LÉČBA VENTILÁTOROVÉ PNEUMONIE – SPOLUPRÁCE INTENZIVISTY A
MIKROBIOLOGA Chytra I1., Bergerová T2. ARK FN v Plzeň1 Ústav mikrobiologie, FN Plzeň2
MB 2010
• VAP – definice, rozdělení • spolupráce intenzivisty a mikrobiologa – diagnostika VAP - metody – antibiotická léčba – zahájení, změna, de-eskalace, ukončení
– efektivita, formy a perspektivy spolupráce
MB 2010
Definice VAP Ventilátorová pneumonie (VAP) nozokomiální pneumonie vzniklá za více než 48-72 hodin od tracheální intubace a zahájení UPV.
MB 2010
Rozdělení VAP Časná VAP – ( ≤ 4 dny po intubaci) – většinou patogeny dobře citlivé na běžná ATB (oxacillin-senzitivní Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae)
Pozdní VAP- (od 5. dne) většinou rezistentní patogeny G-neg (60–70%) – Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae oxacillin rezistentní Staphylococcus aureus (20-30%)
MB 2010
VAP Incidence VAP - 9%-27% 7,6 případů na 1000 ventilátorových dní
Riziko VAP - se zvyšuje každý den intubace a UPV o 1%–3% - nejvyšší nárůst prvních 5 dní Mortalita – 24–50%, (u rizikových patogenů až 76%) VAP – prodlužuje délku UPV, dobu hospitalizace, zvyšuje náklady
MB 2010
VAP Riziko neadekvátní antibiotické léčby – zvýšení mortality + nárůst rezistence
Strategie ke zlepšení adekvátnosti antibiotické léčby a minimalizaci rozvoje rezistence:
Aktivní spolupráce intenzivisty a mikrobiologa
MB 2010
Diagnostika VAP • základní podmínkou úspěšné léčby Rozhodující je klinický nález Pro podezření na VAP a zahájení antibiotické léčby stačí RTG nález (infiltrát) + dva nebo více klinických symptomů • teplota >38ºC nebo <36ºC • leukocytóza >12x109/l nebo leukopenie <4x109/l • hnisavé sputum
MB 2010
Empirická léčba VAP Empirická antibiotická léčba – hodnocení rizikových faktorů pro etiologii VAP vyvolanou rezistentními patogeny Lokální guidelines pro léčbu VAP by měly vycházet z doporučení mikrobiologa. Mikrobiolog - znalost epidemiologické situace: - jednotky intenzivní péče - zdravotnického zařízení - většinou i regionu
MB 2010
Empirická léčba VAP Před zahájením antibiotické léčby - materiál z dolních cest dýchacích, hemokultury. Již v této fázi – konzultace mikrobiologa - využití rychlých diagnostických metod k získání alespoň předběžné informace o původci VAP
MB 2010
Diagnostika VAP Mikroskopické vyšetření - rychlé, levné a snadno dostupné Standardně - barvení dle Grama Hodnocení přítomnosti hlenových vláken a polymorfonukleárů pro stanovení přítomnosti a aktivity zánětu
Nepřítomnost polymorfonukleárů pravděpodobnost diagnózy významně snižuje. Identifikace G+ bakterií (stafylokoky, pneumokoky a streptokoky), G- bakterií (hemofily, enterobakterie, a další G- tyčinky).
MB 2010
Diagnostika VAP Hodnocení mikroskopického vyšetření - semikvantitativní Přítomnost dlaždicových epitelií - nevalidní odběr materiálu, po intubaci není výjimkou Nález intracelulárních bakterií podporuje dg. infekce V barvení dle Grama - především G+ bakterie, G- bakterie jsou intracelulárně nezřetelné, (lépe barvení dle Giemsy) Gram+ se barví i kandidy
Legionely - jen obtížně MB 2010
Streptococcus pneumoniae
MB 2010
Staphylococcus aureus
MB 2010
G- tyčinky
MB 2010
Branhamella catarrhalis
MB 2010
Acinetobacter baumannii
MB 2010
Aspergillus
MB 2010
Haemophilus influenzae
MB 2010
Acidorezistentní tyčinky - Mycobacterium
MB 2010
Diagnostika VAP
Konzultace mikroskopického nálezu s mikrobiologem poskytuje důležité informace a může zásadně ovlivnit již empirickou antibiotickou léčbu !
MB 2010
Kultivační nález VAP Obvykle dostupný do 48-72 hodin včetně citlivosti Rutinně - kultivace zaměřená na běžné patogeny Po domluvě - kultivace speciální (legionely, mykobakteria) Hodnocení – nejčastěji kvalitativně, nebo semikvantitativně v případě potřeby i kvantitativně
MB 2010
Kultivační nález VAP Odlišení kolonizace a infekce ? - obtížné Vzájemná konzultace - posouzení klinického stavu pacienta, zánětlivých laboratorních parametrů spolu s kultivačním nálezem usnadňuje rozhodování Negativní kultivační nález má silnou negativní predikční hodnotu (94%), nevylučuje však virovou nebo legionelovou etiologii.
MB 2010
Virová etiologie VAP Na virovou etiologii není často pomýšleno, pravděpodobně je častější, než je v obecném povědomí. Nejčastěji - cytomegalovirus (CMV), virus herpes (HSV), RS viry, virus chřipky. Virologická kultivace - je možná, trvá však dny. Výhodnější je diagnostika pomocí PCR - je užívána především pro nekultivovatelné či obtížně a pomalu rostoucí bakterie (legionely, mykobakteria, chlamydie, mykoplasmata) a viry. Optimální je spojení PCR s kultivací. MB 2010
Metody molekulární biologie PCR - postavení v rutinní diagnostice bakteriálních infekcí není dosud definitivně ujasněno.
Výhoda - rychlost diagnostiky Multiplexová PCR metoda - řada omezení, možnost falešně negativních i falešně pozitivních nálezů. Falešně negativní nálezy - mohou být následkem variability DNA patogenů ovlivňující vazbu na primární testovací sondu. Senzitivita pro koaguláza negativní stafylokoky a streptokoky bývá výrobcem arteficiálně limitována zavedením kontaminačního prahu.
MB 2010
Metody molekulární biologie Falešně pozitivní nálezy - následkem amplifikace volné DNA uvolněné z mrtvých bakterií a kvasinek. Důsledkem je riziko zbytečné antibiotické léčby, nebo
zbytečná aplikace širokospektrých antibiotik, protože testy PCR nezahrnují vyšetření citlivosti. Dalším problémem je standardizace metody a riziko kontaminace.
Průkaz nebo vyloučení infekce pomocí PCR nejsou spolehlivé a vždy je nutno výsledky posuzovat v souvislostech s klinikou a doplňujícími vyšetřeními ! MB 2010
Metody molekulární biologie Je třeba dalších prospektivních studií, aby definitivně prokázaly přínos a ekonomickou efektivitu
multiplexové PCR diagnostiky v klinické praxi. U 64 epizod evidentní infekce prokázané klasickými kultivačními metodami (BAL, moč, stěry..) nebyly PCR identifikovány, navíc v 39 případech při pozitivních hemokulturách bylo vyšetření PCR negativní. Náklady na provedení jednoho testu – 220 Euro
(170 reagencie + 50 práce) Průměrné náklady k eliminaci jednoho dne časné neadekvátní empirické léčby - 965 Euro. MB 2010
Lehmann LE, Crit Care Med. 2009 Dec;37(12):3085-90.
Průkaz antigenů v moči Rychlá diagnostická mikrobiologická metoda Užívána pro diagnostiku pneumokokové a legionelové pneumonie. Umožňuje pouze průkaz Legionella pneumophila sérotypu 1, - nejvirulentnější a nejčastější původce legionelové pneumonie Nozokomiální legionely mohou být jiného sérotypu a jsou prokazatelné především kultivačně a event. PCR
MB 2010
Průkaz antigenů v moči - Legionella
MB 2010
Cílená antibiotická léčba Průkaz citlivosti, či rezistence – základním východiskem pro cílenou antibiotickou léčbu - posouzení adekvátnosti empirické antibiotické léčby - podkladem pro de-eskalaci antibiotické léčby nebo pro její změnu I při znalosti citlivosti patogenu nemusí být volba antibiotika adekvátní - konzultace mikrobiologa je doporučena. Přes znalost výsledků kultivace a citlivosti byla neadekvátní volba antibiotika ošetřujícím lékařem častější, než při iniciální empirické léčbě. Lemmen, S.W., Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2001, 33, p. 219-221 MB 2010
Konzultace antibiotické léčby Argumenty pro konzultaci mikrobiologa: – přehled o epidemiologické situaci – stav rezistence patogenů – znalost farmakokinetických a farmakodynamických vlastností antibiotik – informovanost o nových dostupných antibioticích - indikace, úskalí aplikace (Daptomycin – orgánově specifická inhibice antibiotka v plicní tkáni)
MB 2010
Využití konzultačního servisu • volba diagnostických metod • konzultace empirické a cílené antibiotické léčby • změny léčby při mikrobiální surveillance – de-eskalace • ukončení antibiotické léčby
Forma konzultací – individuální dle podmínek – nejčastěji telefonické konzultace – osobní konzultace u lůžka nemocného MB 2010
Předpoklady efektivní konzultace • oboustranně aktivní přístup • odborná erudice a vzájemný respekt • dostatek klinických údajů poskytnutých mikrobiologovi
• mikrobiolog by měl být seznámen s novými terapeutickými i ošetřovatelskými postupy, které mohou ovlivnit i výsledky mikrobiologického vyšetření (dekontaminační postupy, antibakteriální katétry,…)
• vytvoření pracovních podmínek ze strany zaměstnavatele (konzultace pro všechna pracoviště Fakultní nemocnice představují jeden pracovní úvazek mikrobiologa MB 2010
Přínos konzultačního servisu – zvýšení adekvátnosti antibiotické léčby – zkrácení doby antibiotické léčby – častější de-eskalace iniciální širokospektré empirické léčby – zkrácení doby umělé plicní ventilace – zkrácení délky hospitalizace v intenzivní i v nemocniční péči – snížení mortality – úspora nákladů bez zhoršení kvality poskytované péče
MB 2010
Současná úroveň a perspektivy Úroveň konzultací v jednotlivých zdravotnických zařízeních je rozdílná – zvyklosti pracoviště
– ochota ke spolupráci – podpora konzultačního servisu managementem Perspektiva – standard každého pracoviště intenzivní medicíny ?
MB 2010
