CONTOH MODEL
BB.I-KWK
SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR/ I
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. b. c. d. e.
Nama
:
DR YUSRON IHZA, LL.M
NIK
Jenis kelamin
Laki - Laki
Pekedaan
Swasta
Tempat dan tanggal
Belitung, 6 februari 1958
I
58 tahun
lahir/umur
f.
Alamat tempat tinggal : Komplek Kalibata Indah jl. Jeruk Blok H-8 rt. 6 rrr. 6 Kel. Rawajati, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan - Jakarta
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
A. UMUM l. bertaqwa kepada T\rhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
sebagai calon Gubernur affiHril Gubernur*l; Bupati atau Waleil Bupati"); serta \Yalilrota atau Wakil {tlalilee,ta*) Bangka Belitung;
3. tidak akan mengundurkan diri 4.
belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama;
5.
belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota; b.
Wakil Gubernur untuk Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota; dan
c. Bupati atau Walikota Walikota;
6.
untuk Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil
tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota;
n l-l
B. KHUSUS**) f. pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dan a. secara terbuka dan jujur telah mengumumkan kepada publik [-l l-J sebagai mantan terpidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
yang berulang dengan melampirkan bukti pengumuman yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional serta Surat Keterangan dari Kepolisian Daerah/Kepolisian Resor*); atau
Ib
tidak bersedia secara terbuka dan jujur mengumumkan kepada publik sebagai mantan terpidana, tetapi telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran dengan dibuktikan surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran dari kepala lembaga pemasyarakatan.
lLl
2.
berhenti dari jabatan sebagai Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain sejak ditetapkan sebagai calon dan pada saat pendaftaran melampirkan fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan dan salinan surat keterangan bahwa permohonan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, serta akan menyampaikan surat keputusan pemberhentian yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta Pemilihan.
3. memberitahukan pencalonan saya selaku anggota
Anggota
DPR/DPD/DPRD*) bahwa saya mencalonkan diri sebagai Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dengan melampirkan surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD*) dan mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) serta akan menyampaikan surat Keputusan
Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 6O (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon peserta pemilihan.
la +. mengundurkan diri sebagai lJ I r Pegawai Negeri Sipil f Anggota Tentara Nasional Indonesia, I
n c.d. T
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
Pejabat atau Pegawai Badan usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah
sejak ditetapkan sebagai calon, dan menandatangani surat pernyataan pengunduran diri secara tertulis pada saat ditetapkan sebagai pasangan calon peserta Pemilihan dan akan menyampaikan surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon peserta pemilihan.
5. berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh,
KPU/KIP
Kabupaten f Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten
/Kota
sebelum pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang.
[l
O. memberitahukan pencalonan saya selaku:
a. Kepala Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagai [-] r-r Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil BupatilWalnkotalWakil Walikota*) dengan menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada Bupati/Walikota melalui Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan;
b. Perangkat Desa bahwa saya mencalonkan diri
sebagai W Bupati alikota Gubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/Wakil / / Wakil Walikota*) dengan menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 118l2OL6 Yang membuat pernyataan, Calon GubernurAHcil
@
Keterangan: *) pilih salah satu. **) beri tanda I r/ ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.
MODEL BB.2 -
KWK
DAFTAR RIWAYAT HIDUP U'AKIL GUBERNUR/ BUPATI / WAKIL BUPATI WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*I
CALO N GUBERNUR/
/
A. Data Pribadi Nama Lengkap
DR YUSRON IHZA, LL.M
Tempat/Tanggal Lahtr
Belitung, 6 februari 1958
NIK 58
Usia Alamat Tempat Tinggal
Komplek Kalibata Indah jl. |eruk Blok H-8 rt.6 rw.6 Kel. Rawajati Kec. Pancoran, Jakarta Selatan, )akarta
Email
[email protected]
Jenis Kelamin
Laki -laki /jPerempa::m.
Status Perkawinan
Kawin/@t*)
Agama
Islam
NPWP
07.6rr.566.6.023.000
Hobi
Membaca
)
Moto Hidup
**)
B. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Formal
Tahun (masuk - lulus)
Institusi
Jenjang Doctor of Philosophy (Ph.D)
{
Lf^-+-- in I ^'^' /I I M\
TT-i.'a*cirao't"-lr.rk.
Reserch Student
Iniversitas Tsukuba, Ieoane Tpno
Universitas Tsukuba. Iepane
I
r
998 qs6 1990
Pascasariana Universitas Indonesia 1998 Master bidane Ilmu Politik Doktorurrdo. Ilmu Hub, Internasional Fakultas Sospoi Universitas Indonesia
1986
Pendidikan Informal
C. Pengalaman Pekerjaan
**)
olron Federqsi Milrronesie
Dubes LBBP RI untuk Keraiaan Ieo
Wakil Ketua Komisi I DPR RI Bida
ro
Penasehat Memperindag Urusan Ar a
Perwakilan Harian Kompas untuk
Nihon, Univerity
Tahun
Institusi
.Iabatan
Dosen
Tahun
lnstitusi
Jenjang
-
Pertahanan
2004 - 2009
Timur
2002 - 2003
rDang
fepang
2013 - Sekarans
Peneliti TARA Project, Universitas Tsukuba f epang
1995 - 2000 1999 - 2000
D. Pengalaman Organisasi
**)
Jabatan
E. Publikasi
Institusi
Tahun
**)
Judul
Tahun Terbit
Hubungan ASEAN-fepang: Masa [,alu dan Masa Depan, Hirakawa Hito hi Kyoto: Minerva:2001 TamatnyaFlaying Geese Model: Mernbedah Ekonomi Asia, Shindo Eiicl Tokyo: Nihon Keizai Hvouro: -sha:Mei 1995 Perubahan struktur Dunia: Dampak rerhadap Makna penting Hubungan ASEAN-fepang Tokuo, NIRA: 1987 Tragedi dan Strategi Pertahanan Nasional, Latofi press dan Mizan
fakarta:2009
F. Penghargaan **)
Nama Penghargaan
Institusi
Tahun
G. Data Keluarga Hubungan Keluarga
Istri/€uani Jumlah Anak Anak
Nama
DEWI LUSTANA
Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA
1.
NA'I'ASYA SIANICA IHZA SWASTA zENZtA STANICA IHZA 2. SWASTA 3. ALAMANDA DEVINA IHZA ANAK ANAK 4.ILYASHA DEVINA IHZA BALITA
H. Lain-lain:
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta...,...1
/ B/ 2016
Yang Membuat pernyataan, Calon Gubernur/*atcit€uber:::rurl
PENGADILAN NEGERI / NIAGA / HAM / TPKOR DAN I{UBUNGAN INDUSTITIAL JAKARTA PUSAT JALAN GAJAH MADA NO.17, Telp.(02 t)638s0223 (K) 631 1326 (P)
JAKARTA10130.
ST'RAT KETER;AI{GAI{
Nomor
:
W1O.
Ull st'{ /pet.02 /rrr/20L6/ aI
Ketua Pengadrlan Negeri/Niaga Jakarta Pusat-,
Tempat
Yusron lhz.a, LL. M Belitung, 06 Februarr DR.
Nama
/tqt Lahir
Jenis Kelamin
T - l-i IANI
Pekerj aan Al-amat Tempat Tinggal
Wiraswasta
1958
I ^ t-l IANI
JI. Jeruk Blok H No. B Kalibata Indah, Rt.0 6/06 Ke1. Ra j awali - Kec. Pancoran Jakarta Selatan.
Sejak Tahun ?.013 hingqa dikelu;rr:kannya sural- kc:t-cr.rn(:j;rn ini trdak terdaftar. sebagar pihak (baik Pemohon ..: t-..r Termohon) dalam register Kepailitan/Penundaan Kewa j.ib.rn (PKPU di Kepaniteraan Penga<1 i I ;-rn Pembayaran Utang ) Negeri/Niaga Jakarta Pusat.
L.r
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permohon;rn dari : DR.Yusron lhzalLL.M/ untuk memenuhi Persyar:atan Ca1on KepaIa Daerah/Waki1 KepaIa Daerah/ sesuai dengan sLrrat-ny.; tertangga 29 Februari 2016, Agar dapat di pe rqun.: k;r n sebagaimana mestinya.
Jakarta, O$ Maret 2016 KETUA PENGADILAN NEGERT /NTAGA/HAr{/TeXOn DAN HUBUNGAI{ INDUSTRIAI JAIU\ITTA PUSAT
98511r
MH
o&ts
No mor:09-0256003
POLRI DAERAH METRO JAYA DIREKTORAT INTELIJEN KEAMANAN Jalan JenderalSudirman 55, Jakarta 12199
SURAJ' KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCI{YANMAS/ Diteranokan bersama inibahwa Ihis ls to ceftify that: Nama
I qe g
ilXJ2a16 / DIT INTELKAM
:
: DR.YUSRON IHZA, LL,M
Name Jenis Kel.amin
:LAKI-LAKI
Sex Kebanosaan
:INDONESIA
Nationality Agama Religion
:ISLAM
Tempat dan tol lahir
: BELITUNG, S FEBRUARI 1958
Place and date of birth : JL.JERUK BLOK H NO.8 KALIBATA INDAH RT.006/006
Tempetlinggq!- sehelanq Current address
KEL, RAWAJATI KEC. PANCORAN JAKARTA SELATAN
: DUTA BE$AR LBBP UNTUK KERAJAAN JEPANG & MECRONESIA Pekeriaan Occupation : 31710406025800S5 Nomor Kartu Tanda Penduduk Citizens card number :Nomor PAsporlKlTA$lKlTAP* Passpo rt/KlT A S/Kl T AP n u m ber 16 Rumus sidik iari l0l 18a Fingerprints : Setehh diadakan penelitian hingqa -gaat dikeluarkqn qur?t keteransan : hereof by virtue of ts$ue fhe As of screening through
:8 €-U l0l U
Farmula
inl
Catatan Kepolisian vano ada Existing Police recard bahwa nama tqrsebut diatas tidallgrqmilikj eatatan atallketerlibatan dalam keoiatan kriminal apapun the bearer hereof proves not ta be involved in any criminal cases s_elama ia berada di lndgnesia dari during hislher stay in lndonesia from
s_aryrpaidenoan
: :
6 FEBRUARI 1958 2 SEPTEMBER2016
to Keteranoan ini di.berikan berhubunoan denoan permohonan This ceftificate is lssued at the request to the applicant Untuk keperluan/merluiu* Forthe purpose Berlaku daritanooal Valid from
:
ADM.PENCALONAN GUBERNUR KEP,BANGKA BELITUNG
:
2 SEPTEMBER2016
:2MARET2017
Sampai denqan Ta
:JAI(ARTA
Dikeluarkan di lssued in Pada tanqoal
: 2 SEPTEMBER 2016
On ft
i Apabila dikemudian
vbs tertibat
hari
keiahatan/
pelansqaran. SKCK ini
dinvatakan tidak berlaku. if the future is concerned, crimet inuolved ls violatians, declared invalid.
in the SKCK
*) coret yang tidak Pertu
t
tf il#* ir\, l* rst
H
l
.i
1
t
',1,
POLDA METRO JAYA
,1"' l'
:;ffi r*l ..q;'
,
M.Si MERDISY IS BESAR POLISI NRP 68050528
f.rer.iFt* Brq*ngf*e
rtlqrre
KffiI
P TAERAIITASAII KORTFSI NE?U8LIK INEONESN Kotd( tu575Jalqta tmo
TAXDA TERITA PEI{YERAI{AII FORIIULIR
LIPffiAII
}I.ABTA
XEfiAYAAil PSIYELENOAANA NEGARA
(uooEtrPKSl
Aaa t{ama
, ..!2.r...,..nl.:_tt,o
JSelan
, ..
BHstqg
:Ekrstuuffi
.
nU
n*.
t$_ !H14. Lunl
p-AseFf46,.,"$'..8it6'"t.
,
' . tsF-:}4-L\J. ... ..
lffib.gs Trnglel
Ulf lfrtts
Yaqg merytrdrkan.
tk
ffik
1b-
,...[h.t
...
#attgLt....r
bWt #Sil" ilo.
T€bpo(l
:
JliE
-0-sl[9.3.$f_dr-r -:.' t corcirae nal'l*r
NPWP
: gf,6l I.SSS-$ 9,-W
s33$ *3S$S$4
$736
4ffi149
2S0*201S
c,A$i"i mffis1m34s43$? REK PER$EPSI
t3sda IFR ?94,m1.S0 Dr IDR r$4,90',i.S Sr
f{TPN : ?SEt E$7GSJRCJi,i.|
{i{:t t?rli.lii$$ t,t$i;iiirit{;,1s(i.t}t^ rvlr$}ii*}{lit:rii,:::{tt i:rIti.In$tis *i.{}[l]{}#i:.T ffil'i.iifiP't? it,ij[}iilfl6tiilli{h,it: lf r i. iS'tiixi{} V3}{: S{}}rl*iir\ iii.r{iri'{iii.tj'1i''#iiisi i$'iii \ijit il
t{i*lltiiFiri'r
,
*tJ##ei i-{.iit'tJ rto$r,l*/ii.ii,}r#
'
/t.
lf&p,{; fJqilr;,r3miluc*.t3 uff;.J$.fitii {l}ittd ltuf r$ritiJii:${dr{
#.i,"iJn**;r (}# s€J.a;S{ti g,ur
*fi*nreili
f.1"#ig.ttit#:"}'f
.itlgrtr!,,:r** s $,' $;J{'j.i
l 1H' I
t!j"v$ s{':l.v&, p,16't1
:vY"!}fi d{i:}sl
llili'b
i.Vci$\H l"trl'lflrj tl{}i.l.
; *r,:*p *iri;1n;
|'iYr'*f1H
suriti{ur.i.
tifi.t$H Uf}d} :
r]*, r\r+$Yd
ili:t' t{}i:r'?gtr'r3[i
! ;'ttilt:
t
lLl I t fjrJtj$
..,1!,.,1)f, \ t, Ss,s
.,*.i-'
t1f l!
r
4 afu
' $rYnElOJi:P:t$itt 7 t-rE ?1rl!.1. \.r-r.,1 P
g
*i,"
Fit""iv{i i:i'ii":d i.V$itiY}:lH b?Fii ruLlHst"iA ilrii) 'f'llil"li| f#.!ii' t i.t3'J.0 l.iliiif$ t *n lg{}!}rt}
a-.
rjll
. ,
!t\uu
"ts}*.i:'^tt';
'ili
( ilJ{r'r ,l,n+?' v
,.,:^ , *.t,r . le\ilrt1 \.; iiF.a.r\ {,1-r!e l',i {!.c.A,i:!}\
,,.,,r- ,1-..1r rtlru,q , ira$lfit.i $'t.
.
ll,l.!:risil : {v{r*Hr{3!iid,s:} lil{}H i
, ,.-
**ro1*E; *o,ui; :'.iir{*.r;
kf V.i.*r9)iYj"$$ i'*${
lr^)' rt
iirii"yfl{jfrfi tJt.tt. I ?t I : te Fa.! ts r" t''
't.Vllr
.-la'i
t.rfrJ*:p*lap r'y;
**[tX]
rrBr.r!j+S::j
4{r$'q}
't?*
ti,i,U
L;
6}ti{i-}"
niffr"f"rii$fl
*4ng 1l+tif;ur;
ti;**,tr{iifir
.mdwg u"rrr1 1*f.i[i'.lx.s.
:*e';xd*Tq*;rd Ftii{i
!llf fa trt\"r11'5\t !VY!Jl{1f r-li-l l'4 { 1Li.--t,L. t-*t
+-"r.?1
h.(Lt::'.\tl"\fri|ri Y 1,,t,:J' 1i..r\..rt9r
HYryc{ t{SVl4itffXf'l$d
i vuvsEf{ l{vvr{lH3}Jsd
uHnfl
.a-
{ l\ /t ? !."' .,1f
+
Y :iJ
**3$ *33$#$4
87SS
dffi141 ffi201$
*ASFI FER$g,p$l
s3ts01{s*d#3s? HnK
135$32 IDR 170,8W.00 Dr
loR 170,s0s.00 cr
$ITFN ; ?FO1 FSTF?AAH$FAI
€
tilfflt*t il*$tii
lii:t
rt;;iliil;I;ti}trrs$/.br,[{}$!"1!.rlr:{{if"iytia,.J,i.t:{i{}:Jfr$}'*i:i:i,.;i.ir
{J{j'**fffiti. *{}$:..r.}flftiitil*{f; l.t ! t tf'tJfj$i} \otri'ri !"{*Sgir.r' {-ril#il'iilij-'j *iri
i"li'd^ij
;.
rtlsi!:tiltf!6,
r,rdtrri &pufii t;$qq##ltiii{J: .?s}I.Ti r."ls,S.l{,$rid*:m1 ilsr+'n;*i ,$"'8I,f .'L{ iri#{di.J'":'ji..j **in*ss sii 3il"tL'ii;:;t 5;i;* a'scrxuur r*'Jr*urLr*fj ,iii';/lcfliji{( {n $:'i {li1]
s*{tii{iJ{j,.i.
ttf'tt"{hi H?d}f1::}$ {'!frI}J l"{il"ll'!d l'}t'}i'i"i.i. {tflj3H:*f} tlii'lilll{'${1, 'tiH gqil : srr*fi *1r:5.; l'{Vidi"'l}:{
$ i. ee
r.\1,1\r.!di.,'.1\:
ilii t si} I i';& rJri'J
r.t
?1 ; i
..: r \1,it; !.t
m
1
,"-;.. , ,.,":,." ;ltr't)e9
4.r:{J).j
j.V$,{]d H-r..}lV.'}'i?i.'fil-lt'{}h} ti-ll }i;V"}V* l'}"if ldj.VltYH}i"^rf' trTl.i!NitHSfiA Hjil t:Hi]. i:il'$$ l, t.$'ti] tgr riit |./.flliisfi'-ri
r.{vi.s
lV :i-$i-tVflt::ji, $ :i t il.Jg I
*t.s.ti*tsrr**t
:
$'i*.1.$',1
EJf{
$*{:i} $t$r.rqrii$H rs:*$;i.1. $Lilr,,rrli/tlf,
1
l1,l
? l{:i.:l_i.
l1,l
:3y'i:J,4
.,'-"rf
t
t..:
lg{rf'ljl 'itF{}
*rlil{!
;Ei*g GrJ
*;-:i:t
rir\JL/+rvij i1i.i
5r,i
ilil$l{
ti?fifnrE:1.i
u;tr1 1*.tiili,.l*:.i.
i?.,qf G
il,l'*i{
H{ {t
r;
itr\lf'rfrd Y tJ;/,.Jt r$/r€!!v.
t"l"!!|]fr
FJI'"a
t-:i , si: \
Suilyrg
{d t E!
HTfVd HVq{ryi*iSf'l:l#
v*vsgN fdw*tlHfi*Jsd
JT
ttl I rl:1\|
'"":' 1,;rH,ft-,\ ' ,1r.rirlt:
:rj
hlv{3t'iYf':3}t
J
q'it'
,
,
'5:l("HS:lr'
i, Fi
\i:rt Jl;1
\ig.+$i'a:'
l''i'1"" r
:-"di tr:1P:'.?,!;
:'{*l*r"l t",;r'i,4
$rr)'flrilt(} hlJh.r.f
1a4l' ):
.tvi.ilv,$
:4ldbit!
i:
*3*S S33SS$4
&?3S 4S00139
l9
E?OIS 1SS33S
CA$H $3gssr ms4&*ss? Rgl( ps,RsEF$l F;TPhl
nn
3s?,3ds,00 $r
tDF
S?,34t,W Sr
:,&S*t$?nL$$t KFAI
i6lS$S {?tT{iiii.ti,::i:ir:ii !V*}!ifit{'}:3.{,S}.*t]ftV Hiil.Ilti{i:: l'i::li.ls'iKu}{.} v;iiir Ni.}[f$lrin ii{i{ii}'ttii'il $r$si l!i'i.ii
St:1,
*l{iitil!}ttx tii'll|r$*lii:'ri;tlii}f,g#rfitt*{; rfifi fj: lilr,&
:i i Jpi ji-l
': j I
t
,l
rrr.'sJrej i'riiut?Y irB.tnp"it,tirsli^c.ry$p.{i l/trii.)'}iiiiitu[.'.] uri.{rii*1i t!9r!4 !tr! i'r'f-:{;?f},.rj
{l;rgn**,s ## sfi",r,fifr$# ,r'lx,i+ *fiffi'lw;;
/
l'.1'x;*i#{lsf,'i ";*grtJ,;:;Lm i?.st *:;i;.i
ihr
I
l-i r':
"ii'lrj
.l.rr*
$l't i!'df l luli vI}
1"191
:.t. f
lil lH i{firflii. }t{'i"}fiql
ftq
'rrsTl:'}
; fit*n1*1r1.;
,::ii:r'
$
lfi l lct r';Y ;\ :l !r;!
l)}.rflr "r'.
r
ijiTjt is_{i
l{;ij ir;rt':
t"'
t}il.ivH vf.}fL : l',}ff
'{$[
ti[:{
t::tt{p',.:r':lr.i
t{f {}iiI$t}t if.,lJUS
. .r"i-*
4tri.:
-qr.i3Hr:Uili]
\Jn9r\i
{?i,rt.
t
r ,r.
;
, *,- --,, ' {,i \ ;6i r
a'l'.':,)'-'L
j
l?ti;e tst/ts.r1
Isin* r./t:\/':.1 hi r 1!fHt.;W;*\f:D: _{. I r,.! rt_t | ...,,r.t y ,t, , . ,.ara , I
flrtrl jrl
;i$Pi{} lr}*.ni.\
r ritka"l!.r: .'\"i/'r \-' .t.i,l .J,'^+ t.!:lrf,Ju'*:r r.Jt-, r, lY\r ll flt
lEll i,l:11.t l-,r.'.tv
(11-l
lJ
"i,Yvtl
?
:.'.i'li l\Lrt3,ljl lA
{i${i'*:f,*ll"';i' $t]gi Et
Si iii::ii{il.
I
i,
.,,ii6
r *,{ri,
"115rD11
ri(lr5:!!'r fi'.1.". l')
l.!]'/{i i}l*
r:i.VrsiS 'it. -,,,,t* lri"!lrli1.:
r-t3
.Lrli,i!;i.9.[i
brtil$'i : 1"$.*1*iS i{}l}{iV : a$0$$isi:il8i] i. : I
lb' :t){
l\{vi.g r,ld.tfil
$i.Lifl,ry{ii$f,
f!4ili"1 ii?firi$s.,r
*udng trrn;' lnfiifurr l
\$9t-'lrl'j ir:Vbf lttt i'rri ;i r'\t i uLt Jl { ttllr.lJt
ilrufJ Att .t'r:3\J lYflJ{drri.--1.', I'!
V t4-!
-,!r-t
Y--!t
l-^t
4
;l,J hil.-t!n
vHlfssilt NVv$uH*N3d
u tr'} tr"{sr.i rii
i
{i*{ plfsi.!
sY IlLl:.J. f! 3rd*fli'r {r r ! !Li\.-,lYr
l-L$nH
r:dt t;
ltijtl!* 'Q#'lr frFJV
*r:*$ lii{if;ifrtlii$*
B.J.ru iffi;flS:i.l
,.,r,- -tr;.rL l{
ffi
FH
ilglr* F\*rn h;ir:,';l r,3 n: i'*rrqgt:i -:**t *;*ynr T+lrt{ii}*i Sukt; ir#srr i:.J*. *..lnk I-t
stq f
lr l.{ ru r".:r \at:'aii e {.r1,e
fi ft lfutA,4}l
: t{i$iJ$?i[!]fi|$$
t\tE$
: $iHi$:
ti"iAl'l
L
'
* ei
a.,f-'IJ.i(flAAl fi,Cli.,/rtlY LaJtll
P,sdf*{
3$rilil?Sl$ 1'3:ST:SI i i:!}i!Ie/?{}ifi r
; i}srisrl.' , r.:(4,
f')ill.
lur,sncrr
{}':*{}ill'i?1 g$Sr
: {}f} i'$?i$?it}{S I t}'f :
"$,4!
$$ri$0$
t${i
: $7.fi'1 1,fi{i{i,f:.*L,1 {}*'i ' \fi t{,ifl-ti.t il.};tA . ,r J.Jf'r r- + A A t' t'1' 1' ,rn- ts\ /r ! I I F+ ' r''t-J:-.\.J LJr{L,,q,di . JL-. ltr'{r''l.:!l ^
.fi.trir1l.:{r {-':
ll-$ l$tl. 1 fi!]..i,c!{$'$tT'& |31.iiiA'I'
uStllr Fiel*:}i .
,a"Li*:"i
..i*rii* liie,ir:re r
l,,i
it" T.'t'i-r'.!
o-1".".r'qrq '
u*:** iJiiiing t*ilri*#l
1".{*p
r" r"r
Llt{:Ti Ffi fCEffi tfi'{AAfi'l f\iE#effi A
*
Kt':L*h:i;xtn ,rnJ*i. ll*'r i+rt* ':"*rhi:$rrfl ir
:3*i] : {}'*ii}3ii';{i
ll.sri11l'
i.,*'-:
'+! i tr'-t
: 0frf1'1?1 {l$1 i *:lr,-1 9
fd*k; U*rrii : li.ii:i.
: ftp. Slil,:3;ii3.:'lr*ii : {:f.iAfid l{A'i i.ls {-!"{A}'.t Fi.Ji.l.Jt'l Tl.J"ilJF{ $t:r$t.} l3
L
rf-i.llr R $.',T'l;$ l:;,ti!$iAT
l_;t-i.Ji-{ i:fL}r:}}.a,r i
.:.,
?,'ij:* r$ :* s,:rri:prfe*i'gcrx*rirt*i* rrtc?S.*is1;{J
ir,{}lt'u,g$i
-yti
.r*i"rid
rs{iijl"i:i* fi$
;j
:'}jf,1a**'lJn
ft*ail,:,*r'.ri.qvfl le-rxtp*r*^,r#*n iiff*s'i':wni{.,r't#*,iin Lsn;fx
lari$n{t-;
,t-i{ ( /'
t
V*!;ul*s,i i3:*s:k
1s,:s.*.fiitii.*r.i*{} ylJi;ii{i}ls ri-{liA tx}i}i}-f i"trl't 3${lli*ij3?*ir}ft"r ei$?I'Jr.l.i}i:} ff,ijt333i}iii :il{}?;:tl1iJ i:}{::i$?i::?1.{f"{*.iill'1,$Ar 1{${}lt?{l?*$3:i;:t$ 5i1[i i:{t 1:ii} 'j?.$t
lvFe*lx l"lt{$rsr*fi : f"ldti{ tsd3sH:ld llr H t0sffiptso t06Hss $ m'0Fs'4s sol rfl m'&s't$0 u6l r"rsv3 FE0$Sffi Sf;€S rsrsgt *t0rffisg $f
lffi ffit8
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SENEN DAFTAR SISA TAGIHAN PAJAK
Nama Waiib Paiak
YUSRON IHZA
NPWP
07.61 1.566.6-023.000
ALAMAT
JL.KMMAT PULO DALAM II-B NO.169, KRAMAT, JAKARTA PUSAT
KLU
PEGAWAI SWASTA
y1'J\WX+lzJ
University of Tsukuba Tsukuba - Sh i, I baraki - ken, 305 -
CERT
Name:
Telephone:0298 -
53 - 21
85I/.Japan
I F I CATE
YUSRON IHZA
Date of Birth
: February 6,
1958
I hereby certify that the above - mentioned submitted a doctoral dissertation and successfully passed the required examinations and dissertation defense, and that the University of Tsukuba conferred the following degree Doctor of Philosophy in Law Diploma No. Haku - Otsu - 1473 Date : January Date :
July 8,
31,
1999
1999
.i
Official
Seall
I
I Of f
Sho -
Ichiro
Kusumoto ]
icial Title
Provost of the Doctoral Programs
University of Tsukuba .t<.:.
t'-.1.:
L!,_! t'..i.
*:q*,g'-= V\*;#ifi-.,/* m \
tfr w mou N owAwr ".;;;{a-/Edueatlonal & Cultud Attache
lndsneslan Embassy' TokYo.
11
-{c }" +6
$r
\ vr&
F *-+}}FP+ o F+)'E I,'
+|llp*t
o,+.}"tr'rtp{re (+e ffi)'l&Ap*rilotrUW
eB+rreilb'txliFF+y,,+f* FIrl )l'= I'Sr)"+ I,' + fi
.1,-\ t
[
]t
F
5 i= fi':TS
Eiil o3fi,
g.F
-
s.6t d'5 0
{rrl' cu
->t Yv
tne 5t= *^O
+$3l*= -Gl
II
+
16
L
rd L
ffi
& rt
-
.A
J-,\
E J. I
,(+
5t })R
-J(
T + e €
Ja
14
# tPiiilffil
lF
ruit
sl
=
EI
IJ
l
=
El
Efr + 16 46 + *
fr + U ?R +1
{n
& *R
+ -f 6
*?niltsrou NawAwI ' ECrcatianal & Cultural Attache fndonesisn Enrbassy - Tokyo.'
?
^
/1,
2" 46 -*. *,
43 6)
61 ti
i*
+ Y(er
f/T.
r+
\-/
0)
s 4+
D3 J.
+ 5+ gA +
s ?7F *e j* $ f fri r{ ? t-. trr J) A 6 + d? r+
,r^
\\)
\)
+
+/ =E
F4
*l
i]r
,fi. I *
g\J
PENGADILAN NEGERI JAKARTA SELATAI\ Jalan Ampera Raya No.133 Ragunan - Telp. 02f -7805909 Jakarta Selatan 12550
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA, SEBAGAI SYARAT MENJADI CALON KEPALA DAERAH PROVINSI BANGKA BELITUNG
Nomor : W10-U3./aO
lHn.07111112016
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan menerangkan bahwa
:
DR. YUSRON IHZA, LL.M Belitung, 06-02-1958 Laki-Laki Jalan Jeruk Blok H No.8 KalibatalndahRT 06 RW 06, Kelurahan Raj awali, Kecamatan Pancoran Islam Kawin
Nama TempaVTanggal Lahir Jenis Kelarnin Alamat Agama Status Perkawinan Pekerjaan Kewarganegaraan
Wiraswasta Indonesia
Berdasarkan register yang ada pada kami nama tersebut diatas diwilayah Hukum Pengadilan Negeri lakarta Selatan pada hari ini : - Tidak
- Tidak
Pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana di wilayah Jakarta Selatan; Sedang Dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan tetap;
Demikian Surat Keteran gan ini diberikan untuk dipergtmakan sebagaimana mestinya
Jakuta,
).
Maret 2016
TUA PENGADILAN NEGERI JAKARTA SELATAN
,
..'.4,+,dd
fd
& jl,
DnpArirnmxxpE^tDIDrKArnDAr'tKEBUDAvAAv{X-?I[:^?:,#-fJ"ADAN ASLINYA SESUAI
Ut\tt YERSITAS IYD Oh{ES IA
Dcpok,UNIVENSTTAS II\DONESIA ILMU SOSIAL DAN ILMU Pol
rnemb,erikan kepada ,'i
a
'-
:',,' ;(IJLTAS
YUSRON IHZA
r:
Dr. Arlc Setirbudi Soesilo, M.Sc'
:i.
;:r
NlP. 1962010519s9031 00?
I
i
,Lahir
pado tqnggal
-0-6.
f Fp"auABJ .1,esB qa
r
Ja
^S74,ffi&1.NA.
''{ ;1i8.9.
r,4ANQEAB: FFl,l.Tuj,'lo -
i
,
05s '7i52
{T,N{U SOS{A{, PA,^T TLM{] POLTTTK Jurusan
:
, ,Nd.l*ior
Wi
di
rJazan
. .
Jakarta, I AGUS'TUS 1986 Dekan Fakultas'Ilmu Sosial dan llmu Politik
a
t
li
Manasse Malg, .V4,Ph. D. NIP. 130 673 ssg
P€ R6 u R uAN'i;iAi,i B€
(PERGle)
Lrru N6
SEKOLAH MENENGAH ATAS Jln. Wisma Ria II Manggar Belitung Timur Tel / Fax : (0719) 91697 Emaril:
[email protected]
ffi SURAT KETERNGAI{
pEnccAl{TI ITAZAH
l{omor i 420.21 923/SUA PERGIB/2O1l Yang bertanda tangan dibawah ini
narira
:
: HURBAfTITBA ; ilanggnr,2O llei 196,8 ; Kepala Sekolah
Tempat/tgl lahir Jabatan 1{IP
Ahmat Se{
llama Tempat/tgl lahir
:
: YUSROT{ IHZA I ITIAT{GGA& 6 PEBRUARI T958 : IDRIS. HZ : Jln lGrtini ilo.56 Dusun Durian
Hama Orang Tua Alamat
tl6a lalang Manggar
Adalah benar yang bersangkubn siswa SltlA Pergib ltlanggar dengan ilonror Induk 56O yang masuk bhun 1975 dan Lulus/tamat berijazah pada tahun l:977. Demikian*ah
Sunt Ke&mngan ini dibuat sebagai pengganti ijazah yang bercangkutan
Semoga dapat dipelgunakan sebagaimana
mctinya.-
}IE1{GETAHUI
Deeember 2011
Kepala Dinas Pendidikan . Kabupaen Belihrng Timur
tll Imron r. . P.embina lltama Muda ''',:Dt1s
"..
"'- NtrPl*-951X)912
198803 1
OO5
,l\4ET
TEA
VisiMisi eahn Gubernur Dr. H-Yucron lhza ffiahendra
LLnn
Untuk memberi arah dan pedoman atas tujuan yang hendak dicapai oleh Babel dalam masa selama lima Yn.qror merumuskan wsisecara nrxxas dan rernadu.seirasaibenkui: iahun ke denan, --r-'l
"Ma{adikan Babd sebagai provinsi yang lebih maju, lebih seiahtera, lebih hrraffdn lahih rllbnnql latrlh lahllt *an+* Aikanaxabens rrrg.rrrqrrt rEyrrr srnElrgrl r5r,lrr lta*.-+*aha$ rrgr trr3tr lgrrlrtl eae+s -f-r 1,9 rgPrtr tlcPctf utrratruuqngrr .
Visi di atas akan dicapainya dengan menjalankan sebelas misi sebagai berikut:
1. 2.
Mengurangikemiskinan dan pengangguran dengan menciptakan lapangan keda bagi masya-rakat. Memperkuat aksesibiltas masyarakat terhadap sumber-sumber ekonomi, pendidikan dan keselr *l+n I rc{tclr r,
3.
Meningkatkan kuantitas dan kualitas infrastruktur dasar, terutama kelistrikan, dan jalan raya
4. 5. 6. 7. B.
L .
{khususnya bagi daerah-daerah terisolir atau semi terisolir}. Viiaiisasician revitaiisasi biriang perianian rian perkebunan rakyat {teruiama iada rian kareii. Meningkatkan keamanan dan penjagaan laut Babel, terutama dari penyelundupan, pencurian ikan, serta mengernbangkan sumberdaya laut Sabel {terutama sektor perikanan}. Menghentikan dan/atau meminimalisir kerusakan lingkungan Babel, terutama dari kegiatan pertambangan. Meniaga seda meningkatkan keindatran alarn Babel clengan sinkronisasi terhadap pengem-bansan pariwisata sebagai salah satu $lar penting Babel pascatimah. Merciptakan pemerintahan yang bersih, memberantas KKN serta menjalan kebijakan anggaran qtrnara tonat rian p.t'tiq.ien Meningkatkan disiplin moral masyarakat dengan cara meningkatkan mutu kehidupan ber-agama.
10, Melakukan harmonisasi dan sinkronisasi kebijakan dengan dan di antara Pemda di tujuh il^a^-.,-qr r.^i-..^-;a*fl,^r^ n^r.^r ^^l^i---^ r-J^L^t *^*:iil,: *;^i i^an*,, {*.-a{ "Ji Elducr ^^1,,.,i^: ^^r., ilil}rr vtutr ucttu Aquul,rdttiili nul(, ur uclil Dcrtu l,cltun( u$Dqt yailv ]t ililrvgd L)ctuur ilttilil{lnt Ddtu akan dicapaibersama. 11. Memberi perhatian khusus terhadap pengembangan desa melalui komunikasidan koordinasi yang erat dengan aparat pemerintahan desa. Termasuk juga, meningKatkan gaji ciaruatau iunjangan para aparat desa.
