Aan Q-net deelnemers en andere betrokkenen, To kwaliteit or not to kwaliteit - kwaliteit managen of niet? Allerwegen wordt opnieuw een discussie gevoerd over of we als ggz-instellingen aan het HKZ-certificatieschema moeten blijven voldoen of dat we die norm naast ons neer kunnen leggen. Als afgeleide daarvan gaat het soms ook over de set aan prestatie-indicatoren. Hebben die nog wel zin? In deze tijd van transities en bezuinigingen lijkt het sommigen handiger om certificaten en indicatoren maar liever te vergeten of er helemaal mee te stoppen. Administratieve ballast, papieren tijgers waar je niets aan hebt, toch? Alsof de toenemende en veranderende wet- en regelgeving rond die transities en bezuinigingen niet vele malen meer belastend zijn dan het vasthouden aan een aantal eenvoudige en minimale uitgangspunten van kwaliteit van zorg. Is het eigenlijk niet meer zo dat we tegen de regels waar stakeholders en overheden ons mee opzadelen geen nee kunnen zeggen en dat we van de weeromstuit dan maar datgene overboord willen zetten waar we zelf controle over hebben? Ik wil voorop stellen dat het niet verkeerd is om die discussie te voeren. Waar ik wel bezwaar tegen heb is dat er soms sprake is van misvattingen over de HKZ-norm en/of misvattingen over kwaliteitsmanagement in algemene zin. Zo wordt vaak in de discussies het onderzoek genoemd van Erasmus/Trimbos (Fabricotti et.al.) om aan te geven dat het hebben van een HKZ-certificaat niet leidt tot betere zorg (voor de cliënt). Nu zijn de conclusies van dat onderzoek op zijn minst behoorlijk genuanceerder en naar mijn idee zelfs bijna tegenovergesteld - maar wijst de uitspraak vooral ook op een verkeerde verwachting over certificering of kwaliteitsmanagement. Eerst maar eens de conclusies van het onderzoek. Daarin wordt gesteld dat door HKZ-certificering kwaliteit in de instelling op de kaart komt te staan, denken over en werken aan kwaliteit geborgd raken en medewerkers van elkaar gaan leren. Verder zijn er verbeteringen in beheersbaarheid, bestuurbaarheid en transparantie, meer uniformiteit in processen, samenhang en continuïteit, meer betrokkenheid van medewerkers, cliënten en derden, een lerende organisatie en een cultuur van continue kwaliteitsverbetering. Voorwaar geen geringe resultaten lijkt me. Vervolgens is onderzocht dat kwaliteitsfunctionarissen de meeste waarde ervan ervaren, managers wat minder en hulpverleners het meest kritisch erover zijn. Zij ervaren het meer als controlemiddel dan als verbetermiddel omdat het de kern van hun werk 'de inhoudelijke behandeling in de spreekkamer' niet raakt. Gelukkig, zou ik zeggen, maar goed dat het dat niet doet. Dat wordt immers bewaakt doordat hulpverleners meestal hoog opgeleid en BIG-geregistreerd zijn, protocollen gebruiken of daarvan gemotiveerd afwijken, bijgeschoold worden, deelnemen aan inter- en supervisie etc. en doordat middels evaluaties en ROM-scores de effecten van behandeling steeds beter te volgen zijn. In mijn organisatie leg ik juist uit dat HKZ-certificering níet datgene raakt wat in de spreekkamer gebeurt, maar vooral de processen van de organisatie en dat de beoogde kwaliteitsverbetering daarop gericht is. Natuurlijk hoop je dat daardoor ook (indirect) de tevredenheid van cliënten stijgt en dat is vaak ook zo. Veel verwachtingen hebben namelijk juist te maken met een correct uitgevoerd proces en een goede bejegening, en minder met 'genezen' of 'beter worden'.
1
Dat snappen de meeste ggz-hulpverleners onmiddellijk. Zij kunnen immers ook niet garanderen dat de cliënt beter wordt door hun interventies of begeleiding. Het gaat ook daarbij vaker om het managen van verwachtingen over wat de cliënt bijvoorbeeld kan veranderen in de verhouding draagkracht/draaglast. Op vergelijkbare wijze is werken aan kwaliteit ook altijd gericht geweest op het bereiken van een optimale verhouding tussen de verwachting van de klant en de (waargenomen) geleverde prestatie. Anders gezegd: gericht op het vervullen van de klanteisen en -verwachtingen, maar realistisch rekening houdend met de mogelijkheden van de organisatie. Het gaat dus om het optimale resultaat. Aan kwaliteit werken is nooit geweest maximaal aan (mogelijk irreële) verwachtingen voldoen. In het onderzoek wordt jammer genoeg een oneigenlijk onderscheid gemaakt tussen de periode voor en na een HKZ-audit. Men stelt dat de aandacht na het behalen van het certificaat verslapt. Dat mag in eerste instantie zo zijn, maar die auditoren komen een jaar later weer terug en leggen dan een iets andere focus en zo elk jaar, totdat na de geldigheidstermijn van 3 jaren het certificaat in zijn geheel opnieuw behaald moet worden. Dat de aandacht dus even inzakt na het behalen van de initiële audit lijkt me een normale menselijke reactie en niet meer dan logisch gezien die eerste inspanningen om het te behalen. En dan nog: de dataverzameling voor het onderzoek liep van 2005 tot en met 2009, dat is precies de periode waarin de meeste ggz-instellingen inderdaad voor het eerst hun certificaat haalden. Inmiddels is het behouden van het certificaat meer ingebed geraakt bij de meeste instellingen. De certificeerders sluiten immers juist langjarige contracten met de instellingen omdat alle kwaliteitsaspecten van de norm onmogelijk in een oogopslag te beoordelen zijn en ook ontwikkeld en onderhouden moeten worden. Daardoor kunnen de verschillende aspecten in die 3-jaarlijkse cycli diepgaand aan de orde komen en ontstaat ook een vertrouwensband die het makkelijker maakt het totale kwaliteitsniveau te beoordelen. En dan de verkeerde verwachting over HKZ-certificering. Uit het bovenstaande blijkt al wel, dat werken aan kwaliteit altijd gericht is geweest op de organisatie en de processen van de organisatie. En uiteindelijk daarmee ook op het resultaat van (zorg)product en geleverde diensten. Natuurlijk zijn uitkomstmaten daarbij van belang maar het idee is in eerste instantie altijd om een cultuur van continu verbeteren tot stand te brengen. Als continue verbetering gestalte krijgt door steeds opnieuw de evaluatie en gemeten waardering voor het resultaat te gebruiken als input voor het proces, dan verbeteren de producten en diensten uiteindelijk naar het optimale niveau. Dat is deels een aanname maar ook vaak in onderzoek aangetoond, met name in het bedrijfsleven (zie o.m. Imai). Bovendien bestaat veel waardering bij de klant - zoals reeds gezegd - juist voor zaken om het primaire product heen: het volgens afspraak verlopen proces, de correcte bejegening, de goede opvang, het gevoel gehoord te worden, het verkregen inzicht in eigen mogelijkheden en beperkingen etc., en niet zozeer het product ofwel de ontvangen zorg zelf, het beterworden als doel. In het bedrijfsleven noemt men die omringende zaken ook wel 'service'. Daar begrijpt men sneller dat kwaliteit de procesgang en (product)beleving verbetert en niet altijd direct het product zelf. Kwaliteitsmanagement in een appelmoesfabriek verbetert wellicht eerder het energiegebruik, de efficiency van de machines, de veiligheid van het personeel, de uitstraling van het product, de voedselveiligheid van de appelmoes maar niet zozeer de smaak. Die is
2
immers al (snel) optimaal geworden anders verkocht je geen appelmoes. Dat is pas marktwerking! In de ggz lijken we soms minder overtuigd van de kwaliteit van dat eigen product of denken we (omgekeerd) juist dat het eindeloos te verbeteren zou moeten zijn in termen van resultaten, zodanig dat meer cliënten er veel beter van zouden moeten worden. Het is maar de vraag of dat kan. Het is immers ook zo moeilijk aantoonbaar te maken of te meten. Van knieoperaties kun je nog redelijk eenvoudig inventariseren welke ziekenhuizen dat het beste doen in termen van gemiddelde tijd van revalidatie en of dat optimaal is ten opzichte van het aantal mensen dat terug moet komen (recidive). In de ggz is dat zeker niet geheel onmogelijk maar voor veel psychiatrische stoornissen geldt nu eenmaal dat een significante verbetering niet haalbaar is gezien de (eventueel multifactoriële) problematiek, of te klein is om niet geweten te kunnen worden aan verschillen in meetmethode. En dan hebben we het nog niet eens over dat het allemaal vastgesteld moet worden aan de hand van kwalitatieve vragenlijsten en niet op basis van objectieve aantallen. Bij lichte problemen is vaak wel wat verbetering te bereiken maar bij complexere problematiek is het effect vaak miniem. Naar recidive kijken zou wel moeten kunnen maar door krampachtig om (moeten) gaan met privacy-wetgeving zijn daar minder onderzoeksgegevens over beschikbaar. Het zou dus (overall bekeken) zo moeten zijn dat we ons concentreren op vroegtijdig ingrijpen bij en preventie van (verergering van) lichte en milde problematiek en dat we bij de rest (de zwaardere problematiek) geen andere verwachting hebben dan optimale stabilisatie en hooguit wat verbetering van kwaliteit van leven. Ik heb overigens niet het idee dat dit helemaal de focus is van het huidige zorgbeleid. De bezuinigingsdrift lijkt eerder gericht op het uitbannen van vroege aanspraken op zorg en het alleen honoreren van zorgvragen als dat echt niet anders kan. Pennywise and poundfoolish. Als in veel gevallen geen grote verbetering van problematiek haalbaar is en/of niet aantoonbaar te maken is, maakt dit al duidelijk dat we ook niet van HKZ-certificering kunnen verwachten dat er meer cliënten heel veel beter zullen worden. Als ook kwaliteitsmanagement niet gericht is op maximalisatie van het voldoen aan klanteneisen maar op optimalisatie van de verhouding tussen verwachting en realisatie middels continu verbeteren, dan weet je ook dat certificeren geen heilsleer is. Wat wel kan is door de primaire en ondersteunende processen te verbeteren daarin een grotere effectiviteit en efficiency te bereiken zodat de zorgverlening door ggz-instellingen zo aangenaam mogelijk verloopt voor cliënten, en ook voor medewerkers. Bij de financiers, overheden en andere stakeholders is het vooral zaak de verwachtingen te managen. Dat is geen kwalijke zaak, maar zeer noodzakelijk om te zorgen dat zij een realistisch beeld krijgen. Bijvoorbeeld dat zorg vaak ook werkelijk inderdaad een luchtbed lijkt waar je op duwt: het laten verdwijnen van preventie zal uiteindelijk meer ernstige problematiek tot gevolg hebben. Vanuit Lean-strategieën en kwaliteitsmanagement is al vaak aangetoond dat het beter is proactief te verbeteren dan achteraf fouten te herstellen. Iets wat men bijvoorbeeld in de auto-industrie inmiddels heel goed weet. Helaas lijkt dat niet altijd een uitgangspunt voor overheden en andere stakeholders in de zorg. Dat kosten voor de baten uitgaan wisten we allang maar we lijken steeds weer te proberen te bezuinigen op kwaliteit (of in ieder geval zonder rekening te houden met kwaliteit) wanneer de kosten stijgen. Het is beter om het in
3
eerste instantie doeltreffend en doelmatig te doen zonder verlies van kwaliteit. Uiteindelijk zal het dan ook goedkoper blijken. In dat licht blijft het van eminent belang om zelf - dat wil zeggen als sector van ggzinstellingen - te blijven bepalen welke de indicatoren (of zo u wilt kritische succesfactoren) zijn waaraan wij willen afmeten of we het als organisatie en sector goed doen. Dat is ook in lijn met het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg uit 2013 om vanuit het veld bruikbare indicatoren te ontwikkelen die aansluiten op de dagelijkse praktijk ('tracing') en deze tevens te gebruiken voor externe verantwoording ('van binnen naar buiten' noemt men dat). Natuurlijk staat de waardering van de klanten en in het bijzonder de cliënten daarbij centraal. Maar het gaat ook om de waardering van andere klanten ofwel stakeholders (zorgverzekeraars, verwijzers, ketenpartners, gemeentelijke of andere overheden). En de noodzaak af te stemmen met die stakeholders welke indicatoren zinvol zijn. Een beperkte set en op een goed afgewogen manier gepresenteerd. Net zoals nu de door normonduidelijkheid geplaagde financiële verantwoording aangepakt lijkt te worden (ik durf nog niet verder te gaan dan lijkt) zal ook door de kwalitatieve verantwoording (dwz de set van prestatie-indicatoren) de bezem moeten. Tot slot de HKZ-certificering zelf. Wat veel mensen zich niet (meer) lijken te realiseren is dat het eigenlijk een minimale eis is. Het HKZ-schema ggz is immers de vertaling van de internationale ISO-9001 norm voor kwaliteitsmanagementsystemen. Die 9001-norm stellen we ook als minimale eis aan toeleverende bedrijven, van cateraar tot plantenverzorging, van verwarmingsmonteur tot bewakingsdienst. Ook alle overheden verwachten minstens de 9001 norm. Die zegt immers dat je je processen beschrijft, je productspecificaties definieert, dat je meet en verbetert en nog een aantal dingen en dat als er iets misgaat er een klacht ingediend kan worden die ook afgehandeld wordt. En ja, inderdaad, die eerste versie van HKZ voor de ggz uit 2002 die was verschrikkelijk. Veel te gedetailleerd omdat veel te veel partijen er iets over hadden moeten zeggen. Veel te ver afgedwaald van de oorspronkelijke eenvoudige ISO-9001-norm van slechts circa 25 pagina's. Gelukkig is het HKZ-schema van 2009 al veel beter hanteerbaar. In dit licht is certificering en kwaliteitsmanagement (of het nu ISO, HKZ, INK, EFQM, PREZO etc. is maakt niet zo veel uit) van belang. Als zorgsector telde de ggz als eerste een hoog percentage gecertificeerde instellingen. Vastgesteld aan de hand van een objectieve norm en door onafhankelijke certificerende instellingen. Veilige, doeltreffende, doelmatige en cliëntgerichte zorg afgestemd op de reële behoefte van cliënt en afgestemd met de eventuele andere zorg die de cliënt ontvangt. Verstrekt door een beroepskracht die zijn verantwoordelijkheid neemt en volgens professionele standaarden werkt met inachtneming van de rechten van cliënt. En dan zijn we ook bij de definitie van goede kwaliteit in de (nieuwe) wetgeving (WMO en Jeugdwet). Hoe moeilijk kan het zijn? En volgens mij is dat precies waar je aan voldoet als je gecertificeerd bent. En zeker nu we naast verschillende zorgverzekeraars ook te maken krijgen met meerdere of zelfs vele gemeenten is het zaak vast te houden aan die HKZ-certificering. Het is juist een sterk punt dat we het vroeg geadopteerd hebben en dat de meeste instellingen het certificaat voeren. En inderdaad wordt het bij de zorginkoop door de verzekeraars niet meer gevraagd. De reden waarom is duidelijk: geen onderscheidend vermogen. Inderdaad. Als bijna iedereen het heeft, heeft het geen onderscheidend vermogen meer. Maar het doet dan precies wat het moet doen: aangeven dat het een basisvereiste is. Alleen gaan sommigen van ons dat weer
4
negatief bekijken: als het niet onderscheidend is waarom zouden we het dan nog in stand houden? In het bedrijfsleven werkt het niet zo: als je concurrenten het ISO-certificaat ook hebben betekent dit juist dat jij het ook zal moeten behouden. Anders kan je het wel vergeten dat jou door klanten een opdracht gegund wordt. Marktwerking immers. Bovendien denken we blijkbaar (vanuit onze westerse cultuur?) onmiddellijk iets nieuws nodig te hebben als het voorgaande onderscheidend vermogen verliest, terwijl we juist door moeten gaan met te werken aan kwaliteitsverhoging door continu verbeteren (PDCA). Het hanteren van het principe achter de norm is belangrijker dan de norm zelf. Wij zullen de nieuwe stakeholders (die de gemeenten deels zijn) soms daarvan moeten overtuigen, dat we aan kwaliteit doen door continu te verbeteren en dat het certificaat daar het bewijs voor is. Het kost immers enige moeite om dat jaar-in-jaar-uit te behouden. Ook dat is een PDCA-cirkel. Dat lijkt me beter dan HKZ-certificering in de prullenbak gooien en opnieuw te gaan afwachten tot we weer een niet-transparante sector genoemd worden, of - erger nog - ons over te leveren aan wat de nieuwste mode in eisen-stellen is die morgen weer anders kan zijn en die door elke stakeholder op eigen wijze geoperationaliseerd kan worden. HKZ-certificering is een middel waarmee wij duidelijk maken doeltreffende en doelmatige zorg te leveren afgestemd op de behoefte van de cliënt. Kwaliteit dus. Laten we het borgen.
Marien de Bruijn Kwaliteitsfunctionaris
5
