Pneumonie u imunokompromitovaných pacientů Kateřina Rusinová Martin Balík Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Akutní respirační insuficience • Časté – 1% onkologických pacientů – 10-20% u hematologických malignit – každý 4. pacient po allo SCT • Závažné – Mortalita 50% • Infekce převažuje
Osnova 1. Vztah diagnózy a prognózy 2. Diagnostické strategie 3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Osnova 1. Vztah diagnózy a prognózy 2. Diagnostické strategie 3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Osnova 1. Vztah diagnózy a prognózy 2. Diagnostické strategie 3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Pravidla včasného „alert“ resuscitačního konziliáře ve VFN: •Respirační insuficience: Pulzní oxymetr SpO2 93% a níže při O2 nosními brýlemi 10 l/min.
•Oběhová insuficience: TKsyst pod 100 mmHg nereagující na infuzní terapii. AS pod 60 nebo nad 130/min trvající 30 minut a déle. •Renální insuficience: Objem moči méně než 500 ml/24 hod (oligurie) nebo anurie trvající více než 12 hod. •Vědomí: Pacient je bez reakce na oslovení. Tj. neotevře oči a nevyhoví příkazu, odpovídá GCS 12 a méně.
„Katalog“
„Katalog“
D.I.R.E.C.T. Diagnostic strategy in cancer patients with acute respiratory failure
• D. – delay
D.I.R.E.C.T. • • • • • •
D – delay I – imunodeficit R – rentgen E – experience, literatura C – clinical picture T – computer tomography
Prakticky: 1. Iniciální resuscitace a orgánová podpora 2. „Pohroužit“ se do dokumetace (2h), definovat klinicky pravděpodobnou etiologii a zahájit adekvátní léčbu
3. Stanovit (…) diagnózu
I - imunodeficit Dg.
deficit
infekce
AML
fagocytóza, buněčná imunita
Bakterie, fungi
ALL
fagocytóza, buněčná imunita
Bakterie, fungi, herpetické viry, Pneumocystis jiroveci
Lymfom
buněčná imunita
Pneumocystis jiroveci, fungi, bakterie, enkapsulované bakterie
Myelom
humorální imunita
Enkapsulované bakterie
CML
fagocytóza, buněčná imunita
Enkapsulované bakterie, intracelulární bakterie, Herpetické viry
CLL
fagocytóza
Bakterie
Solidní tumory
Bakterie
Allo SCT
Bakterie, enkapsulované bakterie, fungi, Pneumocystis jiroveci
Rentgen?
Sonografie hrudníku?
E – experience, literatura • Invazivní nebo neinvazivní strategie? (BAL standardně u všech?) • Viry: sérologie nebo PCR?
• Galaktomanan? Kandida skóre? • Neinfekční příčina?
Vyšetření Invazivní – biopsie plic Semi-invazivní – FO bronchoskopie, BAL Neinvazivní: - ECHO srdce, sonografie hrudníku - CT, HRCT - hemokultury - sputum / indukované sputum - aspirace z nazofaryngu -Ag v krvi, v moči
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
148 patients in 15 Centers Diagnostic Yield FO-BAL: 33.7% Non invasive: 54,6%
Invasif invazivní
Non invasif neinvazivní
Invazivní – biopsie plic Semi-invazivní – FO bronchoskopie, BAL Neinvazivní: - ECHO srdce, sonografie hrudníku - CT, HRCT - hemokultury - sputum / indukované sputum - aspirace z nazofaryngu -Ag v krvi, v moči
Neinfekční příčiny • • • • • • • • •
Plicní embolie a plicní edém Postižení původním nádorem Difúzní alveolární hemoragie (DAH) po HSCT Periengraftment syndrom (PES) versus aGvHD Sd idiopatické pneumonitidy (IPS) negat BAL Bronchiolotis obliterans (BO) po HSCT + chGvHD Radiace Polékové poškození (AraC, bleo, ATRA, MTX) Plicní GvHD
E – experience, literatura • Invazivní nebo neinvazivní strategie (BAL standardně u ventilovaných) • Viry: sérologie nebo PCR • Galaktomanan 2x týdně Kandida skóre!?
• Neinfekční příčina – per exclusionem
CT!
Osnova 1. Vztah diagnózy a prognózy 2. Diagnostické strategie 3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Osnova 1. Vztah diagnózy a prognózy 2. Diagnostické strategie 3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Nové léky - CAMPATH
Nové léky - CAMPATH
Závěr 1. Vztah diagnózy a prognózy 2. Diagnostické strategie
3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Závěr 1. Vztah diagnózy a prognózy 50% rozdíl v mortalitě
2. Diagnostické strategie
3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Závěr 1. Vztah diagnózy a prognózy 50% rozdíl v mortalitě
2. Diagnostické strategie neplatí, že „všichni mají všechno“
3. Neinvazivní ventilace 4. Nové léky
Závěr 1. Vztah diagnózy a prognózy 50% rozdíl v mortalitě
2. Diagnostické strategie neplatí, že „všichni mají všechno“
3. Neinvazivní ventilace včas intubovat
4. Nové léky
Závěr 1. Vztah diagnózy a prognózy 50% rozdíl v mortalitě
2. Diagnostické strategie neplatí, že „všichni mají všechno“
3. Neinvazivní ventilace včas intubovat
4. Nové léky pravidelný debriefing s hematology
Pneumonie u imunokompromitovaných pacientů Kateřina Rusinová Martin Balík Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Candida spp. - rizikové faktory • • • • • • • •
ATB CŽK Kolonizace PEN Imunosuprese Dlouhodobý pobyt na JIP Renální selhání Břišní chirurgie
Candida spp. - rizikové faktory • • • • • • • •
ATB CŽK Kolonizace PEN Imunosuprese Dlouhodobý pobyt na JIP Renální selhání Břišní chirurgie
Candida spp. - rizikové faktory • • • • • • • •
ATB CŽK Kolonizace PEN Imunosuprese Dlouhodobý pobyt na JIP Renální selhání Břišní chirurgie
