Datum ontvangst: dag
maand
jaar
Dossiernummer:
...............................
(wordt door onze dienst ingevuld)
Aanvraag werkingssubsidie Samen leven | dienst sociale netwerken Indien mogelijk vragen we u om het formulier digitaal in te vullen.
Dit aanvraagformulier hoort bij de subsidiereglementen voor: • bovenlokale seniorenverenigingen • interculturele verenigingen • vrijwilligersorganisaties in de armoedebestrijding • verenigingen van en voor personen met een handicap De informatie over werkingssubsidies vindt u in de artikels 1-3, 4-10 en 29-34 van de reglementen. Dit aanvraagformulier en het reglement, kunt u aanvragen bij de dienst sociale netwerken op het nummer 03 338 71 00 of per mail
[email protected]. U vindt alles ook op de website www.antwerpen.be Gegevens van de vereniging Aard van de vereniging (kruis één van de mogelijkheden aan)
❑Bovenlokale seniorenvereniging ❑Interculturele vereniging ❑Vrijwilligersorganisatie in de armoedebestrijding ❑Vereniging van en voor personen met een handicap
Statuut van de vereniging
❑ Vzw
❑ Feitelijke vereniging
Naam vereniging ..........................................................................................
Straat
huisnummer busnummer
............................................
Postcode
district
Telefoon
gsm
............................................
..........................................................................................
E-mail ..........................................................................................
Website
SL/39| 2011/03 | C71705 – Werkingssubsidie
..........................................................................................
IBAN rekeningnummer van de vereniging B E
Grote Markt 1, 2000 Antwerpen
Gegevens contactpersoon Naam
Voornaam
..........................................................................................
Functie binnen de vereniging ..........................................................................................
Straat
huisnummer busnummer
............................................
Postcode
district
Telefoon
Gsm
............................................
..........................................................................................
E-mail ..........................................................................................
Op welke andere subsidies doet uw vereniging een beroep? Subsidiekanaal
Structureel of eenmalig?
Voor welk bedrag
Waarvoor dient deze subsidie?
Motivering van de aanvraag ❒ Omschrijf bondig de doelstellingen en de doelgroep van uw vereniging. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................
❒ Wat is de meerwaarde van uw vereniging voor het samenleven in diversiteit in Antwerpen? ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................
Grote Markt 1, 2000 Antwerpen
❑ Benoem minstens vier socio-culturele activiteiten die uw vereniging in het vorige kalenderjaar heeft georganiseerd. 1. Naam activiteit ...........................................................................................
Datum dag
maand
jaar
Korte omschrijving: (verwijs hierover indien mogelijk naar het jaarverslag van uw vereniging in bijlage) .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
2. Naam activiteit ...........................................................................................
Datum dag
maand
jaar
Korte omschrijving .......................................................................................... .......................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
3. Naam activiteit ...........................................................................................
Datum dag
maand
jaar
Korte omschrijving .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
4. Naam activiteit ...........................................................................................
Datum dag
maand
jaar
Korte omschrijving .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
Grote Markt 1, 2000 Antwerpen
Omschrijf waar u dit jaar de werkingssubsidies aan wilt besteden Aangevraagd subsidiebedrag
Verplichte toelichting Infrastructuur Huur
€
Gas en elektriciteit
€
Water
€
Onderhoud
€
Administratie Telefoon en internet
€
verzendingskosten
€
Fotokopies
€
Klein bureaumateriaal
€
Verzekeringen
€
Transport
€
Onderhoud apparaten
€
Externe boekhouder
€
Juridische kosten voor statuten
€
Administratieve kosten bankrekening
€
Publiciteit Nieuwsbrief of folder voor uw vereniging
€
Ontwerp en onderhoud website
€
Ander publiciteitsmateriaal
€
Andere
€
Totaal aangevraagd subsidiebedrag (max. 750 euro)
€
Grote Markt 1, 2000 Antwerpen
Omschrijf waar u dit jaar de werkingssubsidies aan wilt besteden ■ Kosten die WEL in aanmerking komen: • kosten voor de huur van bureauruimte (hiervoor dient u het huurcontract in bijlage toe te voegen) • gas, elektriciteit, verzekeringen van een lokaal of gebouw op naam van de vereniging. • secretariaatskosten • de aanmaak van folders, website, of andere kosten die kunnen dienen voor het promoten van algemene werking van de vereniging. • telefoon- en internetkosten op naam van de vereniging. Telefoon en internetkosten op naam van bestuursleden zijn per uitzondering toegestaan tot een totaal van 75 euro per aanvraag. • juridische kosten voor statuten, externe boekhouder… • transportkosten voor vrijwilligers ■ Kosten die NIET in aanmerking komen: •loonkosten (evenmin vrijwilligersvergoedingen voor activiteiten) •investeringskosten (bijvoorbeeld aankoop van computers, software, meubels, ……) •telecommunicatiekosten op naam van bestuursleden boven 75 euro •meer dan één internetabonnement, de aanmaak van een dure website of folder,.. kunnen geweigerd worden • kosten die aan een activiteit verbonden zijn en niet onder de dagelijkse werking vallen. Verplichte bijlagen bij de aanvraag
❑ Bent u een vzw, dan moeten de volgende bijlagen toegevoegd worden aan de aanvraag: • Een kopie van de geldende statuten van de vereniging, met verwijzing naar de publicatiedatum in het Belgisch Staatsblad. • Het financiële jaarverslag van het voorgaande werkjaar dat beantwoordt aan de vzw-wetgeving en dat werd goedgekeurd door de algemene vergadering van de vereniging* • Het activiteitenverslag van het voorgaande werkjaar* • De begroting voor het huidige werkjaar* • Een rekeninguittreksel of bankattest met de naam van uw vereniging en het IBAN rekeningnummer.
❑ Bent u een feitelijke vereniging, dan moeten de volgende bijlagen toegevoegd worden aan de aanvraag: • Een lijst van de bestuursleden* • Het activiteitenverslag van de vereniging van het voorgaande werkjaar* • Een overzicht van inkomsten en uitgaven van het voorgaande werkjaar* • Een bankattest met het IBAN rekeningnummer en de namen van de gemachtigden.
❑ Bent u een seniorenvereniging gelieve de lijst van de aangesloten lidverenigingen toe te voegen.
* Als u wilt, kunt u hiervoor de modelformulieren gebruiken die beschikbaar zijn bij de dienst sociale netwerken.
Grote Markt 1, 2000 Antwerpen
Algemene bepalingen • Met de ondertekening van dit formulier verbindt u zich ertoe het stedelijk reglement na te leven en verklaart u deze subsidieaanvraag correct en naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening • Voor een vereniging (vzw) ondertekent een bestuurder van de vereniging. • Voor een feitelijke vereniging is degene die de aanvraag ondertekent persoonlijk verantwoordelijk voor de opvolging en aanwending van de subsidie. Naam
Voornaam
..........................................................................................
Functie binnen de vereniging ..........................................................................................
Datum dag
Handtekening maand
............................................ jaar
Hoe verder met dit formulier? • Bezorg dit ingevulde formulier, samen met de bijlagen, voor 1 mei aan Atlas, Sociale Netwerken, Carnotstraat 110, 2060 Antwerpen of stuur het per post op naar stad Antwerpen - samen leven (SL/ONT/SN), Grote Markt 1, 2000 Antwerpen. • We vragen u om, indien mogelijk, ook een digitale versie van deze aanvraag naar
[email protected] te sturen. • Heeft u nog vragen? Mail
[email protected] of bel het nummer 03 338 71 00.
Grote Markt 1, 2000 Antwerpen
