FAQ over de wijzigingen in de preventie van zwangerschapsimmunisatie Versie 15 juli 2011
De vragen zijn ingedeeld in de volgende categorieën: pagina Algemene vragen over logistiek.................................................................................................1 Logistieke vragen: RhD-negatieve zwangeren...........................................................................3 Logistieke vragen over de navelstrengbloedbepaling.................................................................4 Inhoudelijke vragen: Rhesus D-negatieve zwangeren................................................................6 Inhoudelijke vragen over Rhesus (c) ..........................................................................................7 Overige inhoudelijke vragen ......................................................................................................8 Meer informatie kunt u vinden op www.rivm.nl/pns/downloads/bloedonderzoek: • document “Wijzigingen in het bevolkingsonderzoek PSIE” • Checklist voor verloskundig hulpverleners • Checklist voor laboratoria • Draaiboek PSIE.
Algemene vragen over logistiek Hoe kom ik aan aanvraagformulieren en afnamematerialen van Sanquin Diagnostiek? •
Aanvraagformulieren voor het bloedonderzoek in week 27 kunt u downloaden via www.sanquin.nl > via ‘diagnostiek’ onder ‘beroepsmatig’ > ‘aanvraagformulieren’. Let op: “Formulier 27: Rhesus D en Rhesus c immunisatie (vanaf 1 juli 2011)”.
•
Voor het bestellen van aanvraagformulieren of volledige afnamesets voor bloedonderzoek in week 27 en/of navelstrengbloedbepaling, ga naar www.sanquin.nl > via ‘diagnostiek’ onder ‘beroepsmatig’ > ‘bestellingen’.
Hoe kom ik aan formulieren en afnamemateriaal voor het versturen van navelstrengbloed? Aanvraagformulieren voor het insturen van navelstrengbloed kunt u niet los bestellen. U krijgt dit formulier ingevuld (op naam van de zwangere) meegestuurd met de uitslag van de 27e week RhD-screening vanaf 1 juli 2011. Het formulier moet ingestuurd worden na de bevalling samen met het afgenomen navelstrengbloed in een door Sanquin beschikbaar gestelde oranje verzenddoosje met afnamemateriaal. Een voorbeeld van het formulier vindt u hier. U treft hier ook instructies voor verzending en het bestellen van afnamemateriaal aan. Setjes voor afname en versturen van navelstrengbloed kunnen besteld worden via www.sanquin.nl via diagnostiek onder 'beroepsmatig' >'aanvraagformulieren' of 'bestellingen'.
1
Waarom verschuift het 30e week bloedonderzoek op IEA naar week 27? RhD-negatieve zwangeren krijgen vanaf 1 juli 2011 alleen anti-D toegediend in week 30 indien zij zwanger zijn van een RhD-positief kind, zoals vastgesteld met behulp van een foetale RhD-typering. Het regulier verloskundig consult voorafgaand aan week 30 vindt plaats in week 27. Om het aantal bloedafnames te beperken is besloten om de bloedafname voor de foetale RhD-typering en de IEA-bepaling te combineren in week 27. De bloedafname voor de IEA-bepaling bij Rhc-negatieve zwangeren vindt ook plaats in week 27. Overigens mag de IEA-bepaling niet plaatsvinden vóór week 27.
Zwangere gaat van week 27 t/m 30 met vakantie, kan ik ook in week 26 insturen? Nee, het is van groot belang dat de antistofscreening niet wordt uitgevoerd vóór week 27 in verband met de betrouwbaarheid van het onderzoek. In dit geval is het beter om het onderzoek in de 30e week te laten uitvoeren, bij een RhD-negatieve zwangere wordt dan na de bloedafname alvast anti-D-profylaxe toegediend en niet gewacht op de uitslag van de foetale RhD-typering.
Waarom wordt het 27e weeks onderzoek bij RhD- en Rhc-negatieve zwangeren centraal uitgevoerd door Sanquin Diagnostiek ? Hier zijn meerdere redenen voor. 1) De screening bij 27 weken is erop gericht om antistofvorming tijdens de zwangerschap tijdig op te sporen. Het grote voordeel van de uitvoering van de test bij Sanquin Diagnostiek is, dat monsters die positief zijn voor IEA niet meer doorgestuurd hoeven te worden voor de ADCC-test. Deze bepaling vindt alleen bij Sanquin Diagnostiek plaats. Hierdoor is een snelle uitslag naar de verloskundig zorgverlener mogelijk, met zo nodig, snelle verwijzing naar de tweede en derde lijn. Ook zijn er voordelen in efficiency, uniformiteit van titratie en het sneller leveren van een uitslag. 2) Op dit moment moeten de 27e week bloedmonsters van RhD-negatieve zwangeren naar Sanquin Diagnostiek omdat dit het enige laboratorium in Nederland is dat de foetale RhDbepaling uitvoert in het kader van het PSIE programma. Omwille van eenduidigheid voor het veld is er voor gekozen om alle 27e weeks bloedonderzoek, ook die van de Rhc-negatieve zwangeren, door Sanquin Diagnostiek te laten verrichten. 3) Een bijkomende reden is de elektronische aanlevering van gegevens door Sanquin Diagnostiek aan RIVM-RCP, waardoor de volledigheid van gegevens beter is gegarandeerd en het screeningsproces zo goed gevolgd kan worden. De aanlevering van gegevens door lokale laboratoria, en daarmee de volledigheid van gegevens bij RIVM-RCP, is niet optimaal.
Kan het lokale laboratorium ook de uitslag van de IEA-typering krijgen? Sanquin Diagnostiek stuurt de uitslag óók aan het inzendende laboratorium als de aanvragend VKH op het formulier vermeldt dat er een kopie aan het inzendende lokale laboratorium gestuurd moet worden. Anders gaat de uitslag alleen naar de inzendende VKH.
2
Logistieke vragen: RhD-negatieve zwangeren Hoe weet je onder welk protocol een Rhesus (D)-negatieve zwangere valt? Oude protocol: alle RhD-negatieve zwangeren krijgen antenatale anti-RhD-Ig toegediend Bij een zwangerschapsduur langer dan of gelijk aan ‘29 weken + 1 dag’ tijdens het eerstvolgende consult na 1 juli 2011: het oude protocol geldt nog. Dien in week 30 antenataal antiD toe. Het lokale laboratorium bepaalt na de geboorte direct de RhD-bloedgroep in het navelstrengbloed. Afhankelijk van deze uitslag krijgt de moeder post partum nogmaals anti-D. Nieuwe protocol: foetale RhD-typering + selectieve antenatale anti-RhD-Ig Bij een zwangerschapsduur tussen ‘27 weken en 29 weken + 0 dagen’ tijdens het eerstvolgende consult na 1 juli 2011: biedt een foetale RhD-typering aan. Alleen de vrouwen die zwanger zijn van een RhD-positief kind, krijgen in week 30 antenataal anti-D toegediend. Postnatale toediening van anti-D vindt plaats op geleide van de uitslag van de foetale RhD-typering. Tijdens de evaluatieperiode wordt het navelstrengbloed verstuurd naar Sanquin Diagnostiek.
Waarom moet ik op het ‘Aanvraagformulier Screening 27e week’ invullen of anti-D is toegediend? Dat is van belang voor de IEA-bepaling. Indien anti-D is toegediend voorafgaand aan de bloedafname, kan dit anti-D worden aangetoond bij de IEA-bepaling. Als het onduidelijk is of het aangetoonde anti-D afkomstig is van een anti-D toediening zal er met de VKH overlegd worden over de vervolgstappen.
Wat moet ik doen als ik geen uitslag van de foetale RhD-typering heb terwijl ik wel materiaal in week 27 heb ingestuurd? U kunt tijdens kantooruren contact opnemen met Sanquin Diagnostiek (020-512 3373).
Wat doe je als een RhD-negatieve zwangere zich pas heel laat in de zwangerschap meldt? Laat je dan alsnog een foetale RhD-typering verrichten? Ja. Als een RhD-negatieve zich pas na de dertigste week meldt, moet toch bloed worden afgenomen voor een foetale RhD-typering. Wel moet er in dit consult, na de bloedafname(!), al antenatale anti-D profylaxe gegeven worden. Het is goed om de RhD-bloedgroep van het kind te weten, zodat indien nodig anti-D kan worden gegeven bij de daarvoor opgestelde indicaties (zoals de postnatale anti-D profylaxe). Bovendien wordt behalve de foetale RhDtypering ook de antistofscreening verricht.
Wat doe je als een RhD-negatieve vrouw in week 22 van de zwangerschap een trauma heeft opgelopen? Hetzelfde als nu: gewoon anti-D geven.
Verandert de procedure bij miskramen? Nee.
3
Logistieke vragen over de navelstrengbloedbepaling Hoe moet het navelstrengbloed worden verstuurd naar Sanquin Diagnostiek? Via de post met de speciale afnamesetjes of via de Sanquin-bodedienst die in de ziekenhuizen komt.
Hoe kom ik aan formulieren en afnamemateriaal voor het versturen van navelstrengbloed? Aanvraagformulieren voor het insturen van navelstrengbloed kunt u niet los bestellen. U krijgt dit formulier ingevuld (op naam van de zwangere) meegestuurd met de uitslag van de 27e week foetale RhD-typering vanaf 1 juli 2011. Het formulier moet ingestuurd worden na de bevalling samen met het afgenomen navelstrengbloed in een door Sanquin beschikbaar gestelde oranje verzenddoosje met afnamemateriaal. Een voorbeeld van het formulier vindt u hier. U treft hier ook instructies voor verzending en het bestellen van afnamemateriaal aan. Setjes voor afname en versturen van navelstrengbloed kunnen ook besteld worden via www.sanquin.nl via diagnostiek onder 'beroepsmatig' >'aanvraagformulieren' of 'bestellingen'.
Hoe is de procedure voor wat betreft de navelstrengbloedbepaling door Sanquin Diagnostiek met de feestdagen? Er is geen aparte werkwijze met de feestdagen. Postnatale toediening van anti-D gebeurt op geleide van de foetale RhD-typering. De uitslag is al bekend en de navelstrengbloedbepaling is alleen bestemd voor de evaluatie van landelijke invoering van de foetale RhD-typering.
Wat gebeurt er als het navelstrengbloed zoek raakt in de post? In dit geval is er geen vergelijking mogelijk met de uitslag van de foetale RhD-bepaling. Het risico dat er iets mis gaat met de postbezorging van het navelstrengbloed is zeer klein. We accepteren dit risico.
Krijgt de VKH de uitslag van de navelstrengbloedbepaling van Sanquin ? Nee, Sanquin Diagnostiek verstuurt geen uitslag van de navelstrengbloedbepaling. Sanquin Diagnostiek verricht deze bepaling alleen gedurende de evaluatieperiode om de uitslagen van de foetale RhD-typering te vergelijken met de navelstrengbloedbepaling. Alléén in het geval dat de uitslagen van de foetale RhD-typering en de navelstrengbloedbepaling niet overeenkomen, krijgt de VKH de uitslag. Er zijn twee mogelijkheden : Indien de foetale RhD-typering negatief is en navelstrengbloedbepaling positief : • Sanquin Diagnostiek meldt dit direct telefonisch aan de VKH. Deze dient alsnog met spoed anti-RhD-Ig toe aan de moeder. Indien de foetale RhD-typering positief is en navelstrengbloedbepaling negatief : Sanquin Diagnostiek meldt dit schriftelijk binnen 5 weken aan de inzender en de VKH. Deze uitslag heeft verder geen consequenties voor het beleid ten aanzien van de moeder.
•
4
Wat gebeurt er als de foetale RhD-typering uitgewezen heeft dat het kind RhDnegatief is maar uit de navelstrengbloedbepaling blijkt dat het kind toch RhDpositief is? Sanquin Diagnostiek bepaalt de RhD-bloedgroep in het navelstrengbloed direct na ontvangst. Als de uitslag afwijkt van de foetale RhD-typering en anti-D-toediening is geïndiceerd, neemt Sanquin Diagnostiek direct contact op met de verloskundig hulpverlener. Dit is in de meeste gevallen nog op tijd om binnen 48 uur na de bevalling anti-D aan de moeder te geven.
Moet het lokale laboratorium bij alle meerlingen een navelstrengbloedbepaling verrichten ongeacht de uitslag van de foetale RhD-typering? Ja, tijdens de evaluatieperiode moet het navelstrengbloed van alle meerlingen door het lokale laboratorium worden bepaald, ook als de foetale RhD-typering negatief was. Denk eraan dat de uitslagen van een meerling in alle gevallen naar Sanquin Diagnostiek moeten worden gestuurd door het volledig ingevulde rodebandformulier (formulier 3: Evaluatie Landelijke invoering foetale RhD-typering) in zijn geheel op te sturen naar Sanquin Diagnostiek, Antwoordnummer 1814, 1000 SE Amsterdam.
Waarom verricht Sanquin Diagnostiek een navelstrengbloedbepaling als de RhD-bloedgroep al bekend is door de foetale RhD-typering? Het RIVM zal een onafhankelijke derde partij de opdracht geven de invoering van de foetale Rhesus (D)-typering te evalueren. De uitslagen van de foetale Rhesus (D)-typering zullen vergeleken worden met de bepaling van de Rhesus (D)-bloedgroep in het navelstrengbloed. Alle navelstrengbloedbepalingen worden centraal uitgevoerd door Sanquin Diagnostiek. Evaluatieonderzoek vindt plaats bij de pasgeborenen van alle RhD-negatieve zwangeren die gedurende het eerste jaar na invoering van de foetale RhD-typering bevallen. Als blijkt dat de foetale RhD-typering ook logistiek goed uitvoerbaar is, vervalt de afname van navelstrengbloed naar verwachting per half oktober 2012.
Waarom wordt vanaf 1 juli 2011 de navelstrengbloedbepaling centraal door Sanquin Diagnostiek uitgevoerd? Voor de evaluatie van landelijke invoering van de foetale RhD-typering is het van groot belang dat alle resultaten van zowel de foetale RhD-typering als de navelstrengbloedbepaling beschikbaar zijn en uniform zijn bepaald. Mocht er een discrepantie worden geconstateerd dan is het van belang dat Sanquin Diagnostiek direct kan uitzoeken of de fout in de foetale RhD-typering zit of in de navelstrengbloedbepaling. Als de navelstrenbloedbepaling door het lokale laboratorium zou zijn gedaan moet Sanquin Diagnostiek gaan bellen met het lokale laboratorium, moet het restant bloedmonster worden opgezocht of misschien zelfs de pasgeborene opnieuw geprikt. Dit is niet wenselijk. Andere overwegingen zijn ook dat de uitslagen van de navelstrengbloedbepaling slecht worden aangeleverd door de lokale laboratoria (<75% van alle uitslagen). Bovendien vervalt de urgentie voor de partner om zo snel mogelijk het bloed naar het lokale laboratorium te brengen omdat de uitslag immers al bekend is.
5
Inhoudelijke vragen: Rhesus D-negatieve zwangeren Hoe specifiek is de foetale RhD-typering? Kan het gevonden DNA ook nog van een vorig kind zijn? De foetale RhD-typering wordt verricht met gebruikmaking van celvrij DNA dat aanwezig is in bloedplasma van de zwangere vrouw. Het is afkomstig van de placenta en betreft dus altijd de huidige zwangerschap. Foetale cellen kunnen wel afkomstig zijn van een vorige zwangerschap. In validatieonderzoek bleek dat er geen last was van “oude” foetale cellen.
Hoe kun je de bloedgroep van het kind bepalen in bloed van moeder als er maar bij zo weinig vrouwen een foetomaternale transfusie (FMT) aantoonbaar is? Bepaling wordt verricht op celvrij DNA van het kind dat bij iedere zwangerschap vanaf week 5 in minimale hoeveelheden in het plasma van de moeder aanwezig is. Het DNA is afkomstig van de placenta, namelijk van de syncytiotrofoblast. De aanwezigheid van celvrij DNA is onafhankelijk van FMT.
Wordt er bij de foetale RhD-typering een positieve controle meegenomen om na te gaan of er inderdaad foetaal DNA aanwezig is? Nee, dit wordt niet gedaan in het kader van de PSIE-screening. Op dit moment is er geen eenvoudige controle op aanwezigheid van foetaal DNA in moederbloed mogelijk. Dit maakt dat het meenemen van een positieve controle niet kosteneffectief is. De validatiestudie heeft aangetoond dat de hoeveelheid foetaal celvrij DNA in moederbloed in het derde trimester voldoende is om de test zonder positieve controle uit te voeren. Het meenemen van een controle op de aanwezigheid van celvrij foetaal DNA gebeurt wel als de foetale RhD-typering in het eerste trimester plaatsvindt met het bloed van vrouwen bij wie IEA zijn aangetoond. In deze gevallen wordt de bepaling uitgevoerd om vast te stellen of intensieve monitoring en behandeling nodig is. Het gaat dan om een diagnostische bepaling en niet om een bepaling in het kader van het bevolkingsonderzoek PSIE. Bij het screenen van een gezonde populatie is een zeer geringe foutmarge geaccepteerd. Uit de validatiestudie is gebleken dat er goede overeenstemming is tussen de foetale RhD-typering met celvrij DNA uit moederbloed en de navelstrengbloedbepaling.
Hoeveel kost anti-D? Anti-D wordt centraal ingekocht door RIVM-RCP en gedistribueerd door de RCP’s naar de VKH. In gebieden waar het RCP niet levert, zoals de Waddeneilanden, geldt een maximale vergoeding van 53 euro voor een ampul anti-D van 1000 IE. Deze vergoeding wordt alleen verstrekt indien daarover afspraken gemaakt zijn met het RCP.
6
Inhoudelijke vragen over Rhesus (c) Wat is het verschil tussen RhC (hoofdletter C) en Rhc (kleine letter c)? RhC en Rhc zijn elkaars tegenhangers in dit rhesusbloedgroepensysteem.
Wat betekent de uitslag RhCC? Er zijn verschillende uitslagen mogelijk die u van uw laboratorium kunt krijgen met betrekking tot de typering van Rhesus c : Rh(c): negatief of positief Rhesus CC of RhCC: Rhesus Cc of RhCc: Rhesus cc of Rhcc:
dit betekent dat mevrouw Rhc-negatief is dit betekent dat mevrouw Rhc-positief is dit betekent dat mevrouw Rhc-positief is
Kan anti-c worden toegediend om de vorming van c-IEA te voorkomen? Theoretisch is het mogelijk. Maar c-IEA worden veel minder frequent gevormd door zwangere vrouwen dan D-IEA. Om die reden is het niet kosteneffectief om anti-cimmunoglobuline te produceren.
Moet vader ook gescreend worden als c-IEA zijn gevonden? Ja, voor het vervolgbeleid is het van belang om te onderzoeken of vader homo- of heterozygoot is voor het Rhc-antigeen. Indien c-IEA zijn gevonden zal Sanquin Diagnostiek vragen om bloed van vader in te sturen.
Wordt de Rhesus (c)-bepaling door lokale laboratoria ook vergoed? Ja, volgens de geldende NZA-tarieven.
7
Overige inhoudelijke vragen Is er een ondergrens (in weken) voor het eerste bloedonderzoek? Nee, zodra een vrouw weet dat ze zwanger is, mag het bloed voor het eerste bloedonderzoek worden afgenomen. Dit is ook voor de bepaling van IEA geen probleem. Als er bij het eerste bloedonderzoek IEA worden gevonden, had de zwangere deze al voor de zwangerschap. Zo vroeg in de zwangerschap ontstaan namelijk geen IEA.
Hoeveel % van de vrouwen is zowel Rhc- als RhD-negatief? De combinatie Rhc-negatief én RhD-negatief komt zeer zelden voor. In het zeldzame geval dat een zwangere zowel Rhc- als RhD-negatief is, dient u dit op het (nieuwe) ‘Aanvraagformulier Screening 27e week’ van Sanquin Diagnostiek aan te kruisen. Sanquin Diagnostiek voert eerst de foetale RhD-typering uit, om te voorkomen dat er contaminatie van het monster met (ander) DNA plaatsvindt, alvorens de IEA-bepaling op hetzelfde monster uit te voeren.
Waarom worden Kell-negatieve vrouwen bij 27 weken zwangerschap niet op KIEA gescreend? De belangrijkste reden is dat K-IEA bijna altijd al vroeg in de zwangerschap worden ontdekt, dus bij het eerste bloedonderzoek. Daarmee verschillen K-IEA van D-IEA en c-IEA. D- en cIEA kunnen ook nog laat in de zwangerschap ontstaan of worden pas later in de zwangerschap aantoonbaar als gevolg van nieuwe prikkeling van het immuunsysteem. Om die reden is het belangrijk laat in de zwangerschap nogmaals te screenen op D-IEA en c-IEA. Een andere reden voor het niet screenen van Kell-negatieve zwangeren is dat de kans dat een K-negatieve zwangere een K-positief kind krijgt veel kleiner is dan bij RhD-of Rhc-negatieve zwangeren.
Casus: bij de 1e zwangerschap IEA zijn gevonden. Bij de 2e zwangerschap vindt het lokale laboratorium geen IEA. Hoe kun je weten dat er dan toch problemen kunnen ontstaan in de zwangerschap? Je bent hierbij afhankelijk van de anamnese door de VKH en de instructies die de zwangere vrouw ooit heeft gehad toen zij een antistofkaartje uitgereikt gekregen heeft. Als een VKH weet dat een vrouw in de vorige zwangerschap IEA had, terwijl de screening nu negatief uitvalt, dan zou de IEA-screening herhaald moeten worden. Het kan immers zo zijn dat een antistof die een risico geeft op hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene geboosterd wordt in de huidige zwangerschap. Het advies is om in deze gevallen contact op te nemen met Sanquin Diagnostiek voor een herhalingsadvies van de screening.
Hoe vaak moet de ADCC-test herhaald worden? Dit is afhankelijk van de duur van de zwangerschap en van de ADCC-uitslag en titer. Vóór week 30 is de frequentie van herhaalonderzoek lager dan na week 30. Sanquin Diagnostiek informeert de verloskundig hulpverlener over de procedure.
Wat betekent een uitslag “zwak-positief”? Nauwelijks aantoonbare antistoftiter. Er is een lage hoeveelheid antistoffen aanwezig. Toch moet je deze uitslag interpreteren als “positief”. Vervolgonderzoek blijft nodig.
8
