Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

In te vullen door mid-office DZIJ

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Datum binnenkomst;

Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen en de bijlagen met betrekking tot het door U gewenste ondersteuningsaanbod bij te voegen. LG (Osiragroep) GGZ (Mentrum-Jellinek) VG ( Cordaan )

Ondersteuningsaanbod: Personalia Naam:

Geslacht:

Voornaam: Achternaam: Roepnaam:

Man /

Vrouw

Ja

Nee

Nationaliteit: Tolk nodig:

/

Zo ja, welke taal;

Religie: Verblijf status: Verblijfsvergunning:

Ja

/

Nee

Huidig adres:

Email adres: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: Wettelijk vertegenwoordiger: ( Naam, adres en telefoonnummer)

Email adres: Is cliënt in bezit van geldig identiteitbewijs?

Ja (kopie identiteitsbewijs bijsluiten) /

Ingeschreven bij Woningnet?

Ja , …………………inschrijfnr./

DZIJ Mid-Office IJburglaan 727 1087 CH Amsterdam 020-4952243

Nee

Nee

Huidige woonsituatie:

U woont alleen zelfstandig (eenpersoonshuishouding) U woont als kind samen met ouder(s) in ouderlijk huis U heeft een zelfstandig huishouden met partner U heeft een huishouden met partner en thuiswonende kinderen U heeft een huishouden van volwassene met 1 of meer kinderen Een ander eenpersoonshuishouden U woont in een zorginstelling met verblijf U bent dakloos, sinds ……

Zorgverzekeraar: ( Naam, polisnummer )

(kopie bijvoegen)

BSN/Sofi-nummer: Gegevens huisarts: ( Naam, adres, telefoonnummer )

Indien niet zelfstandig wonend: Naam instelling / ouders Postcode / woonplaats Telefoonnummer Contactpersoon

/

Juridische status Is er sprake van onder bewindstelling/ curatele of mentorschap? Is er sprake van RM, OTS, VOTS?

Nee Ja, te weten;

Nee Ja, te weten; (uitspraak bijvoegen)

Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Is er sprake van een:

In het verleden justitieel vonnis Nog te verwachten justitieel vonnis Uitgesproken justitieel vonnis


Financiële gegevens (boven de 18) Bron van inkomsten:

Is er sprake van schuldhulpverlening:

Salaris,…………euro per maand

Uitkering van ………, ………euro per maand

Nee Ja, te weten;

Instantie schuldhulpverlening? ( Naam, adres, telefoonnummer, contactpersoon ) Verwijzende instantie Instelling Contactpersoon Adres Postcode / plaats

/

Telefoonnummer (evt. doorkiesnr) Email adres Reden van aanmelding (meerdere opties mogelijk) VG (verstandelijk gehandicapten zorg)

LG (lichamelijk gehandicapten zorg)

Zelfstandig wonen met ambulante ondersteuning Training voor zelfstandig wonen Nachtzorg wenselijk Ja Nee Geheel zelfstandig met de nodige ondersteuning 24 uur per dag Eigen appartement maar met meerdere gebruikmakend van gezamenlijke voorzieningen Ondersteuning aanpassingen en/of hulpmiddelen in uw huis Staat u ingeschreven bij Dienst Wonen Woningnet CvZ Ingeschreven sinds;

GGZ (geestelijke gezondheids zorg) Nodige ondersteuning in functies:

Persoonlijke verzorging (PV) Verpleegkundige zorg (VP) Ondersteunende Begeleiding (OB-alg) Huishoudelijk verzorging (HV) Behandeling (Fysio-ergo-logo) / training (BH-AB-alg) Dagbesteding (OB-dag)


Welzijn Heeft u kinderen?

Heeft u werk?

Dagbesteding:

ja , ………kinderen nee Leeftijd:………/………/………/………/……… Inwonend: ja , …………kinderen nee ja Zo ja;

nee betaalde baan

vrijwilligerswerk

Soort: Hoe vaak per week: Tevreden ja nee

Ambitie ( Korte omschrijving wat u graag wilt bereiken in uw leven ) Hobby’s ( korte omschrijving van dingen wat u graag doet in uw vrije tijd of aan deelneemt ) CIZ indicatie ( Graag kopie bijsluiten ) Ja

Nee

PV Klasse

Klasse ……..- …….. uur per week

VP Klasse


OB-ALG


HBH Klasse



Medische gegevens Bent u onder behandeling van een huisarts of specialist? Ja

Nee

Toelichting: Bent u onder behandeling van een specialist geweest? Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Toelichting: Bent u in het verleden geopereerd?

Toelichting: ( Reden en datum ) Heeft u ooit psychische klachten gehad? Toelichting: ( Onder behandeling, datum ) Gebruikt u medicijnen?

Toelichting medicatie:

Is er sprake van verslavingszorg?

Toelichting: Alcoholverslaving

Tabakverslaving

Drugsverslaving


Gokverslaving

Checklist mee te sturen stukken De volgende stukken meesturen: (voor zover betreffende rapporten in het verleden zijn opgemaakt en svp aankruisen wat wordt opgestuurd)

CIZ indicatie besluit (Zonder indicatie zal de cliënt niet op de wachtlijst geplaatst worden) Kopie identiteitsbewijs Raadsrapport(en) Verhuurderverklaring Onderwijskundige rapportage Rapportage(s) en brieven n.a.v. poliklinisch onderzoek (van bijv. Bureau Jeugdzorg, MEE etc) Rapportage(s) en brieven n.a.v. ambulante en residentiele behandeling Volledig verslag psychologisch(e) onderzoek(en) Volledig verslag psychiatrisch(e) onderzoek(en) Actuele Diagnose DSM IV (As I, As II, As III, As IV, As V GAF score) Beschrijving van diagnose (& diagnose-steller, instelling en contactnummer) Indien aanwezig: Ondersteuningsplan / ondersteuningsprofiel / werkplan(nen) Verslag dagbesteding Overige beschikbare rapportage(s)

Aanvullende opmerkingen:

Datum Plaats

Formulier ingevuld door Naam Functie Handtekening


Toestemmingsformulier Ondergetekende, wettelijk vertegenwoordiger / cliënt / ouder van Naam cliënt Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Geeft hierbij

Wel Geen toestemming aan DZIJ om gegevens op te vragen bij derden

Geeft hierbij

Wel Geen toestemming aan de arts van DZIJ om medische gegevens en medisch dossier op te vragen. Wel Geen toestemming aan DZIJ om een geldige indicatie aan te vragen bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg)

Geeft hierbij

Datum Plaats Naam

Handtekening

Om vertraging te voorkomen, verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen. Checkt u a.u.b. voor verzending nog even of alle bijlagen leesbaar zijn en of de naam, functie en datering van de rapporten niet ontbreekt.

Graag volledig ingevuld en met alle gevraagde documentatie terugsturen naar;

DZIJ Mid-Office IJburglaan 727 1087 CH Amsterdam


Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Recommend Documents