Analgosedace v soukromé anesteziologické praxi
MUDr. Petr Kudrna MUDr. Svatopluk Velkoborský
Obsah Úvod,
vymezení pojmů Výhody a nevýhody oproti celkové anestézii Retrospektivní studie: statistika, výsledky Naše doporučení, další možnosti, „cost and benefit“ Závěr
Definice
Sedace při vědomí = stav, kdy se klient bez podnětu neúčastní na dění kolem sebe, přesto je oslovitelný, trvale udrží průchodnost dýchacích cest, je schopen komunikace, porozumět jednoduché výzvě a podle svých schopností ji motoricky provést
Analgosedace (monitorovaná anesteziologická péče) = řiditelný stav útlumu vědomí a vnímání bolesti, ze kterého je pacient silným podnětem probuditelný a je schopen účelně reagovat na taktilní nebo verbální stimulaci. Tento stav je však doprovázen částečnou nebo podstatnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti udržet průchodné cesty dýchací
Analgosedace - výkony
Endoskopie a jiné vyšetřovací výkony
Invazivní radiologie, kardiologie, NCH
Plastická chirurgie, zubní výkony
Ambulantní chirurgie
Analgosedace
Výhody:
basální spolupráce časné odhalení funkčních poruch a komplikací riziko KV a P komplikací riziko PONV „ nároky na kvalitu přístrojového vybavení“
Nevýhody:
není naprostá nehybnost nezajištěná průchodnost dýchacích cest zlehčování i zkušenými anesteziology obtížné řešení nenadálých komplikací
Analgosedace na soukromé klinice v Praze
6 let zkušeností, nárůst výkonů v AS
2003
- 2006 celkem 301 klientů
několik nezávislých anesteziologů, mnoho způsobů kombinací farmak hodnocení TK, P, SpO2 během výkonu PONV
Pohlaví - celkem 301 44%
56% MUŽI
ŽENY
Věk, rizikové skupiny 120 105
100 81
počet
80 62
celkem ASA I ASA II ASA III
60 42
40
45
38
40 33 20
0
18-30
0
5
31-40
41-50
13 12
9
4
0
22
20
20 2
35
0
51-60
věkové rozmezí
61-70
04
71-76
8
Výkony - celkem 301 5
72
224 endoskopie
zubní
ostatní
Analgosedace u endoskopií – celkem 72 5 11
9 2
Fe+Prop
45 Alf+Mid
Suf+Prop
Alf+Prop
Suf+Mid+Prop
Zubní výkony - celkem 224 11%
15% 10%
21%
43% extrakce ex. + impl. stomatologické
implantace kombinované
Analgosedace u zubních výkonů – celkem 224 2 51
1
1
5
164 Suf+Mid Suf+Mid+DHBP
Suf+Mid+Prop Alf+Mid
Suf+Prop Fe+Mid
Změny SpO2 SpO2 %
100 98
suf+mid
96 94
suf+mid +prop
92 90 88 0
5
30 60 90 120 150 180 210 240
čas (min.)
Změny MAP
MAP torr
100
suf+mid
80 60
suf+mid +prop
40 20 0 0
5
30
60 90 120 150 180 210 240
čas (min.)
PONV - 7,4% 6
počet
250 200 150 100 50 0
230
14 2 32
n e F
l y ta n
12 fen l A
il n ta
il n ta
S
en f u
PONV bez PONV
Analgosedace na EOK Lexum V období 2008-2009 celkem 42 operací: vitrectomie, cerkláže, katarakty Průměrný čas AS 45 minut, maximálně 160 min. Použité kombinace farmak: midazolam + sufentanil – 32 výkonů midazolam + sufentanil + propofol – 10 výkonů Bez významných poklesů SpO2 nebo TK PONV u 6-ti klientů
Zkušenosti a doporučení gastroskopie
premedikace: midazolam 7,5mg p.o. 30´ před v.
diazepam 10mg + bisulepin 2-4mg p.o. 60´ před v.
úvod: bez premedikace – midazolam 2-3mg (40g/kg) + propofol 20-40mg (0,4mg/kg) s premedikací – propofol 30-50mg (0,5mg/kg)
bolusově: propofol 15-30mg (0,3mg/kg)
Zkušenosti a doporučení kolonoskopie
úvod: bez premedikace - midazolam 2-3mg (40g/kg) + alfentanil 0,25-0,5mg (5g/kg) + propofol 20-40mg (0,4mg/kg) s premedikací - alfentanil 0,25-0,5mg (10g/kg) + propofol 30-50mg (0,5mg/kg)
bolusově: propofol 15-30mg (0,3mg/kg) alfentanil 0,25-0,5mg (5g/kg)
Zkušenosti a doporučení zubní výkony úvod:
midazolam 2-3mg (40g/kg) + sufentanil 10-15g (0,1-0,15g/kg) bolusově:
sufentanil 2,5-5,0g, midazolam 0,5-1,0mg
Další kombinace
ketamin + dexmedetomidin nejsou významné poklesy SpO2 , oběhová stabilita, ketamin (0,25mg/kg) neprodlužuje zotavení, vhodná pro kardiálně kompromitované pacienty X cena, vizuální a sluchové halucinace midazolam + remifentanil řiditelnost X cena premedikace midazolam, AS pouze sufentanil X vysoké dávky, delší zotavení, PONV midazolam + fentanyl, alfentanil
Cost and benefit – AS 4 hodiny
Dexdemetomidin + ketamin: 300μg dexdemetomidinu + 300mg ketaminu
2.000 Kč
Midazolam + remifentanil: 15mg midazolamu + 1mg remifentanilu
1.300 Kč
Midazolam + sufentanil: 15mg midazolamu + 75ug sufentanilu
175 Kč
Závěr Stoupající trend, výhodné pro klienty i lékaře Nové možnosti kombinací farmak Únosná i pro starší a rizikové klienty Snížení incidence PONV Podceňování rizik i zkušenými anesteziology Práce ve ztížených podmínkách Dokonalá spolupráce s operatérem Neustálé sledování, připravenost řešit možné komplikace
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) Kardiochirurgické centrum nemocnice Třinec – Podlesí od r. října 2009 V analgosedaci celkem 3 pacienti z celkového počtu 34 klientů Méně oběhových komplikací, především poklesů tenze, rychlejší zotavení x při kontrolním TEE nutnost prohloubení AS propofolem Spokojenost klientů
Děkuji za pozornost
Farmaka
Ketamin (Narkamon) – disociativní anestézie, biolog. Poločas 2,5 hod., iv 60 s. okamžitě, i.m. 3-6 min., aktivní metabolity, anest 12,5mg/kg analg 0.25-0.5mg/kg, trankvalanalgézie: Diazepam(Apaurin) – im nestand vstřebávání, iv do 60-ti s, metabolity aktivní, až 72 hod Midazolam (Dormicum) – účinek závislý na dávce: anmézie, anxiolýza, sedace, antikonvulzivní účinek, hypnotický různá aplikace-vodný roztok, eliminace 1,5-6 hod.
Farmaka
Dexmedetomidin (Precedex) – sedativum, hypnotikum, částečně analgetikum, eliminace do 2 hodin bez aktivních metabolitů, 1ug/kg/10min, dále 0.2-0.7ug/kg/hod. Clonidin (Catapres) – dtto, různé aplikace, eliminace až 36 hodin 1-2ug/kg/10min., dále 0.2-0.5ug/kg/min. Propofol – iv anestetikum nebarbiturátového typu, minimální kumulace, sedace – 0.4mg/kg
Farmaka
Fentanyl – neuroleptanalgetikum – při vysokých dávkách snad anestézie, analgetický účinek při 2ug/kg, eliminace až 72 hodin, enterohepatální okruh Alfentanil (Rapifen) – účinek do 15-ti minut, eliminace do 24 hodin Sufentanil (Sufenta) – účinek až 1 hodinu, eliminace až 36 hodin Remifentanil (Ultiva) – nemá vlastnosti opioidů – není kumulace, eliminace do 15-ti minut, nejsou aktivní metabolity, není tachyfilaxe, dobrá řiditelnost, úvod 0.25 ug/kg
Klinika GHC Praha Nestátní zdravotnické zařízení Operační obory: plastická chirurgie, stomatochirurgie, ORL, obecná chirurgie Ambulance: interní, kardiologická, neurologická, ortopedická, chirurgická, kožní, zubní, fyzioterapie, léčba bolesti Revitalizační pobyty, BioAging, kosmetika