AANMELDING mobiele/ambulante begeleiding buitengewoon onderwijs (De groene onderdelen worden ingevuld door het team mobiele/ambulante begeleiding)
AANMELDING: O nieuwe aanmelding O heraanmelding
BESLISSING: O geen gevolg: reden: O AmBO O thuisbegeleiding O mobiele/ambulante begeleiding MFC O andere: Datum aanmelding
Naam gezin Adres
Telefoonnummer e-mail adres Tweede adres
Telefoonnummer e-mail adres
Naam en voornaam kind Geboortedatum
Rijksregisternummer Leeftijd bij aanmelding
Nationaliteit:
M of V Verwijzer (die leerling aanmeldt) Thuisbegeleiding
SCHOOLGEGEVENS Naam Instellingsnummer Adres
Telefoon e-mail type bo / niveau O kleuterschool O lagere school O buso (welk opl / niveau?) Contactpersonen school
CLB GEGEVENS CLB-medewerker voor de school Adres CLB
Tel e-mail
Ja O Naam van de dienst: Neen O
Datum opstart begeleiding
op
Mobiele/ambulante begeleiding door
CODE HANDICAP visuele beperking blind slz
slz: oogaandoening : ……………………………………………………………….. visusgegevens: Aandoening: Gezichtsscherpte:veraf: L: Gezichtsscherpte:dichtbij: L: Gezichtsveld: Dieptezicht: Kleurenzicht: Lichtschuw □ nachtblind □ Contrastgevoeligheid:
R: R:
OO: OO:
Andere medische gegevens ( zie bijkomende stoornis)
CVI neurologische oorzaak neurologisch + oftalmologisch Zijn er in het dossier ( school of CLB) medische documenten aanwezig in verband met de visuele problemen? O ja, afkomstig van ( oogarts, dienst oogziekten UZ, Low Vision Centrum, … aanduiden wat past )
O neen, oogarts is wel gekend nl. (naam, adres)
O neen en er zijn geen gegevens over oogarts
Bijkomende stoornis
11 12 13 14 19
Mentale handicap: licht Mentale handicap: matig Mentale handicap: ernstig Mentale handicap: diep Zwak begaafd
22 23 29
Zintuiglijke handicap: auditief Zintuiglijke handicap: andere Zintuiglijke handicap: marginaal
31 32 33 39
Fysieke handicap: motorische handicap Fysieke handicap: chronische ziekte Fysieke handicap: andere Fysieke handicap: marginaal
41 42 43 49
Ernstige gedragsstoornissen Psychische/psychiatrische stoornissen Andere Psychische handicap: marginaal
5
Spraak-taalstoornissen/communicatieve handicap
6
Autisme
71
Cognitieve stoornissen: post accidenteel
72
Cognitieve stoornissen: door ziekte
73
leerstoornissen
Concrete hulpvragen van de school: De antwoorden op volgende vragen helpen ons om onze hulp beter af te stemmen op de vragen van een schoolteam uit een school voor buitengewoon onderwijs.
-
Op welk niveau situeert de leerling zich op schools vlak? Welk niveau is bereikt voor lezen, schrijven, rekenen, algemene kennis, … ?
-
In welke situaties zijn de visuele beperkingen het meest opvallend? In welke leersituaties? Bij werken met welke leermaterialen? In de bewegingsles of bij het sporten? Bij verplaatsingen? Tijdens vrije momenten? Bij zelfstandig uitvoeren van activiteiten bv bij het eten, zich verzorgen, enz. ?
-
(vooral in BUSO) Ligt de focus in het programma van deze leerling op het aanleren of onderhouden van klassieke schoolse vaardigheden of eerder op het aanleren van basisvaardigheden voor zelfredzaamheid in het dagelijks leven/ het leren van vaardigheden die van pas komen bij dagbesteding?
-
Gebruikt de leerling visuele hulpmiddelen? Welke?
-
Wie van het schoolteam heeft welke vragen : leerkrachten ( welke vakken?), ergotherapeut (bv in kader van visuele training), kinesitherapeut (bv in kader van training van mobiliteit), enz.
-
Heeft de leerling zelf inzicht in zijn visuele problemen? Kan hij zelf aangeven wat moeilijk gaat en wat hem helpt?
-
Andere vragen :
Datum: Handtekening ouders:
Datum: Handtekening school:
Dit formulier samen met het toestemmingsformulier aub terugsturen naar: Myriam Homblé, Ganspoel 2, 3040 Huldenberg of inscannen en mailen naar: myriam.homblé@gonganspoel.be
