Sepse, septický šok – úloha mikrobiologa Otakar Nyč, Vlastimil Jindrák * Ústav lékařské mikrobiologie FN Motol, Praha * Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice Nemocnice Na Homolce, Praha
Základní pojmy • bakteriemie, fungemie (bakteriemická epizoda) - časově ohraničená přítomnost mikroorganismů v krevním řečišti • sepse - bakteriemie (fungemie) spojená s horečkou s nebo bez hypotenze ● septický šok - sepse spojená s renálním nebo hepatálním selhání a prohlubující se hypotenzí…
Vznik a rozvoj sepse - mikroorganismus • Infekční dávka mikroorganismu • Virulence konkrétního mikroorganismu • Klíčová úloha lipopolysacharidu, peptidoglykanu
Nejčastější zdroje sepse • • • • • •
Centrální žilní katetr Močový trakt Gastrointestinální trakt Plíce Kůže a měkké tkáně Kosti a klouby…
Hemokultivační vyšetření – základní pojmy • hemokultura – jeden vzorek krve optimálního objemu, odebraný asepticky nemocnému v určitém čase z určitého místa
• hemokultivační lahvička – diagnostická souprava s kultivačním médiem a atmosférou definovaného složení a vlastností, vybavená detekčním systémem
• hemokultivace – standardizovaný laboratorní postup zaměřený na průkaz – mikroorganismů v krvi pacienta za definovaných podmínek
Hemokultivační vyšetření - indikace • klinické známky přítomnosti mikroorganismů v krvi – – – – –
horečka nebo hypotermie (>38oC, <36oC) třesavka zimnice tachykardie tachypnoe
• horečka a hypotenze nevysvětlitelná neinfekční příčinou • horečka při neutropenii
Hemokultivační vyšetření – indikace II •
není-li přítomna horečka: – pacient s fokální infekcí (pneumonie, meningitida, osteomyelitida) – náhle neprospívající dítě nebo dospělý – dospělý s náhle zhoršeným celkovým stavem (zmatenost, náhlá alterace vědomí,...) – pacient s renální insuficiencí a leukocytosou nejasného původu, alterací vědomí nebo jinak nevysvětlitelnou tachykardií – jinak nevysvětlitelná pulmonální, renální nebo hepatální dysfunkce u imunokompromitovaného nebo kriticky nemocného pacienta
•
jinak nevysvětlitelná hemodynamická nestabilita
Cíle a význam mikrobiologického vyšetření IKŘ Cíle: • průkaz původce infekce z krve • průkaz původce infekce z primárního zdroje • identifikace primárního zdroje Význam: • průkaz etiologie infekčního procesu při známé diagnose • podnět pro další diferenciálně diagnostický postup
Hemokultivační vyšetření - optimální parametry
•optimální načasování odběru hemokultur •optimální počet hemokultur •optimální objem vzorku krve •optimální místo odběru hemokultury •odběr hemokultur a podávání antibiotik
Optimální načasování odběru hemokultur intermitentní bakteriémie
41 40
teplota
39 teplota inokulum
38 37 36
optimální interval 1
optimální interval 2
35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 čas (hodiny)
Optimální načasování odběru hemokultur kontinuální bakteriémie 41 40
teplota
39 teplota inokulum
38 37 36
optimální interval
35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 čas (hodiny)
Optimální počet hemokultur • 1 hemokultura denně zcela výjimečně (v ambulanci) • 2 - 3 hemokultury denně optimum • 4 hemokultury denně maximum (2 epizody) • 95% bakteriémií je detekováno 2 až 3 hemokulturami
Optimální objem odebrané krve •koncentrace mikrobiálního inokula v periferní krvi: –u dospělých obvykle do 1 CFU na 1ml odebrané krve –u malých dětí je obvykle koncentrace inokula vyšší
•význam optimálního objemu krve pro hemokultivaci: –zvýšení objemu odebrané krve ze 40 na 60ml zvýšilo výtěžnost hemokultivace o 10% (Maki D, et al.) –ředění krve bujonem 1:5 až 1:10 vede k optimálnímu zotavení mikrobiálního inokula
•dospělí 20 až 30 ml na jeden odběr (40 až 60 ml celkem) •děti 1 až 5 ml na jeden odběr (podle věku)
Optimální místo pro odběr hemokultury • odběr venepunkcí periferní žíly – standardní způsob odběru – opakované odběry se provádějí optimálně z různých míst – neodebírat z periferních žilních kanyl (kontaminace !!!)
• odběr z cévního katétru – pouze při suspekci na katetrovou infekci – jinak pouze v případě, není-li možná venepunkce (nouzové řešení!!!)
Odběr hemokultury a používání antibiotik • optimálně odběr před zahájením antibiotické léčby – vždy u nemocného s klinickou suspekcí na IKŘ – optimální způsob odběru bez negativního ovlivnění růstu inokula – vysoká pravděpodobnost průkazu bakteriemie
• odběr v průběhu antibiotické léčby – odběr načasovat před podáním další dávky ATB (je-li to možné) – při klinicky selhávající léčbě odebrat hemokultury před změnou ATB – použít média s inhibitory antibiotik
• antibiotické „okno“ – krátkodobé vysazení aplikace antibiotik k provedení hemokultivace
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách • identifikace suspektních bakteriemických epizod – počet, čas a místo odběru hemokultur za poslední období – přehled dosavadních pozitivních nálezů (identifikace a antibiogram izolátu, detekční čas, místo odběru)
• historie onemocnění pacienta – přehled záznamů dosavadních klinicko mikrobiologických konzultací – komplexní přehled dosavadních mikrobiologických vyšetření – konzultace s klinikem (anamnesa, vývoj klinického stavu, klinická diagnosa
onemocnění, výsledky dalších vyšetření - laboratorních, zobrazovacích, atd...)
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách význam kvantifikace nálezu pro odlišení kontaminace • • •
relativně vysoká kvantita inokula = bakteriémie relativně nízká kvantita inokula = kontaminace možnost identifikace katétrového původu infekce
Metody kvantifikace inokula: •
kvantitativní hemokultivace – systém IZOLÁTOR
•
hodnocení detekčního času – čím větší je inokulum v hemokultuře, tím kratší je detekční čas – závislost na druhu
ISOLATOR • IZOLÁTOR- lýza + odstředění a médiích - koncentrace mikroorganismů a následná kultivace na pevných půdách
Citlivost srovnatelná i vyšší ve srovnání s bifazickými systémy. Nižší citlivost pro hemofily a pneumokoky, vyšší pro mykobakterie, dimorfní houby…Kratší detekční doba pozitivity Vyšší pravděpodobnost kontaminace….
Principy detekce automatizovaných hemokultivačních systémů Měření koncentrace CO
•
Interpretace nálezů v hemokulturách - příklady
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách původci invazivních komunitních infekcí přítomnost původce v krvi má vysoký patognomický význam : • Neisseria meningitidis – meningokoková sepse, purulentní meningitida...
• Streptococcus pneumoniae – komunitní pneumonie, purulentní meningitida...
• Haemophilus influenzae typ b – epigglotitis, purulentní meningitis, komunitní pneumonie ...
• Listeria monocytogenes – meningitidy, sepse u imunokompromitovaných nemocných
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách Staphylococcus aureus hlavní primární zdroje: • endokarditis, septická tromboflebitida • infekce v místě chirurgického výkonu • katétrové infekce • infekce kostí a kloubů • infekce cizorodých implantátů • •
mimořádná schopnost diseminace tvorba sekundárních ložisek
• • •
nález v jediné HK je klinicky významný nezbytnost průkazu primárního zdroje nezbytnost terapeutické intervence
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách koaguláza-negativní stafylokoky (kolonizující kožní mikroflóra) hlavní primární zdroje: • infekce umělých implantátů • katétrové infekce • •
nízká patogenita a virulence nevýrazné klinické známky IKŘ
• • •
neonatologické JIP onkologie a hematoonkologie pracoviště intenzivní medicíny
• •
nejčastější kontaminanta hemokultur průkaz shodných kmenů ve dvou HK (alespoň jedna z venepunkce periferní žíly)
Strategie mikrobiologického vyšetření IKŘ katétrové infekce krevního řečiště - vyšetření katétrů semikvantitativní metoda podle Makiho: • hraniční hodnota: 15 CFU • nenáročnost na technické vybavení • minimální pracnost a náklady • horší detekce intraluminální kolonizace kvantitativní sonizační metody: • hraniční hodnota: 1000 CFU • dobrá detekce intraluminální i extraluminální kolonizace katétru • náročné na technické vybavení • větší pracnost a náklady
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách enterokoky hlavní primární zdroje: • močové infekce • infekce v místě chirurgického výkonu • nitrobřišní infekce • infekční endokarditida • katétrové infekce • •
nepravděpodobná kontaminanta v HK terapeutická intervence závisí na zdroji
• • •
vysoké riziko u pacientů léčených ATB imunosuprimovaní nemocní onkologie a hematoonkologie
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách gramnegativní tyčinky (enterobakterie a NFT) hlavní primární zdroje: • střevní infekce (vč. extraintestinálních forem SAEN, SATY)
• • • •
nitrobřišní infekce (ESCO, ENSP) uroinfekce (ESCO, PRSP, KLPN, PSAE) infekce v místě chirurgického výkonu katétrové infekce (PSAE, SESP, ATBA)
•
nezbytnost terapeutické intervence závisí na povaze primární infekce gramnegativní IKŘ má obvykle závažný průběh s šokovým stavem (endotoxin) možnost pseudobakteriémie
• •
ESCO – Escherichia coli, PRSP – Proteus species, SAEN – Salmonella enteritidis SATY – Salmonella typhi, KLPN – Klebsiella pneumoniae, PSAE – Pseudomonas aeruginosa, ATBA – Acinetobacter baumannii, SESP Serratia species, ENSP – Enterobacter species
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách kandidy hlavní primární zdroje: • systémová kandidosa • katétrové infekce, cizorodý materiál • •
infekci předchází masivní kolonizace tendence k diseminaci a tkáňové invazi
• •
nemocní dlouhodobě léčení ATB imunosuprimovaní a kriticky nemocní
•
nález kandidy v HK je obvykle závažný a vyžaduje neodkladnou intervenci kandidemie často znamená těžký stav obtížně ovlivnitelný terapeuticky
•
Závěr • Určení původce septického stavu je nezbytné pro adekvátní antibiotickou léčbu a má zásadní význam z hlediska prognózy konkrétního pacienta • Určení původce septického stavu nálezu je podmíněna úzkou mezioborovou spoluprací. Ta zahrnuje odpovídající indikaci hemokultivačního vyšetření, správnou techniku odběru, optimální strategii laboratorního vyšetření a adekvátní interpretaci nálezu…
