úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
[email protected] ČSARIM, Praha, 7. října 2016
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
EBM vs klinická praxe zdroje konfliktu 1. epidemiologická evidence chybí, „zbývá“ patofyziologie, anatomie, logika, zkušenosti x přání, pýcha, iracionalita, pověry 2. dostupná evidence není implementována (neznalost, konzervatismus x tradicionalismus, skepse x nihilismus) 3. dostupná evidence je misinterpretována (autorem, klinikem, metaanalýzami, autory guidelines)
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných
CUS
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných • obecné • specifické pro kriticky nemocné • populace kriticky nemocných – vysoké riziko trombózy, ALE TAKÉ KRVÁCENÍ
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
Fraisse, F. et al. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161, 1109–14 (2000). Cook, D. et al. Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Cook, et al.33, Dalteparin Crit. CareD.Med. 1565–71versus (2005).unfractionated heparin in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 364, 1305–14 Minet, C. et al. Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: (2011). Prevalence, risk factors, and outcome. Crit. Care Med. 40, 3202–8 (2012).
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných epidemiologie • •
při farmakoprofylaxi incidence DVT 5 – 15%, 2 x tolik bez ní plicní embolie u 1-3% kriticky nemocných (Cook et al., 2011 – cílená vyšetření při klinickém podezření)
•
•
incidentální plicní embolie zjištěna u 33 ze 176 ventilovaných – ve 20 případech bez klinického podezření (Minet et al., 2012) většina případů trombózy i plicní embolie je klinicky němá
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných evoluce • • •
vysokotlaký krevní oběh – nutný rychlý uzávěr defektu v cévě velmi účinná koagulace musí být regulována – zpětné vazby, antikoagulační proteiny, fibrinolytický systém oddělený malý a velký krevní oběh
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných profylaxe 1. léčba základního onemocnění, minimalizace invazí atd. 2. farmakologická – hepariny (UFH, LMWH) 3. mechanická – intermitentní pneumatická komprese, kompresní punčochy, rehabilitace/mobilizace • prevence embolizace (plíce, kavální filtry)
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných farmakologická profylaxe = LMWH • • • • •
LMWH (nebo UFH) LMWH - class effect?(vs spc!) rozdílné dávkování u jednotlivých preparátů rozdílné indikační skupiny dávkování nebylo testováno u populace kriticky nemocných
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných není LMWH jako LMWH • • • •
nadroparin (Fraxiparine) 2850-3800j enoxaparin (Clexane) 4000j dalteparin (Fragmin) 5000j bemiparin (Zibor) 2500j
SPC
• Indikační skupina? Dávka? Monitorace? Cena? Skupinový efekt? Kumulace u renálního selhání?
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných obtíže s farmakoprofylaxí • • • •
standardní dávkování nemusí být dostatečné (PK, PD) kumulace vs poddávkování farmakokinetika – váhové extrémy, otoky, porucha perfuze kůže, katecholaminy, abnormální funkce ledvin farmakodynamika – prokoagulační stavy, hladina antitrombinu, katecholaminy
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných monitorace • • • • • • •
antiXa 4h po podání 0,2 – 0,4 IU/ml nízké hodnoty při deficitu antitrombinu u one-stage testů kalibrace na jednotlivé preparáty význam antitrombinu III? u kterých pacientů měřit? u všech? jak často? validita? jak reagovat?
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných příčiny selhání profylaxe
Robinson, S. et al. A comparative study of varying doses of enoxaparin for thromboprophylaxis in critically ill patients: a double-blinded, randomised controlled trial. Crit. Care 17, R75 (2013).
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných léčba • • •
DVT – antikoagulace, LMWH nebo UFH (+/- monitorace hladin, 0,51,1 IU/ml) PE - trombolýza – PE s vysokým rizikem, střední riziko case by case - antikoagulace - ostatní incidentální subsegmentální PE bez prokázané DVT – antikoagulovat nebo ne? opakované CUS?
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS
doporučení
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných závěr 1. 2. 3. 4. 5. 6.
kriticky nemocní jsou ohroženi trombembolismem, většina případů klinicky němá profylaxe u všech, preference farmakologické, pokud nelze pak mechanická (event. společně) farmakologickou profylaxi zahájit co nejdříve (s ohledem na aktuální riziko krvácení) protokol, sledování adherence (opominutí profylaxe významně zvyšuje riziko!) standardní dávka nebývá dostatečná, monitorovat u nejvíce ohrožených (4 h po podání, antiXa 0,2-0,4 IU/ml), při trvající nízké hladině antiXa přes zvýšenou dávku změřit antitrombin zvážit screeningový CUS
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
[email protected]
úvod
epidemiologie
evoluce
profylaxe
léčba
CUS
doporučení
hluboká žilní trombóza u kritický nemocných literatura Cook, D., Meade, M., Guyatt, G., Griffith, L., Granton, J., Geerts, W., & Crowther, M. (2004). Clinically important deep vein thrombosis in the intensive care unit: a survey of intensivists. Critical Care (London, England), 8(3), R145-52. http://doi.org/10.1186/cc2859 Cook, D., Meade, M., Guyatt, G., Walter, S., Heels-Ansdell, D., Warkentin, T. E., … Vlahakis, N. E. (2011). Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. The New England Journal of Medicine, 364(14), 1305–14. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1014475 Crowther, M. A., Cook, D. J., Griffith, L. E., Devereaux, P. J., Rabbat, C. C., Clarke, F. J., … Wells, P. S. (2005). Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. Journal of Critical Care, 20(4), 334–40. http://doi.org/10.1016/j.jcrc.2005.09.011 Fraisse, F., Holzapfel, L., Couland, J. M., Simonneau, G., Bedock, B., Feissel, M., … Roux, L. (2000). Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 161(4 Pt 1), 1109–14. http://doi.org/10.1164/ajrccm.161.4.9807025 Minet, C., Lugosi, M., Savoye, P. Y., Menez, C., Ruckly, S., Bonadona, A., … Timsit, J.-F. (2012). Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: Prevalence, risk factors, and outcome. Critical Care Medicine, 40(12), 3202–8. http://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318265e461 Minet, C., Potton, L., Bonadona, A., Hamidfar-Roy, R., Somohano, C. A., Lugosi, M., … Washington, L. (2015). Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis. Critical Care, 19(1), 287. http://doi.org/10.1186/s13054-015-1003-9 Robinson, S., Zincuk, A., Larsen, U. L., Ekstrøm, C., Nybo, M., Rasmussen, B., & Toft, P. (2013). A comparative study of varying doses of enoxaparin for thromboprophylaxis in critically ill patients: a double-blinded, randomised controlled trial. Critical Care (London, England), 17(2), R75. http://doi.org/10.1186/cc12684
