Amyloidóza u koèky
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 3 2005 ÈÍSLO 1
VERMINÓZNÍ PNEUMONIE A AMYLOIDÓZA U KOÈKY VERMINOUS PNEUMONIA AND AMYLOIDOSIS IN A CAT FRANTIŠEK JELÍNEK1, DANA VOZKOVÁ2, JAN HRABÌTA3 1
Veterinární histopatologická laboratoø, Praha, 2 Veterinární klinika Erika, Praha, 3 Veterinární klinika, Prùhonice
SOUHRN U šest let starého, vykastrovaného krátkosrstého kocoura se pomìrnì rychle vyvinula výrazná polyurie a polydipsie. Chemickým vyšetøením moèi byla zjištìna støednì silná proteinurie, biochemické vyšetøení krevní plazmy odhalilo výraznì zvýšené hodnoty urey (40 mmol/l), kreatininu (414 μmol/l) a fosforu (2,83 mmol/l). Elektroforézou bílkovin krevní plazmy byla zjištìna hyperglobulinemie s náznaky biklonální deformace. Onemocnìní progredovalo, zvíøe bylo utraceno a patologicky byla diagnostikována silná verminózní pneumonie vyvolaná parazitem Aelurostrongylus abstrusus a sekundární amyloidóza postihující ledviny, játra a slezinu. Z patologického vyšetøení je patrné, že primárním, avšak klinicky inaparentním onemocnìním byla parazitární pneumonie. Chronická zánìtlivá reakce byla pøíèinou sekundární amyloidózy s dominantním poškozením ledvin. Alterace funkce ledvin se výraznì klinicky manifestovala a byla také pøíèinou fatálního prùbìhu nemoci. Klíèová slova: Aelurostrongylus abstrusus, zánìt, ledviny, amyloidóza, koèka
SUMMARY Severe polyuria and polydipsia developed in course of few weeks in six years old, castrated male of short-haired cat. Urinanalysis revealed moderate proteinuria. By means of biochemical examination of the blood plasma marked increasing of urea (40mmol/l), creatinine (414 μmol/l) and phosphorus (2,83 mmol/l) were found. Electrophoresis of the blood plasma proteins proved hyperglobulineaemia with signs of biclonal deformation. The cat was sacrificed due to progression of the disease. Pathological examination revealed severe pneumonia of Aelurostrongylus abstrusus aetiology and secondary amyloidosis of kidneys, liver and spleen. On the basis of pathological examination it is obvious that the parasitic pneumonia was the primary, but clinically inapparent, disease. Chronic inflammation was the reason of development of the secondary amyloidosis that predominantly affected the kidneys. Alteration of kidney function, that manifested clinically, was the principial reason of fatal outcome of the disease. Key words: Aelurostrongylus abstrusus, inflammation, kidney, amyloidosis, cat
Úvod Amyloidní dystrofie patøí mezi poruchy metabolizmu bílkovin. Z patogenetického hlediska se rozlišuje amyloidóza primární a sekundární. Pøi primární amyloidóze se amyloid typu AL tvoøí z tzv. lehkých imunoglobulínù v plazmocytech. Sekundární (reaktivní) typ je charakterizován amyloidem AA, který je derivátem sérového amyloidu A a který je v nadbytku produkován hepatocyty i jinými buòkymi pøi chronické antigenní stimulaci, napø. pøi chronickém zánìtu. U vìtšiny druhù hospodáøských a domácích zvíøat pøevažuje reaktivní typ amyloidózy (Jubb et al. 1993). U psù a koèek dominuje primární typ amyloidózy. Nìkteré druhy zvíøat, napø. pes, kùò a kunovité šelmy, mají vìtší tendenci k ukládání amyloidu, u jiných druhù zvíøat, napø. u koèky a opice, se amyloidóza vyskytuje spíše vzácnì (Halouzka a Jelínek 1996). Aelurostrongylus abstrusus je rozšíøený plicní parazit koèek. Dospìlí èervi žijí v respiraèních bronchiolech a v alveolárních duktech a jejich vajíèka jsou uspoøádána v uzlíkovité formace. Z vajíèek se v plicích líhnou larvy 1. stadia, které migrují do dýchacích cest, dostávají se do trávicího traktu
a tìlo koèky opouštìjí s trusem. Mezihostitely jsou rùzné druhy hlemýžïù a slimákù. Ptáci, hlodavci, žáby a ještìrky slouží jako transportní hostitelé. Vývojový cyklus parazita je ukonèen pozøením mezihostitele nebo transportního hostitele koèkou. Ze støeva se infekèní larvy dostávají do plic krevní cestou nebo migrací pøes peritoneum a pleurální dutinu. Dospìlí parazité žijí v plicích až devìt mìsícù. Pøítomnost parazita a jeho vajíèek vyvolává v plicích a v dýchacích cestách chronický zánìt (Jubb et al. 1993). Pøedmìtem tohoto sdìlení je prezentace pøípadu sekundární amyloidózy indukované chronickou pneumonií parazitární etiologie. Anamnéza a klinické vyšetøení U vykastrovaného samce evropské krátkosrsté koèky se ve vìku šesti let vyvinula bìhem tøí až ètyø týdnù výrazná polydipsie a polyurie. Kromì tìchto pøíznakù nebyly zjištìny žádné další klinické zmìny zdravotního stavu zvíøete. Orientaèním chemickým vyšetøením moèi pomocí testovacích papírkù byla zjištìna pouze støednì tìžká proteinurie (++). Glukóza, ketolátky ani erytrocyty nebyly
23
Amyloidóza u koèky
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 3 2005 ÈÍSLO 1
Tab. 1: Výsledky biochemické analýzy krevní plazmy zjištìné hodnoty
referenèní hodnoty (Bioveta)
Fosfor (mmol/l)
2,83
1,01–2,44
Sodík (mmol/l)
155,1
150–165
Draslík (mmol/l)
5,13
3,70–5,80
Chloridy (mmol/l)
90,5
112–119
Celková bílkovina (g/l)
73,0
54–79
Albumin (g/l)
24,7
29–39
Urea (mmol/l)
40,43
5,0–12,9
Kreatinin (μmol/l)
414
77–212
Bilirubin (μmol/l)
4,0
0–9
AST (μkat/l)
0,24
0–0,8
ALT (μkat/l)
0,88
0–0,85
v moèi pøítomné. Specifická hmotnost moèi byla snížená – 1,006. Výsledky biochemického vyšetøení krevní plazmy jsou uvedeny v tab. 1. Vyšetøení prokázalo snížené hodnoty albuminù a zvýšené hodnoty α2 globulínù, ß1 globulínù a γ globulínù s náznaky jejich biklonální deformace (obr. 1). Na základì klinického a laboratorního vyšetøení byla stanovena diagnóza glomerulonefritídy a hyperglobulinemie nejasné etiologie. Onemocnìní progredovalo a k polydipsii a polyurii se pøidružila dehydratace, apatie, inapetence, vomitus, anemie a atrofie kosterní svaloviny. Pro neustále se zhoršující celkový zdravotní stav a nepøíznivou prognózu bylo zvíøe šest mìsícù od poèátku manifestace klinických symptomù utraceno pøípravkem T 61. Vzhledem k necharakteristickým klinickým pøíznakùm a výsledkùm biochemického vyšetøení bylo zvíøe vyšetøeno patologicky.
Obr. 1: Výsledky elektroforézy bílkovin krevní plazmy.
Obr. 2: Hnízda parazitù v plicích. Pøítomny jsou larvy i rýhující se vajíèka. Je patrná hyperplazie hladké svaloviny, mírná fibróza plic a smíšená zánìtlivá celulizace s pøevahou makrofágù. Barveno hematoxylinem a eozinem, orig. zvìtš. 80x.
24
Obr. 3: Larvy parazita ve zmnoženém hlenu v bronchiolu. Barveno hematoxylinem a eozinem, orig. zvìtš. 150x.
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 3 2005 ÈÍSLO 1
Pitevní nález:
Patologické vyšetøení
Zevní ohledání potvrdilo anemii sliznic a pokroèilou atrofii kosterní svaloviny. Nejvýraznìjší patologické zmìny byly na plicích. Plicní laloky byly prostoupeny èetnými uzlíky o prùmìru 3–10 mm, žlutobílé barvy, tužší konzistence a solidní struktury, které mírnì prominovaly nad povrch okolní plicní tkánì. Mezi tìmito ložisky byl vikarující emfyzém. Ledviny byly pøimìøené velké, svìtlejší barvy, na povrchu jemnì granulované a pod kapsulou byly úzké proužky zmnoženého vaziva. Na zbývajících vnitøních orgánech nebyly patrné patologické zmìny.
Histopatologický nález:
V plicích byla diagnostikována verminózní pneumonie. Charakterizovala ji èetná, rozdílnì velká ložiska tvoøená skupinami (hnízdy) oblých èervù Aelurostrongylus abstrusus a jejich vajíèek, zmnožené vazivo a infiltráty makrofágù a lymfocytù (obr. 2). V bronších, bronchiolech i alveolárních chodbièkách byly larvy parazita (obr. 3). Hladká svalovina ve stìnì bronchù, bronchiolù a v medii arterií muskulárního typu byla výraznì hyperplastická (obr. 4, 5).
Amyloidóza u koèky Ve vìtšinì glomerulù ledvin bylo v rozdílné míøe zmnožené mesangium, v nìkterých glomerulech byly globoidní formace amorfní rùžové hmoty, identifikované kongo èervení jako amyloid. V moèovém prostoru ledvinných tìlísek i v lumen èetných tubulù byly bílkovinné válce. V nìkterých ledvinných tìlíscích bylo zesílené Bowmannovo pouzdro a byla pozorována i adheze glomerulu k pouzdru. Tubuly byly výraznì poškozené. Kromì vakuolární dystrofie tubulárních epitelií, patrné zejména v proximálních tubulech, byla pøítomna atrofie epitelií, kolaps tubulù, zmnožení intersticia a rozdílnì velké agregáty lymfocytù. V oblasti døenì a papily byla v intersticiu výrazná depozita amyloidu (obr. 6, 7). V lumen èetných tubulù se vyskytovaly svìtlolomné krystaly a v oblasti papily byla patrná depozita kalcia (obr. 8). Pøevážnì periacinárnì byl v cytoplasmì hepatocytù pøítomen zrnitý, jemnì granulární pigment charakteru lipofuscinu (obr. 9). Depozita amyloidu byla prokázána ve stìnì ojedinìlých cév a ložiskovitì i v Disseho prostorech. Slabé zbarvení kongo èervení bylo patrné i v cytoplasmì èásti hepatocytù (obr. 10).
Obr. 4: Hyperplazie medie v plicní arterii muskulárního typu. Barveno hematoxylinem a eozinem, orig. zvìtš. 40x.
Obr. 5: Hyperplazie medie v plicní arterii muskulárního typu. Svalovina medie je žlutá, kolagenní vazivo intimy je èervené. Barveno podle van Giesona, orig. zvìtš. 40x.
Obr. 6: Depozita amyloidu (rùžovì zbarvená) ve døeni ledviny. Barveno Kongo èervení, orig. zvìtš. 40x.
Obr. 7: Depozita amyloidu zbarvená zelenì v polarizovaném svìtle. Barveno Kongo èervení, orig, zvìtš. 40x.
25
Amyloidóza u koèky Ve slezinì byly atrofované periarteriolární lymfatické pláštì (PALP) a èervená pulpa byla kolabovaná. Trabekuly byly zesílené. Depozita amyloidu byla pøítomna pøedevším na periferii PALP a ve stìnì arteriol. Výrazná atrofie lymfatické tkánì, hyalinní dystrofie v centru lymfatických folikulù a výrazné zmnožení histiocytù v sinusech byly zjištìny v mezenteriální mízní uzlinì (obr. 11). Žaludek. Histologicky byla vyšetøena oblast fundální sliznice. S výjimkou vakuolární dystrofie nìkterých epitelií v povrchové zónì žláz nebyly zjištìny patologické zmìny. Exokrinní i endokrinní tkáò pankreatu byly bez patologických zmìn.
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 3 2005 ÈÍSLO 1
Diskuze Silné invaze Aelurostrongylus abstrusus jsou obvykle spojeny s kašlem, eventuálnì s dušností, ale tyto symptomy nebyly u referovaného pacienty pozorovány. Pøi klinické diagnostice nebylo proto o tomto procesu uvažováno a pitevní nález byl pøekvapením.
Pøi invazi A. abstrusu zpoèátku v zánìtlivém infiltrátu dominují neutrofily a eozinofily, pozdìji pøevažují histiocyty vèetnì obrovských bunìk a lymfocyty. Kolem bronchù a krevních cév se tvoøí uzlíky z lymfocytù. V pozdních fázích infekce je patrná fibróza plicní tkánì a hyperplazie svaloviny ve stìnì plicních arterií a arteriol a ve stìnì bronchiolù a alveolárních chodbièek. Fibróza plic a hypertrofie hladké svaloviny perzistují i po vymizení parazitù a zániku zánìtlivé reakce. Hyperplazie hladké svaloviny byla v tomto pøípadì patrná nejen v plicích, ale i v trabekulách sleziny. Z histologického nálezu lze usoudit, že v prezentovaném pøípadu se jednalo o chronickou pneumonii aelurostrongylové etiologie. Amyloidóza je systémové onemocnìní, pøi nìmž se v nadbytku syntetizuje glykoprotein amyloid, který se ukládá extracelulárnì, pøedevším do stìny krevních cév malého kalibru. Pøi sekundární amyloidóze jsou nejèastìji postižena játra, slezina a ledviny. Referovaný pøípad má bezpochyby charakter sekundární amyloidózy a postižení ledvin bylo dominujícím klinickým symptomem, i když
Obr. 8: Svìtlolomné krystaly v kùøe ledviny a zelenì zbarvená depozita amyloidu v ledvinném glomerulu. Barveno Kongo èervení, polarizované svìtlo, orig. zvìtš. 150x.
Obr. 9: Depozita lipofuscinu ve formì rezavì zbarveného granulárního pigmentu v cytoplazmì hepatocytù. Barveno hematoxylinem a eozinem, orig. zvìtš. 150x.
Obr. 10: Akumulace amyloidu v cytoplazmì hepatocytù. Barveno Kongo èervení, orig. zvìtš. 150x.
Obr. 11: Mezenteriální mízní uzlina. Atrofie lymfatické tkánì, hyalinóza v lymfatických folikulech, akumulace histiocytù v dilatovaných sinusech (sinusová histiocytóza). Barveno hematoxylinem a eozinem, orig. zvìtš. 80x.
26
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 3 2005 ÈÍSLO 1 z biochemického vyšetøení nebylo na amyloidózu ledvin pomýšleno. Nález hyperglobulinemie také nevedl k úvaze o možné amyloidóze. Willard a kolegové (Willard et al. 1999) uvádìjí, že u koèek je nejèastìjší pøíèinou polyklonální gamapatie infekèní peritonitida koèek (FIP). Pøi tomto onemocnìní jsou obvykle zvýšené hodnoty γ globulinù. V našem pøípadì však byly kromì γ globulinù také zvýšené hodnoty α2 a β1 globulinù. Citovaní autoøi uvádìjí, že snížení syntézy albuminu se mùže vyskytovat pøi hypergamaglobulinemii proto, aby se onkotický tlak udržel ve fyziologických hodnotách. Klinická symptomatologie i výsledky elektroforézy krevní plazmy možnost FIP vylouèily. Pøi amyloidóze mívají postižené orgány svìtlejší barvu, tužší konzistenci a v závislosti na množství deponovaného amyloidu jsou více èi ménì zvìtšené. Ledviny bývají na povrchu pomìrnì hrubì granulované, což je projevem jizvení šíøícího se ze døenì k povrchu ledviny. Tyto zmìny byly pøítomny i u referovaného pacienta. V ledvinách se amyloid ukládá pøedevším ve stìnì glomerulù. V pozdní fázi amyloidózy se glomeruly mohou zmìnit v homogenní globulózní útvary, které lze vidìt pøi pitvì jako žluté teèky v kùøe ledvin. U koèek a nìkterých dalších druhù zvíøat se amyloid ukládá vìtšinou ve vnìjší zónì døenì a v renální papile (Halouzka a Krinke 2000). Depozita amyloidu zpùsobují ischemii a tlakovou atrofii nefronù, což posléze rezultuje v jizvení. V lumen tubulù jsou nápadné rùžové
Amyloidóza u koèky hyalinní válce. Pøi výskytu velkého množství válcù se struktura ledviny podobá thyreoidì a nìkdy se tento nález oznaèuje jako thyreoidizace. Tyto zmìny v referovaném pøípadì pøítomny nebyly. Ztráta proteinù, zejména albuminù, mùže vést k hypoproteinovému (hypoalbuminotickému) edému. Edém se u postižené koèky neprojevil, pravdìpodobnì v souvislosti s hyperglobulinemií. Èetné svìtlolomné krystaly pøítomné v lumen tubulù i v intersticiu nebyly identifikovány z hlediska jejich chemického složení. Lze se však domnívat, že byly projevem alterace metabolismu ledvin související s amyloidózou. Z patologického vyšetøení je patrné, že primárním, avšak klinicky inaparentním onemocnìním byla parazitární pneumonie. Chronická zánìtlivá reakce byla pøíèinou sekundární amyloidózy s dominantním poškozením ledvin. Alterace funkce ledvin se výraznì klinicky manifestovala a byla také pøíèinou fatálního prùbìhu nemoci. Prof. MVDr. František Jelínek, CSc. Veterinární histopatologická laboratoø Sojovická 16, 197 00 Praha 9 e-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 6. 9. 2004 K publikaci pøijato: 8. 9. 2004
Literatura Halouzka R, Jelínek F. Obecná veterinární patologie. Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno 1996.
Jubb KVF, Kennedy PC, Palmer N. Pathology of Domestic Animals. Academic Press, San Diego 1993.
Halouzka R, Krinke J. Systémová veterinární patologie. Díl III. Moèový, pohlavní, endokrinní a nervový systém. Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno 2000.
Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. Saunders, Philadelphia 1999.
27
