Aantrekken of afstoten? Depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het jonge kind als voorspellers van onveilige gehechtheid

Aantrekken of afstoten? Depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het jonge kind als voorspellers van onveilige gehechtheid

Masterthese | 14 december 2011 | Inès Hendriks | Studentnummer: 6375987 | Klinische Ontwikkelingspsychologie | Begeleider UvA: dr. Annematt Collot D’Escury-‐Koenigs | Begeleiders ’t Kabouterhuis: drs. Frederike Scheper, drs. Marleen Konaté-‐Hogenhorst & dr. Lucres Nauta | Tweede beoordelaar: prof. dr. Maurits van der Molen

Aantrekken of afstoten?

2


Samenvatting Onveilige gehechtheid wordt gezien als voorspeller van verschillende psychische problemen, tot

op

latere

leeftijd.

Zo

gaat

onveilige

gehechtheid

samen

met

borderline

persoonlijkheidsstoornis, eetstoornissen, middelenmisbruik, depressie en angst. Lang is de oorzaak van onveilige gehechtheid eenzijdig bij de moeder of ouders gelegd. Zo kunnen bijvoorbeeld de signalen die een kind geeft in meer of minder mate hechting bevorderend gedrag bij de moeder uitlokken of juist tegengaan en vice versa kan bepaald gedrag van de moeder een hechtingsreactie bij het kind uitlokken dan wel tegengaan. Een consequentie van deze benadering is dat interventie ook meer gericht is op interactie. Hoe die interacties in elkaar steken is echter vaak nog onduidelijk. Een belangrijk kip-en-ei-probleem is depressie bij de moeder. Is depressie bij de moeder een voorspeller van onveilige gehechtheid, of zit dit ingewikkelder in elkaar? In het huidige onderzoek wordt binnen een steekproef (n = 129) van kinderen tussen 2 en 5 jaar die aangemeld zijn bij een jeugdzorginstelling en hun moeders nagegaan in hoeverre er relaties bestaan tussen depressie bij de moeder (SCL-90-R), onveilige gehechtheid bij het kind (DAI) en externaliserende problemen bij het kind (CBCL/1½-5) met afwijzing en hostiliteit door de moeder (NOSI-K) als mediator. Twee modellen worden exploratief getoetst. Afwijzing en hostiliteit door de moeder blijkt geen toegevoegde waarde te hebben. Resultaten uit padanalyse (Mplus) laten zien dat depressie bij de moeder samengaat met externaliserende problemen bij het kind. Onveilige gehechtheid kan echter niet voorspeld worden door depressie bij de moeder en ook externaliserende problemen komen niet vaker voor bij onveilige gehechtheid. Wanneer de moeder een depressie heeft of het kind externaliserende problemen heeft, laten moeders significant vaker afwijzing en hostiliteit zien. Die afwijzing en hostiliteit gaat echter niet vaker samen met onveilige gehechtheid. Externaliserende problemen bij het kind gaan dus samen met depressie bij de moeder en minder opvoedkwaliteiten. Nu er geen relatie gevonden is tussen depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid, is er mogelijk sprake van een indirecte samenhang tussen deze

variabelen.

Bijvoorbeeld

een

veilige

gehechtheid

met

een

andere

primaire

gehechtheidsfiguur. Vervolgonderzoek kan de huidige modellen op meer experimentele wijze toetsen. Vervolgonderzoek kan uitwijzen of een model waarbij de relatie tussen depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het kind gemedieerd wordt door afwijzing en hostiliteit door de moeder gestoeld is op de werkelijkheid. Voor nu lijken vroege interventies gericht op depressieve klachten van moeders met een kind met gedragsproblemen geïndiceerd.

3


Abstract Insecure attachment is perceived as a predictor of various psychological problems, even until later in life. Insecure attachment is associated with borderline personality disorder, eating disorders, substance abuse, depression and anxiety. For a long time, the mother or parents were unilaterally seen as the cause for insecure attachment. For example, the signals a child gives to its mother can encourage or counteract attachment promoting behaviors in the mother and in the same way, certain behaviors in the mother can encourage or counteract attachment reactions in the child. A consequence of this approach is that intervention is also more focused on interaction. How these interactions exactly function is often still unclear. A major chicken-and-egg problem is depression in the mother. Is depression in the mother a predictor of insecure attachment, or is it more complicated? In the current study, the relationships between depression in the mother (SCL-90-R), insecure attachment in the child (DAI) and externalizing problems in the child (CBCL/1½-5) with hostility and rejection by the mother (NOSI-K) as a mediator, are investigated in a sample (n = 129) of children between 2 and 5 years old who registered to a child welfare institution and their mothers. Two models are exploratory tested. Hostility and rejection by the mother appears not to be of added value. Results from path analysis (Mplus) show that depression in the mother are associated with externalizing problems in the child. Insecure attachment can not be predicted by maternal depression and externalizing problems are not more frequently reported in the case of insecure attachment. In case of depression in the mother or externalizing problems in the child, mothers show significantly more rejection and hostility. Still, rejection and hostility by the mother is not associated with insecure attachment. Externalizing problems in the child correlate with depression in the mother and less parenting skills. There may be an indirect relationship between maternal depression and insecure attachment. Secure attachment relationships with other primary attachment figures than the mother may exist. Further research could test the current models experimentally. In addition, further research may reveal whether a model in which the relation between depression in the mother and externalizing problems in the child is mediated by hostility and rejection by the mother is based on reality. For now, early interventions aimed at depressive symptoms of mothers with a child with behavior problems are recommended.

4


Inhoudsopgave Samenvatting

3

Abstract

4

Inhoudsopgave

5

Inleiding

6

Gehechtheid

6

Depressie

8

Depressie en externaliserende problemen

8

Depressie en onveilige gehechtheid

9

Onveilige gehechtheid en externaliserende problemen

10

Depressie, onveilige gehechtheid en externaliserende problemen

12

Huidige onderzoek

14

Methoden

19

Proefpersonen

19

Procedure

21

Instrumenten

22

Analyse

30

Poweranalyse

36

Resultaten

38

Beschrijvende statistieken

38

Mini-‐exploratie CBCL/1½-‐5 en TRF

39

Model A

39

Model B

40

Model A & B

42

Discussie

43

Interpretatie

43

Alternatieve interpretatie

44

Krachten en beperkingen van deze studie

45

Referenties

46

Bijlage

57

DAI interview format

57

Scatter plots

62 5


Inleiding Gehechtheid Doordat volwassenen gedurende het eerste levensjaar van een kind voor hem zorgen en ermee interacteren, zijn baby’s in staat om hun gedrag rond deze ouders te organiseren (Carlson, Sampson, & Sroufe, 2003; Hinde, 1976; Hinde & Stevenson-Hinde, 1988). Deze organisatie verloopt in fasen: van willekeurige relaties met meerdere volwassenen tot één voorkeursrelatie (Bowlby, 1969, 1982; Sroufe & Waters, 1977; Ainsworth, 1978). Vanaf zes maanden tot eenjarige leeftijd wordt de ouder door het kind gezien als een ‘veilige haven’ (Ainsworth, 1973) van waaruit het kind kan exploreren. Het weet dan dat de ouder beschikbaar is wanneer geruststelling nodig is. Deze beschikbaarheid is afhankelijk van of een kind weet dat er open lijnen van communicatie met de hechtingsfiguur zijn, dat er sprake is van fysieke toegankelijkheid en dat de hechtingsfiguur sensitief zal reageren als een beroep op zijn hulp gedaan wordt (Murray & Murray, 2010). Deze veiligheid is met name van belang bij teleurstelling, ziekte en crises (Carlson et al., 2003) en dit secure-base phenomenon is universeel (Posada et al., 1995). Naar aanleiding van het Strange Situation-paradigma van Ainsworth, worden de volgende hechtingstijlen onderscheiden: veilige gehechtheid, vermijdende gehechtheid, afwerende gehechtheid en gedesorganiseerde gehechtheid (Carlson et al., 2003). De stabiliteit van deze stijlen is matig (Moss, Cyr, Bureau, Tarabulsy, & Dubois-Comtois, 2005; r = .34; Van IJzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Gehechtheid kan veranderen naar aanleiding van lastige en chaotische levenservaringen (Weinfield, Sroufe, & Egeland, 2000). Emotionele afwezigheid van de ouder en chronische afwijzing kunnen leiden tot een vermijdend hechtingspatroon (Main, 1981). Een ouder die zich stoort aan het kind, die het negeert en onvoorspelbaar responsief is, kan maken dat het kind afwerend gehecht geraakt (Carlson et al., 2003). En een ouder die angstaanjagend of verwarrend reageert op het kind, kan lijden tot een gedesorganiseerd hechtingspatroon (Jacobvitz, Hazen, & Riggs, 1997; Lyons-Ruth, Bronfman, & Parsons, 1999; Van IJzendoorn et al., 1999). Van IJzendoorn en collega’s (1999) laten in hun meta-studie naar ongeveer 80 eerdere studies zien dat ongeveer

15%

van

de

baby’s

uit

middenklasse

gezinnen

een

gedesorganiseerd

gehechtheidspatroon ontwikkelt, in andere sociale contexten en in klinische groepen is dit aantal twee of zelfs drie keer zo hoog. De mate van veilige gehechtheid heeft invloed op het latere functioneren van een kind. Het type gehechtheid beïnvloedt het zelfvertrouwen van het kind, de self-efficacy, het empathisch vermogen en de sociale competentie (Carlson et al., 2003). Onveilige gehechtheid wordt gezien als voorspeller van verschillende psychische problemen, tot op latere leeftijd. Zo gaat onveilige gehechtheid samen met borderline persoonlijkheidsstoornis, 6


eetstoornissen, middelenmisbruik, depressie en angst (Verhulst, 2003). Hoe hoger de kwaliteit van de hechtingsrelatie tussen ouder en kind, hoe minder agressie en sociale stress en hoe meer zelfvertrouwen bij het kind (Ooi, Ang, Fung, Wong, & Cai, 2006). In hun onderzoek naar 369 Rotterdamse moeder kind-paren tonen Luijk en collega’s (2010) door middel van cortisolniveaus aan dat met onveilige gehechtheid gepaarde stressreacties ook fysiologisch zichtbaar zijn. Wanneer er sprake is van afwijkend gedrag bij jonge kinderen die mishandeld zijn of opgegroeid zijn in een instelling, spreekt men van een reactieve hechtingsstoornis (Boris & Zeanah, 2005). Er is dan sprake van gestoorde gehechtheid. De onveilige gehechtheid bestaat dan niet specifiek in de relatie tussen ouder en kind (dyade), maar wordt ervaren als een meer algemeen gevoel van persoonlijke onzekerheid (Murray & Murray, 2010). Binnen de reactieve hechtingsstoornis, zoals deze onderkend wordt in de DSM-IV-TR en ICD-10, worden het geïnhibeerde of emotioneel teruggetrokken subtype en het gedesinhibeerde of willekeurig sociaal subtype onderscheiden. Door middel van het Disturbances of Attachment Interview (DAI) van Smyke en Zeanah (1999) kunnen symptomen van gestoorde en verstoorde gehechtheid in kaart gebracht worden. Verstoorde gehechtheid past bij een reactieve hechtingsstoornis; het vermogen om zich veilig te hechten is

ernstig

beschadigd.

Gestoorde

gehechtheid

wijst

op

moeilijkheden

in

de

gehechtheidsrelatie met de gehechtheidsfiguur; verstoringen veilige basis. Dit instrument wordt dan ook ingezet in het huidige onderzoek. Boris en Zeanah hebben met het ontwikkelen van de DAI gezorgd voor een nieuwe, nauwkeuriger manier van classificeren van hechtingsproblemen waarmee zij aansluiten bij de meest recente onderzoeksbevindingen. Het werk van Boris en Zeanah is invloedrijk; Het Zero to Three National Center for Clinical Infant Programs paste in 1994 zijn definitie van Reactive Attachment Disorder (RAD) in hun Diagnostic Classification: 0 to 3 (DC: 0-3) aan naar aanleiding van de bevindingen van deze onderzoekers. De gereviseerde versie van dit classificatiesysteem spreekt dan ook niet langer van RAD maar van Deprivation/Maltreatment Disorder.

Om

ook

kinderen

die

geen

mishandeling

hebben

ervaren

maar

wel

hechtingsproblemen hebben ontwikkeld te kunnen ondervangen, is later door dezelfde auteurs (Zeanah & Boris, 2000) een nieuw model geïntroduceerd. Dit ligt dichter bij de nieuwste onderzoeksbevindingen (Schechter & Willheim, 2009). Hierin worden drie typen hechtingsstoornissen onderscheiden: (1) stoornissen van ongehechtheid (vergelijkbaar met DSM en ICD; gestoorde gehechtheid), (2) verstoringen veilige basis en (3) verstoorde gehechtheid. De eerste categorie dekt het psychiatrisch principe van de hechtingsstoornis, de tweede en derde categorie beslaan pathologie die aangetroffen kan worden binnen een context van twee personen, deze pathologie is relatie-specifiek (Zeanah & Smyke, 2008).

7


Depressie Kinderen met een ouder met een stemmingsstoornis hebben een vergrote kans om zelf ook psychische problemen te ontwikkelen, in het bijzonder een stemmingsstoornis. Kinderen met een ouder met een stemmingsstoornis hebben significant meer kans op een psychiatrische stoornis dan hun leeftijdgenoten met een ‘gezonde’ ouder (Beardslee, Keller, Lavori, Klerman, Dorer, & Samuelson, 1988; Beardslee, Versage, & Gladstone, 1998; Hammen, Burge, Burney, & Adrian, 1990; Orvaschel, Walsh-Allis, & Ye, 1988; Radke-Yarrow, Nottelmann, Martinez, Fox, & Belmont, 1992; Van Doesum, Hosman, Riksen-Walraven, & Hoefnagels, 2008; Weissman, Fendrich, Warner, & Wickramaratne, 1992). Volgens Lavoie en Hodgins (1994) ontwikkelt 8 tot 74% van de kinderen waarbij de ouder een unipolaire stemmingsstoornis heeft, zelf ook een psychiatrische stoornis. Volgens Leve, Hyoun, & Pears, (2005) worden internaliserende problemen bij 17-jarige pubers verklaard door depressie bij de moeder en verlegenheid tijdens de kindertijd. Uit de review-studie van Beardslee en collega’s (1998) blijkt dat 40% van de kinderen met een ouder met een stemmingsstoornis, op 20-jarige leeftijd zelf een depressieve episode heeft doorgemaakt. Volgens Beardslee en Wheeloc (1994) en Downey en Coyne (1990) gaat het hierbij zelfs om 50%. Daarbij is er bij deze kinderen sprake van een vroegere eerste episode, zijn deze langer en is er vaker sprake van comorbide stoornissen dan bij kinderen waarbij de ouders geen stemmingsstoornis hebben (Beardslee et al., 1998). Uit tweelingonderzoek bij monozygotische tweelingen blijkt dat er een concordantierange van 50% bestaat voor depressie (Tsuang & Faraone, 1990). Dat wil zeggen: 50% van de variatie gevonden in een populatie van depressieve mensen ontstaat door variatie in genen.

Depressie en externaliserende problemen Externaliserende problemen op jonge leeftijd lijken de ontwikkeling van latere internaliserende problemen te voorspellen, met name bij meisjes. Een depressieve episode wordt bij kinderen vaak gekenmerkt door een prikkelbare stemming (APA, 2005). Depressieve symptomen zoals verminderde interesse en plezier in activiteiten, gewichtstoename of –verlies, slaapproblemen, moeheid en gedachten aan de dood (APA, 2005) worden vaak pas zichtbaar als het kind tien à twaalf jaar oud is (Brumariu & Kerns, 2010). Bovendien: bij kinderen voor de puberteit komt de depressieve stoornis vaker voor in combinatie met andere psychische aandoeningen (voornamelijk ODD, ADHD en angststoornissen) dan geïsoleerd (Noppe & De Nijs, 2007). Bij kinderen onder de vijf jaar kan een depressieve stoornis, die in wezen geschaard wordt onder internaliserende problematiek, hierdoor uiterlijk doen voorkomen als externaliserend. Dit lijkt in grotere mate te gelden voor meisjes dan voor jongens (Munson, McMahon, & Spieker, 2001). Mesman, Bongers en Koot (2001) vinden in hun longitudinale studie onder Rotterdamse kinderen en hun ouders dat externaliserende problemen in de peutertijd internaliserende problemen op 10- à 11-jarige leeftijd voorspellen. De problemen komen dan 8


naar voren in de basisschoolleeftijd (Lyons-Ruth et al., 1997). Ondertussen neemt het externaliserende gedrag bij kinderen die onderliggende internaliserende problemen hebben, met de leeftijd af. Bij kinderen vindt er over het algemeen tussen de leeftijd van 5 en 17 een afname in het externaliserende gedrag plaats (Leve et al., 2005). Spieker, Larson, Lewis, Keller en Gilchrist (1999) vinden zelfs dat er al een afname in externaliserend gedrag plaatsvindt tussen de leeftijd van 3½ en 6 jaar. Externaliserende problemen bij het kind gaan samen met onveilige gehechtheid bij het kind. Kinderen met een depressieve ouder worden vaak minder goed verzorgd. De afwijzing van het kind door de ouder kan leiden tot externaliserende en internaliserende problemen (Elgar et al., 2007). Volgens een onderzoek van de National Institute of Child Health & Human Development (NICHD, 2004) is affectdisregulatie op een leeftijd van 36 maanden geassocieerd met minder sensitiviteit en stimulatie van de moeder en meer depressieve symptomen bij de moeder. McCarthy, Zimmerman, Digiuseppe en Christakis (2005) vinden in hun longitudinale studie dat verminderde emotionele steun van de ouder wanneer het kind 2 jaar oud is, geassocieerd wordt met latere externaliserende problemen. Er is dan ook een samenhang gevonden tussen depressie bij de ouder en gedragsproblemen bij het kind (Marchand, Schedler, & Wagstaff, 2004).

Depressie en onveilige gehechtheid Naast externaliserende problemen gaat onveilige gehechtheid samen met depressie bij de moeder. Kinderen van moeders met depressie hebben meer kans op het ontwikkelen van een onveilige gehechtheidsrelatie met hun moeder, met name ten tijde van de depressie. Quezada en Santelices (2010) vonden in hun studie bij 72 moeders met hun eerste kind, dat maternale psychopathologie een voorspellende waarde van 69,4% heeft op gehechtheid van de baby. Kinderen met een ouder met een stemmingsstoornis hebben meer kans op problemen met gehechtheid (Beardslee et al., 1998). Er is een sterke link gevonden tussen depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid (Stevenson-Hinde & Shouldice, 1995; Teti, Gelfand, Messinger, & Isabella, 1995). Volgens de review-studie van Wan en Green (2009) toont een aantal onderzoeken een verband tussen gedesorganiseerde gehechtheid van het kind en ernstige psychopathologie bij de moeder aan. Het gaat hier met name om psychotische stoornissen en depressie. Dit verband is sterker wanneer de stoornis van de moeder chronisch, recent of intermitterend is gedurende de kindertijd. Volgens Trapolini, Ungerer en McMahon (2007) bestaat dit verband onder 4-jarigen zelfs enkel wanneer de moeder op dat moment depressief is. Zij vonden geen significant verband bij paren waarbij de moeder op 15-maanden oude leeftijd van het kind een depressie had en ten tijde van de meting op 4-jarige leeftijd van het kind niet meer.

9


Dat depressie de gehechtheid bij het kind negatief kan beïnvloeden, is aangetoond voor jonge kinderen tot in ieder geval 3 jaar oud. Bij baby’s van 2 maanden bestaat een samenhang tussen postnatale depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind (Tomlinson, Cooper, & Murray, 2005). Wanneer moeders van 5 maanden oude baby’s lijden aan een depressieve gemoedstoestand, is er bij een leeftijd van zestien maanden meer kans op onveilige gehechtheid tussen beide (Donovan & Leavitt, 1989). Weinberg, Olson, Beeghly en Tronick (2006) vinden dat baby’s met depressieve moeders vaker verstoorde interactiepatronen laten zien wanneer hereniging met de moeder plaatsvindt, voornamelijk bij jongens. Martins en Gaffan (2000) vinden in hun meta-analyse naar Amerikaanse en Britse studies dat kinderen tot 3 jaar met depressieve moeders significant minder veilig gehecht zijn en meer kans hebben op afwerende of gedesorganiseerde gehechtheid. Radke-Yarrow, Cummings, Kuczynski en Chapman (1985) onderschrijven deze bewering. Depressieve moeders vertonen vaak slechtere opvoedkwaliteiten met meer hostiliteit en minder sensitiviteit, waardoor onveilige gehechtheid kan ontwikkelen. Met name de opvoedcontext vormt een risico (Elgar, Mills, McGrath, Waschbusch, & Brownridge, 2007). Hierbij heeft depressie een negatief effect op de omgang van de moeder met haar kind. Depressie bij de moeder gaat dan ook vaak samen met slechte opvoedkwaliteiten en hostiliteit (Bosquet & Egeland, 2001) en minder sensitiviteit (Mills-Koonce, Gariepy, Sutton, & Cox, 2008; NICHD, 1999). Daarnaast hebben depressieve ouders minder aandacht voor hun kinderen en vertonen zij meer negatief affect in hun spraakpatronen (Bettes, 1988; Murray, Kempton, Wooglar, & Hooper, 1993). Hierdoor kan het hechtingsproces negatief beïnvloed worden. Het gaat dan meestal om een gedesorganiseerde gehechtheid (Lyons-Ruth et al., 1997). Daarnaast heeft depressie bij de ouder invloed op de verzorging, afwijzing en het toezicht van het kind (Beardslee et al., 1998). Deze verminderde sensitiviteit van de moeder vergroot de kans op onveilige gehechtheid (Mills-Koonce et al., 2008); volgens de metaanalyse van De Wolff en Van IJzendoorn (1997) is dit een matig effect.

Onveilige gehechtheid en externaliserende problemen Bij kinderen tussen de 0 en 3 jaar met onveilige gehechtheid worden significant vaker externaliserende problemen waargenomen, ook wanneer deze kinderen ouder zijn. Moeders en leerkrachten rapporteren meer externaliserende problemen bij kinderen die op 3-jarige leeftijd onveilig gehecht zijn (Moss, Bureau, Cyr, Mongeau, & St-Laurent, 2004). Een zeer recente NICHD-studie (Pasco Fearon & Belsky, 2011) geeft aan dat onveilige gehechtheid gedurende de babytijd samengaat met meer externaliserende gedragsproblemen gedurende de basisschoolleeftijd, in het bijzonder onder jongens in achtergestelde omstandigheden. De gedragsproblemen komen het duidelijkst naar voren op 10- tot 12-jarige leeftijd. Dit is gevonden ondanks de eerdergenoemde bewering van Mesman en collega’s (2001) dat

10


internaliserende problemen op 10- à 11-jarige leeftijd voorspeld worden door externaliserende problemen op jonge leeftijd. Het probleemgedrag van het kind in de kleuterleeftijd komt vaak voor in het geval van vermijdende en afwerende gehechtheid bij het kind. Volgens een NICHD-studie (2004) hebben 15-maanden oude kinderen met vermijdende gehechtheid en 36-maanden oude kinderen met afwerende gehechtheid meer kans om gedurende de kleuterleeftijd affectdisregulatie te laten zien. De meeste externaliserende problemen worden echter gesignaleerd in het geval van gedesorganiseerde gehechtheid. Een van de meest recente NICHD-studies (O’Connor, Bureau, McCartney en Lyons-Ruth, 2011) geeft aan dat 3-jarigen met een gedesorganiseerde gehechtheid vergeleken met 3-jarigen met andere gehechtheidsstijlen het meeste probleemgedrag laten zien. Volgens Fearon, Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn, Lapsley en Roisman (2010) is de kans op externaliserende problemen het grootst in het geval van gedesorganiseerde gehechtheid, gevolgd door respectievelijk vermijdende en afwerende gehechtheid. Moeders en leerkrachten van 4½ jaar oude kinderen met gedesorganiseerde gehechtheid rapporteren de meeste internaliserende en externaliserende gedragsproblemen bij deze kinderen. Lyons-Ruth, Easterbrooks en Cibelli (1997) vinden dat onder 7-jarige kinderen

met

externaliserende

problemen

vaak

gedesorganiseerde

gehechtheid

gerapporteerd wordt op een leeftijd van 18 maanden. Ook Van IJzendoorn en collega’s (1999) en Fearon en collega’s (2010) spreken in hun meta-analyses over een verhoogde kans op externaliserende problemen in het geval van gedesorganiseerde gehechtheid. Madigan, Moran, Schuengel, Pederson en Otten (2007) onderschrijven deze bewering in hun longitudinale studie met 99 Canadese kinderen tot 2 jaar en hun moeders. Lyons-Ruth, Bureau, Riley en Atlas-Corbett (2009) merken op dat gedesorganiseerde gehechtheid een voorspeller van vijandig gedrag is, en niet van gedragsproblemen in het algemeen, angstig gedrag of hyperactiviteit. Volgens Smeekens, Riksen-Walraven en Van Bakel (2007) gaan externaliserende problemen bij 5 jaar oude kinderen samen met gedesorganiseerde gehechtheid, maar is een gebrek aan monitoring van het kind door de ouders hier doorslaggevend in. Andere onderzoekers zeggen dat de samenhang tussen gedesorganiseerde gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind gemedieerd wordt door sensitiviteit van de moeder. Wan en Green (2009) stellen dat de link tussen sensitiviteit van de moeder en externaliserende problemen bij het kind stijgt, in geval van gedesorganiseerde gehechtheid. Ondertussen vinden Madigan en collega’s (2007) dat gedesorganiseerde gehechtheid

de

samenhang

tussen

verstoorde

sensitiviteit

van

de

moeder

en

externaliserende problemen van de peuter medieert. Echter: volgens dezelfde onderzoekers kan gedesorganiseerde gehechtheid ook op zichzelf een significante voorspeller zijn van latere psychopathologie.

11


Depressie, onveilige gehechtheid en externaliserende problemen De stabiliteit gedurende de jeugd bepaalt voor een groot deel de psychische stabiliteit van het verdere leven. Veel regulatieproblemen bij baby’s en gedragsproblemen bij kinderen komen voort uit de opvoedrelatie (WHO; Kessler et al., 2010; Madigan et al., 2007). Volgens de World Mental Health Surveys van de World Health Organization (WHO) worden psychische stoornissen wereldwijd voor 29,8% verklaard door tegenslagen gedurende de jeugd. Gedragsproblemen worden bijvoorbeeld voor 41,6% verklaard door tegenslagen gedurende de jeugd, stemmingsstoornissen voor 22,9% (Kessler et al., 2010). Daarnaast bepalen tegenslagen gedurende de jeugd een vroegere onset van psychische stoornissen. Ouders met psychische stoornissen passen vaak minder adequate opvoeding toe wat onveilige gehechtheid tussen ouder en kind met zich mee kan brengen. 5,3 tot 6,7% van de door Kessler en collega’s (2010) onderzochte kinderen die psychische problemen ontwikkelen heeft een ouder met een psychische stoornis. Ondertussen blijkt dat onder andere een ouder met een psychische stoornis samengaat met slecht gezinsfunctioneren. Elke vorm van psychopathologie bij de ouder kan een negatieve invloed hebben op de capaciteit van de opvoeder om wederzijdse regulatie toe te passen (Schechter & Willheim, 2009). Niet adequaat opvoeden kan op die manier onveilige gehechtheid tussen ouder en kind met zich meebrengen. Desregulated caregiving behavior, angstig of beangstigend opvoedgedrag met vervreemding en rolomkering, wordt geassocieerd met onverwerkt trauma en verlies bij de ouder en gedesorganiseerde gehechtheid bij de peuter (Schuengel, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 1999; Madigan, Moran, & Pederson, 2006). Bijvoorbeeld in het geval van depressie. Het effect van depressie bij de moeder op haar opvoedkwaliteiten, en op zijn beurt op de gehechtheid bij het kind, is onafhankelijk van SES, inkomen, opleidingsniveau van de moeder, gezinsstructuur en gezinsfunctioneren en lijkt afhankelijk van de chroniciteit van de depressie. Moeders die in de eerste twee jaar na de geboorte van hun kind depressief waren, rapporteerden meer stevige, consistente opvoeding dan moeders die last hadden van terugkerende maternale depressie (Letourneau, Salmani, & Duffett-Leger, 2010). Kort gezegd: hoe chronischer de depressie, hoe minder opvoedkwaliteiten. Dezelfde onderzoekers vonden geen verschil in warmte en verzorging tussen de twee groepen. Warmte en verzorging zijn dus onafhankelijk van de chroniciteit van de depressie. McLearn, Minkovitz, Strobino, Marks en Hou (2006) vonden eerder dat beide groepen depressieve moeders zich minder verzorgend gedroegen dan normale controles. Het is daarom mogelijk dat moeders, wanneer ze eenmaal depressief zijn geweest, al vroeg een patroon ontwikkelen waarin warmte en verzorging ontbreken. Opvoedkwaliteiten die met name van belang zijn wanneer het kind ouder wordt, zoals stevigheid, consequent zijn en positieve discipline, lijken zich afhankelijk van een terugkerende depressie te ontwikkelen (Letourneau et al., 2010). Vooral gezinsfunctioneren lijkt hierbij van belang. Hoe vaker de moeder depressief is en hoe slechter het gezinsfunctioneren, hoe minder opvoedkwaliteiten. Wanneer gecontroleerd wordt voor 12


SES en gezinsfunctioneren, wordt er nog steeds een verschil gevonden tussen depressieve moeders en controles in de mate van positieve discipline die zij inzetten in de opvoeding van hun kind, waarbij depressieve moeders deze opvoedkwaliteit minder benutten (Letourneau et al., 2010). Hoewel SES, inkomen, opleidingsniveau van de moeder, gezinsstructuur en gezinsfunctioneren in verschillende studies opvoedkwaliteiten en de ontwikkeling van het kind blijken te beïnvloeden (McCain & Mustard, 2002; McCain, Mustard, & Shanker, 2007; Shore, 1997; Willms, 2002), blijft depressie een meer krachtige voorspeller van opvoedkwaliteiten in het algemeen (Letourneau et al., 2010). Bij depressie bij de moeder is de kans op onveilige gehechtheid bij het kind groter en hebben kinderen meer kans op externaliserende problemen die zich vanaf het begin van de adolescentie ontwikkelen tot internaliserende problemen. Dit lijkt met name te gelden in het geval van gedesorganiseerde gehechtheid. Carter, Garrity-Rokous, Chazan-Cohen, Little en Briggs-Gowan (2001) rapporteren dat depressie tijdens de zwangerschap en vier maanden na geboorte onveilige gehechtheid voorspelt als het kind 14 maanden oud is en probleemgedrag en cognitieve moeilijkheden wanneer het kind 30 maanden oud is. Volgens Spieker en collega’s (1999) geldt: hoe meer depressieve symptomen bij de moeder, hoe meer gedragsproblemen bij het kind, met name bij jongens. Gross, Shaw en Moilanen (2008) laten in hun onderzoek zien dat depressie bij de moeder correleert met een toename van verstorend gedrag bij hun 5- en 6-jarige zoon. Daarbij geldt: hoe meer depressieve symptomen, hoe meer de externaliserende problemen toenemen (Munson et al., 2001). Dezelfde onderzoekers vinden dat zowel vermijdende als gedesorganiseerde gehechtheid in combinatie met depressie bij de moeder samengaat met meer externaliserende problemen op 9-jarige leeftijd. Vier tot negen jaar oude kinderen van moeders die hoog scoren op Expressed Emotion (EE; dit wordt vaak gezien bij moeders met depressie) in combinatie met gedesorganiseerde gehechtheid hebben vaker externaliserende problemen (Green, Stanley, & Peters, 2007), overeenkomstig met de bevindingen van Munson en collega’s. De mate van veilige gehechtheid voorspelt de aanwezigheid van gedragsproblemen op school bij kinderen tussen 5 en 9 jaar oud, waarbij gedesorganiseerde gehechtheid aanvankelijk samengaat met externaliserende problemen en zich later ontwikkelt tot internaliserende problemen (Moss, Rousseau, Parent, St-Laurent, & Saintonge, 1998). Volgens Allen, Porter, McFarland, McElhaney en Marsh (2007) bestaat er een verband tussen onveilige gehechtheid en toenemend externaliserend gedrag en meer en stabielere patronen van depressie tijdens de adolescentie. Depressieve adolescenten rapporteren daarnaast significant vaker onveilig gehecht te zijn en hierbij geldt: hoe onveiliger de gehechtheid, hoe ernstiger de depressie (Armsden, McCauley, Greenberg, Burke, & Mitchell, 1990). Brumariu en Kerns (2010) geven in hun review-studie over gehechtheid en internaliserende problemen aan dat onveilige gehechtheid correleert met het ontwikkelen van internaliserende problemen, met name vanaf de puberteit. Volgens Bureau, Easterbrooks, & Lyons-Ruth (2009) bestaat deze samenhang echter enkel wanneer sprake is van gedesorganiseerde gehechtheid. Volgens Brumariu en 13


Kerns (2010) is dan ook meer onderzoek naar deze samenhang nodig. Minnis en collega’s (2007) geven in hun uitgebreide studie naar de etiologie van reactieve hechtingsstoornis aan dat gedragingen die lijken op een hechtingsstoornis bij schoolgaande kinderen correleren met harde opvoeding. Daarnaast onderscheiden deze gedragingen zich van gedragsproblemen, emotionele problemen en hyperactiviteit. Verstoord hechtingsgedrag staat dus op zichzelf. Er zijn aanwijzingen voor een genetische aanleg in de link tussen de ontwikkeling van een gedragsstoornis en gedesorganiseerde gehechtheid. Er is een op het X-chromosoom gesitueerd

gen

is

geïdentificeerd

dat

samengaat

met

de

ontwikkeling

van

een

gedragsstoornis (Caspi et al., 2002) maar ook een link tussen het dopamine D4 receptor gen (DRD4) en gedesorganiseerde gehechtheid (Lakatos et al., 2000). Deze genetische effecten lijken met name te gelden bij jongens. Veilige gehechtheid tussen moeder en kind kan ook als ‘buffer’ fungeren tegen de over-erfelijkheid van depressie van moeder op kind. Naast de eerder genoemde erfelijke component die van toepassing is op depressie bij moeder en kind, zijn omgevingsfactoren hier ook van belang (Goldsmith, Gottesmon, & Lemery, 1997). Kinderen met een veilige gehechtheid en een depressieve moeder hebben minder kans om zelf depressie te ontwikkelen dan kinderen met een onveilige gehechtheid en depressieve moeder (Milan, Snow, Belay, 2009; Mills-Koonce et al., 2008, Toth, Rogosch, Sturge-Apple, & Cicchetti, 2009). Wanneer behandeling van moeder dan wel kind plaatsvindt, nemen de depressieve klachten van moeders af en verminderen psychiatrische symptomen bij het kind. De STAR*Dstudie van Weissman en collega’s (2006) laat zien dat farmacologische behandeling van depressieve moeders het functioneren van zowel ouder als kind verbetert doordat psychiatrische symptomen bij het kind afnemen. Echter, de rol van gehechtheid hierin is nog niet onderzocht, wat de bijdrage van het huidige onderzoek onderstreept. Elgar, McGrath, Waschbusch, Stewart en Curtis (2004) rapporteren een soortgelijke bevinding. Gelijktijdige of voorafgaande behandeling van depressie bij de moeder steunt de behandeling van gedragsproblemen

bij

het

kind

en

gelijktijdige

of

voorafgaande

behandeling

van

gedragsproblemen bij het kind vergemakkelijkt de behandeling van depressie bij de moeder.

Huidige onderzoek Naar aanleiding van het hiervoor besproken vooronderzoek, kan gezegd worden dat kinderen met een moeder met depressie meer kans hebben op onveilige gehechtheid dan kinderen met een moeder zonder deze klachten. De huidige studie beoogt meer helderheid te bieden in de strekking van dit kip-en-ei-probleem. Is depressie bij de moeder een voorspeller van onveilige gehechtheid, of zit dit ingewikkelder in elkaar? Ook is gevonden dat kinderen met een moeder met depressie meer kans hebben om externaliserende problemen te ontwikkelen. Deze bewering geldt tot nu toe voor kinderen in de basisschoolleeftijd, maar is nog niet aangetoond bij kinderen van 2 tot 5 jaar. Ten slotte is er de bevinding dat kinderen met een 14


onveilige gehechtheid meer kans hebben op externaliserende problemen. Voor zover bekend is niet eerder onderzoek gedaan naar de combinatie van de variabelen onveilige gehechtheid, depressie bij de moeder en externaliserend gedrag bij het kind tussen de 2 en 5 jaar. Madigan en collega’s (2007) schrijven dat meer onderzoek op dit gebied nodig is. Wan & Green (2009) geven in de Discussie van hun review-studie aan dat veel grondig onderzoek nodig is om de rol en consequenties van psychopathologie bij de moeder en de gehechtheid en ontwikkeling van het kind te kunnen begrijpen. De peutertijd lijkt de uitgelezen periode voor onderzoek naar gehechtheid bij het kind. Na de peutertijd is er minder evidentie dat een psychische stoornis van de moeder de gehechtheid van het kind beïnvloedt (Wan & Green, 2009). Daarbij is het huidige onderzoek toegespitst op het jonge kind in Nederland; een doelgroep die nog niet eerder in dit verband is onderzocht. De algemene inhoudelijke vraagstelling die gesteld kan worden naar aanleiding van het vooronderzoek luidt: Door welke ouderen kindfactoren kan onveilige gehechtheid bij het kind verklaard worden en hoe uit zich dat? Tabel 1: Depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het kind als voorspellers van onveilige gehechtheid: De verwachting

depressie

geen depressie

externaliserende problemen

++

+

geen problemen

+

-‐

externaliserende

Legenda: ++ verhoogde kans op onveilige gehechtheid + kans op onveilige gehechtheid -‐ verlaagde kans op onveilige gehechtheid

15


Model A In het huidige onderzoek wordt de algemene inhoudelijke vraagstelling en de theorie zoals weergegeven in tabel 1 vervolgens toetsbaar door zowel de bivariate correlaties als de fit van Model A in kaart te brengen (zie figuur 1). De relaties tussen depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind worden dan ook onderzocht. Hieruit vloeien vervolgens de volgende onderzoeksvraagstellingen en – hypotheses voort.

-%1!('(2!+ 2!3!43#3!(* *!,$!))(!+ /-!*!$

!"#!$%&'()!$!%*!+ ,$-.'!/!%+0(%*

Figuur 1: Model A huidige onderzoek Onderzoeksvraagstellingen Model A 1. Is de kans op onveilige gehechtheid bij het kind significant groter bij depressie bij de moeder? 2. Is de kans op externaliserende problemen bij het kind significant groter bij depressie bij de moeder? 3. Is de kans op externaliserende problemen bij het kind significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind? 4. Is de kans op externaliserende problemen bij het kind significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind en depressie bij de moeder.

Onderzoekshypotheses Model A 1. De kans op onveilige gehechtheid bij het kind is significant groter bij depressie bij de moeder. 2. De kans op externaliserende problemen bij het kind is significant groter bij depressie bij de moeder. 3. De kans op externaliserende problemen bij het kind is significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind. 4. De kans op externaliserende problemen bij het kind is significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind en depressie bij de moeder. 16


Model B Zoals te zien in Model B in figuur 2, wordt het huidige onderzoek vervolgens uitgebreid door afwijzing en hostiliteit door moeder op te nemen als variabele. De relatie tussen moeders met depressie, onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind wordt nu getoetst met afwijzing en hostiliteit door de moeder als mediator. Dit naar aanleiding van onder andere de bevindingen van Bosquet en Egeland (2001) en Brumariu en Kerns (2010) dat depressie bij de moeder vaak samen gaat met slechte opvoedkwaliteiten en hostiliteit, wat de

kans

op

onveilige

gehechtheid

vergroot.

Hieruit

vloeien

de

volgende

onderzoeksvraagstellingen en –hypotheses voort met betrekking tot Model B.

-%1!('(2!+ 2!3!43#3!(*

*!,$!))(!+ /-!*!$

+&56(78(%2+!%+ 3-)#('(#!(#+ /-!*!$

!"#!$%&'()!$!%*!+ ,$-.'!/!%+0(%*

Figuur 2: Model B huidige onderzoek

Onderzoeksvraagstellingen Model B 5. Is de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder groter bij depressie bij de moeder? 6. Is de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder groter bij externaliserende problemen bij het kind? 7. Is de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder groter bij onveilige gehechtheid bij het kind? 8. Wordt de kans op externaliserende problemen bij het kind bij depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind gemedieerd door afwijzing en hostiliteit door de moeder?

17


Onderzoekshypotheses Model B 5. De kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder is groter bij depressie bij de moeder. 6. De kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder is groter bij externaliserende problemen bij het kind. 7. De kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder is groter bij onveilige gehechtheid bij het kind. 8. De kans op externaliserende problemen bij het kind bij depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind wordt gemedieerd door afwijzing en hostiliteit door de moeder.

Model A & B Om te kunnen bepalen of Model A zonder de mediator afwijzing en hostiliteit door de moeder of Model B met deze mediator uiteindelijk het dichtst bij de werkelijkheid ligt, wordt ten slotte de fit van beide modellen met elkaar vergeleken. De bijbehorende onderzoeksvraagstelling en -hypothese volgen hieronder.

Onderzoeksvraagstelling Model A & B 9. Wordt de kans op externaliserende problemen bij het kind bij depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind beter voorspeld met afwijzing en hostiliteit door de moeder als mediator?

Onderzoekshypothese Model A & B 9. De kans op externaliserende problemen bij het kind bij depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind wordt beter voorspeld met afwijzing en hostiliteit door de moeder als mediator.

18


Methoden Proefpersonen MOC ’t Kabouterhuis Het Medisch Orthopedagogisch Centrum (MOC) ’t Kabouterhuis biedt diagnostiek en behandeling aan kinderen van 0 tot 8 jaar met ernstige gedragsproblemen en/of complexe ontwikkelingsproblematiek in de regio Amsterdam. Het hulpaanbod van ’t Kabouterhuis bestaat uit verschillende programma’s: (1) onderzoek en observatie, (2) ambulante behandeling en (3) dagbehandeling. Onderzoek en observatie bestaat uit psychodiagnostisch en/of medisch onderzoek bij (zeer) jonge kinderen door middel van vroegtijdige ontwikkeling, uitzoekmodules, consultatieplaatsingen, observatieplaatsingen en een GGZ-observatiegroep voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Ambulante behandeling kan omschreven worden als ambulante gezinsbehandeling, contextgerichte hulp aan kinderen in de kinderopvang en in de onderbouw van de basisschool, hulp voor gezinnen met een huilbaby, begeleiding in de kinderopvang en voorschool (Okido), pedagogische gezinsbegeleiding en STOP 4-7. STOP 4-7 is een trainingsprogramma voor kinderen die thuis en/of op school ernstige gedragsproblemen vertonen. Dagbehandeling kan bestaan uit dagbehandeling voor (zeer) jonge kinderen en hun gezin, GGZ-dagbehandeling voor jonge kinderen met een autisme spectrum-stoornis en sociaal-emotionele vaardigheidstraining voor kinderen in de onderbouw. De dataverzameling en screening van cliënten binnen ’t Kabouterhuis heeft als doelen het uitvoeren van effectmetingen en het opzetten van een wetenschappelijke databank in samenwerking met het VUmc. De effectmeting bestaat uit een voor- en nameting bij cliënten (n = 1) waarmee de opgestelde behandeldoelen kunnen worden geëvalueerd. Door middel van het wetenschappelijke onderzoek kunnen uitspraken gedaan worden over de populatie cliënten van ’t Kabouterhuis. De uitkomsten kunnen hulp bieden bij het optimaliseren van het behandelaanbod en de werkzaamheid van interventies kan op groepsniveau geëvalueerd worden. De volgende instrumenten worden ingezet: Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT), Vragenlijst Inventarisatie van Sociaal Gedrag (VISK), Early Childhood Behavior Questionnaire (ECBQ), Childhood Behavior Questionnaire (CBQ), Disturbances of Attachment Interview (DAI), Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R), Child Behavior Checklist (CBCL), Teacher’s Report Form (TRF) en Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI-K). De CBCL, TRF en NOSI-K worden sinds 2009 standaard afgenomen tijdens de intake procedure. De overige instrumenten worden specifiek ingezet voor het wetenschappelijke onderzoek. Voor het huidige onderzoek kan een keuze gemaakt worden uit deze instrumenten voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. 19


Steekproef De steekproef bestaat uit reeds gescreende paren. Voor het huidige onderzoek worden de data verzameld in de periode september 2009 tot juli 2011 gebruikt. Het betreft een steekproef van n = 129 respondenten. De kinderen waren ten tijde van het onderzoek gemiddeld 3.7 jaar oud (σ = 0.9). En het merendeel is jongen (n = 98; 75.9%). Binnen de populatie komt een verscheidenheid aan culturele achtergronden voor. 62% van de kinderen binnen ’t Kabouterhuis is van allochtone afkomst. Om mogelijke effecten van een ethnic bias te kunnen ondervangen, zijn verschillende maatregelen getroffen. De representativiteit van de steekproef met de populatie worden vergeleken. Omdat bij veel kinderen geen gegevens van de vader bekend zijn, is uitgegaan van het geboorteland van de moeder om allochtone afkomst binnen de steekproef te definiëren. Het merendeel van de aan het huidige onderzoek deelnemende moeders is echter in Nederland geboren (zie figuur 3). Verondersteld wordt dat deze moeders de Nederlandse taal in voldoende mate beheersen om de meetinstrumenten betrouwbaar in te kunnen vullen. Daarnaast wordt verwacht dat deze vrouwen voldoende bekend zijn met de Nederlandse cultuur en de vragen daardoor zonder bias kunnen interpreteren. Desondanks zijn voor het afnemen van de materialen de volgende

maatregelen

getroffen.

Om

de

diagnostiek

bij

allochtone

moeders

te

vergemakkelijken zijn de in het huidige onderzoek gebruikte vragenlijsten grotendeels ook beschikbaar in het Engels, Arabisch en Turks en wordt ouders tijdens het eerste telefoongesprek gevraagd of zij hier interesse in hebben. Daarnaast wordt tijdens de huisbezoeken altijd nagegaan of ouders de vragen hebben begrepen. Zo nodig worden de vragen met behulp van de onderzoeker ingevuld. Wanneer dit onvoldoende begrip van de vraagstellingen oplevert, wordt nagegaan of een familielid zowel de eigen taal als Nederlands spreekt en kan tolken. Wanneer blijkt dat ouders de vraagstellingen desondanks onvoldoende begrijpen, wordt hier notitie van gemaakt en wordt het gezin geëxcludeerd uit de dataset. Dit om vertekening te voorkomen.

20


)*+*,-./+$

'#$ '#$

('#$

01,234*$

'#$

5.,6226$

&#$

71,3/.8*$

"#$

9/:*2*/+$

%#$

;683/3<../=*$>*?1:-3*2$

!"#$

!#$

@AB?C*$ D,6.EF$ G/+*,=$

Figuur 3: Geboorteland moeder (n = 129)

In 2011 is 20.6% van de Nederlandse bevolking van allochtone afkomst, dat wil zeggen: hijzelf of één of beide ouders is niet in Nederland geboren. In Amsterdam ligt dat percentage hoger: 49.0% (CBS, 2011). In de huidige steekproef is 36% van de moeders van allochtone afkomst. In vergelijking met de Nederlandse bevolking in het algemeen is dit hoger, maar vergeleken met de inwoners van Amsterdam ligt dit lager. Vergeleken met de populatie cliënten bij ’t Kabouterhuis ligt dit percentage aanzienlijk lager (zie tabel 2).

Tabel 2: Percentage allochtonen in Nederland, Amsterdam, 't Kabouterhuis en de steekproef

Nederland

Amsterdam

‘t Kabouterhuis

Steekproef (n = 129)

20.6%

49.0%

62%

36%

Procedure Sinds begin 2006 en/of 2007 worden nieuw aangemelde cliënten die dagbehandeling, ambulante begeleiding of beiden krijgen binnen ’t Kabouterhuis benaderd voor deelname aan het Wetenschappelijke Onderzoek. De instroommedewerker of behandelcoördinator vraagt ouders of hun naam en telefoonnummer doorgegeven mag worden aan het onderzoeksteam. Wanneer dit het geval is, worden zij telefonisch benaderd of zij daadwerkelijk willen deelnemen, worden de vragenlijsten verstuurd en een afspraak voor een huisbezoek gemaakt.

21


Tijdens de standaard intake-procedure van nieuwe cliënten bij ’t Kabouterhuis, worden de CBCL/1½-5 en de NOSI-K afgenomen. Na telefonische bevestiging van deelname, krijgen ouders een vragenlijst thuisgestuurd. Onder andere de SCL-90-R is in dat vragenboekje opgenomen en wordt door ouders ingevuld. Daarna wordt de DAI in de thuissituatie afgenomen en gescoord door steeds dezelfde onderzoeker. De metingen worden binnen 3 weken na telefonische bevestiging van deelname uitgevoerd. Hierdoor is de maximale tijd tussen het invullen van de vragenlijsten door ouders en de afname van de DAI 3 weken. Depressie bij de moeder wordt gemeten op de leeftijd van het kind ten tijde van het onderzoek, met een leeftijd tussen 2 en 5 jaar. Er wordt dus in principe geen perinatale of postnatale depressie gemeten (Letourneau, Salmani, & Duffett-Leger, 2010). Er is sprake van drie verschillende meetmomenten. De CBCL/1½-5 en de NOSI-K worden bij aanmelding bij ’t Kabouterhuis afgenomen, de SCL-90-R wordt afgenomen zodra ouders toestemming geven voor deelname aan het onderzoek en de DAI wordt binnen drie weken na de SCL-90-R afgenomen tijdens een huisbezoek. Deze verschillende meetmomenten komen de betrouwbaarheid ten goede. De onderzoeker kan toegang verkrijgen tot het databestand door zelf ook dataverzameling toe te passen, als in een samenwerkingsverband.

Instrumenten Depressie bij de moeder wordt gemeten aan de hand van de schalen Depressie, Insufficiëntie van denken en handelen en Slaapproblemen van de SCL-90-R. Voor het bepalen van de gehechtheid wordt de DAI gebruikt. Die onderscheidt de stijlen van onveilige gehechtheid: Ongehechtheid/Geremd, Verstoringen

veilige

Ongehechtheid/Ongeremd, basis.

In

het

huidige

Niet-onderscheidend onderzoek

worden

gedrag de

en

schalen

Ongehechtheid/Geremd en Ongehechtheid/Ongeremd gebruikt (zie tabel 4). Hiermee worden namelijk symptomen van reactieve hechtingsstoornis in kaart gebracht; gestoorde gehechtheid. Externaliserende problemen worden gemeten aan de hand de score op de bredebandfactor Externaliseren op de CBCL/1½-5. Afwijzing en hostiliteit door de moeder wordt gemeten door middel de score op de schaal Competentie van de NOSI-K (zie tabel 3 voor een overzicht).

22


Tabel 3: Operationalisatie

Variabele

Instrument

onveilige gehechtheid

DAI

depressie bij de moeder

SCL-‐90-‐R

Schaal/Schalen Ongehechtheid/Geremd, Ongehechtheid/Ongeremd Depressie, Insufficiëntie van denken en handelen, Slaapproblemen

externaliserende problemen bij het kind

CBCL/1½-‐5

Externaliseren

afwijzing en hostiliteit door de moeder

NOSI-‐K

Competentie

De operationalisatie staat in principe vast. Vanuit ’t Kabouterhuis is gekozen voor de instrumenten omdat deze aansluiten bij het huidige testgebruik binnen de instelling. Daarnaast is zoveel mogelijk aangesloten bij instrumenten die gebruikt worden in andere jeugdzorginstellingen waardoor uitwisseling van gegevens en kennis wordt bevorderd.

Symptom Checklist 90 Revised (SCL-‐90-‐R) De Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R; Arrindell & Ettema, 2003) is een screeningsinstrument ten behoeve van recent ervaren klachten, lichamelijk en psychisch, die kunnen duiden op psychopathologie. Dit is een zelfrapportagelijst met een duur van 20 minuten die kan worden afgenomen bij volwassenen (COTAN, 2004). De SCL-90-R wordt door de COTAN goed beoordeeld op ‘Uitgangspunten bij de testconstructie’, ‘Kwaliteit van het testmateriaal’ , ‘Kwaliteit van de handleiding’, ‘Betrouwbaarheid’, ‘Begripsvaliditeit’ en ‘Criteriumvaliditeit’. ‘Normen’ krijgt een voldoende. Van de SCL-90-R worden de schalen Depressie, Insufficiëntie van denken en handelen en Slaapproblemen gebruikt, waarbij de lijst is ingevuld door moeders. De SCL-90-R is eerder ingezet bij onderzoek naar depressie bij allochtone respondenten in Nederland. Sluitend bewijs omtrent de interculturele validiteit en betrouwbaarheid van de SCL-90-R is (nog) niet voorhanden. Desondanks kan gezegd worden dat de SCL-90-R is in ieder geval ingezet bij grootschalig onderzoek naar de Vliegramp Bijlmermeer en de Vuurwerkramp Enschede en is eerder toegepast op allochtone respondenten (Grievink et al., 2007). Verwacht wordt dat deze vragenlijst dan ook zonder problemen ingezet kan worden in het huidige onderzoek. Depressie lijkt niet cultuurgebonden te zijn en daarom geen bias met zich mee te nemen in het vaststellen ervan bij allochtone respondenten.

Het

volgende

gezegd

worden

met

betrekking

tot

de

vermeende 23


cultuurgebondenheid van depressie. De veronderstelde lage prevalentie van depressie in Afrika, is volgens Rohlof (1997) inmiddels achterhaald. De lage cijfers kunnen verklaard worden door de kortere levensverwachting, terwijl depressies zich meestal manifesteren onder ouderen. Ook worden depressies vaak niet als zodanig herkend en doet de verbetering van de zorg in sommige delen van Afrika het aantal gediagnosticeerde depressies toenemen, ook onder jonge(re) volwassenen. De belangrijkste parameters voor depressie in verschillende culturen blijken de remming en de denkstoornis te zijn. De remming wordt ondervangen door de schaal Depressie van de SCL-90-R. De denkstoornis echter maar gedeeltelijk. Hierom worden, tevens op advies van de handleiding (Arrindell & Ettema, 2003), ook de SCL-90-R schalen Insufficiëntie van denken en handelen en Slaapstoornissen betrokken voor het meten van depressie bij de moeder. Depressie bij de moeder wordt in het huidige onderzoek gemeten door middel van een somscore op bovengenoemde drie schalen van de SCL-90-R.

Disturbances of Attachment Interview (DAI) Het Disturbances of Attachment Interview (DAI; Smyke & Zeanah, 1999) is een semigestructureerd interview ten behoeve van screening van verschillende gedragingen die indicatief zijn voor een reactieve hechtingsstoornis; de gestoorde gehechtheid. Daarnaast kan met dit instrument een zo helder mogelijk beeld worden verkregen van het relationele gedrag van het kind in contact met volwassenen. Het interview dient afgenomen te worden bij de hoofdopvoerder. Gedurende het interview wordt het kind, indien aanwezig, geobserveerd door de onderzoeker (Schechter & Willheim, 2009). De onderzoeker kan zich zo een beeld vormen van de interactie tussen moeder en kind. De DAI kan afgenomen worden vanaf 2jarige leeftijd van het kind. Er zijn 12 vragen vastgesteld die de symptomen van verstoorde of gestoorde gehechtheid in kaart brengen. Verstoorde gehechtheid wijst op moeilijkheden in de gehechtheidsrelatie met de gehechtheidsfiguur. Gestoorde gehechtheid wijst op het door Murray en Murray (2010) geschetste beeld van een algemeen gevoel van persoonlijke onzekerheid, passend bij een reactieve hechtingsstoornis. De onveiligheid is dan niet specifiek gelokaliseerd in de relatie met de gehechtheidsfiguur. De items worden gescoord met 0 = geen/nauwelijks, wanneer er geen sprake is van verstoorde gehechtheid. Items worden met 1 = soms/enigszins gescoord, wanneer er soms sprake is van gedrag dat overeen kan komen met verstoorde gehechtheid. Items gescoord met 2 = zelden/nauwelijks wijzen op gedrag dat overeenkomt met een reactieve hechtingsstoornis (Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002). Met behulp van de DAI kunnen tekenen van verstoorde gehechtheid bij een groot deel van hun leven opgenomen kinderen en jonge, mishandelde kinderen beter in kaart gebracht worden dan met de Strange Situation Procedure. Zeanah, Smyke, Koga & Carlson (2005) ondervonden in hun Roemeense weeshuis-onderzoek dat traditionele tests en 24


vragenlijsten die gehechtheidsgedrag meten zoals de Strange Situation Procedure vaak moeite hebben met het in kaart brengen van relatiegedrag bij kinderen die nooit een primaire gehechtheidsfiguur gekend hebben doordat zij in instellingen opgroeien. Het interview stelt de onderzoeker in staat om kinderen in instellingen te onderscheiden van kinderen die nooit in een instelling verbleven (Smyke et al., 2002; Zeanah, Smyke, & Dumitrescu, 2002). Het Disturbances of Attachment Interview (DAI; Smyke & Zeanah, 1999) is een betere optie bij de eerste doelgroep. Verder kunnen door middel van de DAI tekenen van reactieve hechtingsstoornis bij jonge, mishandelde kinderen betrouwbaar in kaart gebracht worden (Zeanah et al., 2004). Ten slotte is de Strange Situation Procedure in te zetten bij kinderen tot 2 jaar, waardoor dit niet mogelijk is bij de doelgroep in het huidige onderzoek. Met de DAI worden de volgende stijlen onderscheiden: Ongehechtheid/Geremd, Ongehechtheid/Ongeremd, Niet-onderscheidend gedrag, Verstoringen veilige basis (Smyke & Zeanah, 1999). Hierbij verwijst Ongehechtheid/Geremd naar het geïnhibeerde of emotioneel teruggetrokken subtype dat de DSM-IV-TR en ICD-10 onderscheiden binnen reactieve hechtingsstoornis. Ongehechtheid/ongeremd (gestoorde gehechtheid) in de DAI verwijst naar het gedesinhibeerde of willekeurig sociaal subtype van reactieve hechtingsstoornis (zie tabel 4). De stijlen Niet-onderscheidend gedrag (verstoorde gehechtheid) en Verstoringen veilige basis (verstoorde gehechtheid) komen voort uit onderzoek van Lieberman en Pawl (1988, 1990) en Zeanah, Mammen en Lieberman (1993) waarin beperkingen van reactieve hechtingsstoornis met haar subtypen zoals omschreven in de DSM worden genoemd. Namelijk: het verschil tussen verstoorde gehechtheid ten opzichte van de gehechtheidsfiguur versus gestoorde gehechtheid in het algemeen (reactieve hechtingsstoornis). De DAI maakt classificatie van gestoorde gehechtheid mogelijk, terwijl de theorie van Ainsworth gedekt blijft. Ook kunnen gradaties van hechtingsproblemen aangebracht worden in de classificatie, waardoor de gehechtheid van een specifiek kind in een specifieke situatie beter naar voren komt. Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa en Heller (1998) en Zeanah en Boris (2000) beschreven op hun beurt de volgende additionele vormen van gehechtheid: ongehechtheid, verstoringen veilige basis en hechtingsstoornissen. Niet-onderscheidend gedrag (verstoorde gehechtheid)

is

volgens

de

onderzoekers

van

toepassing

wanneer

er

geen

voorkeurshechtingsfiguur aanwezig is. Het kind kan dan zowel alle volwassenen als geen enkele volwassene benaderen. Bij verstoringen veilige basis (verstoorde gehechtheid) is er wel sprake van een voorkeurshechtingsfiguur, echter de relatie is niet als zodanig dat het kind terug kan vallen op zijn veilige basis bij deze figuur. Van de DAI worden de schalen Ongehechtheid/Geremd en Ongehechtheid/Ongeremd gebruikt in het huidige onderzoek. Vraag 1 tot en met 8 van de DAI betreffen disinhibitie en inhibitie, passend bij gestoorde gehechtheid en reactieve hechtingsstoornis, vraag 9 tot en met 12 betreffen verstoringen veilige basis (zie bijlage 1 voor de DAI). In het huidige onderzoek wordt een (of meerdere) score ‘2’ op vraag 1 tot en met 8 gebruikt voor het meten van onveilige gehechtheid bij het kind. Elke interviewer heeft aan een training deelgenomen om de DAI af te kunnen nemen. 25


Tabel 4: Omschrijving gebruikte schalen DAI: Gestoorde gehechtheid

Schaal DAI Ongehechtheid/Geremd

Reactieve hechtingsstoornis DSM-‐IV-‐TR Geïnhibeerde of emotioneel teruggetrokken subtype

Omschrijving volgens Smyke en Zeanah (1999)

‘De kinderen vertonen vaak passief gedrag en nemen weinig initiatief, interactie is nauwelijks wederzijds. Reacties zijn vaak onvoorspelbaar; kinderen kunnen het ene moment heel vriendelijk zijn en het andere moment heel verdrietig of boos. Kinderen kunnen toenadering van verzorgers afwijzen en nauwelijks ingaan op troosten; zijn vaak overdreven waakzaam, gedragen zich teruggetrokken en kunnen sociaal geïsoleerd raken.’ Ongehechtheid/Ongeremd Gedesinhibeerde of ‘De kinderen maken vaak (te) willekeurig sociaal weinig onderscheid tussen subtype vertrouwde en onbekende personen. Ze kunnen zich niet hechten aan een bepaald persoon, maar zich aan iedereen vastklampen. Kinderen zijn nauwelijks terughoudend ten opzichte van onbekende volwassenen en kunnen bijvoorbeeld ook makkelijk met relatieve onbekenden meegaan. Kinderen vinden het moeilijk om vrienden en andere sociale contacten te behouden, zijn vaak ‘allemansvriendjes’. Kinderen vertonen vaak agressief gedrag, kunnen zich gemakkelijk negatief laten beïnvloeden en zijn vaak verminderd gevoelig voor straf of pogingen om het gedrag te corrigeren.’

26


Ondanks dat de DAI nog niet voldoende is gevalideerd voor gebruik in de klinische setting, kan het instrument in het huidige onderzoek ingezet worden omdat er geen beter en efficiënter onderzoeksinstrument voor handen is. Boris en collega’s (1998) geven aan dat de door de DAI onderscheiden stijlen slechts met een marginale betrouwbaarheid van elkaar verschillen. Echter, als alternatief instrument zijn slechts de de Attachment Q-sort (AQS), de Separation Anxiety Test (Bowlby, 1991) en de Story Stem Method (Green, Goldwyn, Stanley, 2000) voorhanden. Het eerste instrument is tijdrovend, de andere zijn projectief van aard. Daarnaast is de DAI op grond van onderzoek opgesteld en voortgekomen uit consensus tussen onderzoekers en hulpverleners die zich met gehechtheid hebben beziggehouden (Kievit, Tak, & Bosch, 2009) en is de DAI in eerder onderzoek (Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2002) overeenkomstig vergelijkbare instrumenten gebleken voor het onderkennen van symptomen van gestoorde gehechtheid (Chisholm, 1998; O’Connor & Rutter, 2000) en onderscheidt het gestoorde gehechtheid van agressie, stereotypen en taalontwikkeling. Ten slotte is het een onderzoeksinstrument dat in de meeste recente studies betreffende gehechtheid ingezet wordt (Schechter & Willheim, 2009). Bijvoorbeeld in een nog lopend onderzoek van Jonkman, Lindauer en Boer (2009-2013) naar de effecten van Therapeutische Gezinsverpleging (TGV) en Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers (MTFCP). De DAI wordt door de onderzoekers gebruikt om de symptomen van verstoorde gehechtheid in kaart te brengen (NJI, 2010). Een beter, en met name: efficiënter, instrument is op dit moment niet voorhanden voor dit onderzoek bij deze doelgroep. Wat betreft gehechtheid en de door Ainsworth onderscheiden hechtingsstijlen kan het volgende gezegd worden: ook al zijn er verschillen in de verdeling over de vier stijlen in verschillende culturen, dezelfde vier stijlen zijn evident (Van IJzendoorn & Sagi, 1999). Van IJzendoorn en collega’s (1999) illustreren dit in hun meta-studie met de bevinding dat zowel in westerse als niet-westerse landen hetzelfde percentage kinderen een gedesorganiseerd gehechtheidspatroon laat zien. Er kan aangenomen worden dat de variabele gehechtheid in dit opzicht geen problemen zal opleveren wanneer toegepast op allochtone respondenten.

Gedragsvragenlijst voor Kinderen van 1,5 tot 5 jaar (CBCL/1½-‐5) De Gedragsvragenlijst voor Kinderen van 1,5 tot 5 jaar (CBCL/1½-5, Child Behavior Checklist for Ages 1½-5; Verhulst, Van den Ende, & Koot) is een vragenlijst bestaand uit 99 vragen waarop ouders, andere familieleden of volwassenen die een kind goed kennen, vragen kunnen beantwoorden over gedrag, problemen en positieve kenmerken bij een kind. De lijst wordt ingevuld aan de hand van het gedrag gedurende de afgelopen 2 maanden, waarbij 0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms en 2 = duidelijk of vaak. Met de antwoorden worden de volgende

probleemschalen

gevormd:

Emotioneel

Reagerend,

Angstig/Depressief,

Lichamelijke Klachten, Teruggetrokken, Slaapproblemen, Aandachtsproblemen en Agressief Gedrag. Hiervan vormen de eerste vier schalen de bredebandfactor Internaliseren en de 27


laatste twee de bredebandfactor Externaliseren. De totaalscore geeft Totale Problemen aan. Daarnaast is er de mogelijkheid tot classificatie volgens de DSM-IV-TR door middel van de schalen: Affectieve Problemen, Angstproblemen, Pervasieve Ontwikkelingsproblemen, Aandachtstekort/Hyperactiviteitsproblemen en Oppositioneel-Opstandige Problemen (ASEBA, 2011). De CBCL/1½-5 is volgens de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN, 2011) van niet-aantoonbare kwaliteit. De uitgever heeft aangegeven dat momenteel nog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om het instrument ter beoordeling aan de COTAN aan te bieden. Desalniettemin wordt het instrument ingezet in het huidig onderzoek. Dit omdat de betrouwbaarheid en validiteit van de versie voor oudere kinderen (CBCL/6-18) voldoende worden bevonden en omdat er op dit moment geen beter instrument beschikbaar is dat externaliserende problemen bij kinderen van 2 tot 5 jaar in kaart brengt. Volgens Carter, Briggs-Gowan en Ornstein Davis (2004) beschikt de CBCL/1½-5 over een goede 8-daagse test-hertestbetrouwbaarheid en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid. De CBCL/1½-5 blijkt kinderen onder behandeling in de geestelijke gezondheidszorg en in het speciaal onderwijs goed te onderscheiden van zich normaal ontwikkelende kinderen. 74% van de kinderen onder behandeling wordt correct geclassificeerd door de bredebandfactoren Internaliserende Problemen en Externaliserende Problemen. Daarnaast rapporteren Smith, Stover en Berkowitz (2005) een alpha van .80-.89 voor de CBCL/1½-5. De interne consistentie van dit screeningsinstrument is dan ook hoog. Skovgaard en collega’s (2007) noemen deze vragenlijst bovendien well-established. Madigan en collega’s (2007) hebben de versie van de CBCL voor 2- en 3-jarigen ook gebruikt in hun onderzoek en geven aan dat dit een veelgebruikt,

gevalideerd

en

gestandaardiseerd

instrument

is

om

de

sociale

en

gedragsproblemen van kinderen te rapporteren. Samenvattend kan gesteld worden dat de CBCL/1½-5 beschikt over een goede testhertestbetrouwbaarheid en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, dat er sprake is van criteriumvaliditeit en dat het instrument intern consistent is. Uitgaande van de wijze waarop de COTAN instrumenten beoordeelt, zou de CBCL/1½-5 minimaal als voldoende beoordeeld moeten worden op de schalen Betrouwbaarheid, Begripsvaliditeit en Criteriumvaliditeit. De schalen Uitgangspunten bij de testconstructie, Kwaliteit van het testmateriaal, Kwaliteit van de handleiding en Normen behoeven nog nader onderzoek. De CBCL/4-18 (Verhulst, Van den Ende, & Koot, 1996) is op al deze schalen als goed beoordeeld, wel wordt aangegeven dat de normen inmiddels verouderd zijn. Gezien de vele overeenkomsten in uiterlijk en wijze van afname tussen de CBCL/1½-5 en de CBCL/4-18, wordt verwacht dat dit voldoende is om de keuze voor de CBCL/1½-5 te verantwoorden. Attachment-related biases worden ondervangen door een mini-exploratie waarin antwoorden van moeders vergeleken worden met groepsleiders en/of leerkrachten op de TRF, depressive realism kan ervoor zorgen dat de rapportage van depressieve moeders meer accuraat is dan die van niet-depressieve moeders. Van de CBCL/1½-5 wordt de 28


bredebandfactor Externaliserende problemen gebruikt. Om de door Lyons-Ruth en collega’s (1997) genoemde attachment-related biases, waarbij onveilig gehechte moeders de gehechtheid met hun kind eerder als onveilig beschouwen, gedeeltelijk te ondervangen, is gepoogd om de door de moeders ingevulde vragenlijsten te toetsen aan de hand van de vragenlijsten ingevuld door vaders of groepsleiders/leerkrachten (Teacher’s Report Form for Ages 1½-5; TRF/1½-5). Echter, bij beide respondenten blijft er een steekproef van minimale grootte over. Hierdoor is voor het volgende beleid gekozen. Wanneer beschikbaar, wordt de CBCL/1½-5 ingevuld door vader geïncludeerd. Wanneer deze niet beschikbaar is, wordt de door moeders ingevulde versie gebruikt. Omdat de CBCL/1½-5 overwegend door moeders ingevulde is, wordt hierbij een mini-exploratie toegevoegd. Hierin worden de vragenlijsten ingevuld door moeders vergeleken met vragenlijsten ingevuld door groepsleiders/leerkrachten. Overigens maakt depressive realism dat moeders met depressie meer accuraat zijn in hun beoordelingen dan gezonde moeders. Alloy en Abramson (1979) rapporteerden dit fenomeen voor het eerst. Depressieve studenten waren in hun onderzoek meer accuraat over de mate van controle die zij hadden, terwijl gezonde studenten vaker illusies hadden over de mate van controle die zij hadden. Dit geldt met name bij gewenste uitkomsten. Dit resultaat is zowel gerepliceerd (bijv. Lennox, Abramson, Raps, & Foley, 1990; Vásquez, 1987; Kapçi & Cramer, 1999, Presson & Benassi, 2003) als weerlegd. De resultaten van onder andere Carson (2010) spreken deze bevinding tegen. Uit dit onderzoek, waarbij voor het eerst gebruikgemaakt werd van mensen met klinische depressie, komt naar voren dat mensen met depressie eerder pessimistisch dan accuraat zijn in hun beoordelingen. Wanneer depressive realism inderdaad bestaat, hoeft in het huidig onderzoek niet gewaakt te worden voor een vertekend beeld betreffende gehechtheid en externaliserende problemen gegeven door moeders met depressie.. Bij allochtone kinderen moet in het kader van depressie onder andere gelet worden op lastig gedrag (Van Son, 1996). Door middel van het meten van externaliserende problemen wordt dit in het huidige onderzoek in kaart gebracht. Ook moet bij diagnostiek bij de allochtone bevolkingsgroep gewaakt worden voor de ethnicity bias. Ouders van nietwesterse afkomst detecteren minder vaak externaliserende problemen bij hun kind dan ouders van westerse afkomst (Zwirs, 2006). Onderzoek van Crijnen, Achenbach en Verhulst (1997) laat zien dat de CBCL/6-17 grote transculturele consistentie vertoont wanneer toegepast in 9 verschillende culturen (Australië, Duitsland, Israël, Jamaica, Nederland, Puerto Rico, Zweden, Thailand en de Verenigde Staten). De perceptie door ouders lijkt hierdoor overeenkomstig. Dezelfde auteurs besluiten daarom dat klinische cut off-scores niet noodzakelijkerwijs

transcultureel

uniform

moeten

zijn,

maar

dat

de

CBCL

een

kosteneffectieve manier kan zijn om problemen te identificeren bij kinderen met diverse culturele achtergronden. Uitgaande van deze bevindingen wordt verwacht dat ook de CBCL/1½-5 transcultureel consistent is en toegepast kan worden op verschillende etnische bevolkingsgroepen. Zwirs (2006) concludeert in haar proefschrift betreffende externaliserende 29


stoornissen onder kinderen van verschillende etniciteiten in Nederland, dat externaliserende stoornissen universeel en geen culturally bound syndromes zijn. Om de ethnicity bias verder te ondervangen wordt in het huidige onderzoek een mini-exploratie uitgevoerd waarbij scores op de bredebandfactor Externaliseren op de CBCL/1½-5 vergeleken worden met scores op Externaliseren op de door leerkrachten of groepsleiders ingevulde TRF/1½-5. Wanneer deze scores significant van elkaar verschillen, kan besloten worden het betreffende paar te excluderen.

Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI-‐K) De Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI-K; De Brock, Vermulst, Gerris, Veerman, & Abidin, 2005) is een experimentele vragenlijst van circa 25 minuten voor ouders die de stressbeleving in de opvoeding van een kind en de beleving van het kind op enkele gedragsstijlen meet in 109 vragen. Er wordt gemeten door middel van de Ouderschalen Competentie,

Rolrestrictie,

Hechting,

Depressie,

Gezondheid,

Sociale

Isolatie

en

Huwelijksrelatie. Binnen het Kinddomein bestaan de schalen Aanpassing, Stemming, Afleidbaarheid, Veeleisendheid, Positieve bekrachtiging en Acceptatie. De COTAN (1996) beoordeelt deze vragenlijst goed op ‘Uitgangspunten bij de testconstructie’, ‘Kwaliteit van het testmateriaal’, ‘Kwaliteit van de handleiding’, ‘Begripsvaliditeit’ en ‘Criteriumvaliditeit’. ‘Betrouwbaarheid wordt voldoende beoordeeld. ‘Normen’ worden onvoldoende beoordeeld; deze zijn verouderd en niet meer representatief. De Ouderschaal Competentie, ingevuld door moeders, wordt gebruikt om afwijzing en hostiliteit door de moeder te meten. Deze schaal vertegenwoordigt het gevoel van de ouder zich niet uitgerust te voelen voor de opvoedingstaak, wat stress met zich meebrengt (De Brock et al., 2005).

Analyse Literatuuronderzoek Allereerst is er exploratief literatuuronderzoek uitgevoerd door in PsycINFO en Web of Science te zoeken op de termen attachment, depr* en externaliz*. Artikelen werden geselecteerd op het voorkomen van minimaal één van de variabelen in het Abstract. Dit leverde 23 bruikbare artikelen op. Vervolgens zijn door middel van systematisch literatuuronderzoek de 25 artikelen met de hoogste impact factor gedurende de afgelopen 5 jaar geselecteerd. Ook deze Abstracts zijn gescand op het voorkomen van minimaal één van de variabelen. Wanneer in een studie gerefereerd werd naar een bruikbare studie, werd deze ook opgenomen in het huidige literatuurbestand. Wanneer een studie geciteerd werd in een meer recente studie, werd deze eveneens toegevoegd. Verder zijn relevante studies van de volgende auteurs meegenomen wegens de expertise van de auteurs op het gebied van 30


gehechtheid: Mary Ainsworth, Neil W. Boris, John Bowlby, Elizabeth Carlson, Mary Main, Anna Smyke, Marinus van IJzendoorn en Charles H. Zeanah. Het systematische literatuuronderzoek leverde boven de 23 artikelen geselecteerd in het exploratief literatuuronderzoek nog eens een totaal van 44 bruikbare artikelen op. Gedurende het onderzoeksproces zijn door middel van forward referencing en backward referencing nog 19 artikelen meegenomen in het literatuuronderzoek. Statistische analyses In het huidige onderzoek wordt gebruikgemaakt van Mplus (6.12), een softwareprogramma waarmee padanalyse uitgevoerd kan worden (Muthén & Muthén, 2001). Het testen van de fit van een model maakt het mogelijk te testen of de geformuleerde theorie klopt. Wanneer een theorie het model niet fit, kan er van uitgegaan worden dat de theorie niet wetenschappelijk onderbouwd is (Miles & Shevlin, 2006). Mplus is geschikt voor het testen van zowel Model A als Model B. Bij Mplus is het mogelijk zowel continue als dichotome (categoriale) afhankelijke en onafhankelijke variabelen te testen (Madigan et al., 2007). Ten behoeve van de beschrijvende statistieken en de mini-exploratie wordt gebruikgemaakt van SPSS (17.0) en Microsoft Office Excel.

Model A Allereerst worden in navolging van de vergelijkbare studie van Madigan en collega’s (2007) de verschillende bivariate relaties binnen Model A onder de loep genomen; in hoeverre zijn deze significant gecorreleerd? Voor het bepalen van de grootte van een samenhang tussen variabelen (correlatie) wordt de significantie van path coefficient b verkregen uit padanalyse bekeken. Vervolgens wordt nagegaan in hoeverre Model A de data fit; in hoeverre vormt Model A een representatieve weergave van de empirie? Hierbij worden de afhankelijke variabelen gedefinieerd als y en de onafhankelijke variabelen als x (Miles & Shevlin, 2006). 2

Wanneer de door Mplus gedefinieerde χ > .05, kan gezegd worden dat Model A de data fit. Model A kan dan gezien worden als een representatieve weergave van de veronderstelde relaties tussen depressie bij de moeder, onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind. Wanneer χ

2

< .05 kan Model A niet worden

aangenomen. Model A kan dan niet gezien worden als een representatieve weergave van de werkelijkheid en de veronderstelde relaties bestaan dan niet zoals geformuleerd. Door middel van de gemeten bivariate relaties kan vervolgens worden aangegeven welke correlaties binnen Model A een significante samenhang vertonen.

31


-%1!('(2!+ 2!3!43#3!(* *!,$!))(!+ /-!*!$

!"#!$%&'()!$!%*!+ ,$-.'!/!%+0(%*

Figuur 4: Model A

)*+"&,&-"'-"."/.0."&! *+,( $)9(:"3"+3-3"&1;:"$"81 $)9(:"3"+3-3"&1;6(:"$"81

!"#$"%%&"'()"!"$ !"#$%&$'( $)!"#$"%%&" $)'(%)*+&,(-&"./0(.1"(2"(."(.30(1"4"( $)5400##$674"8"(

-.-)/0)12334)56).6)76)86)96):6);)/<)=

"10"$*2,&%"$"*!"'#$)3,"("*'4&*! ">"#?5@$9( $)<=-"$(04&%"$"(

Figuur 5: Model A statistische analyses Onderzoeksvraagstellingen Model A: 1. Is de kans op onveilige gehechtheid bij het kind (afhankelijk, dichotoom) significant groter bij depressie bij de moeder (onafhankelijk, continu)? correlatie in padanalyse (Mplus) two-tailed, p < .05 2. Is de kans op externaliserende problemen bij het kind (afhankelijk, continu) significant groter bij depressie bij de moeder (onafhankelijk, continu)? correlatie in padanalyse (Mplus) two-tailed, p < .05

32


3. Is de kans op externaliserende problemen bij het kind (afhankelijk, continu) significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind (onafhankelijk, dichotoom)? correlatie in padanalyse (Mplus) two-tailed, p < .05 4. Is de kans op externaliserende problemen bij het kind (afhankelijk, continu) significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind (onafhankelijk, dichotoom) en depressie bij de moeder (onafhankelijk, continu)? fit in Weighted Least Squares (WLS; Mplus) 2

χ > .05 à het model fits

Model B Ook bij Model B worden eerst de verschillende bivariate relaties binnen het model onder de loep genomen; in hoeverre zijn deze significant gecorreleerd? Voor het bepalen van de grootte van een samenhang tussen variabelen (correlatie) wordt ook nu significantie van path coefficient b verkregen uit padanalyse gebruikt. Vervolgens wordt nagegaan in hoeverre Model B de data fit; in hoeverre vormt Model B een representatieve weergave van de empirie? Hierbij worden de afhankelijke variabelen gedefinieerd als y en de onafhankelijke variabelen 2

als x (Miles & Shevlin, 2006). Wanneer de door Mplus gedefinieerde χ > .05, kan gezegd worden dat Model B de data fit. Model B kan dan gezien worden als een representatieve weergave van de veronderstelde relaties tussen depressie bij de moeder, onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind met afwijzing en hostiliteit 2

door de moeder als mediator. Wanneer χ < .05 kan Model B niet worden aangenomen. Model B kan dan niet gezien worden als een representatieve weergave van de werkelijkheid en de veronderstelde relaties bestaan dan niet zoals geformuleerd. Door middel van de gemeten bivariate relaties kan vervolgens worden aangegeven welke correlaties binnen Model B een significante samenhang vertonen. Daarna is het mogelijk Model B aan de hand van de gemeten correlaties aan te passen en de fit van het aangepaste model te toetsen.

33


-%1!('(2!+ 2!3!43#3!(*

*!,$!))(!+ /-!*!$

+&56(78(%2+!%+ 3-)#('(#!(#+ /-!*!$

!"#!$%&'()!$!%*!+ ,$-.'!/!%+0(%*

Figuur 6: Model B

)*+"&,&-"'-"."/.0."&! *+,( $)9(:"3"+3-3"&1;:"$"81 $)9(:"3"+3-3"&1;6(:"$"81 -.-)/0)12334)56).6)76)86)96):6);)/<)=

!"#$"%%&"'()"!"$ !"#$%&$'( $)!"#$"%%&" $)'(%)*+&,(-&"./0(.1"(2"(."(.30(1"4"( $)5400##$674"8"(

256&78&*-'"*'.)%0&,&0"&0'()"!"$' AB!,( $)>68#"-"(-&"

"10"$*2,&%"$"*!"'#$)3,"("*'4&*! ">"#?5@$9( $)<=-"$(04&%"$"(

Figuur 7: Model B statistische analyses

34


Onderzoeksvraagstellingen Model B: 5. Is de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder (afhankelijk, continu) groter bij depressie bij de moeder (onafhankelijk, continu)? correlatie in padanalyse (Mplus) two-tailed, p < .05 6. Is de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder (afhankelijk, continu) groter bij externaliserende problemen bij het kind (onafhankelijk, continu)? correlatie in padanalyse (Mplus) two-tailed, p < .05 7. Is de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder (afhankelijk, continu) groter bij onveilige gehechtheid bij het kind (onafhankelijk, dichotoom)? correlatie in padanalyse (Mplus) two-tailed, p < .05 8. Wordt de kans op externaliserende problemen bij het kind (afhankelijk, continu) bij depressie bij de moeder (onafhankelijk, continu) en onveilige gehechtheid bij het kind (onafhankelijk, dichotoom) gemedieerd door afwijzing en hostiliteit door de moeder (onafhankelijk, continu)? fit in Weighted Least Squares (WLS; Mplus) 2

Χ > .05 à het model fits

Model A & B

Om na te kunnen gaan welk model de data uiteindelijk het beste fit, worden ten slotte de verschillen in fit tussen Model A en Model B met elkaar vergeleken. Op deze manier wordt 2

getest voor mediatie. Concreet wordt de verandering in Χ in relatie tot de verandering in vrijheidsgraden met elkaar vergeleken (Madigan et al., 2007). Bij een significant grotere fit van Model B ten opzichte van Model A, kan afwijzing en hostiliteit door de moeder als mediator gezien worden in het effect van depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind op externaliserende problemen bij het kind. Bij een significant kleinere fit van Model B ten opzichte van Model A, kan Model B niet worden aangenomen.

35


Onderzoeksvraagstelling Model A & B: 9. Wordt de kans op externaliserende problemen bij het kind (afhankelijk, continu) bij depressie bij de moeder (onafhankelijk, continu) en onveilige gehechtheid bij het kind (onafhankelijk, dichotoom) beter voorspeld met afwijzing en hostiliteit door de moeder (onafhankelijk, continu) als mediator? chi-square difference test (Werner & Schermelleh-Engel, 2010; Mplus) 2

two-tailed, ΔΧ < .05

Poweranalyse Bij regressieanalyse of correlatie geldt: hoe groter de steekproef, hoe beter. De standaardfout is dan kleiner, waardoor de kans op het vinden van een significante samenhang groter is. Bij een te kleine steekproef kan het zijn dat relaties die wel in de populatie bestaan, niet in de steekproef gedetecteerd worden. Met foutieve conclusies als gevolg. Bij te grote steekproeven daarentegen, kunnen vraagtekens gezet worden bij de toegevoegde waarde van de boventallige respondenten. Wat bovendien op ethische gronden niet te verantwoorden is vanwege de investering in tijd en moeite door diezelfde participanten. Door middel van een poweranalyse kan nagegaan worden wat een passende steekproefgrootte is. Poweranalyse is een objectieve, statistische techniek die gebruikmaakt van het gebruikte significantieniveau (α), de effectgrootte en de gewenste power (Miles & Shevlin, 2006). Om te schatten of een steekproef groot genoeg is om effecten te kunnen detecteren, zou een onderzoeker volgens experts altijd een poweranalyse uit moeten voeren (Marcoulides & Saunders, 2006). Een Type I fout is het vinden van een significante associatie in de steekproef, die in de populatie niet bestaat (Cohen, 1988). De waarde van alpha (α) representeert de kans op het maken van een Type I fout. Power representeert de kans op het vinden van een resultaat waarbij ervan uitgegaan wordt dat het effect in de populatie bestaat (Miles & Shevlin, 2006). De power wordt naar de vuistregel van Cohen (1988) op 0.80 gezet. Dit betekent dat er een kans van 80% is dat er in de steekproef een significant effect wordt gevonden als in de populatie dat effect ook bestaat. De kans op een Type II fout (β) is gelijk aan 1 – power en is daarmee gelijk aan 20%. Bij het gebruikmaken van een α van 0.05 en een power van 0.80, wordt de ernst van een Type I fout impliciet viermaal zo serieus genomen als een Type II fout (Miles & Shevlin, 2006).

A priori poweranalyses Na het uitvoeren van de a priori poweranalyse voor Model A door middel van het programma G*Power (3.1) blijkt dat de steekproefgrootte minimaal 55 moet zijn voor een tweezijdige toets van

lineaire

multipele

regressie

met

2

onafhankelijke

variabelen.

Hierbij

is

het

significantieniveau α ingesteld op .05 en de power op 0.80. 36


De a priori poweranalyse voor Model B wijst uit dat de minimale steekproefgrootte voor het tweezijdig toetsen van Model B door middel van lineaire multipele regressie met 3 onafhankelijke variabelen eveneens 55 dient te zijn. Ook nu is het significantieniveau α ingesteld op .05 en de power op 0.80.

Post hoc poweranalyses De steekproef bestaat uit n = 129 moeder-kind paren. Hiervan zijn er, na het verwijderen van onvolledige data en paren waarbij het kind ten tijde van de testafname ouder was dan 5 jaar, 84 bruikbaar voor het testen van Model A (zie tabel 5). Dat wil zeggen: bij 84 dyades is zowel de DAI, SCL-90-R als de CBCL/1½-5 afgenomen, waarbij de SCL-90-R is afgenomen bij de moeder. De CBCL/1½-5 is in 32 gevallen afgenomen bij de vader, in 144 gevallen afgenomen bij de moeder en in 2 gevallen afgenomen bij beide ouders. In het laatste geval wordt de versie ingevuld door vader meegenomen. Voor het testen van het uitgebreide Model B zijn 72 moeder-kind paren geschikt bevonden (zie tabel 1). Bij deze respondenten zijn zowel de DAI, SCL-90-R, de CBCL/1½-5 als de NOSI-K bruikbaar gebleken. De SCL-90-R en de NOSI-K zijn beide ingevuld door de moeder.

Tabel 5: Bruikbare dyades per Model uit totale steekproef (n = 129)

Model A

Model B

DAI

DAI

SCL-‐90-‐R door moeder

SCL-‐90-‐R door moeder

CBCL/1½-‐5

CBCL/1½-‐5

NOSI-‐K door moeder n = 84

n = 72

De post hoc poweranalyse van Model A, waarbij ook het programma G*Power is ingezet, wijst uit dat Model A met een steekproefgrootte van n = 84 en een medium effectgrootte van .15 een power van 0.94 heeft. De steekproef is daarmee ruim en de power ligt met 0.94 ruim boven de door Cohen (1988) geadviseerde .80. Uit de post hoc poweranalyse van Model B, blijkt dat ook deze steekproef met een power van .90 ruim boven .80 ligt. Voor deze poweranalyse is uitgegaan van een steekproefgrootte van n = 72 en een medium effectgrootte van .15.

37


Resultaten Beschrijvende statistieken Binnen de steekproef n = 84 van Model A is bij ongeveer 37 moeder-kind paren (44.4%) sprake van aanwijzingen voor verstoorde gehechtheid of reactieve hechtingsstoornis volgens de screening door middel van de DAI. Binnen de steekproef n = 72 van Model B is dit het geval bij ongeveer 32 paren (45.2%). De gemiddelde score op depressie bij de moeder op de schalen Depressie, Insufficiëntie van denken en handelen en Slaapproblemen op de SCL-90R bedraagt 48.68 binnen de steekproef van Model A (σ = 20.11, mediaan = 41) en een gemiddelde van 50.23 binnen de steekproef van Model B (σ = 20.91, mediaan = 44). Binnen de steekproef van Model A worden bij ongeveer 43 kinderen (52.4%) op de CBCL/1½-5 externaliserende problemen binnen het (sub)klinische gebied gerapporteerd. In de steekproef behorend bij Model B is dit bij ongeveer 33 kinderen (46.4%) het geval. De NOSI-K wordt enkel ingezet voor het toetsen van Model B. Binnen deze steekproef behalen moeders een gemiddelde deviatiescore op de schaal Competentie zoals weergegeven in de BergOpsoftware (Pearson, 2011) van 0.28 (σ = 1.48, mediaan = -0.08). Hierbij kan een deviatiescore van ruwweg 1.4 gezien worden als cut off-score, waarbij een hogere score een hogere mate van stress weergeeft (Veerman, 2008). Zie bijlage 2 voor scatter plots van beide modellen.

Tabel 6: Leeftijd kind steekproef (n = 129) populatie (n = 450)

μ

σ

3.7 onbekend

0.9

Tabel 7: Geslacht en culturele achtergrond kind jongen meisje allochtone afkomst

steekproef (n = 129) populatie (n = 450) steekproef (n = 129) populatie (n = 450) steekproef (n = 129) populatie (n = 450)

n 98 onbekend 31 onbekend 31 279

percentage 75.9% 24.1% 24.1% 62%

38


Tabel 8: Onveilige gehechtheid en externaliserende problemen onveilige gehechtheid externaliserende problemen

Model A (n = 84) n percentage 37 44.4%

Model B (n = 72) n percentage 32 45.2%

populatie (n = 450) n percentage 40 9%

43

33

247

52.4%

46.4%

55%

Tabel 9: Depressie en afwijzing en hostiliteit

Model A (n = 84)

Model B (n = 72)

populatie (n = 450)

μ

σ

mediaan

μ

σ

mediaan

μ

σ

depressie bij de moeder

48.68

20.11

41

50.23

20.91

44

41.7

3.87

afwijzing en hostiliteit door de moeder

-‐

-‐

-‐

0.28

1.48

-‐0.08

onbekend

Mini-‐exploratie CBCL/1½-‐5 en TRF Een gepaarde t-toets wijst uit dat de scores op de bredebandfactor Externaliseren op de CBCL/1½-5 en de TRF binnen de 40 moeder-kind paren waarvoor beide instrumenten ingevuld zijn, niet significant van elkaar verschillen (t = -1.016, df = 39, p = 0.316, two-tailed). De gemiddelde score op Externaliseren op de CBCL bedraagt 56.33 (σ = 8.28) en de gemiddelde score op de TRF is 58.10 (σ = 7.65).

Model A De resultaten van de Mplus-padanalyses maken duidelijk dat de kans op externaliserende problemen bij het kind significant groter is bij depressie bij de moeder (b = .174, SE = .052, p = .001). De kans op onveilige gehechtheid bij het kind blijkt niet significant groter in het geval van depressie bij de moeder (b = .006, SE =. 052, p = .393). Ook de kans op externaliserende problemen bij het kind blijkt niet significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind (b = 2.096, SE = 1.340, p = .118). Tabel 10: Model A bivariate correlaties

1. depressie bij de moeder 2. onveilige gehechtheid bij het kind 3. externaliserende problemen bij het kind

1 -‐ .006 .174**

2 -‐ 2.096

3 -‐

Noot: * Correlatie is significant op .05 niveau; ** correlatie is significant op .01 niveau; *** correlatie is significant op .001 niveau 39


Weighted Least Squares (WLS)-schattingen in het Mplus-padmodel wijzen het volgende uit met betrekking tot Model A. De fit van de relatie tussen depressie bij de moeder en onveilige 2

gehechtheid bij het kind op externaliserende problemen bij het kind blijkt niet significant: χ (df = 3) = 13.029, p = 0.0046. De fit van Model A is laag. De door Model A verklaarde varianties zijn 2

2

dan ook laag: R = .02 voor gehechtheid bij het kind en R = 0.15 voor externaliserende problemen bij het kind. 2% van de variantie kan hiermee verklaard worden door gehechtheid bij het kind en voor 15% door externaliserende problemen bij het kind.

5667+%)

-%1!('(2!+ 2!3!43#3!(*

<56=7+%)

*!,$!))(!+ /-!*!$

589:;;

!"#!$%&'()!$!%*!+ ,$-.'!/!%+0(%*

Figuur 8: Model A padanalyse Noot: * Correlatie is significant op .05 niveau; ** correlatie is significant op .01 niveau; *** correlatie is significant op .001 niveau

Model B Uit de resultaten van de Mplus-padanalyses komt naar voren dat de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder significant groter is bij depressie bij de moeder (b = 0.033, SE = 0.009, p = 0.000). De kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder is significant groter bij externaliserende problemen bij het kind (b = 6.323, SE = 2.122, p = 0.003). De kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder is echter niet significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind (b = 0.166, SE = 0.187, p = 0.373). Net als in Model A is de kans op onveilige gehechtheid bij het kind niet significant groter bij depressie bij de moeder (b = 0.008, SE = 0.008, p = 0.280). Overeenkomstig Model A is de kans op externaliserende problemen bij het kind significant groter bij depressie bij de moeder (b = 0.144, SE = 0.056, p = 0.009). En net als in Model A is de kans op externaliserende problemen bij het kind niet significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind (b = 2.041, SE = 1.480, p = 0.168).

40


Tabel 11: Model B bivariate correlaties

1. depressie bij de moeder 2. onveilige gehechtheid bij het kind 3. externaliserende problemen bij het kind 4. afwijzing en hostiliteit door de moeder

1 -‐ 0.008 0.144** 0.033***

2 -‐ 2.041 0.166

3 -‐ 6.323**

4 -‐

Noot: * Correlatie is significant op .05 niveau; ** correlatie is significant op .01 niveau; *** correlatie is significant op .001 niveau Weighted Least Squares (WLS)-schattingen in het Mplus-padmodel wijzen het volgende uit met betrekking tot Model B. De fit van de relatie tussen depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind op externaliserende problemen bij het kind wanneer gemedieerd door 2

afwijzing en hostiliteit door de moeder blijkt niet significant: χ (df = 6) = 20.532, p = 0.0022. De fit van Model B is laag. De door Model B verklaarde varianties zijn eveneens laag tot matig: R

2

2

= .028 voor gehechtheid bij het kind (laag), R = 0.125 voor externaliserende problemen bij het 2

kind (laag) en R = 0.229 voor afwijzing en hostiliteit door de moeder (matig). 2.8% van de variantie kan hiermee verklaard worden door gehechtheid bij het kind, 12.5% door externaliserende problemen bij het kind en 22.9% door afwijzing en hostiliteit door de moeder.

-%1!('(2!+ 2!3!43#3!(*

9:99;+%) 9:>AA+%) *!,$!))(! /-!*!$

9:9<<===

+&56(78(%2+!%+ 3-)#('(#!(#+ /-!*!$

@:9?>+%)

A:<@<== 9:>??==

!"#!$%&'()!$!%*!+ ,$-.'!/!%+0(%*

Figuur 9: Model B padanalyse Noot: * Correlatie is significant op .05 niveau; ** correlatie is significant op .01 niveau; *** correlatie is significant op .001 niveau

41


Model A & B Om te onderzoeken of afwijzing en hostiliteit door de moeder de relatie tussen depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid medieert, wordt de fit van Model A vergeleken met de fit van Model B (Madigan et al., 2007). Omdat Model B genest is in Model A, is het vergelijken van deze fit mogelijk. Het verschil in chi-kwadraat wordt berekend door het verschil in χ

2

tussen beide modellen te berekenen en dit af te zetten tegen het verschil in vrijheidsgraden van beide modellen (Werner & Schermelleh-Engel, 2010). Het verschil in fit tussen Model B 2

en Model A is niet significant (Δ χ (3) = 7.503, p < .05). De fit van beide modellen is even laag.

42


Discussie Interpretatie Op het in de inleiding geschetste kip-en-ei-probleem kan na deze studie helaas nog geen eenduidig antwoord gegeven worden. Alle bivariate relaties met gehechtheid bij het kind als één van de twee variabelen, blijken niet significant te correleren in de padanalyses (Mplus) van Model A en Model B. Onveilige gehechtheid kan niet voorspeld worden door depressie bij de moeder en ook externaliserende problemen komen niet vaker voor bij onveilige gehechtheid. Ook de kans op afwijzing en hostiliteit door de moeder is niet significant groter bij onveilige gehechtheid bij het kind. De fit van zowel Model A als Model B blijkt dan ook voor beide niet toereikend in de uitgevoerde chi-kwadraat toetsen. Beide modellen kunnen niet aangenomen worden en blijken geen representatieve weergave van de werkelijkheid. De in Model A veronderstelde relatie tussen depressie bij de moeder, onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind blijken niet als zodanig te bestaan. Er is wel één significante relatie gevonden binnen Model A. Depressie bij de moeder gaat samen met externaliserende problemen bij het kind. Marchand en collega’s (2004) rapporteerden deze bevinding al eerder. Deze bevinding sluit bovendien aan bij de heritabiliteit van depressie en de bewering in de DSM-IV-TR (APA, 2005) dat een depressieve episode bij jonge kinderen vaak gekenmerkt wordt door een prikkelbare stemming. Nog interessant voor vervolgonderzoek is nagaan welke jonge kinderen met externaliserende problemen vanaf de puberteit internaliserende problemen ontwikkelen (Allen et al., 2007; Moss et al., 1998) en bij welke kinderen die externaliserende problemen als zondanig blijven bestaan. De in Model B veronderstelde relatie tussen depressie bij de moeder, onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind met afwijzing en hostiliteit door de moeder als mediator blijken eveneens niet representatief. Er zijn wel drie significante relaties gevonden binnen Model B. Net zoals in Model A gaat depressie bij de moeder samen met externaliserende problemen bij het kind. Wanneer de moeder een depressie heeft of het kind externaliserende problemen heeft, laten moeders significant vaker afwijzing en hostiliteit zien. Dit is overeenkomstig de bevindingen van Elgar en collega’s (2007). Afwijzing en hostiliteit door de moeder blijkt binnen de modellen geen toegevoegde waarde te hebben. Omdat uit de chi-square difference test blijkt dat Model B geen significant betere fit heeft dan Model A, zou wanneer Model A een significante fit had, alleen het simpele Model A aangehouden worden (Werner & SchermellehEngel, 2010). Echter: de fit van beide modellen afzonderlijk is eveneens niet significant. Minder opvoedkwaliteiten gaan dus wel binnen Model B samen met depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het kind. Vervolgonderzoek kan uitwijzen of een model waarbij de relatie tussen depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het kind gemedieerd wordt door afwijzing en hostiliteit door de moeder gestoeld is op de werkelijkheid. Voor nu zijn vroege interventies gericht op depressieve klachten van moeders 43


met een kind met gedragsproblemen geïndiceerd. Het lijkt nuttig om hierin ook opvoedvaardigheden

naar

voren

te

laten

komen.

Ouders

van

kinderen

met

gedragsproblemen hebben ook volgens de huidige bevindingen baat bij mediatiebehandeling (NJi, 2011). Het belang van deze vroege interventies wordt onderstreept door de relatief ongunstige prognose bij onbehandelde problematiek bij het jonge kind. Briggs-Gowan, Carter, Bosson-Heenan, Guyer en Horwitz (2006) geven in hun onderzoek met een steekproef van 1082 baby’s die zij gedurende de eerste twee levensjaren gevolgd hebben, aan dat van de baby’s

die

gedurende

externaliserende

en/of

het

eerste

levensjaar

gedragsproblemen

49.9%

bekend ook

zijn in

met

het

internaliserende,

tweede

levensjaar

psychopathologie laat zien. De onderzoekers concluderen dan ook dat sociaal-emotionele en gedragsproblemen onder baby’s en peuters waarschijnlijk niet vergankelijk zijn.

Alternatieve interpretatie In het huidige onderzoek blijken depressie en opvoedkwaliteiten een meer krachtige voorspeller van externaliserende problemen bij het jonge kind, dan onveilige gehechtheid. Hoe kan dit verklaard worden? Binnen de huidige steekproef zijn bij 44 tot 45 procent van de kinderen aanwijzingen voor hechtingsproblematiek gevonden. Het feit dat er geen significante relaties met gehechtheid gevonden zijn, ligt waarschijnlijk niet aan de steekproefgrootte. De power is ruim volgens de poweranalyse. Bovendien komt de binnen de huidige steekproef gevonden prevalentie overeen met die gevonden door Zeanah en collega’s (2004; 38-40%) in een vergelijkbare steekproef met high-risk peuters. Nu er geen relatie gevonden is tussen depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid, is er mogelijk sprake van een indirecte samenhang tussen deze variabelen. Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de beschikbaarheid van een andere veilige gehechtheidsfiguur dan de moeder (bijvoorbeeld vader, oma). Gehechtheid kan relatiespecifiek zijn (Zeahnah & Smyke, 2008). Brumariu & Kerns (2010) stellen immers dat de effecten van de gehechtheid met de moeder gelijk zijn aan die met de vader. De negatieve effecten van de depressie worden dan gecompenseerd door een veilige andere primaire gehechtheidsfiguur dan de moeder. Een andere reden dat geen significante relaties met gehechtheid zijn gevonden, kan zijn dat in het huidige onderzoek enkel uitgegaan is van indicaties voor gestoorde gehechtheid/reactieve hechtingsstoornis. Bovendien was deze score dichotoom. Wellicht wordt meer variantie gevonden wanneer naast gestoorde gehechtheid ook verstoorde gehechtheid meegenomen wordt. Vervolgonderzoek zou de huidige modellen kunnen toetsen met verstoorde gehechtheid in plaats van gestoorde gehechtheid als variabele. Ook zouden zo gradaties in ernst van onveilige gehechtheid aangebracht kunnen worden. Op deze manier kan daarnaast nagegaan worden of een meer ernstige depressie bij de moeder samengaat met meer ernstige hechtingsproblematiek. 44


Krachten en beperkingen van deze studie Sterke punten van dit onderzoek zijn het gebruik van padanalyse waardoor meerdere relaties in één keer en in verband met elkaar getoetst kunnen worden, de ruime steekproef en bijbehorende power, de huisbezoeken die deelname aan het onderzoek vergemakkelijken voor ouders en het feit dat de vragenboekjes in verschillende talen beschikbaar zijn. De laatste twee punten dragen bij aan de respons van ouders en daarmee aan de representativiteit van de steekproef. Toch moeten ook enkele kanttekeningen bij de resultaten geplaatst worden. Het exploratieve karakter van het onderzoek maakt dat geen causale interpretaties gedaan kunnen worden. Ook het feit dat de DAI enkel ingezet kan worden voor screening van hechtingsproblematiek draagt hieraan bij. Vervolgonderzoek zou zich daarom kunnen richten op meer experimenteel onderzoek waarbij een variant op de Strange Situation-procedure ook bij deze doelgroep ingezet kan worden. De representativiteit van de steekproef ten opzichte van de populatie is laag voor wat betreft etnische diversiteit. 36% van de moeders uit de huidige steekproef is niet in Nederland geboren, terwijl 62% van de kinderen van ’t Kabouterhuis van allochtone afkomst is. Ondanks de getroffen maatregelen om allochtone cliënten te motiveren voor onderzoek, is hun vertegenwoordiging in de steekproef laag. Toch lijken de resultaten generaliseerbaar. Gehechtheid is immers universeel en de overige meetinstrumenten zijn inzetbaar bij respondenten van verschillende afkomst. 56% van de cliënten geeft toestemming voor deelname aan het onderzoek. Wel doen relatief veel cliënten van de dagbehandeling mee, terwijl de instroom vanuit de ambulante behandeling achterblijft. Binnen ’t Kabouterhuis is de instroom per jaar bij de dagbehandeling met 43% echter lager dan de 56% die bij de ambulante behandeling instroomt. Waarschijnlijk vertegenwoordigt de huidige steekproef daarom voornamelijk de cliënten met over het algemeen de wat ernstiger problematiek.

45


Referenties Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA, 2011). www.aseba.nl Ainsworth, M. D. S. (1973). The development of infant-mother attachment. In B. Cadwell & H. Ricciuti (Eds.), Review of child development research. Chiacago, IL: University of Chicago Press. Ainsworth, M. D. S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Allen, J. P., Porter, M., McFarland, C., McElhaney, K. B., & Marsh, P. (2007). The relation of attachment security to adolescents’ paternal and peer relationships, depression, and externalizing behavior. Child Development, 78(4), 1222-1239. Alloy, L. B. & Abramson, L. Y. (1979). Judgment of contingency in depressed and nondepressed students: Sadder but wiser? Journal of Experimental Psychology: General, 108, 41-485. American Psychiatric Association (2005). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt Assessment B.V. Armsden, G. C., McCauley, E., Greenberg, M. T., Burke, P. M., & Mitchell, J. R. (1990). Parent and peer attachment in early adolescent depression. Journal of Abnormal Child Psychology, 18(6), 683-697. Arrindell, W. A. & Ettema, J. H. M. (2003). Nederlandse bewerking van de Symptom Checklist (SCL-90-R). Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V. Beardslee, W. R., Keller, M. B., Lavori, P. W., Klerman, G. K., Dorer, D. J., & Samuelson, H. (1988). Psychiatric disorder in adolescent offspring of parents with affective disorders in a non-referred sample. Journal of Affective Disorders, 15, 313-322. Beardslee, W. R., Versage, E. M., & Gladstone, T. R. G. (1998). Children of affectively ill parents: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37(11), 1134-1141. Beardslee, W. R. & Wheeloc, I. (1994). Children of parents with affective disorders: Empirical findings and clinical implications. In W. M. Reynolds & H. F. Johnston (Eds), Handbook of depression in children and adolescents: Issues in clinical child psychology (pp. 463-479). New York: Plenum. Berlin, L. J. (2005). Interventions to enhance early attachments: The state of the field today. In L. J. Berlin, Y. Ziv, L. Amaya-Jackson, et al. (Eds.), Enhancing early attachments: Theory, research, intervention, and policy (pp. 2-5). New York: The Guilford Press. Bettes, B. A. (1988). Maternal depression and motherese: Temporal and intionitional features. Child Development, 59, 1089-1096. Boris, N. W. & Zeanah, C. H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early 46


childhood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(11), 1206-1219. Boris, N. W., Zeanah, C. H., Larrieu, J. A., Scheeringa, M. S., & Heller, S. S. (1998). Attachment disorders in infancy and early childhood: A preliminary investigation of diagnostic criteria. American Journal of Psychiatry, 155, 295-297. Bosquet, M. & Egeland, B. (2001). Associations among maternal depressive symptomalogy, state of mind and parent and child behaviors: Implications for attachment-based interventions. Attachment & Human Development, 3(2), 173-199. Bowlby, J. (1969, 1982). Attachment and loss. Vol 1. Attachment. New York, NY: Basic Books. Bowlby, J. (1991). Attachment and loss: Volume 1 Attachment. Harmondsworth: Penguin. Bretherton, I. (1990). Communication patterns, internal working models, and the intergenerational transmission of attachment relationships. Infant Mental Health Journal, 11(3), 237-252. Briggs-Gowan, M. J., Carter, A. S., Bosson-Heenan, J., Guyer, A. E., & Horwitz, S. M. (2006). Are infant-toddler social-emotional and behavioral problems transient? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(7), 849-858. Brumariu, L. E. & Kerns, K. A. (2010). Parent-child attachment and internalizing symptoms in childhood and adolescence: A review of empirical findings and future directions. Development and Psychopathology, 22, 177-203. Bureau, J. F., Easterbrooks, M. A., & Lyons-Ruth, K. (2009). Maternal depressive symptoms in infancy: Unique contribution to children’s depressive symptoms in childhood and adolescence? Development and Psychopathology, 21, 519-537. Carlson, E. A., Sampson, M. C., & Sroufe, L. A. (2003). Implications of attachment theory and research for developmental-behavioral pediatrics. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 24(5), 364-379. Carter, A. S., Briggs-Gowan, M. J., & Ornstein Davis, N. (2004). Assessment of young children’s social-emotional development and psychopathology: Recent advances and recommendations for practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(1), 109-134. Carter, A. S., Garrity-Rokous, F. E., Chazan-Cohen, R., Little, C., & Briggs-Gowan, M. J. (2001). Maternal depression and comorbidity: Predicting early parenting, attachment security, and toddler social–emotional problems and competencies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 18–26. Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T. E., Mill, J., Martin, J., Craig, I. W., Taylor, A., & Poulton, R. (2002). Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297(5582), 851-854. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS; 2011). www.cbs.nl Chaffin, M., Hanson, R., Saunders, B. E., Nichols, T., Barnett, D., Zeanah, C., Berliner, L., Egeland, B., Newman, E., Lyon, T., Letourneau, E., & Miller-Perrin, C. (2006). Report 47


of the APSAC Task Force on attachment therapy, reactive attachment disorder, and attachment problems. Child Maltreatment, 11(76), 75-89. Chisholm, K. (1998). A three year follow-up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from romanian orphanages. Child Development, 69, 1092–1106. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Lawrence Erlbaum. Commissie

Testaangelegenheden

Nederland

(COTAN,

1996,

2004,

2011).

www.cotandocumentatie.nl Crijnen, A. A., Achenbach, T. M., & Verhulst, F. C. (1997). Comparisons of problems reported by parents of children in 12 cultures: Total problems, externalizing, and internalizing. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(9), 12-691277. Crittenden, P. M. (1990). Internal representational models of attachment relationships. Infant Mental Health Journal, 11, 259-277. De Brock, A. J. L. L., Vermulst, A. A., Gerris, J. R. M., Veerman, J. W., & Abidin, R. R. (2005). Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (1992). University of Nijmegen: Department of Family and Child Care Studies. De Wolff, M. S. & Van Ijzendoorn, M. (1997). Sensitivity and attachment: A meta-analysis on parental antecedents on infant attachment. Child Development, 68(4), 571-591. Donovan, W. L. & Leavitt, L. A. (1989). Maternal self-efficacy and infant attachment: Integrating physiology, perceptions, and behavior. Child Development, 60(2), 460-472. Downey, G. & Coyne, J. C. (1990). Children of depressed parents: An integrative review. Psychological Bulletin, 108, 50-76. Elgar, F. J., McGrath, P. J., Waschbusch, D. A., Stewart, S. H., & Curtis, L. J. (2004). Mutual influences on maternal depression and child adjustment problems. Clinical Psychology Review, 24(4), 441-459. Elgar, F. J., Mills, R. S. L., McGrath, P. J., Waschbusch, D. A., & Brownridge, D. A. (2007). Maternal and paternal depressive symptoms and child maladjustment: The mediating role of parental behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 943-955. Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., Lapsley, A. M., & Roisman, G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: A meta-analytic study. Child Development, 81, 435–456. Goldsmith, H. H., Gottesmon, I., & Lemery, K. (1997). Epigenetic approaches to developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 9, 365-387. Green, J. R., Goldwyn, & Stanley, C. (2000). Negative reactivity and attachment: Down syndrome’s contribution to the attachment-temperament debate. Development and Psychopathology, 12, 1-21.

48


Green, J., Stanley, C., & Peters, S. (2007). Disorganized attachment representation and atypical parenting in young school age children with externalizing disorder. Attachment & Human Development, 9(3), 207-222. Grievink, L., De Vries, M., Yzermans, C. J., Van der Velden, P. G., Van den Berg, B., & Smilde-Van den Doel, D. A. (2007). Gezondheidsonderzoek na rampen: Vragenlijsten voor algemene en psychosociale gezondheid. Bilthoven: RIVM. Gross, H. E., Shaw, D. S., & Moilanen, K. L. (2008). Reciprocal associations between boys’ externalizing problems and mothers’ depressive symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(5), 693-709. Hammen, C., Burge, D., Burney, E., & Adrian, C. (1990). Longitudinal study of diagnoses in children of women with unipolar and bipolar affective disorder. Archives of General Psychiatry, 47, 1112-1117. Hinde, R. A. (1976). On describing relationships. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 17, 1-19. Hinde, R. A. & Stevenson-Hinde, J. (1988). Relationships with families: Mutual influences. Oxford, UK: Clarendon Press, Jacobvitz, D., Hazen, N., & Riggs, S. (1997). Disorganized mental processes in mothers, frightened/frightening caregiving, and disorganized/disoriented behavior in infancy. Presented at the Society for Research in Child Development. Washington, DC. Kapçi, E. G. & Cramer, D. (1999). Judgement of control revisited: Are the depressed realistic or pessimistic? Counselling Psychology Quarterly, 12, 95-105. Kessler, R. C., McLaughlin, K. A., Greif Green, J., Gruber, M. J., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., Aguilar-Gaxiola, S., Alhamzawi, A. O., Alonso, J., Angermeyer, M., Benjet, C., Bromet, E., Chatterji, S., Girolamo, G. de, Demyttenaere, K., Fayyad, J., Florescu, S., Gal, G., Gureje, O., Haro, J. M., Hu, C. Y., Karam, E. G., Kawakami, N., Lee, S., Lépine, J. P., Ormel, J., Posada-Villa, J., Sagar, R., Tsang, A., Üstün, T. B., Vassilev, S., Viana, M. C., & Williams, D. R. (2010). Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys. The British Journal of Psychiatry, 197, 378-385. Kievit, T., Tak, J. A., & Bosch, J. D. (2009). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom. Lakatos, K., Toth, I., Nemoda, Z., Ney, K., Sasvari-Szekely, M., & Gervai, J. (2000). Dopamine D4 receptor (DRD4) gene polymorphism is associated with attachment disorganization in infants. Molecular Psychiatry, 5, 633-637.

49


Lavoie, F. & Hodgins, S. (1994). Mental disorders among children with one parent with a lifetime diagnosis of major depression. In S. Hodgins, C. Lane, M. Lapalme, et al. (Eds.), A critical review of the literature on children at risk for major affective disorders (pp. 37-82). Ottawa: The Strategic Fund for Children’s Mental Health. Lennox, S. S., Bedell, J. R., Abramson, L. Y., Raps, C., & Foley, F. W. (1990). Judgment of contingency: A replication with hospitalized depressed, schizophrenic and normal samples. Journal of Social Behavior and Personality, 5, 189-204. Letourneau, N., Salmani, M., & Duffett-Leger, L. (2010). Maternal depressive symptoms and parenting of children from birth to 12 years. Western Journal of Nursing Research, 32(5), 662-685. Leve, L. D., Hyoun, K. K., & Pears, K. C. (2005). Childhood temperament and family environment as predictors of internalizing and externalizing trajectories from age 5 to age 17. Journal of Abnormal Child Psychology, 33(5), 505-520. Lieberman, A. F. & Pawl, J. H. (1988). Clinical applications of attachment theory. In J. Belsky & T. Nezworski (Eds.), Clinical implications of attachment: Child psychology (pp. 327351). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. Lieberman, A. F. & Pawl, J. H. (1990). Disorders of attachment and secure base behavior in the second year of life: Conceptual issues and clinical intervention. In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. Mark, (Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (pp. 375-397). Chicago: University of Chicago Press. Lovejoy, M. C., Graczyk, P. A., O’Hare, E., & Neuman, G. (2000). Maternal depression and parenting behavior: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 20, 561-592. Luijk, M. P. C. M., Saridjan, N., Tharner, A., Van Ijzendoorn, M., Bakermans-Kranenburg, M. J., Jaddoe, V. W. V., Hofman, A., Verhulst, F. C., & Tiemeier, H. (2010). Attachment, depression, and cortisol: Deviant patterns in insecure-resistant and disorganized infants. Developmental Psychology, 52, 441-452. Lyons-Ruth, K., Bronfman, E., & Parsons, E. (1999). Maternal disrupted affective communication, maternal frightened or frightening behavior, and disorganized infant attachment strategies. Monographs of the Society for Research in Child Development, 64, 67-96. Lyons-Ruth, K., Bureau, J. F., Riley, C. D., & Atlas-Corbett (2009). Socially indiscriminate attachment behavior in the Strange Situation: Convergent and discriminant validity in relation to caregiving risk, later behavior problems, and attachment insecurity. Development and Psychopathology, 21, 355-372. Lyons-Ruth, K., Easterbrooks, M. A., & Cibelli, C. D. (1997). Infant attachment strategies, infant mental lag, and maternal depressive symptoms: Predictors of internalizing and externalizing problems at age 7. Developmental Psychology, 33(4), 681-692.

50


Madigan, S., Moran, G., Pederson, D. R. (2006). Unresolved states of mind, disorganized attachment relationships, and disrupted interactions of adolescent mothers and their infants. Developmental Psychology, 42(2), 293-304. Madigan, S., Moran, G., Schuengel, C., Pederson, D. R., & Otten, R. (2007). Unresolved maternal attachment representations, disrupted maternal behavior and disorganized attachment in infancy: links to toddler behavior problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(10), 1042-1050. Main, M. (1981). Avoidance in service of attachment: A working paper. In K. Immelmann, G. Barlow, L. Petrinovich, & M. Main (Eds.), Behavioral development: The Bielefeld Interdisciplinary Project. New York, NY: Cambridge University Press. Marchand, J. F., Schedler, S., & Wagstaff, D. (2004). The role of parents’ attachment orientations, depressive symptoms, and conflict behaviors in children’s externalizing and internalizing behavior problems. Early Childhood Research Quarterly, 19, 449462. Marcoulides, G. A., & Saunders, C. (2006). PLS: A silver bullet? MIS Quarterly: Management Information Systems, 30(2), III-IV. Martins, C. & Gaffan, E. A. (2000). Effects of early maternal depression on patterns of infantmother attachment: A meta-analytic investigation. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41(6), 737-746. McCain, M. & Mustard, F. (2002). The Early Years Study: Three years later. Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Institute of Advanced Research. McCain, M., Mustard, J. F., & Shanker, S. (2007). Early Years Study 2: Putting science into action. Toronto, Ontario, Canada: Council for Early Child Development. McCarthy, C. A., Zimmerman, F. J., Digiuseppe, D. L., & Christakis, D. A. (2005). Parental emotional support and subsequent internalizing and externalizing problems among children. Developmental and Behavioral Pediatrics, 26(4), 267-275. McLearn, K. T., Minkovitz, C. S., Strobino, D. M., Marks, E., & Hou, W. (2006). The timing of maternal depressive symptoms and mothers’ parenting practices with young children: Implications for pediatric practice. Pediatrics, 118, 174-182. Mesman, J., Bongers, I. L., & Koot, H. M. (2001). Preschool developmental pathways to preadolescent internalizing and externalizing problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 42(5), 679-689. Milan, S. Snow, S., & Belay, S. (2009). Depressive symptoms in mothers and children: Preschool attachment as a moderator of risk. Developmental Psychology, 45(4), 1019-1033. Miles, J. & Shevlin, M. (2006). Applying regression & correlation: A guide for students and researchers. London: SAGE.

51


Mills-Koonce, W. R., Gariepy, J. L., Sutton, K., & Cox, M. J. (2008). Changes in maternal sensitivity across the first three years: Are mothers from different attachment dyads differentially influenced by depressive symptomalogy? Attachment & Human Development, 10(3), 299-317. Minnis, H., Reekie, J., Young, D., O’Connor, T., Ronald, A., Gray, A., & Plomin, R. (2007). Genetic, environmental and gender influences on attachment disorder behaviours. British Journal of Psychiatry, 190, 490-495. Moss, E., Bureau, J. F., Cyr, C., Mongeau, C., & St-Laurent, D. (2004). Correlates of attachment at age 3: Construct validity of the Preschool Attachment Classification System. Developmental Psychology, 40(3), 323-334. Moss, E., Cyr, C., Bureau, J. F., Tarabulsy, G. M., & Dubois-Comtois, K. (2005). Stability of attachment during the preschool period. Developmental Psychology, 4(5), 773-783. Moss, E., Rousseau, D., Parent, S., St-Laurent, D., & Saintonge, J. (1998). Correlates of attachment at school age: Maternal reported stress, mother-child interaction, and behavior problems. Child Development, 69(5), 1390-1405. Munson, J. A., McMahon, R. J., & Spieker, S. J. (2001). Structure and variability in the developmental trajectory of children’s externalizing problems: Impact of infant attachment, maternal depressive symptomatology, and child sex. Development and Psychopathology, 13, 277-296. Murray, L., Kempton, C., Wooglar, M., & Hooper, R. (1993). Depressed mothers’ speech to their infants and its relation to infant gender and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 34, 1083-1101. Murray, J. & Murray, L. (2010). Parental incarceration, attachment and child psychopathology. Attachment & Human Development, 12(4), 289-309. Muthén, L. K. & Muthén, B. O. (2001). Mplus user’s guide (2

nd

edn.). Los Angeles: CA:

Muthén & Muthén. Muthén, L. & Muthén, B. (2011). www.statmodel.com Nederlands Jeugdinstituut (NJi, 2010). Jeugd in onderzoek. Zorg voor jeugd: Divers en doordacht. National Institute of Child Health & Human Development (NICHD, 1999). Chronicity of maternal depressive symptoms, maternal sensitivity, and child functioning at 36 months. Developmental Psychology, 35(5), 1297-1310. National Institute of Child Health & Human Development (NICHD, 2004). Affect dysregulation in the mother-child relationship in the toddler years: Antecedents and consequents. Development and Psychopathology, 16, 43-68. Nederlands Jeugdinstituut (2011). www.jni.nl Noppe, K. & De Nijs, P. (2007). Diagnostisch proces van depressie bij kinderen en jongeren: cultuursensitief?Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie (TOKK), 32, 20-31. 52


O’Connor, E., Bureau, J. F., McCartney, K., & Lyons-Ruth, K. (2011). Risks and outcomes associated with disorganized/controlling patterns of attachment at age three years in the National Institute of Child Health & Human Development Study of Early Child Care and Youth Development. Infant Mental Health Journal, 32(4), 450-472. O'Connor, T. G., Rutter, M., & The English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. (2000). Attachment disorder behavior following early severe deprivation: Extension and longitudinal follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 703–712. Ooi, Y. P., Ang, R. P., Fung, D. S., Wong, G., & Cai, Y. (2006). The impact of parent-child attachment on agression, social stress and self-esteem. School Psychology International, 27, 552-566. Orvaschel, H., Walsh-Allis, G., & Ye, W. (1988). Psychopathology in children of parents with recurrent depression. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 17-28. Pasco Fearon, R. M. & Belsky, J. (2011). Infant-mother attachment and the growth of externalizing problems across the primary-school years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(7), 782-791. Pearson (2011). www.bergop.net Posada, G., Gao, Y., Wu, F., Posada, R., Tascon, M., Schöelmerich, A., Sagi, A., KondoIkemura, K., Haaland, W., & Synnevaag, B. (1995). The secure-base phenomenon across cultures: Children’s behavior, mothers’ preferences, and experts’ concepts. Monographs for the Society for Research in Child Development, 60(2/3), 27-48. Presson, P. K. & Benassi, V. A. (2003). Are depressive symptoms positively or negatively associated with the illusion of control. Social Behavior & Personality, 31, 483-495. Quezada, V. & Santelices, M. P. (2010). Apego y psicopatologia materna: relacion con el estilo de apego del bebe al ano de vida. Revista latinoamericana de psicologia, 42(1), 53-61. Radke-Yarrow, M., Cummings, E. M., Kuczynski, L., & Chapman, M. (1985). Patterns of attachment in two- and three-year-olds in normal families and families with parental depression. Child Development, 56(4), 884-893. Radke-Yarrow, M., Nottelmann, E., Martinez, P., Fox, M. B., Belmont, B. (1992). Young children of affectively ill parents: A longitudinal study of psychosocial development. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 68-77. Raviv, T., Kessenich, M., & Morrison, J. (2004). A mediational model of the association between socioeconomic status and three-year-old language abilities: The role of parenting factors. Early Childhood Research Quarterly, 19, 528-547. Rohlof, H. (1997). Eén wereld, één taal? Transculturele psychiatrie en psychotherapie op het tiende wereldcongres psychiatrie, 23 tot 28 augustus 1996 in Madrid (Spanje). Tijdschrift voor Psychotherapie, 23, 138-141.

53


Schechter, D. S. & Willheim, E. (2009). Disturbances of attachment and parental psychopathology in early childhood. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18, 665-668. Schuengel, C., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H. (1999). Frightening maternal behavior linking unresolved loss and disorganized infant attachment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(1), 54-63. Seguin, L., Potvin, L., St-Denis, M., & Loiselle, J. (1999a). Depressive symptoms in the late postpartum among low socioeconomic status women. Birth, 26, 157-163. Seguin, L., Potvin, L., St-Denis, M., & Loiselle, J. (1999b). Socio-environmental factors and postnatal depressive symptomatology: A longitudinal study. Women and Health, 29, 57-72. Shore, R. (1997). Rethinking the brain: New insights into early child development. New York, NY: Families and Work Institute. Skovgaard, A. M., Houmann, T., Christiansen, E., Landorph, S., Jørgensen, T., CCC 2000 Study Team, Olsen, E., Heering, K., Kaas-Nielsen, S., Samberg, V. and Lichtenberg, A. (2007). The prevalence of mental health problems in children 1½ years of age – The Copenhagen Child Cohort 2000. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 62–70. Smeekens, S., Riksen-Walraven, J. M., & Van Bakel, H. J. A. (2007). Multiple determinants of externalizing behavior in 5-year-olds: A longitudinal model. Journal of Abnormal Child Psychology, 35(3), 347-361. Smith Stover, C. & Berkowitz, S. (2005). Assessing violence exposure and trauma symptoms in young children: A critical review of measures. Journal of Traumatic Stress, 18(6), 707-717. Smyke, A. T., Dumitrescu, A., & Zeanah, C. H. (2002). Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(8), 972-982. Smyke, A. T. & Zeanah, C. H. (1999). Disturbances of Attachment Interview. Journal of the American Acadamy of Child & Adolescent Psychiatry, www.aacap.org. Spangler, G., Maier, U., Geserick, B., & Von Walert, A. (2010). The influence of attachment representation on parentel perception and interpretation of infant emotions: A multilevel approach. Developmental Psychobiology, 52(5), 411-423. Spieker, S. J., Larson, N. C., Lewis, S M., Keller, T. E., & Gilchrist, L. (1999). Developmental trajectories of disruptive behavior problems in preschool children of adolescent mothers. Child Development, 70(2), 443-458. Sroufe, L. A. & Waters, E. (1977). Attachment as an organizational construct. Child Development, 48, 1184-1199. Stevenson-Hinde, J. & Shouldice, A. (1995). Maternal interactions and self-reports related to attachment classifications at 4.5 years. Child Development, 66(3), 583-596. 54


Teti, D. M., Gelfand, D. M., Messinger, D. S., & Isabella, R. (1995). Maternal depression and the quality of early attachment: An examination of infants, preschoolers and their mothers. Developmental Psychology, 31, 364-376. Tomlinson, M., Cooper, P., & Murray, L. (2005). The mother-infant relationship and infant attachment in a South African peri-urban settlement. Child Development, 76(5), 10441054. Toth, S. L., Rogosch, F. A., Sturge-Apple, M., & Cicchetti, D. (2009). Maternal depression, children’s attachment security, and representational development: An organizational perspective. Child Development, 80(1), 192-208. Trapolini, T., Ungerer, J. A., & McMahon, C. A. (2007). Maternal depression and children’s attachment

representations

during

the

preschool

years.

British

Journal

of

Developmental Psychology, 25, 247-261. Tsuang, M. T. & Faraone, S. V. (1990). The genetics of mood disorders. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Van Doesum, K. T. M., Hosman, C. M. H., Riksen-Walraven, J. M., & Hoefnagels, C. (2008). A randomized controlled trial of a home-visiting intervention aimed at preventing relationship problems in depressed mothers and their infants. Child Development, 79(3), 547-561. Van IJzendoorn, M. & Sagi, A. (1999). Cross-cultural patterns of attachment: Universal and contextual dimensions. In J. Cassidy & P. Shaver (Eds.), Handbook of attachment (pp. 713-734). New York: The Guilford Press. Van IJzendoorn, M. H., Schuengel, C., & Bakermans-Kranenburg, M. J. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursos, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 11, 225-249. Van Son, M. J. M. (1996). Handboek klinische psychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vásquez, C. (1987). Judgment of contingency: Cognitive biases in depressed and nondepressed subjects. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 419-431. Veerman, J. W. (2008). Zicht op effectiviteit: Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon B.V. Verhulst, F. C. (2003). Kinder- en Jeugdpsychiatrie: Psychopathologie. Assen: Van Gorcum. Verhulst, F. C., Ende, J., & Koot, H. M. (n.d.). Bewerking van de Child Behavior Checklist for Ages 1½-5 (CBCL/1½-5). Rotterdam: ASEBA. Wan, M. W. & Green, J. (2009). The impact of maternal psychopathology on child-mother attachment. Archives of Women’s Mental Health, 12, 123-134. Weinberg, M. K., Olson, K. L., Beeghly, M., & Tronick, E. Z. (2006). Making up is hard to do, especially for mothers with high levels of depressive symptoms and their infant sons. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(7), 670-683.

55


Weinfield, N. S., Sroufe, L. A., & Egeland, B. (2000). Attachment from infancy to early adulthood in a high-risk sample: continuity, discontinuity, and their correlates. Child Development, 71(3), 695-702. Weissman, M. M., Fendrich, M., Warner, V., & Wickramaratne, P. (1992). Incidence of psychiatric disorder in offspring at high and low risk for depression. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 640-648. Weissman, M. M., Pilowsky, D. J., Wickramaratne, P. J., Talati, A., Wisniewski, S. R.., Fava, M., Hughes, C. W., Garber, J., Malloy, E., King, C. A., Cerda, G., Sood, A. B., Alpert, J. E., Trivedi, M. H., & Rush, A. J. (2006). Remissions in maternal depression and child psychopathology – A STAR*D-child report. Journal of the American Medical Association, 295(12), 1389-1398. Werner, C. & Schermelleh-Engel, K. (2010). Introduction to Structural Equation Modeling with LISREL. Frankfurt: Goethe University. Willms, J. D. (2002). Socioeconomic gradients for childhood vulnerability. In J. D. Willms (Ed.), Vulnerable children: Findings from Canada’s National Longitudinal Survey of Children and Youth (pp. 71-102), Edmonton, Alberta, Canada: University of Alberta Press. Zeanah, C. H. & Boris, N. W. (2000). Disturbances and disorders of attachment in early childhood. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (2

nd

edition; pp.

353-368). New York: The Guilford Press. Zeanah, C. H., Heller, S. S., Smyke, A. T., Scheeringa, M. S., Boris, N. W., & Trapani, J. (2004). Reactive attachment disorder in maltreated infants and toddlers. Child Abuse and Neglect, 28, 877–888. Zeanah, C. H., Mammen, O. K., & Lieberman, A. F. (1993). Disorders of attachment. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 332-349). New York: The Guilford Press. Zeanah, C. H., Scheeringa, M. S., Boris, N. W., Heller, S. S., Smyke, A. T., & Trapani, J. (2004). Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse & Neglect, 28(8), 877-888. Zeanah, C. H. & Smyke, A. T. (2008). Attachment disorders in family and social context. Infant Mental Health Journal, 29(3), 219-233. Zeanah, C. H., Smyke, A. T., & Dumitrescu, A. (2002). Attachment disturbances in young children. II: Indiscriminite behavior and institutional care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 983-989. Zeanah, C. H., Smyke, A. T., Koga, S. F., & Carlson, E. (2005). Attachment in institutionalized and community children in Romania. Child Development, 76(5), 1015-1028. Zwirs, B. W. C. (2006). Dissertation: Externalizing disorders among children of different ethnic origin in the Netherlands. Rotterdam: Erasmus University.

56


Bijlage DAI interview format Disturbances of Attachment Interview (Smyke & Zeanah, 1999) 1. Inhibitie; Het maken van onderscheid tussen volwassenen o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Heeft hij/zij speciale voorkeur voor een bepaalde volwassene? (En niet voor elke willekeurige volwassene) Wie is dat? Hoe laat hij/zij zien dat hij/zij een speciale voorkeur heeft voor die persoon? Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven? Zijn er andere volwassenen die zo speciaal zijn als deze? Voor wie heeft hij/zij de meeste voorkeur? 2. Inhibitie a. Het onderscheidend zoeken naar troost (het zoeken van geruststelling bij de ouder/verzorger van voorkeur of iemand anders) o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

b. Het zoeken van actieve geruststelling bij een beschikbare ouder (blijft wachten of komt zelf of zoekt geen geruststelling) o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Wanneer hij/zij zich valt en zich bezeert, wat doet hij/zij dan? Blijft hij/zij wachten tot u of iemand anders naar hem/haar toekomt, of komt hij/zij zelf naar u toe om te vertellen dat hij/zij zich bezeerd heeft? Gaat hij/zij om gerustgesteld te worden wel eens naar mensen die hij/zij niet zo goed kent? Gaat hij/zij weleens naar een onbekend iemand om gerustgesteld te worden ook als er wel een bekende beschikbaar is? Is hier verschil in tussen heden en verleden? Kunt u daar een voorbeeld van geven?

57


3. Inhibitie; Het effect van troosten (reageert het kind op/accepteert het troosten door de voorkeurspersoon?) o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Wanneer hij/zij naar u of de ouder/verzorger voor wie hij/zij een speciale voorkeur heeft toekomt om gerustgesteld te worden (of u gaat naar hem/haar), accepteert hij/zij het troosten of duurt het een tijd voordat hij/zij kalmeert? Hoe is dat te zien? Hoelang duurt dat? 4. Inhibitie; Wederkerigheid in interacties (is het contact wederzijds)/Initiatief nemen in het zoeken van contact o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Deelt hij/zij dingen over en weer met u, bijvoorbeeld door met u te praten of te laten zien dat hij/zij ergens opgetogen over is of deelt hij/zij dat soort dingen niet snel over en weer? Neemt hij/zij afwisselend met u het initiatief als hij/zij met u praat of gebaren maakt? 5. Inhibitie; Combinatie van emotieregulatie en positief affect (goede of minder goede emotieregulatie en mate van positief affect/prikkelbaarheid) o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Hoe is zijn/haar stemming? Is hij/zij over het algemeen vrolijk of is hij/zij meer prikkelbaar, verdrietig of ernstig (serieus)? Kunt u zeggen of dat geldt voor het grootste deel van de tijd of voor een gedeelte van de tijd? Hoe vaak is hij/zij verdrietig, ernstig of geprikkeld? Slaat zijn/haar stemming makkelijk om? 6. Disinhibitie; Het zoeken van contact met ouder/verzorger in spannende (onbekende) situaties o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Wanneer u in een voor het kind onbekende (spannende) omgeving bent, wat doet hij/zij dan? Komt hij/zij telkens even terug bij u of gaat hij/zij z’n gang zonder zo nu en dan even terug te komen? Is hij/zij zich bewust van uw aanwezigheid? 58


Heeft hij/zij de neiging om weg te lopen zonder een duidelijk doel? Als hij/zij merkt dat hij/zij u is kwijtgeraakt, raakt hij/zij dan overstuur of lijkt het hem/haar niet echt iets te doen? 7. Disinhibite; Terughoudendheid ten opzichte van onbekende volwassenen o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Hoe gedraagt hij/zij zich in contact met volwassenen die hij/zij niet kent? Is hij/zij meestal vriendelijk of blijft hij/zij meer op een afstand toekijken of van een afstand benaderen? Is hij/zij verlegen tegenover onbekenden of stapt hij/zij direct af op mensen die hij/zij niet kent? (Zoja, waarom denkt u dat het kind zo doet?) Moet het kind huilen en houdt hij/zij zich aan u vast, of lijkt hij/zij meer op z’n hoede/voorzichtig? Gedraagt hij/zij zich maar voor even zo of blijft het de hele tijd zo doorgaan? Is zijn/haar reactie wisselend, soms vriendelijk, maar op andere momenten huilerig of alleen vriendelijk naar bepaalde onbekende personen, maar niet naar andere? Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven van een moment waarop hij/zij in de omgeving was van iemand die hij/zij niet kende? Wanneer hij/zij verlegen was, was dat dan aan het begin zo en werd het vervolgens minder of bleef hij/zij verlegen? Is hij/zij altijd verlegen geweest of was dat wisselend? Bijvoorbeeld: was hij/zij op een bepaald moment meer of minder verlegen dan dat hij/zij nu is? (Adoptie-/Pleegkinderen: Is hij/zij sinds u hem/haar kent hetzelfde wat betreft verlegenheid of is hij/zij minder of meer verlegen geworden?) 8. Disinhibitie; Bereidheid om makkelijk met relatieve onbekenden mee te gaan o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Denkt u dat hij/zij bereid zou zijn om makkelijk met een onbekende mee te gaan? Waarom denkt u dat? Kunt u me een toepasselijk voorbeeld geven? Denkt u dat hij/zij dit in de meeste gevallen zou doen of slechts in bepaalde gevallen? Is deze manier van omgang met vreemden veranderd? Was hij/zij op jongere leeftijd meer of minder bereid om met iemand die hij/zij niet kende mee te gaan? Wat zou hij/zij doen als er een vreemde voor de deur stond en u was niet thuis? 59


9. Verstoorde veilige basis; Vertonen van zelf-bedreigend gedrag (het meest in aanwezigheid van ouder/verzorger; als een soort van uitdagen van de ouder) o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Brengt hij/zij zich gemakkelijk in gevaarlijke situaties? Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven? Rent hij/zij bijvoorbeeld zonder te kijken het verkeer in of trekt hij/zij bijvoorbeeld dingen van het fornuis? Is het alsof hij/zij u probeert uit te dagen met zijn/haar gevaarlijk gedrag? Doet hij/zij dat bij iedereen of meestal met een bepaald persoon? Waarom denkt u dat hij/zij dat doet? 10. Verstoorde veilige basis; Vertonen van buitensporig vastklampen aan ouder/verzorger in omgeving met onbekende mensen o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Heeft hij/zij de neiging om zich aan u vast te klampen of niet van uw zijde te wijken? Wanneer komt dit voor? Komt het voor als er iemand bij u is die hij/zij niet kent? Of komt het ook op andere momenten voor? Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven? Hoe ziet dat vastklampen er dan uit? 11. Verstoorde veilige basis; Vertonen van angstig/geremd/hyper-waakzaam gedrag met ouder/verzorger (angst voor de ouder; ouder lijkt hierbij de bron voor de angst/kind is bang voor (het gedrag van) de ouder) o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Heeft hij/zij de neiging om u of andere ouders verzorgers in de gaten te houden, zoals om te zien in wat voor stemming u bent of zij zijn? Zijn er momenten waarop het lijkt dat hij/zij een beetje bang is voor welke ouder/verzorger dan ook, of dat hij/zij precies doet wat zij willen, op een soort automatische manier?

60


12. Verstoorde veilige basis; Vertonen van controlerend/ongepast rolgedrag (buitenspotige bezorgdheid/verantwoordelijk voor emotionele welzijn van ouder/verzorger; angst om (het welzijn van) de ouder) o

duidelijk

o

soms/enigszins

o

zelden/nauwelijks

Lijkt hij/zij te weten wanneer u of andere ouders/verzorgers verdrietig, boos of overstuur zijn? Wat doet hij/zij dan? Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven? Lijkt hij/zij wel eens bezorgd te zijn over u (of andere ouders/verzorgers) of bezorgd voor u (of andere ouders/verzorgers)? Kunt u hiervan een voorbeeld geven? Lijkt hij/zij sterk in beslag genomen met hoe het met u (of andere ouders/verzorgers) gaat? Waarom denkt u dat hij/zij daar mee bezig is? Denkt u weleens dat dit misschien te sterk is voor een kind van zijn/haar leeftijd?

61


Scatter plots Model A

Figuur 10: Model A depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind

Figuur 11: Model A depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het kind 62


Figuur 12: Model A onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind

Model B

Figuur 13: Model B depressie bij de moeder en onveilige gehechtheid bij het kind

63


Figuur 14: Model B depressie bij de moeder en afwijzing en hostiliteit door de moeder

Figuur 15: Model B depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het kind

64


Figuur 16: Model B onveilige gehechtheid bij het kind en externaliserende problemen bij het kind

Figuur 17: Model B onveilige gehechtheid bij het kind en afwijzing en hostiliteit door de moeder

65


Figuur 18: Model B afwijzing en hostiliteit door de moeder en externaliserende problemen bij het kind

66

Aantrekken of afstoten? Depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij het jonge kind als voorspellers van onveilige gehechtheid

Recommend Documents