AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

Datum melding: ………………………………… (in te vullen door gemeente)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1.

Persoonsgegevens:

Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer partner: Rekeningnummer betaling bijz. bijstand

2. Inwonenden Zijn er nog andere inwonenden op uw adres? Naam

3.

BSN

Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

Kosten:

Wat vraagt u aan? ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Wat levert u in - de nota of prijsopgave - een bewijs dat de kosten niet, of niet helemaal vergoed worden door de zorgverzekeraar of een andere instantie (indien van toepassing) - een bewijs van de noodzaak (voor zover dit niet uit de nota´s blijkt). - als u medische kosten aanvraagt, lever dan ook een kopie in van de polis van uw zorgverzekering

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND GEMEENTE OLDEBROEK

1

4. Inkomenssituatie Bij het bepalen van uw inkomen is het inkomen van u, uw partner en uw meerderjarige gezinsleden van belang. Is één van de volgende situaties op u van toepassing? U bent klaar met het invullen van dit formulier. U heeft een WWB-uitkering Onderteken deze aanvraag bij vraag 6. U heeft eerder bijzondere bijstand ontvangen én uw draagkrachtjaar loopt nog (dit kunt u vinden in de toekennings- U bent klaar met het invullen van dit formulier. beschikking) én uw situatie is niet ge- Onderteken deze aanvraag bij vraag 6. wijzigd?

Nee, géén van deze situaties is op mij Ga verder met het invullen van dit formulier. Voeg een kopie bij van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of IDvan toepassing. kaart, géén rijbewijs).

Ontvangt u?: Pensioen Heffingskortingen Belastingdienst Alimentatie Ander inkomen of uitkering, zo ja welke,………………………………………. Betaalt u huur? ja nee Betaalt u hypotheek ja nee

Wat levert u in? - Laatste uitkeringsspecificatie - Bij wisselende inkomsten laatste 3 specificaties - Beschikking voorlopige aanslag belastingdienst - Beschikking uitspraak rechter, bankafschrift met storting alimentatie

Bezittingen en schulden: U moet de gegevens van alle gezinsleden invullen, dus ook rekeningen en spaarrekeningen van minderjarige kinderen en overige gezinsleden Betaalrekeningen/spaarrekeningen/ Wat levert u in - Van alle bankafrekeningen, spaarrekeningen etc. het laatseffectenrekeningen Nummer……………………………………... te bankafschrift (of een uitdraai van uw laatste saldo). 5.

t.n.v………………………………………….. Nummer……………………………………... t.n.v………………………………………….. Nummer……………………………………... t.n.v………………………………………….. Nummer……………………………………... t.n.v………………………………………….. Nummer…………………………………….. t.n.v………………………………………….

Auto, motor, caravan Overige bezittingen (bijvoorbeeld woning (in het buitenland), levensverzekering, antiek/sieraden) Schulden

Bewijs van waarde van uw bezittingen

Bewijs van schulden en aflossing


2

6.

Ruimte voor toelichting

……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Ondertekening: Wanneer u met meerdere gezinsleden in uw woning woont moet de aanvraag door alle gezinsleden worden ondertekend. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. Het is hem/haar bekend dat als blijkt dat de verstrekte informatie onjuist is en/of informatie is verzwegen waarvan redelijkerwijs bekend is dat die voor de beoordeling van het recht op of de hoogte van de bijzondere bijstand van invloed zou kunnen zijn, kan leiden tot een beëindiging of vermindering van de bijstand. Het kan daarnaast leiden tot een maatregel of tot strafrechtelijke vervolging. De sectie Sociale Zaken controleert zorgvuldig uw gegevens. Houdt u er rekening mee dat sectie Sociale Zaken kan vragen om aanvullende bewijsstukken. Naar waarheid ingevuld op: (Datum) Handtekening: Handtekening partner*: * indien van toepassing Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen.


3

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Deze toelichting hoort bij het Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Elke vraag in het formulier wordt hieronder toegelicht. Leest u de tekst zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet inleveren. Als u niet genoeg invulruimte heeft kunt u op een papier, voorzien van uw burgerservicenummer en handtekening, de overige gegevens invullen. Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen? U vraagt bijzondere bijstand aan als: - u door bijzondere omstandigheden noodzakelijke kosten heeft en; - uw inkomen te laag is en uw bezittingen onvoldoende zijn om de kosten zelf te kunnen betalen en; - de kosten niet of niet helemaal worden vergoed door de zorgverzekeraar of een andere instantie. Hoe vraagt u aan? U vraagt bijzondere bijstand aan door - dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen; - de gevraagde bewijsstukken bij het formulier te voegen (als u geen bijstandsuitkering ontvangt of het afgelopen draagkrachtjaar nog niet eerder bijzondere bijstand heeft ontvangen, moet u een kopie van uw legitimatiebewijs bijvoegen); - het formulier en bewijsstukken in te leveren in het gemeentehuis te Oldebroek, ´s ochtends tussen 9.0012.00 uur of het dorpskantoor te Wezep, ´s middags tussen 13.00-16.00 uur. Hoe gaat het verder? Als er nog vragen zijn en/of bewijsstukken ontbreken krijgt u van de afdeling Samenleving bericht. Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing op uw aanvraag. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Samenleving, sectie sociale zaken, tel. 0525-638200.

1. Persoonsgegevens Voor het beoordelen van uw recht op bijzondere bijstand zijn uw persoonlijke gegevens nodig. Als u met iemand samenwoont, bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), vult u deze gegevens in bij partner. 2. Inwonenden Als u (en uw partner) de woning nog met andere personen deelt, zoals (pleeg)kinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders, dan vult u dit in bij andere inwonenden. U vermeldt wat u relatie tot deze inwonende(n) is.

3. Kosten Vul in voor welke kosten u bijzondere bijstand aanvraagt en vermeld het benodigde bedrag. Voeg daarnaast bewijsstukken toe van de te maken kosten/gemaakte kosten. Gaat het om medische kosten, lever dan ook een kopie in van de polis van uw zorgverzekering. In principe moet u bijzondere bijstand aanvragen voordat u de kosten maakt. Er moet namelijk beoordeeld kunnen worden of de aankoop noodzakelijk is. Medische kosten, zoals bijv. tandheelkundige hulp, zullen vaak eerst gemaakt worden voordat u de aanvraag indient. De zorgverzekeraar vergoedt vaak een deel van deze kosten. Beoordeeld wordt hoeveel bijzondere bijstand er nog verstrekt kan worden. Let op: er wordt geen bijzondere bijstand verstrekt als u de maximum vergoeding van uw zorgverzekeraar heeft bereikt. De aanvraag bijzondere bijstand wordt niet meer beoordeeld als de kosten meer dan een half jaar voor de aanvraagdatum gemaakt zijn.


4

4. Inkomen Kruis aan welke inkomsten u heeft. Heeft u een inkomen uit arbeid of uitkering, dan hoeft u geen bewijsstukken bij te voegen (tenzij het wisselende inkomsten zijn). Als u andere inkomsten heeft, moet u dit in te vullen en een bewijsstuk hiervan bijvoegen. Bij overig inkomsten kunt u denken aan inkomsten uit een pensioen, een onkostenvergoeding stage/vrijwilligerswerk, freelance inkomen enz. 5. Bezittingen en schulden Van al uw bezittingen en schulden moet u een (recent) bewijsstuk inleveren.


5

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

Recommend Documents