Současná role parenterální výživy (PV) u kriticky nemocných František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK
Cíle sdělení • Výsledky a limitace EPaNIC studie • Permisivní podvýživa a její rizika • Výhody a nevýhody jednotlivých druhů nutriční podpory • Praktická doporučení komu indikovat PV na JIP
Důležité souvislosti PV, které dnes nestihneme • Refeeding u kriticky nemocných • Odhad cílové dávky nutriční podpory u kriticky nemocných • Farmakonutrice a zvýšená suplementace specifických živin v kritických stavech • Markery overfeedingu
Mýty a výživa v intenzivní péči 1. Čím více tím lépe 2. Nutriční podpora je drahá 3. Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak 4. V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde 5. Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních
kcal
Prescribed Engergy
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Energy Received From Enteral Feed
Negativní energetická bilance
1
3
5
7
9
11
13
Days
15
17
19
21
RESULTS:
Jones N., Crit Care Med, 2010
WHO IS AT RISK?
Pacienti na JIP se liší – BMI, tělesné složení sval/tuk, pohlaví. Účinek nutriční podpory se liší podle těchto rozdílů
CHEST / 124 / 1 / JULY, 2003
Hypokalorická výživa 187 kriticky nemocných Třetiny podle ACCP doporučeného energetického příjmu Horní třetina (>66% doporučeného příjmu) vs. dolní třetina (<33% doporučeného příjmu energie) mortalita II. tercil nejvyšší šance přežití Krishnan et al, Chest 2003
ESPEN vs. ASPEN - 2009 • • • •
ESPEN guidelines EV 24-48 hod Cíl EV 48-72hod PV pokud není dosažen cíl EV již po 3. dnu
• ASPEN guidelines • EV 24-48 hod • PV při selhání EV po 8. dnu
EPaNIC trial
Shrnutí klinických výsledků EPaNIC trial. Odložení zahájení PV po 8 dnu na JIP : • je důležitější než prevence kalorického deficitu • urychluje nástup fáze zotavení • snižuje počet infekcí • zkracuje délku pobytu v nemocnici, bez ovlivnění funčního stavu při propuštění • šetří finanční prostředky
Nutriční podpora kriticky nemocných Výhody
Enterální výživa
• udržuje fci střeva • méně závažné komplikace • lepší metabolická tolerance Parenterální • přesná bilance výživa • lepší monitorace • pozitivní nutriční bilance Kombinovaný • minimalizace přístup nevýhod a zisk výhod obou přístupů
Nevýhody
• negativní nutriční bilance • špatná monitorace
• infekční komplikace • vyřazení střeva • horší metabolická tolerance – overfeeding/refeeding • vyšší ošetřovatelská náročnost • potenciálně hrozí komplikace obou přístupů
Enhanced Recovery after Insult Minimalizace nezbytného hladovění Obnovení příjmu p.o. v nejkratším bezpečném čase po insultu Plná integrace nutriční podpory do péče na JIP
Metabolická péče, včetně parenterální výživy v prevenci nutričních deficitů u indikovaných pacientů Odstranění stresujících faktorů všude, kde je to možné Časná mobilizace a rehabilitace dovedností
Fyzioterapie – Zaměření na udržení, rozvoj a následně obnovu základních schopností – Kondiční přístup – Submaximální zátěž, vícefázový harmonogram – Odborné vedení ve vybraných případech – fyzioterapeut – Aktivní režim s ohledem na léčbu základního onemocnění – Maximalizace funkčních rezerv před výkonem a urychlená mobilizace po operacích
Ideální pacient pro permisivní podvýživu I. • Elektivní chirurgrie u pacienta s dobrým stavem výživy – nutriční skríning přeoperačně negativní • Doporučení před operací – jíst dle možností a příbrat 2-3 kg • Před operací tuhá strava do 6 hod před výkonem čiré tekutiny vč. sacharidů do 2 hod před výkonem v CA. • Časná realimentace p.o. dle tolerance - dimise • Sondová EV, PV je kontraindikována
Ideální pacient pro permisivní podvýživu II. • Akutní exacerbace (komplikace) u chronicky nemocného dobrém nutričním stavu • Pacient je edukován za účelem časného rozpoznání komplikací a/nebo chodí na pravidelné kontroly (dispenzarizace) • Při předpokladu dosažení plného příjmu p.o do 5-7 dnů není třeba i při předpokládaném kumulativním nutričním deficitu do 10000 kCal zahajovat invazivní formy nutriční podpory. • Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance • Intenzivní rehabilitace a časná dimise s využitím domácí péče.
Ideální pacient pro permisivní podvýživu III. • Kritický stav u pacienta u pacienta bez komorbidit s dobrým stavem výživy • Časná EV sondou. • Při předpokladu dosažení plné EV do 5-7 dnů není třeba i při předpokládaném kumulativním nutričním deficitu do 10000 kCal zahajovat PV. • Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance • Intenzivní rehabilitace
Mýty a výživa v intenzivní péči • •
• • •
Čím více tím lépe – neplatí, je třeba tak akorát Nutriční podpora je drahá – ano, ale méně než komplikace spojené s jejím neposkytnutím Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak – záleží na situaci a často je tomu naopak V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde – jak u koho Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních – velký omyl
Závěry I • Odhady substrátových potřeb pacientů v intenzivní péči jsou značně nepřesné • Z hlediska přívodu substrátů hrozí u části kriticky nemocných významné riziko z prodlení – zejména u extrémních hodnot BMI – sarkopenie s předcházejícím poklesem BMI – zejména u preexistujících deplecí specifických živin (např. n-3 MK, selen, vitamin D, A, fosfor, thiamin atd.)
• Parenterální výživa je v těchto případech jedinou možností včasné nutriční intervence
Závěry II • Malnutrice je významným rizikovým faktorem spojeným s vyšší morbiditou, mortalitou a prodlouženým pobytem na JIP (smrt hlady může na JIP nastat u kompromitovaných pacientů v rámci 1-2 týdnů). • „Přeživování“ pacientů v intenzivní péči je velmi škodlivé zejména u pacientů s relativně dobrými zásobami živin • Nutriční režim je třeba modifikovat podle aktuální schopnosti utilizace (zvýšení při zlepšení stavu, snížení při komplikacích) • Podpůrná terapie, která vedle umělé výživy a metabolické péče zahrnuje i fyzioterapii a psychosociální terapii, často zásadním způsobem ovlivňuje výsledek pacientů v intenzivní péči.
