Výživa kriticky nemocných. Quo vadis?
Jan Maňák Interní JIP III. interní klinika - gerontologická a metabolická FN Hradec Králové IX. kongres ČSIM Hradec Králové
Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015
Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015
Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015
Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015
Smysl umělé výživy
Metabolic Response to Trauma Nitrogen Excretion (g/day)
28 24 20
16 12 8 4 0 10
20
Days
30
40
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
Nutriční cíl
Nutriční cíl
Nutriční cíl
>
>
Doporučený nutriční cíl vs. nepřímá kalorimetrie
Dynamické složky
Přesnost (accuracy): % hodnot s chybou menší než 10%.
maximální chyba %
Penn State Equation: 67% odhad s přesností ± 10% , žádná odchylka.
maximální chyba
Penn State Equation: 67% odhad s přesností ± 10% , žádná odchylka.
Ultima Medgraphics
Deltatrac II
Douglasův vak
Douglasův vak
od 1911
Douglasův vak
1921
Douglasův vak
1924
Douglasův vak
1970
Douglasův vak
1928
Douglasův vak
1940
Měření jsou zatížena významnou náhodnou chybou bez systematické odchylky. Vývoj přesného nástroje pro měření u ventilovaných nemocných je nutností.
EE ΔØ ~ 25,2 ± 441 kcal
EE ΔØ ~ -273 ± 532 kcal
EE ΔØ ~ 25,2 ± 441 kcal
EE ΔØ ~ -273 ± 532 kcal
EE ΔØ ~ 25,2 ± 441 kcal
EE ΔØ ~ -273 ± 532 kcal
Nepřesnosti způsobeny náhodnou i systematickou chybou. Žádný z kalorimetrů není vhodný pro klinickou praxi.
Provedení nepřímé kalorimetrie •
FiO2 < 0,6
•
PEEP < 12mmHg
•
oběhová a teplotní stabilita
•
žádný únik z ventilačního okruhu
•
žádný jiný plyn ve směsi (NO, anestetika)
•
žádná eliminační nebo mimotělní metoda
•
žádné odsávání, sekrety nebo vlhkost v okruhu
•
bez fyzické aktivity, dušnosti nebo tachypnoe
•
řádná kalibrace
•
zohlednění bias-flow
Stanovení energetického výdeje je zatíženo značnou chybou.
Endogenní kalorická produkce
Exogenní kalorický přívod
Energetický výdej se mění v čase.
• Zlepšuje výživa založená na denním měření energetického výdeje přežití kriticky nemocných? • Prospektivní randomizovaná studie z jednoho centra • 130 ventilovaných pacientů • EV dle nepřímé kalorimetrie vs. 25 kcal/kg/den • Suplementace parenterální výživou dle potřeby Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9
Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9
2,086 ± 460 kcal
1,480 ± 356 kcal p = 0,01 Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9
• Nižší mortalita ve studijní skupině hodnocené „per protocol“ • Delší doba pobytu a ventilace u studijní skupiny (kalorimetrie) • Vyšší počet infekcí u studijní skupiny
Těsná a dynamicky se měnící nutriční intervence je proveditelná. Může vést ke snížení mortality. Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9
Dosažení nutričního cíle
Nutriční cíl
>
>
Median 50,6 % (31,6-68,7)
LOS
Negativní bilance energie je asociována • s ARDS, ren. selháním, sepsí • s komplikacemi (potřeba chirurgie, dekubity) Neprokázána souvislost s mortalitou, délkou UPV,délkou pobytu
Energetická bilance
Počet infekčních komplikací
Kumulovaná energetická bilance = -12,600 ± 10,520 kcal
Kumulativní energetický deficit – častý u kriticky nemocných – prodloužení LOS, MV – asociován s komplikacemi, zejména infekčními – vzniká v 1.týdnu po přijetí – neprojeví se poklesem „nutričních parametrů“
167 JIP ve 21 zemích Zvýšení příjmu o 1000kcal → snížení mortality - OR 0,76 (CI 0,61-0,95, p= 0,014)
Dosažení nutričního cíle • Nutriční cíl ≠ energie ordinovaná ≠ dodaná • Účinnost EV nižší než zamýšleno → kumulativní energetický deficit • Příčiny – běžné postupy, odstranitelné (?) • Následky – LOS, délka UPV, ↑ infekce, ↑ ATB
Chinese whispers
Energetická potřeba
Chinese whispers
Vypočtená/změřená potřeba energie
Energetická potřeba
Chinese whispers
Vypočtená/změřená potřeba energie Předpis výživy Energetická potřeba
Chinese whispers
Vypočtená/změřená potřeba energie Předpis výživy Energetická potřeba
Výživa skutečně dodaná
Chinese whispers
Vypočtená/změřená potřeba energie Předpis výživy Energetická potřeba
Výživa skutečně dodaná
Výživa vstřebaná
Chinese whispers
±30%
-?%
-30-50%
Vypočtená/změřená potřeba energie Předpis výživy Energetická potřeba
Výživa skutečně dodaná
-?% Výživa vstřebaná
Chinese whispers
ESPEN • Tolerance EV → žádná PEV (A)
• Nelze-li dosáhnout plné EV → parenterální suplementace do výše nutričního cíle (C) • Intolerance nebo kontraindikace EV → zahájit PV do 24-48 h. (pokud nebude do 10 dní plný p.o.) (C)
ASPEN / SCCM • EV preferována před PEV (B)
• Začít EV časně (= 24-48h po přijetí) • Pokud EV nelze realizovat, 7 dní žádná výživa (C) • U pacientů bez předchozí malnutrice před přijetím zdravých pokud nejsou na EV nezahajovat PEV dříve než po 7. dni (E)
Závěry ePANIC • Pozdní podání parenterální výživy je asociováno s – Menší incidencí infekčních komplikací – Kratší dobou umělé plicní ventilace – Kratší dobou nutnosti náhrady ledvin – Kratším pobytem na JIP – Kratším pobytem v nemocnici – Nižšími náklady na léčbu
Shrnutí • Pacienti – Převážně chirurgického profilu – Krátkodobí, často elektivní – Pravděpodobně malé nutriční riziko – Vyřazeni nutričně rizikoví
Závěry nelze generalizovat na obecnou populaci kriticky nemocných
Může za negativní efekt suplementární parenterální výživy forma nebo obsah?
Pacienti bez nozokomiální infekce (%)
Závěry: • doplňková parenterální výživa může – snížit počet nozokomiálních infekcí – zkrátit dobu na ventilátoru – snížit náklady
& – je bezpečná – minimalizace nežádoucích účinků
• Zlepší časná PEV výsledek u pacientů s relativní kontraindikací EV? • multicentrická, randomizovaná, zaslepená
• 31 JIP - Austrálie, Nový Zéland • 1372 pacientů (686 časná PV vs. 686 standart)
• PV od 1. dne vs. EV dle tolerance
• mortalita beze změny • kratší doba na ventilátoru u PV • beze změny délky pobytu na JIP a v nemocnici • větší ztráta svaloviny u skupiny bez parenterální výživy • stejný počet nových infekcí
N.S.
Časná parenterální výživa je bezpečná. Může být prospěšná.
Hypotéza: parenterální cesta je účinnější než enterální v dodávce časné výživy pro neplánovaně přijaté kriticky nemocné, kteří mohou být živeni oběma způsoby. Nutriční cíl: energie 25 kcal /kg aktuální tělesné hmotnosti Proteiny, resp. aminokyseliny: dle lokálních zvyklostí. Výživa zahájena do 36 hodin od přijetí. Trvání studie: 5 dní. Dosažení nutričního cíle plánováno do 48-72 hodin po zahájení. Centrální žilní kanyla vs. nasogastrická a nasojejunální sonda. N = 2388 pacientů ve 33 centrech UK.
• bez rozdílu 30- i 90-tidenní mortality • více hypoglykemií a zvracení u EV • bez rozdílu v infekcích a dalších sekundárních cílech • nutriční cíl nedosažen u většiny nemocných v obou skupinách (?!)
Závěry: • Studie neřešila dávku energie ani jednotlivých živin. • „Časná parenterální nutriční podpora – tak jak je často podávána – není ani škodlivější ani prospěšnější než její enterální ekvivalent.“
Následky studie ePANIC
•
sníží řízená podvýživa při zachování stejného přívodu proteinů mortalitu?
•
randomizovaná odslepená studie v 7 centrech
•
40-60% kcal vs. 70-100%, 14 dní
•
Protein 1,2 – 1,5g/kg (protein. suplementy pro hypokalorickou větev)
•
90denní mortalita, mortalita JIP, 28, 180 dní,…
20.5.2015
20.5.2015
20.5.2015
Závěr: Nízkokalorická výživa nebyla spojena s nižší mortalitou než normokalorická
20.5.2015
Závěr: - hypokalorická výživa neškodí, mortalita je stejná. - způsobuje méně hyperglykemií, menší potřebu inzulinu a možná méně selhání ledvin kongres American Thoracic Society 20.5.2015
20.5.2015
Nebyl splněn cíl v dodávce proteinů, dodáno jen 0,8 – 1,0 g / kg. Není rozdíl ve výživě obsahující 77kcal /g a 117 kcal/g proteinu. Zajistit zvolenou dodávku enterální výživy je těžké.
20.5.2015
Je klíčem k zlepšení mortality výživou protein?
Obsah proteinu ve velkých studiích
•
prospektivní, observační studie
•
886 ventilovaných pacientů
•
Energie: cíl - nepřímá kalorimetrie Protein: cíl = 1,2 g/kg/den
•
4 skupiny podle splnění nutričních cílů: – – – –
•
splnění energie splnění proteinu splněny oba nesplněn žádný
28-denní mortalita
Splněn →
Energie
Protein
Oba
Žádný
Energie %
96±5
85 ± 4
99 ± 9
74 ± 15
Protein %
1,06 ± 0,14
1,21 ± 0,15
1,31 ± 0,18
0,83±0,23
Splněn →
Energie
Protein
Oba
Žádný
Energie %
96±5
85 ± 4
99 ± 9
74 ± 15
Protein %
1,06 ± 0,14
1,21 ± 0,15
1,31 ± 0,18
0,83±0,23
MORTALITA?
Splněn →
Energie
Protein
Oba
Žádný
Energie %
96±5
85 ± 4
99 ± 9
74 ± 15
Protein %
1,06 ± 0,14
1,21 ± 0,15
1,31 ± 0,18
0,83±0,23
19,5
12,5
14,7
20,4
Mortalita
Splněn →
Energie
Protein
Oba
Žádný
Energie %
96±5
85 ± 4
99 ± 9
74 ± 15
Protein %
1,06 ± 0,14
1,21 ± 0,15
1,31 ± 0,18
0,83±0,23
Mortalita
19,5
12,5
14,7
20,4
PEV %
29,8
37,5
38,4
18,2
Pacienti ≥ 4 dny na JIP n= 2828 Pacienti ≥12 dní na JIP n= 1584 International Nutrition Survey data retrospektivní analýza
0,68
0,60
Příjem proteinu ≥ 80% předepsaného → ↓ mortality o 32%, resp. 40%
Je zapotřebí maximalizovat úsilí o dosažení předepsané dávky proteinu.
•
příjem proteinu průměrně 0,5g/kg/d
•
10% pacientů příjem > 1g/kg/d
•
bez rozdílu mortality mezi nadprůměrným a podprůměrným přijmem proteinů
•
po vyřazení zemřelých do 96h – nízký proteinový příjem → lepší 90denní přežití
low protein
high protein
•
1456 pacientů RENAL study
•
průměrně 11 ± 9 kcal/kg/den bez rozdílu mezi přeživšími a zemřelými
•
vyšší dávka energie nebyla nezávisle asociována s nižší mortalitou
•
po vyřazení zemřelých do 96h – nízký kalorický příjem → lepší 90denní přežití
L H
Následky studie ePANIC
Autofagie
Autofagie a výživa • nabídka substrátů → inhibice autofagie • porucha odklízení poškozených organel → zpomalené hojení, prodloužení úzdravy • časná výživa škodí inhibicí autofagie
www.video.yahoo.com Search: early ICU
• 49 kriticky nemocných • 15 zdravých dobrovolníků • nepřímá kalorimetrie – v klidu – při zátěži (bicykl) 0 nebo 3 a 6W na 30 min. – po cvičení • výpočet energetické spotřeby při cvičení
Měřený REE vs. Harris-Benedict
pacienti Stress factor
pacienti: 1,29 ± 0,31 zdravé kontroly: 1,02 ± 0,19 kontroly
VO2 ml/min.
pasívní
Navýšení energetického výdeje
Pro zátěž 3W: Δ = 10kcal/kg/den ~ 720 kcal/den ~ 30 kcal/h Σ = 15 kcal/den
Navýšení energetického výdeje
Pro zátěž 3W: Δ = 10kcal/kg/den ~ 720 kcal/den ~ 30 kcal/h Σ = 15 kcal/den
U časně mobilizovaných kriticky nemocných není zapotřebí upravovat dávku výživy.
Navýšení energetického výdeje
Pro zátěž 3W: Δ = 10kcal/kg/den ~ 720 kcal/den ~ 30 kcal/h Σ = 15 kcal/den
Mobilizace může působit jako signál k překonání anabolické rezistence.
Quo vadis? • Metabolismus není regulován nabídkou substrátů. Nelze jej touto cestou donutit, lze však uškodit.
• Nutriční péče musí respektovat momentální a proměnlivé nastavení organismu (katabolismus/anabolismus), které je zapotřebí lépe rozpoznat.
Quo vadis? • Směry dalšího výzkumu? – – – –
autofagie a její klinický význam markery metabolického nastavení organismu měření endogenní produkce energie lepší metabolický monitoring (klinicky použitelný, přesný a dostupný kalorimetr?) – ovlivnění anabolické rezistence – úloha dodávky proteinu, oddělení od energie – výživa u nemocných s minimální sedací a časně mobilizovaných
