a farmakologických postupů tišení bolesti • kontinuální sledování efektivity a možných nežádoucích účinků postupů k tišení bolesti • programované vzdělávání zdravotníků i rodičů
Praxe omezení bolesti na NJIP – stupňovaný přístup • 1/ nepůsobit bolest zbytečně – indikace krevních odběrů a dalších procedur, strategie přístupu v cévním vstupům atd. • 2/ používat nefarmakologické metody a lokální anestezii, tam kde je to možné – menší riziko NÚ • 3/ farmakologické metody: - cíl intervence (analgosedace není narkóza) - volba léku a dávky + sledování účinku a možných NÚ - individuální přístup - kombinovat s nefarmakologickými metodami
Rizikové situace na NJIP - stupňovaný přístup • procedurální bolest – menší intervence často prováděné – odběry krve kapilární i venózní, zavádění sond a katétrů, punkce orgánů – nefarmakologické metody event. lokální anestezie + volba procedury – venepunkce lepší než punkce paty u donošených (Shah, Cochrane, 2011) • intubace a dlouhodobá umělá plicní ventilace – selektivní přístup, nefarmakologické metody + farmakologická analgosedace možná • chirurgické zákroky – pooperační farmakologická analgezie • bolest způsobená onemocněním – viscerální bolest při NEC – fyzikální postupy + farmakologická analgezie • zklidnění pro zobrazovací metody (NMR) – farmakologická sedace
Nefarmakologické metody analgezie na NJIP • sacharóza 24%, glukóza 25-30%, VMM • dudlání, balení, polohování • masáže • multisenzorická stimulace včetně zvuků a doteků • klokánkování • elektroakupunktura
Sacharóza • působí prostřednictvím uvolnění endorfinů – podat 2 minuty před plánovaným výkonem • analgetický efekt trvá 5 – 8 min • účinnější ve spojení s cucáním – podávat na dudlíku • literárně zmiňovaná jednotlivá dávka 0,05 - 1 ml, maximální denní dávka 1 – 5 ml (NPO, ELBW,donošení) • snižuje behaviorální projevy bolesti po odběru krve z paty – kratší pláč, mimika (nikoli fyzilogické projevy) bez prokazatelných nežádoucích účinků (Stevens, Cochrane 2010) • nežádoucí účinky při opakovaném podávání jako riziko NEC či poruchy vývoje dentice dosud neprokázány
Lokální anestezie
• EMLA 5% krém: - lidocain 2,5% / prilokain 2,5% - kožní a slizniční anestezie, nutno použít v dostatečném předstihu před výkonem, okluzivní obvaz na kůži (Tegaderm) - indikace: venepunkce, lumbální punkce, očkování, pravděpodobně NE odběr kapilární krve z paty kvůli větší tloušťce kůže (Larsson, Paeditr Anaesth, 1996) • nová lokální anestetika - 4% tetracain, 4% liposomální lidocain: - rychlejší nástup účinku - nejsou účinnější
Rozdělení podle síly důkazů (EBM)
• Metaanalýzy a systematické přehledy - A • Randomizované studie (výsledky nejsou silně kontroverzní) - B • Ostatní studie, kaziustiky, jiné důkazy
Léky s analgetickým a/nebo sedativním účinkem na NJIP • Opiáty • Benzodiazepiny • Acetaminofen • Ketamin • Chloralhydrát • Propofol • Barbituráty
Opiáty • silný analgetický efekt proti akutní i chronické bolesti • další efekty: sedace, synchronizace s ventilátorem, hypnóza, svalová relaxace • nejčastěji užívané analgetikum na NJIP • při dlouhodobé umělé plicní ventilaci užívat selektivně – snižují skóre v hodnocení škál bolesti, ale nemají signifikantní efekt na mortalitu, krátkodobou ani dlouhodobou neurologickou morbiditu, zpomalují dosažení plné enterální výživy u ELBW (Bellu, Cochrane, 2008) • další možné nežádoucí účinky: - hypotenze zejména u ELBW - prodloužení umělé plicní ventilace - histaminem zprostředkovaná bronchokonstrikce - vliv na vývoj kostí při déledobé hypomobilitě - tachyfylaxe a riziko vzniku abstinenčního sy
Morfin • pomalý nástup účinku – 5 min po aplikaci • poločas 2-4 hodiny, ale ovlivněn nezralostí a dalšími vlivy péče na NJIP (hypotermie) • metabolizován v játrech na 3- a 6-glukuronid, u nezralých preferenčně 3-glukuronid, analgeticky aktivní je 6-glukuronid • nejčastější nežádoucí účinky u ELBW jsou hypotenze, zpomalení enterálního příjmu výživy a bronchospazmy • dávkování pro analgosedaci: - 50-150 ug/kg i.v. úvodní dávka - 2,5-5 (10-30) ug/kg/hod i.v. kontinuální pokračování
Ostatní opiáty • • • • •
Fentanyl: - syntetický opiát 50-100x silnější analgetikum než morfin - rychlejší nástup účinku než morfin - metabolizován játry - úvodní dávka 1-3 ug/kg i.v.
• Sufentanyl: • - derivát fentanylu 5-7x účinnější analgetikum, rychlý účinek • - metabolizován játry (kumulace u nezralých), silně návykový • Remifentanyl: - derivát fentanylu, rychlý účinek a krátký účinek - metabolizován plazmatickými esterázami nezávisle na zralosti jaterních enzymů
Benzodiazepiny • primárně anxiolytika a sedativa, nikoli analgetika, účinkují inhibicí GABA receptorů • další účinky: - zlepšení synchronizace s ventilátorem - hypnotikum - svalová relaxace - amnézie - antikonvulzivní účinek • nejčastější nežádoucí účinky u novorozenců: - agitace, křeče - deprese dýchání - hypotenze - tolerance a vznik abstinenčního sy
Midazolam • rychle metabolizován játry glukuronidací, běžný poločas 30-60 min prodloužen u nezralých • sedativní efekt špatně koreluje se sérovými hladinami a titrování dávky by proto mělo být řízeno klinickým efektem (škály) • prohlubuje sedaci navozenou opiáty při umělé plicní ventilaci bez zřetelného zvýšení nežádoucích účinků • dávkování pro sedaci: - 100-200 ug/kg i.v. úvodní dávka - 30-100 ug/kg/hod i.v. pokračování
Lorazepam • delší poločas než midazolam • lepší antikonvulzivní efekt i u křečí refraktorních k fenoberbitalu a fenytoinu
Klonazepam • dlouhý poločas 20-60 hodin • vhodný spíše jako antikonvulzivum
Diazepam • použití u novorozenců se nedoporučuje
Acetaminofen • COX inhibitor v centrálním nervovém systému • vhodný při mírné, střední bolesti možno kombinovat s opiáty x (Van der Marel, Br J Anaesth, 2007) • další účinky: - antipyretický - protizánětlivý - při předávkování hepatotoxický • jsou publikované studie u novorozenců bez zřetelných nežádoucích účinků • dávkování: - 7,5 mg/kg i.v. dávku možné opakovat po 6ti hodinách
Ketamin
• disociativní anestetikum vhodné pro krátkodobé invazivní výkony • sedace, analgesie, amnézie, mírné zvýšení krevního tlaku, vyšší srdeční frekvence, mírná bronchodilatace • málo publikovaných dat u novorozenců • dávkování: - 0,5-2,5 (5) mg/kg i.v.
Chloralhydrát • nesteroidní antirevmatikum, sedativum bez analgetického účinku • vhodný k sedaci při nebolestivých výkonech • může působit depresi dýchání • dávkování: - 25-100 mg/kg p.o. nebo p.r. (hyperosmolární – podávat s mlékem)
Propofol • anestetikum používané u malých dětí, ale je málo publikovaných dat u novorozenců • rychlý nástup účinku – 30-40 sec, odeznění 5-18 min • clearence inverzně koreluje s gestačním a postnatálním stářím • používán při intubaci • zakázán v USA u dětí < 2 měsíce • dávkování: - 1,5-4,5 mg/kg i.v. jednorázově
Barbituráty • fenobarbital je antikonvulzivum bez analgetického účinku, sedativní a hypnotický efekt • užíván k sedaci v kombinaci s opiáty, ale nejsou kontrolované studie u novorozenců, prokazující efektivitu • u novorozenců a nezralých způsobuje depresi dýchání • dávkování jako antikonvulzivum: - 20 mg/kg i.v. úvodní a dále dle efektu, riziko kumulace, možnost monitorovat hladiny
Abstinenční syndrom • hrozí už po několika dnech (5) podávání opiátů i midazolamu • nejčastější příznaky: - agitace a iritabilita, úzkost - tachykardie a tachypnoe - horečka - pocení - změny krevního tlaku - průjem a zvracení (ne po midazolamu) • existuje také hypoaktivní delirium • příznaky přicházejí už 24 hod po vysazení opiátů
Závěry • Každý NJIP by měl prospektivně budovat vlastní přístup k problematice bolesti u svých pacientů – účinný, bezpečný a realizovatelný s přihlédnutím ke spektru pacientů. • Farmakologickou analgosedaci minimalizovat na situace, kdy nefarmakologické metody nestačí a nesuplovat s ní péči odstraňující zdroj dyskomfortu dítěte. • Při rozhodnutí o farmakologické analgosedaci postupovat vždy přísně individuálně s přihlédnutím k možným nežádoucím účinkům, léčbu kontinuálně monitorovat a přizpůsobovat reakci pacienta.
