MODEL BB.l KWK
SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah mi:
a Nama b NIK
MAYJEN TNl{purn)SALIM S.MENGCA
c
Jenis kelamin
Lakl‐ laki
d
PekerJaan
Anggota DPR
7604042408510001
c Tempat dan tangga‖ ahir/umur
PAMBUSUANG,24‐ Aug-1951/65 tahun
■ Alamat tempat tinggal
JL H ANDI DEPU,TAKATlDUNG′ POLEWALI,pOLEWAL:
MANDAR′ SULAWES:BARAT
menyatakan d€mgan sebenarnya bahwa saya:
A.UMUM
1.
2. 3.
4. 5.
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negar4 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan l7 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Eupati, serta Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; behrm pernah menjabat sebagai:
a.
6.
Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sarna; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikot4 atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang s,una; tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota SULAWESI BAMT;
B.
KHTISUS
Beri centang pada kolom ini
Uraian Status Khusus Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).
Terpidana karena alasan politik
Terpidana yaag tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalarr penjara
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 ilima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belurr melampaui paling singkat 5 (ima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukar Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhqdE analq serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa sayz adalah:
& b.
mantan terpidana; dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;
bersedia berhenti
dari jabatan saya
sebagai
Gubemur/IVakil
Gubernur/BupatiilVakil Bupati,4Valikota/Wakil Walikota dari daerah lain.
bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagr petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sama.
Ielah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan betsedia mengrmdurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
V
bersedia mengundurkan
diri
sebagai Anggota DPR sejak ditetapkan sebaga
Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan
diri
sebagai Anggota Tentara Nasional tndonesia sejal
ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan
diri
sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejal
ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan Pasangan Calon.
diri
sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebaga
bersedia mengrmdurkan
diri
sebagai Lurah/Kepala Desa adau sebutan
lain
sejal
ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan
diri
sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagar
Pasangan Calon.
bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha
Milik Neg a alau
Badan Usah:
Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon
bersedia berhenti sebagai Anggota
KPU, KPU Provinsi/I
P
Aceh, KPU/KII
Kabupator/Kot4 Bawaslq Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota s€b€lur pembentukan PPK dan PPS
Demikian surat pernyalam ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
MAMUJU,22-09 -2016 Yrng membuat pernyatsan,
MAYJEN TNI (Purn) SALIM S. MENGGA
MODEL BB.l KWX
SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL GUBERNUR
Yang bertanda tangan di bawah
ini
:
a. Nama b. NIK c. Jenis kelamin d. Pekerjaan e. Tempat dan tanggal lahir/umur f. Alamattempattinggal
: H. HASANUDDIN MASHUD., S.Hut
:5472O3OLO8750005 : Laki-laki : Swasta
: BALIKPAPAN, 01-Aug-1973
: JL. IANTO
/ 43 tahun
DAENG PASEWANG, LIPULABUANG UTARA,
BANGGAE TIMUR, MAJENE, SULAWESI BARAT
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
A. TIMUM
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Matra Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negar4 Undang-Undang
Dasar Negara Republik lndonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kernerdekaan t7 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan
3. 4. 5.
6.
Republik Indonesia; tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Bupati, serta Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; belum pernah menjabat sebagai:
a.
Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikoh di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota" atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota SUIAWESI BARAT;
B. KHUSUS Beri centang pada kolom ini
Uraian Status Khusus Ierpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).
Ierpidana karena alasan politik
Ierpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujrr mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalan penjara ￨
Mantan Terpidana yeng telah selesai menjaluri masa pidananya paling singkat i (lima) tahun sebelum jadwal pendaftarar dan bukan Mantan Terpidana banda: aarkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap mak
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belurr melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukar Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadaS
anah serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa
sayc
adalah:
a. b.
mantan terpidanai dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;
bersedia berhenti
dari jabatan saya
sebagai GubemurMakil
Gubemur/Bupati,AMakil Bupati,4Valikota/Wakil Walikota dari daerah lain.
bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sama.
Ielah berhenti sebagai Porjabat Gubernur/Penjabat Bupati,{Penjabat Walikota*) pada saat p€ndaftaran dan bersedia mengrmdurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan diri sebagai DPR/DPD/DPRD sejak ditetapkan sebaga Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan
diri
sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejal
itetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan
diri
sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejal
ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan Pasangan Calon.
diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan
sebaga
rersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan litetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan
diri
lain
sejal
sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebaga
Pasangan Calon.
bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usahi Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon
bersedia berhenti sebagai Anggota
KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KII
Kabupaten/I(ota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/I(ota sebelun pembentukan PPK dan PPS
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
MAMUJU,22‐ 09‐ 2016 Yang lnembuat pemyataall,
Calon WAKIL GUBERNUR ]^:
、 ュ
,
Ⅱ.Ⅱ ASANUDDIN
MASⅡ UD.,S.Ⅱ ut
