Aanmeldingsformulier Intake OnderwijsOpvangvoorzieningen. Dossiercode: (drie letters achternaam + geboortedatum bijv )

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Aanmeldingsformulier Intake OnderwijsOpvangvoorzieningen Datum: Ingevuld door: In te vullen door intakecommissie: Dossiernummer: Dossiercode:

(drie letters achternaam + geboortedatum bijv. 011190)

Aard van de aanmelding (omcirkel welke van de drie mogelijkheden van toepassing is) Leerling met zorgtraject

Calamiteit

Leerling via leerplicht

In geval van leerling via leerplicht Ge- en besproken met

:

In geval van calamiteit Ge- en besproken met

:

Verantwoordelijkheden a. voor de aanmelding en compleet dossier (zorg- of leerjaarcoördinator)

:

b. financiële gevolgen

:

c. Begeleiding van de leerling tijdens verblijf op onderwijsopvangvoorziening

:

Eenheid Zorg, Slaak 45, 3061 CR Rotterdam , tel: 010-2622709, 010-7147300

1


Personalia van de leerling Naam van de leerling

:

Voornaam

:

Roepnaam

:

Geboortedatum

:

Geboorteplaats en –land

:

Onderwijs- c.q. sofinummer

:

Nationaliteit

:

Paspoortnr. of nr. identiteitspapier

:

Adres

:

Postcode + plaats

:

Telefoonnummer

:

Gezaghebbende Naam vader

:

Geboortedatum

:

Geboorteland

:

Nationaliteit

:

Adres

:

Postcode + plaats

:

Telefoonnummer

:


2


Naam moeder

:

Geboortedatum

:

Geboorteland

:

Nationaliteit

:

Adres

:

Postcode + plaats

:

Telefoonnummer

:

Naam voogd (indien van toepassing) : Adres

:

Postcode + plaats

:

Telefoonnummer

:

E-mailadres Plaatsingsinformatie School waar de leerling staat ingeschreven

:

Locatie

:

Adres

:

Postcode en plaats

:

Telefoonnummer

:

Naam contactpersoon school (Aanmelding en dossiervorming)

:

Functie contactpersoon

:

Telefoonnummer contactpersoon

:

E-mailadres contactpersoon

:

Betrokken schoolmaatschappelijk werk(st)er

:


3


Telefoonnummer schoolmaatschappelijk werk(st)er

:

E-mailadres schoolmaatschappelijk werk(st)er

:

Betrokken Expertisecentrum (omcirkelen) ECOOR

Accent


Eenheid Zorg

4


Gegevens kwadrantmodel 1e Kwadrant: Capaciteiten •

IQ gegevens

Naam test: Testdatum: Uitlag test: •

Andere gegevens

2e Kwadrant: Schoolvorderingen • Klas en niveau

:

•

Van niveau veranderd • zo ja van welk niveau? • in welke klas?

: ja/nee : :

•

Gedoubleerd • zo ja, welke klas?

: ja/nee :

•

OKR( meesturen) • Uitslag CITO eindtoets

• •

:

Laatste schoolrapport

Andere gegevens


5


3e Kwadrant Persoonlijkheidsontwikkeling • Uitslag testen

•

Andere gegevens

4e kwadrant Schoolgedrag

Nu volgt een lijstje met gedrags en -omgevingsaspecten betreffende de aangemelde leerling. Wilt u dit invullen op grond van het gedrag van het laatste half jaar?

ja soms nee Houdt zich aan regels

Komt afspraken na

Komt op tijd op school

Doet in de klas rustig zijn/haar werk

Heeft zelfvertrouwen


6


Is behulpzaam t.o.v. medeleerlingen

Is slachtoffer van pesten

Is betrokken bij het pesten van medeleerlingen

Is betrokken bij vechtpartijen

Er is sprake van verzuim

Er is sprake van een problematische thuissituatie

•

Andere Gegevens


7


Aard van het probleemgedrag •

Hoe uit zich het probleemgedrag?

•

Wanneer is het probleemgedrag voor het eerst geconstateerd?

•

Hoe frequent komt het probleemgedrag voor?

Reden van aanmelding Calamiteit

:

Verzuim

:

Gedrag

:

Anders nl.

:

Hulpverlening •

Welke acties/interventies zijn uitgevoerd om het probleemgedrag op te lossen? • Schoolintern • Schoollextern

•

Wat was het resultaat?

Terugkeer •

Kan de leerling na afloop van verblijf in de onderwijsopvangvoorziening terug naar de school van herkomst?

•

Zo nee, naar welke school dan wel? o Het zelfde schooltype o Ander schooltype o REC, cluster 4

•

Wie van de toeleverende school is verantwoordelijk voor het vinden van een


8


andere school?

Indicatiestelling Jeugdzorg • RED formulier ingevuld door schoolmaatschappelijk werker Of • Verslag schoolmaatschappelijk werker • Wat is er aan de hand ? • Optiek school maatschappelijk werker • Optiek leerling • optiek ouders •

Wat is door schoolmaatschappelijk werker gedaan?

Hulpvraag voor de onderwijsopvangvoorziening •

Wat moet het verblijf in de opvangvoorziening tot resultaat hebben?

•

Waar moet aan gewerkt worden.

Aanmelding toesturen aan de intakecommissie van: BOOR

CVO

LMC

t.a.v. L. Poot Postbus 9472 3007 AL Rotterdam 010-4835311

t.a.v. A. Kooyman Postbus 84017 3009 CA Rotterdam 010-2099926

t.a.v. Robert Roks Slaak 45 3061 CR Rotterdam 010-2622709


9


VERKLARING VAN TOESTEMMING Ondergetekende, ouder/verzorger van: Voornaam:….……………………………………………………………………………… Achternaam:……………. …………………………………………………………………. Geboortedatum:…..…………………Geboorteplaats:……….……………………………. School:………………………………………………………………………………………

0 verklaart akkoord te gaan met het opvragen van gegevens van de leerling door: (omcirkelen) Ecoor Namens BOOR

Accent Namens CVO

Eenheid Zorg Namens LMC

bij:………………………………………………………………………………………(de vragende school)

0 verklaart akkoord te gaan met het verstrekken van gegevens van de leerling aan: ………………………………………..….. (de gewenste onderwijsopvangvoorziening)

Het gaat om de volgende gegevens: 0 0 0 0 0 0

Psychologisch onderzoek Pedagogisch-didactisch onderzoek Maatschappelijk werk onderzoek Medisch onderzoek (schoolartsendienst/neuroloog/psychiater) Onderwijskundig eindrapport Andere gegevens, n.l

Plaats:……………………………………………Datum:………………………………….. Naam ouder/verzorger:…………………………....………………………………………… Handtekening ouder/verzorger:……………………………………………………………..


10

Aanmeldingsformulier Intake OnderwijsOpvangvoorzieningen. Dossiercode: (drie letters achternaam + geboortedatum bijv )

Recommend Documents