Pneumonie u kriticky nemocných – na co nikdy nezapomenout Jakubec, P.1, Kolek, V.1, Kolář, M.2 1Klinika
plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP Olomouc 2Ústav mikrobiologie FN a LF UP Olomouc
III. Česko-slovenský kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové,13.5.-15.5.2009
Epidemiologická klasifikace pneumonií Prostředí vzniku pneumonie Typ pacienta 1/ pneumonie komunitní (community-acquired pneumonia - CAP) 2/ pneumonie nozokomiální (hospital-acquired pneumonia - HAP) 3/ pneumonie u imunokompromitovaných jedinců (pneumonia in immunocompromised hosts - PIIH)
Klasifikace komunitních pneumonií Závažnost pneumonie:
celkový stav pacienta rizikové faktory
Vstupní kritéria pacienta: dělení nemocných podle rizika mortality Britská kriteria CURB(-65) - škála BTS (dle Lima): vhodná pro ambulantní rozhodování
Německá kriteria CRB-65 (dle Weldeho): bez laboratoře Americká kriteria PSI (Pneumonia Severity Index) společnosti ATS (dle Fineho): vhodný pro hospitalizované, nejlepší prediktor mortality a možných komplikací
pneumonie lehká: ambulantní léčba pneumonie středně těžká: hospitalizace pneumonie těžká: hospitalizace na JIP
Kritéria těžké pneumonie k přijetí na JIP: (modifikace dle IDSA/ATS guidelines 2007 a BTS guidelines 2001, update 2004): Velká kriteria (stačí jeden znak): invazivní mechanická ventilace septický šok s nutností vasopresorů
Malá kriteria (tři a více znaků + klinické zhodnocení): porucha vědomí dechová frekvence > 30 dechů/min hypoxémie < 8,0 kPa infiltrace ve více lalocích nebo oboustranně hypotenze reagující na nálož tekutin těžká metabolická dysbalance leukopenie <4,0.109/mm3 , trombocytopenie <100.109/mm3 teplota < 36,0 oC těžké komorbidity, věk > 65 let
Nozokomiální pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP) časná HAP - do 4 dnů od přijetí pozdní HAP - od 5. dne od přijetí - těžší průběh, vyšší mortalita (MDR patogeny)
Ventilator-associated pneumonia (VAP) Healthcare-associated pneumonia (HCAP) nově zařazená podskupina HAP 1/ minim. dvoudenní hospitalizace v posledních 90-ti dnech 2/ zranění v posledních 30-ti dnech 3/ rezident sociálního zařízení, domácí sesterská péče 4/ domácí infuzní léčba ( včetně ATB) 5/ hemodialýza, chemoterapie 6/ ambulantní kontroly v nemocnici 7/ kontakt s členem rodiny, který má infekci MDR patogenem
Rizikové faktory těžké nozokomiální pneumonie 1/ doba od přijetí do nemocnice k rozvoji pneumonie > 5 dnů (pozdní pneumonie) 2/ rizikové faktory pro přítomnost MDR patogenů a) antibiotika v posledních 90-ti dnech b) hospitalizace v posledních 90-ti dnech c) vysoký výskyt antibiotické rezistence d) imunodeficit nebo imunosupresivní terapie e) pobyt v sociálním zařízení nebo domácí sesterská péče f) hemodialýza, ambulantní kontroly v nemocnici g) domácí infuzní terapie, člen rodiny s infekcí MDR patogenem
Prevence nozokomiální pneumonie 1/ Striktní kontrola infekce včetně lokální bakteriální surveillance 2/ Monitorování a včasné odstranění invazivních vstupů 3/ Dezinfekční přípravky na alkoholové bázi 4/ Omezení dávek sedativ a dalších tlumících léků 5/ Polohování v polosedu 6/ Enterální výživa – výhodnější je nasojejunální sonda 7/ Preferování neinvazivní ventilace, omezení doby intubace 8/ Udržování tlaku v balonku intubační kanyly > 20 cm H2O 9/ Kontinuální odsávání sekretu ze subglotické oblasti trachey 10/ Ovlivnění orofaryngeální kolonizace orálními antiseptiky
Mikrobiální původci těžkých pneumonií Komunitní pneumonie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Atypické patogeny: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, viry, Legionella pneumophila Gram- tyčinky – Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae
Nozokomiální pneumonie Gram- tyčinky: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species Staphylococcus aureus (eventuálně MRSA) Anaerobní agens (Peptostreptococcus,Fusobacterium,Bacteroides) Řada infekcí je smíšených (kolem 20%?) Vzrůstá vliv atypických agens (až okolo 30%?)
Mikrobiologická diagnostika původce 1/ sputum: mikroskopie (Gram, Ziehl-Neelsen) + kultivace 2/ imunofluorescence: viry, legionely, Pneumocystis jiroveci 3/ antigeny v moči: legionely, pneumokoky 4/ sérologické vyšetření: protilátky proti atypickým agens 5/ polymerázová řetězová reakce (PCR): mykobaktéria, plísně, Pneumocystis jiroveci 6/ hemokultura, pleurální výpotek 7/ cílené odběry: bronchoalveolární laváž (BAL), chráněná brush biopsie (PSB), transparietální punkce plic (TPP)
Bakteriologická strategie diagnostiky pneumonie biologický materiál endotracheální aspirát BAL PSB
koncentrace patogenů (CFU/ml) 106 104 103
CFU (colony forming unit = cca 1 živá baktérie)
Léčba těžké pneumonie na JIP 1/ Antibiotická terapie 2/ Léčba respiračního selhání 3/ Léčba septického stavu – obecná doporučení (Dellinger, RP et al., Crit.Care Med., 2008)
4/ Léčba komplikací a dekompenzovaných komorbidit 5/ Dostatečná nutrice a korekce vnitřního prostředí 6/ Profylaxe nízkomolekulárním heparinem 7/ Imunomodulační terapie – stále kontroverzní otázka a) Imunoglobuliny b) Statiny – snižují riziko fatálních pneumonií a mortalitu (Schlienger, RG et al., Pharmacotherapy, 2007)
c) Kortikoidy – prolongované infuzní podávání nízkých dávek kortikoidů zkracuje dobu mechanické ventilace a snižuje mortalitu (Barclay, L., Am.J.Respir.Crit.Care Med, 2005)
Antibiotická léčba 1/ Urychlené empirické podání antibiotika do 2-4 hodin od přijetí nebo stanovení diagnózy: snižuje mortalitu a je efektivnější než čekání na výsledky mikrobiologických testů a adekvátní nastavení ATB terapie (dochází ke zpoždění léčby). (Houck, PM et al, Arch.Intern.Med, 2004, Menéndez, R. et al., Am.J.Respir.Crit.Care Med,2005)
2/ Deeskalační terapie: empirické nasazení širokospektrých ATB a podle mikrobiologických nálezů změna na ATB s užším spektrem účinnosti. 3/ U komunitní pneumonie podávat kombinaci více, minim. dvou, antibiotik ( u nozokomiální pneumonie může stačit monoterapie).
4/ Maximum pro určení agens a na základě cílených odběrů upravit antimikrobiální léčbu.Často je potřebný individuální přístup s opakováním cílených odběrů.
5/ Antibiotika podávat intravenózně. Přechod na perorální léčbu je možný, když je pacient hemodynamicky stabilní, klinicky zlepšen, s normální funkcí gastrointestinálního traktu a schopností přijímat perorálně.
6/ Zásadní problémem je výběr vhodného ATB, protože neadekvátní ATB léčba významně zvyšuje mortalitu. Výběr ATB vychází z doporučení lokálních, národních a mezinárodních koncensů.
Volba empirické ATB léčby těžké CAP (modifikace dle IDSA/ATS guidelines, 2007) Základní
1/ β-laktamové ATB (amoxycilin, ampicilin, amoxycilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam, cefotaxim) + makrolid nebo fluorochinolon 2/ respirační fluorochinolon
Susp. pseudomonádová infekce (chronické užívání systémových steroidů, častá léčba antibiotiky, těžké chronická nemoci dýchacího systému, předchozí nález Pseudomonas aeruginosa ve sputu, alkoholismus
1/ antipseudomonádové β-laktamové ATB (ceftazidim, imipenem, meropenem, piperacilin-tazobaktam) + fluorochinolony (ciprofloxacin, levofloxacin) 2/ antipseudomonádové β-laktamové ATB + aminoglykosid + makrolid (3/ antipseudomonádové β-laktamové ATB + aminoglykosid + antipneumokokový fluorochinolon, doporučeno v USA)
Volba empirické ATB léčby těžké HAP (modifikace dle IDSA/ATS guidelines, 2005) A/ Základní volba: 1/ antipseudomonádové β-laktamové ATB (ceftazidim, imipenem, meropenem, piperacilin-tazobaktam) + fluorochinolony (ciprofloxacin nebo levofloxacin) nebo aminoglykosid 2/ monoterapie: imipenem, meropenem piperacilin-tazobaktam
B/ Pneumonie související s aspirací monoterapie: imipenem, meropenem piperacilin-tazobaktam cefoperazon/sulbactam
Léčba respiračního selhání 1/ Zajištění průchodnosti dechových cest včetně event. bronchoskopického odsávání, nebulizace 2/ Oxygenoterapie - nejlépe kontinuální podávání - FiO2 a průtok kyslíku dle klinického stavu - kontroly saturace O2 pulsním oxymetrem - kontroly hodnot arteriálních krevních plynů 3/ Neinvazivnívní ventilační podpora (NIV) 4/ Endotracheální intubace a invazivní ventilační podpora - při selhání nebo nemožnosti NIV 5/ Další léčba - mukolytika, expektorancia, antitussika - eventuálně bronchodilatancia - fyzioterapie hrudníku
Léčba septického stavu Obecná doporučení léčby sepse (Dellinger RP et al, Crit.Care Med, 2008) 1/ resuscitace tekutinami (krystaloidy, koloidy) – hypotenze 2/ vasopresory (dopamin, noradrenalin) – na tekutiny nereagující hypotenze 3/ inotropika (dobutamin) – nízký kardiální výdej 4/ kortikoidy (Hydrokortizon 200-300 mg/den) – relativní adrenokortikální insuficience u pacientů na vasopresorech 5/ aktivovaný protein C – perzistující septický šok 6/ krevní deriváty - erymasa při hladině hemoglobinu < 70 g/l - mražená plazma při prokázané koagulopatii 7/ udržování normoglykémie - hodnoty mezi 4,4-6,1 mmol/l, maximálně do 8,3 mmol/l - kontinuální infuze inzulinu 8/ profylaxe nízkomolekulárním heparinem 9/ profylaxe stresové vředové choroby - H2-blokátory, inhibitory protonové pumpy, sukralfát
Základy monitorování těžké pneumonie 1/ klinický stav 2/ puls, krevní tlak, saturace, dechová frekvence, teplota, centrální žilní tlak, diuréza 3/ Astrup, laktát 4/ krevní obraz+diferenciální rozpočet, CRP, prokalcitonin 5/ koagulační parametry 6/ kompletní biochemické vyšetření včetně nutričních parametrů 7/ glykémie 8/ EKG, skiagram hrudníku (CT plic), echokardiografie 9/ humorální + buněčná imunita 10/ invazivní monitorování
Pneumonie neodpovídající na léčbu „nonresponding pneumonia“: neadekvátní klinická odpověď při antibiotické a další léčbě Ke klinickému zhoršení dochází až u 40% pacientů se SCAP na JIP a to i po iniciální stabilizaci stavu (Mandelll, LA et al., Clin.Infect.Disease, 2007)
Příčiny: a/ rezistentní nebo nepoznaný patogen b/ komplikace pneumonie: I) lokální: plicní absces, plicní gangréna, pleuritida, empyém pneumotorax, ARDS, atelektáza, bronchiektázie II) vzdálené: endokarditida, meningitida, artritida, otitida, nefritida, peritonitida c/ jiná nozokomiální infekce d/ dekompenzace komorbidit e/ chybná diagnóza: plicní embolizace, neinfekční pneumonie kardiální selhání, malignita, vaskulitida, aspirace
Na co nikdy nezapomenout
PNEUMONIE Popsat tíži a typ pneumonie: CAP x HAP (včetně HCAP) Nasadit včas empirická širokospektrá ATB Evidovat a léčit respirační selhání a těžkou sepsi (septický šok)
Udělat maximum pro určení původce pneumonie Monitorovat pečlivě pacienty Ovlivnit nutrici a vnitřní prostředí nemocného Nezapomenout na komplikace pneumonie a dekompenzované komorbidity
Identifikovat jinou příčinu plicního postižení než pneumonii Eliminovat možnost vzniku pneumonie
Děkuji za pozornost
