Příručka pro praxi:
TONZILEKTOMIE
MUDr. Jan Mejzlík, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
MUDr. Petr Matoušek, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie, Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta Ostravské Univerzity v Ostravě
Definice, základní pojmy Patrová mandle (tonsilla palatina) ■ lymfatická tkáň orofaryngu, lokalizovaná mezi patrovými oblouky, součást Waldeyerova lymfatického kruhu ■ do 12 let věku se podílí na vývoji imunitního systému, je místem zrání B (částečně i T) lymfocytů palatum mole
fascia buccopharyngea
lymfatické folikuly m. constrictor pharyngis sup. pouzdro mandle fascia pharyngobasilaris
intratonzilární štěrbina
v. paratonsillaris
krypta
a. tonsillaris
kořen jazyka
m. styloglossus
jazyková mandle
Vztah patrové mandle k okolím strukturám (řez ve frontální rovině).
Angína, akutní tonzilitida ■ akutní zánět mandlí, v užším slova smyslu rozumíme akutní zánět patrových mandlí Chronická tonzilitída ■ dlouhotrvající a měnlivý zánět podmíněný různými progresivními a regresivními fázemi aktivního zánětu společně s trvalými následky předchozích zánětů
a
b
c
Rozdílná velikost patrových mandlí: a – vnořené hypertrofické mandle, b – stopkaté hypertrofické mandle, c – atrofické mandle 2
Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
Hypertrofie/hyperplazie/tonzil ■ zvětšení a přesah tonzil přes patrové oblouky, bez přítomnosti patologicko-anatomických změn • hypertrofie – zbytnění buněk, hyperplazie – zmnožení buněk Peritonzilární a parafaryngeální absces ■ hnisavá hlíza vznikající v peritonzilárním prostoru (mezi patrovou mandlí a stěnou hltanu) nebo v parafaryngeálním prostoru
v. jugularis interna
a. carotis interna
n. vagus
dolní čelist
Peritonzilární absces vpravo.
Tonzilogenní komplikace – místní komplikace vznikají šířením infekce do sousedních tkání a prostor.
Patofyziologie Mechanizmy působení nemocí patrových mandlí na organizmus ■ lokální dráždění opakovanými infekcemi ■ vyplavování bakteriálních toxinů a mediátorů zánětu do organizmu ■ neadekvátní imunostimulace ■ mechanická obstrukce polykacích a dýchacích cest
Předoperační vyšetření Interní vyšetření nebo vyšetření pediatrem musí shrnovat všechna závažná onemocnění. Dotazník na krvácivé stavy před adenoidektomií a tonzilektomií u dětí nahrazuje laboratorní vyšetření (KO, Quick, APTT). Při pozitivitě dotazníku je nutné provést vyšetření krve.
Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
3
Symptomy Příznaky onemocnění tonzil mohou plynout z nadměrné velikosti tonzil nebo z uvolňování bakteriálních toxinů a mediátorů zánětu do organizmu a neadekvátní imunologické stimulace. ■
■
■
místní • zhoršená průchodnost orofaryngu • dysfagie, pocit knedlíku v krku • dyspnoe, dýchání ústy a chrápání • obstrukční sleep apnoe syndrom • dysfonie, ovlivnění rezonančních prostor orofaryngu vzdálené, celkové • plynoucí z obstrukce • zvýšená únavnost • nadměrná spavost v průběhu dne metatonzilární • febrilie nebo subfebrilie • bolesti kloubů, zánětlivé postižení srdce nebo ledvin • sklony k recidivujícím zánětům cest dýchacích
Lakunární angína se žlutavými povlaky v okolí vývodů tonzilárních krypt.
4
Kultivační plotna s čistou kulturou pyogenního streptokoka.
Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
Diagnostika ■ ■
■ ■
anamnéza klinické vyšetření • faryngoskopie • nepřímá známka – palpačně zvětšené uzliny podčelistní nebo na soutoku v. jugularis interna a v. facialis (oblast II a III) laboratorní (KO, CRP, FW, ASLO) diferenciální diagnostika: maligní tumory
Tonzilektomie / tonzilotomie Tonzilektomie je úplné odstranění patrové mandle. Tonzilotomie je částečné odstranění patrové mandle. Indikace k tonzilektomii ■ postižení vlastní patrové mandle • opakované angíny (7/1 rok, 5/1rok po 2 roky, 3/1rok po 3 roky dle Pittsburgského protokolu) • chronická tonzilitida • hypertrofie tonzil s apnoe • peritonzilární (někdy parafaryngeální) absces • podezření na nádorové onemocnění • septická angína • mandle zdroj infekce (fokus) ■ celková onemocnění • metatonzilární onemocnění (postižení ledvin, kloubů a srdce) ■ ostatní • laterální krční píštěl z 2. žaberní štěrbiny • processus styloideus elongatus s dysfagií • součást plastické úpravy rozštěpu patra Indikace k tonzilotomii ■ alternativa tonzilektomie pro obstrukční sleep apnoe syndrom u dětí Základní indikace k tonzilektomii Opakované angíny Chronická tonzilitida Peritonzilární absces Podezření na nádor Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
5
Kontraindikace tonzilektomie a tonzilotomie ■ porucha hemostázy nebo anémie ■ akutní infekce ■ submukózní rozštěp patra ■ chronická atrofická faryngitida ■ těžká celková onemocnění ■ po očkování 1–2 měsíce ■ epidemie chřipky a jiných infekčních chorob ■ záněty patrových mandlí jsou kontraindikací pro tonzilotomii
6
Tonzilektomie v celkové anestezii, operatér stojí za hlavou nemocného (stejné postavení je i u dalších obrázků). Uchopení levé patrové tonzily a její vytažení z lůžka.
Tonzilektomie, naříznutí předního patrového oblouku vlevo.
Tonzilektomie, naložení kličky k uskřinutí dolního pólu.
Stav po tonzilektomii, 5. pooperační den, lůžka jsou kryta fibrinovými povlaky. Pohled u sedícího pacienta.
Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
Technika provedení Za standardní postup je dnes považován výkon v celkové anestézii s orotracheální intubací, výjimečně je operace prováděna v místní anestezii. ■
■
tonzilektomie studenou technikou • chirurgické nástroje (viz dále) • krvácení stavěno podvazem a opichem tonzilektomie horkou technikou • kontrola krvácení dosažena aplikací fyzikálních principů založených na lokálním zvýšení teploty a koagulaci bílkovin – bipolární elektrokoagulace – radiofrekvenční metoda, lokální zvýšení teploty 400–600 °C – elektrokoblace, lokální zvýšení teploty 60–70 °C – harmonický skalpel, princip ultrazvuku – laserové odpaření tkáně (nepřináší zásadní výhody)
Komplikace Peroperační ■ krvácení ■ anesteziologické komplikace ■ poranění okolních struktur (rty, zuby, měkké patro, jazyk, vnitřní krkavice, n. glosopharyngeus) ■ ponechání části mandle ■ komplikace spojené s chirurgickým instrumentariem (např. ztráta instrumentaria, zalomení jehly, …) Pooperační ■ krvácení, nejčastější pooperační komplikace (2–40 %) • časné (do 24 hodin), pozdní (po 24 hodinách) ■ bolest, dysfagie, nedostatečný příjem stravy ■ porucha velofaryngeálního uzávěru ■ chronická hypertrofická faryngitida ■ zbytnění jazykové tonzily ■ porucha chuti Bolest po tonzilektomii Bolest při polykání může výrazně ovlivňovat příjem potravy Bolesti patří mezi nejobtížněji ovlivnitelné pooperační bolesti v ORL Tlumení bolesti není často věnována dostatečná pozornost
Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
7
Kompenzatorní hypertrofie jazykové tonzily mnoho let po tonzilektomii.
Pooperační krvácení ■
■ ■ ■
nejčastější komplikace (2–40 %) • podle dotazníkových šetření častější, než by odpovídalo záznamům ve zdravotnické dokumentaci nejčastěji 5.–7. pooperační den riziko krvácení při užití horkých technik je 1,5–3krát vyšší než u studených technik možnosti řešení pooperačního krvácení • výplach dutiny ústní peroxidem, odsátí koagul z lůžek • komprese peánem s tamponem • bipolární elektrokoagulace • opichová ligatura • sešití patrových oblouků • podvaz zevní krkavice
Faktory zvyšující riziko pooperačního krvácení
8
věk
u starších dětí a dospělých pacientů je riziko krvácení vyšší
pohlaví
častější u mužského pohlaví
indikace k operaci
nižší riziko u hyperplazie mandlí, vyšší u peritonzilárního abscesu
časné pooperační krvácení
2krát vyšší riziko dalšího závažného krvácení
užívání léků
riziko zvyšuje užívání aspirinu, dexamethazonu, dle některých prací i nesteroidních antirevmatik
technika operace
vyšší riziko krvácení u horkých technik operace Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
Pooperační péče ■ ■
■
■
relativní klid, vyloučení fyzické námahy zvládnutí pooperační bolesti • analgetika, nesteroidní antirevmatika, opiáty, studené obklady na krk dostatečný příjem tekutin a zajištění adekvátní výživy • tekutiny, perorální příjem, intravenózní aplikace tekutin – tekutá, kašovitá a nedráždivá strava, norma v České republice – regionálně se může lišit, v Anglii je doporučena i tuhá strava (např. topinky) dále se mohou vyskytnout zvýšené teploty a zvracení • antipyretika, event. zvážení antibiotik, antiemetika
Aplikace chladivého (gelového) obkladu krku.
Literatura: 1. Chrobok V., Pellant A., Janouch J., Komínek P. a kol.: Problematika předoperačního vyšetření před adenotomií a tonzilektomií u dětí. Otorinolaryng. a Foniat. (Prague ), 2010, 58(4):232–236 2. Komínek P. , Chrobok V. , Astl J. a kol. Záněty hltanu. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2005 3. Komínek P., Chrobok V., Pellant A., Kraus J. a kol.: Krvácení po tonzilektomii (epidemiologie, rizikové faktory, život ohrožující stavy). Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 2014, 63(1):41–49 4. Sarny S., Ossimitz G., Habermann W., Stammberger H.: Hemorrhagie Following Tonsil Surgery: A Multicenter Prospective Study. Laryngoscope 2011, 121:2553–2556 5. Sarny S., Habermann W., Ossimitz G., Schmidt Ch. a kol.: Tonsilar haemorrhage and re-admission: a questionnaire based study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011, 268:1803–1807
Příručka pro praxi: TONZILEKTOMIE
9
Dotazník ke zjištění poruchy krevní srážlivosti (vyplňuje a stvrzuje podpisem lékař i rodič dítěte) Rodina: 1. Je známa porucha srážlivosti krve u: rodičů dítěte?
ANO – NE
sourozenců dítěte?
ANO – NE
rodičů nebo sourozenců matky?
ANO – NE
rodičů nebo sourozenců otce?
ANO – NE
2. Vyskytlo se u některé z výše uvedených osob závažné krvácení?
ANO – NE
3. Trpí některá z výše uvedených osob od mládí zvýšenou krvácivostí (velmi silná menstruace, krvácení z dásní, velké modřiny)?
ANO – NE
Dítě: 4. Tvoří se někdy velké nebo plastické modřiny u dítěte?
ANO – NE jednostranně oboustranně – NE
5. Časté krvácení z nosu? Doba krvácení více než 5 min.?
ANO – NE
Nutnost lékařského ošetření?
ANO – NE
6. Výrazné nebo opakované krvácení při prořezávání nebo vytržení zubů?
ANO – NE
7. Prodělané operace? Jaké? ANO – NE
8. Užívání léků? Jakých? ANO – NE
Souhrn: Dotazník zjistil poruchu krevní srážlivosti
ANO – NE
(pokud je zaškrtnuto souhrnné ANO, je třeba doplnit příslušná laboratorní vyšetření)
Datum
podpis lékaře
podpis rodiče
Set PRO proTONSILEKTOMII tonzilektomii SET
1
2
11–12
3
4
5
14
15
6
7
16
24
13
26
www.medin.cz
28
25
27
8
17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
9
18
10
19–22
Držátko skalpelových čepelek č. 3L Prince nůžky na mandle; 18,5 cm Pinzeta anatomická jemná; 20,0 cm Pinzeta bipolární bajonetová; 1 mm; 22,5 cm Maršík pinzeta na mandle; 22,8 cm Stille-Barraya pinzeta chirurgická; 3×4 zuby; 20,0 cm Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 20,0 cm Ochsner-Kocher svorka na cévy rovná; 14,0 cm Backhaus svorka na prádlo; 11,0 cm Heywood-Smith kleště tamponové; 21,0 cm Foerster-Ballenger kleště tamponové rovné; 20,0 cm Foerster-Ballenger kleště tamponové zahnuté; 20,0 cm Mc Ivor rozvěrač úst komplet Brünnings lopatka na jazyk; 14/18 mm; 19,5 cm Freer páčidlo na nosní přepážku dvojité; 17,9 cm Henke škrabka na mandle; 23,0 cm Hurd škrabka na mandle; 12×8 mm; 21,0 cm Škrabka na mandle Bruenings skřipec na mandle; 28,0 cm Smyčka drátěná; 0,3 mm; 4,0 cm Smyčka drátěná; 0,4 mm; 4,0 cm Smyčka drátěná; 0,5 mm; 4,0 cm Bozemann jehelec hloubkový prohnutý TK; 20,0 cm Jehly šicí Kanyla laryngeální; 2,5 mm; 13,0 cm Miska; 0,45 l; 12,8×5,5 cm Miska; 25,0 cm Jehelník; 6,5 cm
23 112 91 0005 113 32 0010 114 08 0140 114 08 1470 114 32 0010 114 91 0181 115 08 0171 115 91 0133 115 91 0343 117 91 0038 117 91 0043 117 91 0046 119 91 0222 121 31 0020 123 30 0030 123 91 0018 124 32 0010 124 30 0020 126 91 0001 126 32 0120 126 32 0130 126 32 0140 132 06 0720 134 99 0562 136 91 0081 136 91 0088 136 91 0090
Příručka pro praxi:
TONZILEKTOMIE
Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2014. Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup. V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta. Schémata a obrázky uvedeny se souhlasem nakladatelství Tobiáš z knih edice Medicína hlavy a krku. Grafický design: Johana Kobzová, Praha. Za finanční podpory:
Vydavatel: Merck spol. s r. o. Na Hřebenech II 1718/10 140 00 Praha 4 www.merck.cz
GlaxoSmithKline Hvězdova 1734/2c 140 00 Praha 4 www.gsk.cz
MEDIN, a.s. Vlachovická 619, Nové Město na Moravě, 592 31 www.medin.cz
CZ/FF/0020/14
Za finanční podpory:
1. vydání, v Praze 2014
