Prevence ventilátoro Prevence pneumonie

Prevence ventilátorové pneumonie nové koncepty Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

Prevence ventilátorové pneumonie    

Úvod Patogeneze Ventilátorová pneumonie? Prevence nozokomiální pneumonie

Úvod  Nozokomiální pneumonie  HAP - Hospital-acquired pneumonia  2. nejčastější nozokomiální infekce, mortalita 33-50% (ATS 2005)

 VAP – Ventilator-associated pneumonia    

Nozokomiální pneumonie u nemocných s UPV  48 hod Mortalita 24-76% (Chastre 2002, Safdar 2005) Delší doba UPV, pobytu, vyšší náklady (Warren 2003, Safdar 2005) Časná do 96 hodin UPV, pozdní začátek  96 hod UPV

Rotstein C, 2008

Rotstein C: Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.

Porucha vědomí

Tracheální rourka

Rotstein C: Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.

Patofyziologe  Tracheální rourka  Redukce mukociliárního transportu  Snížení kašlacího reflexu (zvýšení akumulace tracheobronchiálního sekretu) (Kollef 2004)  Poškození tracheální sliznice (vstup bakterií do mukozy) (Rello 1996)  Kontaminace sekretu v subglotickém prostoru (endogenní baktérie)

Patofyziologe  Tracheální rourka  Redukce mukociliárního transportu  Snížení kašlacího reflexu (zvýšení akumulace tracheobronchiálního sekretu) (Kollef 2004)  Poškození tracheální sliznice (vstup bakterií do mukozy) (Rello 1996)  Kontaminace sekretu v subglotickém prostoru (endogenní baktérie)

Mikroaspirace

Biofilm  Uspořádané společenství bakteriálních buněk uzavřených v polymerické matrix (vlastní produkce) adherující na různé povrchy (Costerton 1999)

 Rezervoár mikroorganismů, trvalý zdroj infekce  Ochrana před antibiotiky narůstáním glykokalyx (Donlan 2002)  Distální třetina rourky

 Diseminace infekce při odsávání

Mikroaspirace + biofilm

Quorum sensing  Mechanismus mezibuněčné komunikace, který umožňuje baktériím vnímat a reagovat na změny okolí v závislosti na

 místě působení  a na množství baktérií ve vztahu ke kapacitě jejich okolí (populační denzita)

 QS je typem účelového chování bakteriálních buněk  Syntéza a produkce chemických signálních molekul (autoinduktory)  Dosažení určité prahové koncentrace autoinduktoru vyústí v ovlivnění genové exprese  změny fyziologických projevů „dle potřeby“  Virulence!  Tvorba biofilmu

 Diagnostika – infiltráty RTG/CT plic

Prevence VAP Zabránění kolonizaci, aspiraci

Zabránění tvorby biofilmu

Zabránění vzniku VAT

Prevence VAP B Zabránění kolonizaci, aspiraci

U N

Zabránění tvorby biofilmu

D L

Zabránění vzniku VAT

E S

Biofilm  Snížení tvorby biofilmu  SDD neúčinné  Inhalační antibiotika (gentamicin)

 Antiseptické tracheální rourky (stříbro - antimikrobiální aktivita)   bakteriální adheze,  biofilm  Ag sulfadiazin s chlorhexidinem na polyuretanové rource, Ag a chlorhexidinem impregnovaná rourka, genciánová violeť a chlorhexidin

VAT  Terapie VAT = prevence VAP  VAT 2 dny před VAP (Soler, Eur Respir J 1990)  VAT – zvýšené LOS, dny na UPV, mortalita  ATB – snížení LOS a dny na UPV

    

Randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná n= 45 Při diagnostice VAT Inhalační gentamicin sulfát (G-), vancomycin (G+), oboje u mix Systémová antibiotika

 Výsledky   klinické symptomy VAP, lepší odvykání   rezistentních mikrobů   systémová antibiotika

   

Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie Kvantitativní TAS po intubaci VAT – produkce sputa, kvantita bakterií  105-6 cfu/ml Antibiotika vs bez antibiotik

 Výsledky    

Pseudomonas aeruginoza, Acinetobacter bauhmanni, MRSA  VAP episody Více „ventilator free days“  mortalita

 Antiinflamatorní a imunomodulační efekt  Inhibice exprese TNF alfa, IL-1, zvýšení IL-10…  Exprese cathelicidinu (antimikrobiální peptid)  Obranyschopnost respiračního traktu  Suplementace vit D zvyšuje expresi cathelicidu

 Deficit vit D  Riziko infekce, autoimunitních chorob  Infekce horních cest dýchacích (sezonnost?)  Pokles FEV1

!!!

Závěr  VAP je závažnou komplikací na ICU  Přítomnost tracheální rourky je zásadní pro vznik VAP (změna názvosloví?)

 Preventivní opatření mohou vést k snížení výskytu VAP  Včasná léčba tracheobronchitidy (VAT) je prevencí VAP

Děkuji za pozornost