Aanmeldingsformulier Woonzorgarrangement. Wonen met Zorg. Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan:

Aanmeldingsformulier Woonzorgarrangement Wonen met Zorg

Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan: Postadres Aanmeldsecretariaat Wonen met Zorg Nicolaas van Akenstraat 15 2553 RG Den Haag

Parnassia Aanmeldingsformulier Woonzorgarrangement Wonen met Zorg

Informatie over Wonen met Zorg die U moet weten voordat U het formulier invult m.b.t. zorgzwaartepakketten: Wanneer komt u in aanmerking voor Wonen met Zorg? Divisie Wonen met Zorg stelt zich tot doel de kwaliteit van leven van langdurig zorgafhankelijke psychiatrische patiënten te bevorderen door het realiseren van vraaggestuurde woonzorgarrangementen/zorgprogramma’s. Deze zorgprogramma’s worden gekenmerkt door een naadloos aansluitend pakket van wonen, psychiatrische zorg en psychiatrische woonbegeleiding en dagactiviteiten. Binnen Divisie Wonen met Zorg wordt zowel klinische zorg als – in beperkte mate – ambulante zorg verleend aan patiënten indien voldaan wordt aan de volgende in- en exclusiecriteria: Inclusiecriteria: - langdurige zorgafhankelijkheid met psychiatrische problematiek, eventueel in combinatie met somatische problematiek - ernstige verstoring dagelijks functioneren door psychiatrische symptomen en invaliditeit waardoor persoonlijke en maatschappelijk teloorgang ontstaat en/of gevaar voor patiënt/samenleving - niet in staat is om met transmurale zorg en/of woonbegeleiding in de maatschappij te functioneren, dit door de aard, ernst en omvang van de psychiatrische problematiek en hieruit voortvloeiende psychiatrische invaliditeit - intensieve tot zeer intensieve psychiatrische zorg en woonbegeleiding zijn beiden noodzakelijk en onlosmakelijk met elkaar verbonden - leeftijd > 18 jaar - in het bezit zijn dan wel in aanmerking komen voor een CIZ indicatie voor (zeer) intensieve zorg en behandeling Exclusiecriteria: - actuele en/of specifieke medische psychiatrische behandeling is nog noodzakelijk/mogelijk (zoals primaire en actuele verslavingsproblematiek, primaire geronto-psychitrische problematiek) - primaire psychogeriatrische problematiek als hoofddiagnose (cognitieve achteruitgang is in het verpleeghuis geen exclusie, mits er op as I of II een andere hoofddiagnose bestaat) - primaire verstandelijk beperkingen (zwakbegaafdheid en zwakzinnigheid) Zorgzwaartebekostiging Mensen met een langdurige ziekte of handicap kunnen niet altijd zelfstandig wonen. De zorg die zij nodig hebben wordt uitgedrukt in een zorgzwaartepakket. Het zorgzwaartepakket bepaalt ook hoeveel geld een verblijfsinstelling krijgt voor een cliënt. Deze manier van financieren heet zorgzwaartebekostiging. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geeft de indicatiebesluiten af bepaalt 1 welk zorgzwaartepakket daarbij hoort. Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een omschrijving van hoeveel en welk soort zorg en begeleiding iemand toegewezen heeft gekregen. ZZP’s zijn een onderdeel van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ maakt onderscheid tussen zorg thuis en zorg met verblijf. Heeft u zorg met verblijf nodig, dan krijgt u een ZZP. Inhoud zorgzwaartepakket In het ZZP staat welke soort en hoeveel uren zorg en ondersteuning u nodig heeft. Bijvoorbeeld verpleging en verzorging, wonen, begeleiding, medische behandeling en aanvullende diensten. In de praktijk bevat het pakket meestal een combinatie van verzorging, verpleging en begeleiding. U ontvangt een beschrijving van uw zorgzwaartepakket bij de indicatie die u van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) ontvangt. Samen met de zorgverlener bepaalt u de invulling van de zorg. Deze afspraken staan in uw zorgplan.

1

Op de termijn zal dit vervangen worden door de Wet Maatschappelijk Ondersteuning (WMO) en de Wet Langdurige Zorg (WLZ)

Pagina 2 van 18 Datum laatste wijziging: 30-09-2015


Verschillende zorgzwaartepakketten Niet iedereen heeft evenveel zorg nodig. Daarom zijn er verschillende ZZP’s. De nummering van de zorgzwaartepakketten gaat van 1B tot en met 7B en van 1C tot en met 6C. De B-pakketten gaan over voortgezet verblijf dat nodig is vanwege uw behandeling. De C-pakketten gaan over verblijf dat nodig is voor mensen die niet goed zelfstandig kunnen wonen. Zorgzwaartepakketten binnen Wonen met Zorg Bij de verschillende woonvormen binnen wonen horen verschillende zorgzwaartepakketten. Om in aanmerking te komen voor een specifieke woonvorm dient u dan ook over het juiste B pakket te beschikken: B4, B5, B6 of B7. Voor het verpleeghuis geldt een B6 of een ZZP 6 V&V. Toelichting V&V: dit zorgzwaartepakket is voor de sector verpleging en verzorg ontwikkeld. 6 V&V: Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging. Bij het niet hebben van een indicatie wordt er na één jaar opname alsnog een ZZP aangevraagd. Als er bij aanmelding nog geen indicatie heeft plaatsgevonden dan dient de verwachting te zijn dat men bij de aanvraag na één jaar klinische opname minimaal voor een ZZP B4 in aanmerking komt.



1. Algemene gegevens patiënt, verwijzer en aanmelding 1.1 Persoonsgegevens Achternaam

M/V

Voornamen Geboortedatum Geboorteland patiënt Geboorteland vader en moeder Woonplaats Nationaliteit Levensbeschouwing Culturele achtergrond Verblijfsstatus BSN-nummer In Nederland wonend sinds Burgerlijke staat Kinderen (aantal) Opleiding (hoogst genoten) Beroep

1.2 Woongegevens patiënt Woonadres Postcode Plaats Telefoon Huidig verblijfadres patiënt is ☐ hetzelfde als woonadres ☐ anders, namelijk: Sinds



1.3a Gegevens aanmelding Voor welke woonvorm meldt u patiënt aan? ☐ Individueel wonen ☐ Plevier klinisch ☐ Plevier ambulant ☐ Stern ☐ Cluster Open Wonen Zeer intensief (groepswonen) ☐ ORIO ☐ Duinroos ☐ Helmgras ☐ Zeester ☐ Cluster Gesloten Wonen ☐ Woon Centrum Ouderen (WCO) ☐ VPH Dorestad 1.3b Gegevens aanmelding Wat is de aanleiding voor aanmelding van de patiënt?



1.4 Gegevens behandelaar/verwijzer Naam behandelaar

M/V

Functie Naam verwijzer

M/V

Functie Patiënt is bekend sinds Verwijzende instantie Verwijzende afdeling Adres Postcode en plaats Telefoon E-mailadres

1.5 Indicatie ☐ CIZ indicatie ☐ WMO indicatie Naam indicatiestellingsorgaan Naam indicatiesteller Datum afgifte

1.6 Contactpersoon Achternaam

M/V

Voorletter(s) Adres Postcode en plaats Relatie tot patiënt Telefoon E-mailadres



1.7 Gegevens ziektekostenverzekering Naam zorgverzekeraar Polisnummer

1.8 Inkomensbeheer ☐ patiënt zelf ☐ bewindvoerder ☐ curator ☐ financieel beheerder ☐ anders, namelijk: Naam Adres Postcode en plaats Telefoon E-mailadres

1.9 Financiële inkomsten ☐ arbeid ☐ uitkering, wat voor uitkering: ☐ anders, namelijk: Registratienummer Naam uitkerende instantie Naam contactpersoon Adres Postcode en plaats Telefoon E-mailadres



1.10 Schulden Zijn er schulden bekend? ☐ ja ☐ nee Indien ja, graag toelichten: Is er een schuldhulpverleningstraject gestart? ☐ ja ☐ nee Indien ja Naam schuldhulpverlener Telefoon E-mailadres

1.11 Huisarts Naam

M/V

Adres Postcode en plaats Telefoon

1.12 Ruimte voor eventuele opmerkingen



2. Oriëntatie wonen 2.1 Hoe wilt u het liefst wonen? ☐ individueel wonen ☐ groepswonen ☐ open afdeling ☐ gesloten afdeling ☐ ouderen woonzorg ☐ psychiatrisch verpleeghuis 2.2 Welke voorzieningen/faciliteiten moeten er in de woonvorm aanwezig zijn? ☐ gezamenlijke ruimte/huiskamer ☐ gezamenlijk eten ☐ zelfstandig kunnen koken ☐ aanpassingen i.v.m. lichamelijke beperking ☐ warme maaltijdverzorging ☐ mogelijkheid kleding te laten wassen ☐ mogelijkheid zelf kleding te wassen ☐ anders, namelijk:

2.3 Welke wensen heeft u met betrekking tot de aanwezigheid van begeleiding?



3. Beperkingenlijst intramurale zorgarrangementen 3.1 Oriëntatiestoornissen Heeft de patiënt problemen met oriëntatie (in tijd, plaats, ruimte en persoon)? ☐ 0: geen probleem, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.2 Cognitieve functies (psychosociale functies) Heeft de patiënt problemen met cognitieve functies (concentratie, geheugen, denken en perceptie)? ☐ 0: geen probleem, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.3 Psychosociaal welbevinden Heeft de patiënt problemen met psychosociaal welbevinden (angstig, moedeloos, depressief, belangstelling, betrokkenheid, gemis van persoonlijke relaties en/of gemis van gewaardeerde sociale rollen)? ☐ 0: geen probleem, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.4 Sociale redzaamheid (relaties en contacten) Heeft de patiënt problemen met het aangaan, opbouwen en onderhouden van sociale relaties? ☐ 0: geen probleem, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.5 Sociale redzaamheid Heeft de patiënt problemen met het deelnemen aan het maatschappelijk leven (vrijetijdsbesteding buitenshuis, gebruik maken van algemene voorzieningen, zich redden in winkels e.d.)? ☐ 0: geen probleem, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.6 Communicatie Heeft de patiënt beperkingen bij de communicatie (begrijpen wat anderen zeggen en zich begrijpelijk maken naar anderen)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen



3.7 Besluitnemings- en oplossingsvaardigheden Heeft de patiënt beperkingen bij het oplossen van problemen, het nemen van besluiten en het inschatten van gevolgen? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.8 Initiëren en uitvoeren van eenvoudige taken Heeft de patiënt beperkingen bij het initiëren en uitvoeren van eenvoudige taken (tafel dekken, de was doen, koken, etc.)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.9 Initiëren en uitvoeren van complexe taken Heeft de patiënt beperkingen bij het initiëren en uitvoeren van complexere taken (werkritme, een taxi regelen, administratie)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.10 Dagelijkse routine Heeft de patiënt beperkingen bij het regelen van de dagelijkse routine (structuur aanbrengen dagindeling, dagelijkse activiteiten plannen en uitvoeren)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.11 Huishoudelijk leven Heeft de patiënt beperkingen bij het huishoudelijk leven (boodschappen doen, maaltijden bereiden, opruimen, licht poetswerk, schoonmaken)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.12 Mobiliteit Heeft de patiënt beperkingen ten aanzien van het zich bewegen en verplaatsen (lichaamspositie veranderen, transfers maken, voortbewegen ‘binnenhuis’)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen



3.13 Ondersteuning ‘kleine’ ADL Heeft de patiënt ondersteuning bij ‘kleine’ ADL nodig (bv. Steunkousen aantrekken, prothese aanbrengen, tanden poetsen of veters strikken)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.14 Wassen en kleden Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij het wassen en kleden? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.15 Eten en drinken Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij het eten en drinken (feitelijk eten en drinken maar ook het ‘er op letten’ dat patiënt (goed) eet en drinkt)? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.16 Toiletgang Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij de toiletgang? ☐ 0: kan dit zelf, er is geen hulp nodig ☐ 1: kan dit zelf, maar toezicht of sturing nodig ☐ 2: kan dit gedeeltelijk zelf, iemand moet gedeelte overnemen ☐ 3: kan dit niet zelfstandig, iemand moet dit overnemen 3.17 Zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag Is bij de patiënt sprake van zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag? ☐ 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.18 Verbaal agressief gedrag Is bij de patiënt sprake van verbaal agressief gedrag? ☐ 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig



3.19 Lichamelijk agressief gedrag Is bij de patiënt sprake van lichamelijk agressief gedrag? ☐ 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.20 Destructief gedrag Is bij de patiënt sprake van destructief gedrag? ☐ 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.21 Manipulatief gedrag Is bij de patiënt sprake van manipulatief gedrag? ☐ 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.22 Dwangmatig gedrag Is bij de patiënt sprake van dwangmatig gedrag? ☐ 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig ☐ 1: af en toe is hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 2: er is vaak hulp, toezicht of sturing nodig ☐ 3: er is continu hulp, toezicht of sturing nodig 3.23 Aard psychiatrische problematiek Is bij de patiënt sprake van psychiatrische problematiek en zo ja, welke aard heeft deze problematiek? - Passief: de problematiek is onder controle, geen (voortdurende) specifieke aandacht nodig, meestal stabiel medicatiegebruik - Actief: er is sprake van floride psychiatrische problematiek, er is veel/voortdurende specifieke aandacht nodig, regelmatig bijstelling/bewaking van medicatie is nodig. ☐ 0: niet van toepassing, de patiënt heeft geen psychiatrische problematiek ☐ 1: de patiënt heeft psychiatrische problematiek van passieve aard ☐ 2: de patiënt heeft psychiatrische problematiek van actieve aard 3.24 Aard begeleidingsdoel Wat is het centrale doel van de begeleiding die de patiënt wordt geboden? In geval van ontwikkelingsgerichte begeleiding wordt een structurele verbetering nagestreefd, zoals o.a. bij revalidatie of trainingssituaties. ☐ 1: de begeleiding is gericht op stabilisatie en continuering van de situatie ☐ 2: de begeleiding is ontwikkelingsgericht, doel is structurele verbetering ☐ 3: er wordt begeleiding geboden bij (geleidelijke) achteruitgang ☐ 4: er wordt begeleiding geboden gedurende de terminale of eindfase van het leven



3.25 Probleemgedrag aanvullingen

Gebruik van softdrugs

aanwezig ☐ Ja ☐ Nee

behandeling ☐ Ja ☐ Nee

in het verleden ☐ Ja ☐ Nee

Gebruik van harddrugs Alcoholmisbruik Medicatiemisbruik

☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee



Onaangepast seksueel gedrag Suïcidaal gedrag Brandgevaarlijk Diefstal

☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee



Vernieling van eigendommen Afwezigheid zonder bericht

☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee



3.26 Zo nodig toelichten



4. Medisch-psychiatrische gegevens 4.1 Juridische status patiënt ☐ Vrijwillig ☐ IBS ☐ Rechterlijke Machtiging ☐ Artikel 2 ☐ Artikel 16 ☐ Artikel 14 (met voorwaarden) ☐ Artikel 37 Looptijd tot:

☐ TBS ☐ proefverlof ☐ met voorwaarden Looptijd tot:

Anders, namelijk:

4.2 Diagnose volgens DSM IV As I As II As III As IV As V

Huidige GAF Hoogste GAF



4.3 Medicatie Overzicht medicatiegebruik a.u.b. als bijlage toevoegen. Verstrekkingswijze: In eigen beheer Door derden


Medicatietrouw

☐ Ja ☐ Nee

4.4 Psychiatrisch toestandsbeeld Wanen/gedesorganiseerd denkproces Stemmingsstoornis Hallucinaties


Anders, namelijk:

Is er inzicht in zijn/haar psychiatrische ziekte?

☐ Ja ☐ Nee

4.5 Decompensaties/terugval door psychiatrische problematiek Wanneer hebben de laatste twee decompensaties plaatsgevonden?

Zijn er factoren bekend die tot decompensatie/terugval leiden? Zo ja, welke zijn dit?

Geef een beschrijving van hoe een decompensatie/terugval eruitziet; beschrijf de uitingsvorm.



4.4 Kort overzicht GGZ behandeling/begeleiding over de afgelopen 5 jaar

Naam instelling

Aard behandeling/begeleiding

Van (datum)

Tot (datum)

4.5a Inschatting mate van psychiatrische invaliditeit ten gevolge van ziektebeeld door verwijzer CGI (Clinical Global Impression) ☐ 1: Geen symptomen ☐ 2: Twijfelachtige symptomen; kan bij de bovengrens van de normale limieten liggen ☐ 3: Lichte symptomen ☐ 4: Matige symptomen ☐ 5: Matig ernstige symptomen ☐ 6: Ernstige symptomen ☐ 7: Extreem ernstige symptomen 4.5b Inschatting mate van psychiatrische invaliditeit ten gevolge van ziektebeeld door patiënt ☐ 1: Het vormt geen probleem voor mij. Ik kan alles en ondervind geen hinder. ☐ 2: Twijfelachtige beperkingen en heb heel soms lost, maar eigenlijk is alles normaal. ☐ 3: Lichte beperkingen en ik heb af en toe last. Eigenlijk heb ik daar geen hulp voor nodig. ☐ 4: Matige beperkingen en ik heb zeer regelmatig last. ☐ 5: Matig ernstige beperkingen en ik heb zeer regelmatig last. ☐ 6: Ernstige beperkingen en ik heb heel vaak last. Ik heb ook vaak hulp nodig. ☐ 7: Extreem ernstige beperkingen en ik heb altijd last. Ik heb ook altijd hulp nodig. 4.6 Somatische gegevens



5. Akkoordverklaring patiënt en verwijzer voor aanmelding 5.1 Akkoordverklaring ☐

Ondergetekenden verklaren zich akkoord met de aanmelding bij de aanmeldingscommissie Wonen met Zorg Parnassia

☐

Patiënt geeft toestemming voor het doorgeven van de aanmeldingsgegevens aan de aanmeldingscommissie Wonen met Zorg Parnassia

☐

Patiënt geeft toestemming aan de aanmeldingscommissie om indien nodig aanvullende informatie op te vragen bij de verwijzer

Patiënt

Verwijzer

Datum

Datum

Plaats

Plaats

Handtekening

Handtekening

Gaarne dit formulier, met een kopie van de indicatie en een kopie van ID kaart/paspoort en ziektekostenverzekering, toesturen naar het aanmeldsecretariaat Wonen met Zorg (adresgegevens staan vermeld op de voorkant van de aanmeldformulier). Bij wilsonbekwaamheid van patiënt Wettelijk vertegenwoordiger Datum Plaats Handtekening


Aanmeldingsformulier Woonzorgarrangement. Wonen met Zorg. Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan:

Recommend Documents