Universitair Medisch Centrum
Hearing & Genes
Beste ouder(s), verzorger(s), Uw kind is aangemeld bij Hearing & Genes in Nijmegen voor onderzoek naar de mogelijke oorzaak van zijn/haar gehoorsverlies. Graag verzamelen wij via deze vragenlijst vooraf al een aantal gegevens over uw kind, zodat wij kunnen inschatten wat voor aanvullende onderzoeken nodig zijn. Mogelijk kunnen we die onderzoeken al bij uw eerste polikliniekbezoek uitvoeren. Hebben andere instanties/artsen al onderzoeken gedaan? Dan proberen wij doublures te voorkomen zodat we uw kind niet onnodig belasten. Met uw toestemming willen we die gegevens opvragen vóór uw eerste bezoek, zodat we goed voorbereid zijn op uw bezoek.
Naam kind………………………………………………………………..……………………………. Geboortedatum kind…………………………………………………………………………………... Naam moeder…………………………………………………………………………………………. Naam vader…………………………………………………………………………………………… Deze vragenlijst is ingevuld door…………………………………………………………………….. Adres………straat……………………………………………………………………………………. ……postcode en woonplaats………………………………………………………………… Datum………………………………………………………………………………………………….
Akkoord voor toestemming opvragen gegevens; Akkoord moeder / verzorgster
Handtekening
Akkoord vader / verzorger
Handtekening
Datum ontvangst………………………………………………………………………………...
1
Naam kind…………………………………………………………………………………….… Geboortedatum……………………………………………………………………………….…. Geboorteplaats…………………………………………………………………………………... Hoeveel broers en zussen heeft uw kind?…………………………………………………….… Nationaliteit vader………………………………………………………………………………. Nationaliteit moeder…………………………………………………………………………..… Komt er gehoorverlies in de familie voor? Zo ja; bij wie?
Ja
Opa
oma
Vader
moeder
Broer(s)
zus(sen)
Neven
nichten
nee
Zijn de familieleden met gehoorverlies verder goed gezond of hebben zij ook nog last van andere aandoeningen? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Is er sprake van een familierelatie tussen de ouders (bloedverwantschap)? Ja
Nee
Wanneer werd het gehoorverlies bij uw kind ontdekt?………………………………………. Op welk Audiologisch Centrum is uw kind onderzocht?…………………………………….. Heeft uw kind reeds gehoortesten vlak na de geboorte gehad? Zo ja; wat was de uitslag?
Ja
nee
1e, 2e , 3e keer voldoende
onvoldoende
rechts
1e, 2e , 3e keer voldoende
onvoldoende
links
Is het gehoorverlies aan 1 of aan 2 oren?
1
2
Hoe ernstig is het gehoorverlies?…………………………………………………………….. Blijft het gehoorverlies gelijk of wordt het steeds erger? Gelijk Gebruikt uw kind hoorapparatuur? Zo ja:
hoortoestellen
verergert Ja
nee
BAHA
CI
2
Zwangerschap Is de zwangerschap normaal verlopen?
ja
nee
Zo nee; was er sprake van
ja
nee
Bloedverlies
Zo ja; wanneer en hoe vaak?………………………. Medicijngebruik
ja
Zo ja; welke medicijnen?
nee ……………………. …………………….
Suikerziekte
ja
nee
Hoge bloeddruk
ja
nee
Infecties
ja
nee
Zo ja; wat voor infecties? ………………………….. Ziekenhuisopnames
ja
nee
Zo ja; waarvoor?……………………………………. Groeiachterstand
ja
nee
Contact met kinderen met
Roken
Rode hond
ja
nee
Waterpokken
ja
nee
Bof
ja
nee
ja
nee
Zo ja; hoeveel?…………………………………….. Alcohol
ja
nee
Zo ja; hoeveel?……………………………………… Nog andere bijzonderheden tijdens de zwangerschap? ………………………………………. Wat voor werk deed moeder tijdens de zwangerschap?……………………………………….
3
Bevalling Hoe lang duurde de zwangerschap?
…………(weken) ………….(dagen)
Op welke wijze is uw kind geboren?
Spontaan Ingeleid Vacuüm (zuignap) Keizersnede
Wat was de APGAR score? (beoordeling vlak na de geboorte)………………………. Wat was het geboortegewicht?…………………………………………………………. Wat was de geboortelengte?…………………………………………………………….. Waar vond de bevalling plaats?
Thuis
Ziekenhuis
Indien ziekenhuis; welk ziekenhuis? …………………………………………… Indien ziekenhuis; wat was de reden hiervoor? Eigen keus……………………. Medische reden. Welke?…………………………. …………………………….. Moest uw kind na de bevalling naar het ziekenhuis / in het ziekenhuis blijven? ja
nee
Zo ja; wat was hiervoor de reden?………………………………….………………… …………………………………………………. Hoe lang moest uw kind in het ziekenhuis blijven?……………………………………. Was er sprake van geelzien?
Ja
Nee
Zo ja, hoe is die behandeld? ……………………………………………………
Gezondheid Zijn er aangeboren afwijkingen / bijzonderheden?
Ja
nee
Zo ja; welke?…………………………………………………….… ……………………………………………………… Is uw kind in het algemeen goed gezond?
Ja
nee
Zo nee; waar heeft hij/zij geregeld last van?……………………….. ………………………………………………. 4
Heeft uw kind ooit hersenvliesontsteking gehad?
ja
nee
Zo ja; wanneer?……………………………………………….. In welk ziekenhuis?…………………………………… Viraal? Bacterieel?. Welke bacterie?……………………
Is uw kind wel eens in een ziekenhuis opgenomen?
Ja
nee
Zo ja; waarvoor?…………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Is uw kind wel eens geopereerd?
Ja
nee
Zo ja; waaraan?………………………………………………………………… Gebruikt uw kind medicijnen?
Ja
nee
Zo ja; welke?…………………………………………………………………….
Bij welke medisch specialisten is uw kind behandeld / onder controle geweest en in welke ziekenhuizen / Audiologische Centra? Naam specialist
specialisme
ziekenhuis
wanneer
…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Ontwikkeling Op welke leeftijd is uw kind
gaan zitten?………………………………. gaan staan?………………………………. gaan loslopen?…………………………….
Op welke leeftijd is uw kind gaan praten?………………………………… Heeft uw kind spraakles van een logopediste gehad?……………………………………….. Zo ja; hoe lang en hoe vaak?…………………………………………………………………. Is uw kind psychologisch getest?
Nee
ja; wat was de uitslag?…………………. ………………………….. 5
Welke vorm van onderwijs heeft uw kind (gehad)?………
peuterspeelzaal gewoon lager onderwijs speciaal onderwijs welk? gewoon voortgezet onderwijs welk? speciaal voortgezet onderwijs welk?
Heeft u nog opmerkingen / aanvullingen? ……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.
Dr. R.J.C. Admiraal
Dr. H. Kremer
Dr. H.P.M. Kunst
Dr. R.J.E. Pennings
6
