Aan de burgemeester van Baarn Model A
Aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. 1.
De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van het horecabedrijf het slijtersbedrijf
2.
Ondernemingsvorm
□ □
□
Natuurlijk(e) persoon / personen
□
Rechtspersoon / rechtspersonen
Kvk-nummer of vestigingsnummer (uittreksel Kvk bijvoegen): __________________ Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen: _________________________________________________ 3.
Natuurlijk(e) persoon / personen Ondernemer 1 (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. Naam en voornamen: _______________________________________ b. Straatnaam en huisnummer: _______________________________________ c. Postcode en plaatsnaam: _______________________________________ d. Telefoonnummer: _______________________ e. Geboortedatum: _______________________ f. Geboorteplaats: _______________________
□ □
Ondernemer 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen) Ondernemer 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring. Ondernemer 2 (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. Naam en voornamen: _______________________________________ b. Straatnaam en huisnummer: _______________________________________ c. Postcode en plaatsnaam: _______________________________________ d. Telefoonnummer: _______________________ e. Geboortedatum: _______________________ f. Geboorteplaats: _______________________
□ □
Ondernemer 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen). Ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.
4.
5.
Rechtspersoon / rechtspersonen Rechtspersoon A: a. Naam: b. Vestigingsplaats:
_______________________________ _______________________________
Rechtspersoon B: a. Naam: b. Vestigingsplaats:
_______________________________ _______________________________
Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon / rechtspersonen Bestuurslid 1 (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. Naam en voornamen: ___________________________ b. Straatnaam en huisnummer: ___________________________ c. Postcode en plaatsnaam: ___________________________ d. Telefoonnummer: ___________________________ e. Geboortedatum: ___________________________ f. Geboorteplaats: ___________________________
□ □
Bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen) Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring. Bestuurslid 2 (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. Naam en voornamen: ___________________________ b. Straatnaam en huisnummer: ___________________________ c. Postcode en plaatsnaam: ___________________________ d. Telefoonnummer: ___________________________ e. Geboortedatum: ___________________________ f. Geboorteplaats: ___________________________
□ □
Bestuurslid 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen) Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring. 6.
Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden a. b. c. d.
7.
Straatnaam en huisnummer: Postcode en plaatsnaam: Telefoonnummer: E-mailadres:
___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m² a. __________________________________________ _____ m² b. __________________________________________ _____ m² c. __________________________________________ _____ m² d. __________________________________________ _____ m²
□
De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet. Wordt een beroep gedaan op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? Ja Nee
□ □
Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
8.
De aanvraag heeft betrekking op:
□ □ □ □ 9.
De vestiging van een nieuw bedrijf De overname van een bestaand bedrijf Een wijziging van de ondernemingsvorm Andere omstandigheden, namelijk: __________________________________
De inrichting is voor het publiek geopend op: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag
van van van van van van van
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
tot tot tot tot tot tot tot
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
Aldus naar waarheid ingevuld op ___________ 20__ (datum) te ________________(plaatsnaam)
____________________________ (handtekening + naam)
Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Drank- en Horecawet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Drank- en Horecawet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A.
Bijlage behorende bij Model A Verklaring van leidinggevende(n) werkzaam in de inrichting 1.
Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van:
□ 2.
het horecabedrijf
het slijtersbedrijf
Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt: a. Naam: b. Straatnaam en huisnummer: c. Postcode en plaatsnaam:
3.
□
__________________________________ __________________________________ __________________________________
Persoonlijke gegevens eerste leidinggevende (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. b. c. d. e. f.
□
Naam en voornamen: Straatnaam en huisnummer: Postcode en plaatsnaam: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteplaats:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________
beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen)
Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: ____________ Is in loondienst Ja (kopie arbeidsovereenkomst bijvoegen)
□
□
Nee
Is ___ uren per week werkzaam in de inrichting.
4.
Persoonlijke gegevens tweede leidinggevende (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. b. c. d. e. f.
□
Naam en voornamen: Straatnaam en huisnummer: Postcode en plaatsnaam: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteplaats:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________
beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen)
Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: ____________ Is in loondienst Ja (kopie arbeidsovereenkomst bijvoegen)
□
Is ___ uren per week werkzaam in de inrichting.
□
Nee
5.
Persoonlijke gegevens derde leidinggevende (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. b. c. d. e. f.
□
Naam en voornamen: Straatnaam en huisnummer: Postcode en plaatsnaam: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteplaats:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________
beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen)
Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: ____________ Is in loondienst Ja (kopie arbeidsovereenkomst bijvoegen)
□
□
Nee
Is ___ uren per week werkzaam in de inrichting.
6.
Persoonlijke gegevens vierde leidinggevende (kopie ID-bewijs bijvoegen): a. Naam en voornamen: b. Straatnaam en huisnummer: c. Postcode en plaatsnaam: d. Telefoonnummer: e. Geboortedatum: f. Geboorteplaats:
□
__________________________________ __________________________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________
beschikt over een verklaring sociale hygiëne (kopie bijvoegen)
Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: ____________ Is in loondienst Ja (kopie arbeidsovereenkomst bijvoegen)
□
□
Nee
Is ___ uren per week werkzaam in de inrichting.
Aldus naar waarheid ingevuld op ___________ 20__ (datum) te ________________(plaatsnaam)
____________________________ (handtekening + naam)
