A koraszülöttmentés logisztikai, mentés-szervezési, és szolgálatvezetési szempontjai a PCAM napi rutinjában. Dr. Somogyvári Zsolt
„Neonatológiai rohamkocsi” és „neonatológiai mentőegység” (NRK) (ONNE)
Az Egészségügyi Minisztérium 5/2006. (II.7.) EüM rendelete a mentésről és a 37/2011. (VI.28) NEFMI rendelet a mentésről szóló 5/2006. (II. 7.) EüM rendelet és a betegszállításról szóló 19/1998. (VI.3) NM rendelet módosításáról Magyar Közlöny, 2011. 61:2296-2317.
Minden megszületett újszülött „szállításra” kerül !
A transzport lehet: intrahospitális / interhospitális /
prehospitális
Alapvetések 1. - Döntés a definitív ellátás helyszíneiről Mindazok az újszülöttek, akik több mint 30 másodperces lélegeztetésben részesültek, vagy további lélegeztetésre és mellkaskompresszióra, sőt gyógyszeres kiegészítésre is szorultak, azok posztreszuszcitációs ellátást igényelnek. Mivel tartós pozitív nyomású lélegeztetést, intubálást, illetve mellkaskompressziót igényeltek, szervezetük nagy valószínűséggel komoly igénybevételnek volt kitéve, ezért fennáll a sokszervi elégtelenség veszélye (MOF), aminek tünetei azonban, kezdetben még nem nyilvánvalóak.
Ennek okán soha, semmiképpen nem szabad feltételezni és kijelenteni, hogy a sikeresen élesztett újszülöttek egészségesnek tekinthetők és csak rutinellátást igényelnek! Határesetekben a döntés komoly mérlegelést igényel, mert sem az édesanyától való felesleges „elszakítás”, sem az újszülött biztonságának kockáztatása nem engedhető meg.
Alapvetések -2. A valamilyen okból kórházak közötti áthelyezésre szoruló, koraszülötteket, lehetőleg további állapotromlás nélkül, stabil életfunkciókkal kell eljuttatni azokba az intézményekbe, ahol kivizsgálásuk vagy kezelésük a pillanatnyi és jövőbeli igényeiknek megfelelően folytathatók. Rájuk vonatkozóan természetesen a legideálisabb, a méhen belüli szállítás, azaz az „intrauterin transzport” lenne, azonban minden 3-6. újszülött nem olyan helyen születik, ahol az optimális ellátásának megfelelő személyi és tárgyi feltételek rendelkezésre állnak.
Alapvetések - 3. A neonatológiai betegeknek – a transzport alatt is – az adott állapotnak megfelelő, legmagasabb szintű intenzív ellátásban kell részesülniük. Ez azt jelenti, hogy a neonatológiai rohamkocsiknak az „intenzív osztály kinyújtott karjaként” kell működniük (mNICU).
Alapvetések - 4. Élettani, kórélettani, szervezési-irányítási szempontok szerint, minden 6kg alatti, és 60 cm-nél kisebb méretű beteg NRK vagy ONNE szállítást igényel.
Alapvetések - 5.
A koraszülöttek-és újszülöttek speciális élettani jellemzői miatt, a neonatális szállítás még tünetmentesség esetén sem tekinthető egyszerű betegszállításnak. A transzporthoz speciálisan képzett személyzet, eszközök, technológia, és higiénés feltételek szükségesek.
Alapvetések - 6. Olyan kétirányú szállítási rendszerekről („two way transport system”) van szó, amelyek egy-egy adott regionális NICU-III részei, vagy azokhoz legalább szakmailag szorosan kötődnek. Az interhospitális transzportra irányuló, a területi kórházakból közvetlenül érkező hívásokat a neonatális intenzív ellátásra és a neonatális transzportra egyaránt kiképzett, arra specializálódott ellátók („dedicated team”) teljesítik, a Mentésügyi Rendeletben szabályozott neonatológiai rohamkocsikkal és eszközeikkel. Az intenzív ellátást a helyszínre telepítő („interfacility”) kétirányú szállítási rendszerek – nemzetközi összehasonlítás szerint néhány kivételtől eltekintve – nem végeznek prehospitális neonatológiai sürgősségi, illetve oxyológiai feladatot. Ugyancsak nemzetközi összehasonlítás szerint ritkaságszámba megy az is, ha a kétirányú transzportot végző dedikált neonatológiai mozgó intenzív egység szülőszobán, műtőben, kórházi osztályon közvetlenül vesz részt az emergenciális helyzetek megoldásában.
Alapvetések - 7.
A neonatológiai sürgősségi ellátás során a szállítási trauma veszélye a csecsemő-, a gyerek-, és a felnőtt-populációhoz képest, nagyságrendekkel nagyobb. A transzport sikerét a betegcsoport élettani sajátosságaiból adódó tényezők alapvetően határozzák meg. Ezért a neonatológiai transzport során mindent el kell követni a szállítási trauma állapotrontó hatásának megelőzéséért. Szállítási trauma alatt értjük azt, ha az életfunkciók az indulási értékekhez képest 20%-os romlást mutatnak. Magas időfaktor: az állapotromlás, a segítség elmaradása esetén, igen rövid időn belül kritikussá válik.
Az interhospitalis neonatális transzportrendszerek feladatai Magyarországon a) NICU-I és NICU-II-es szintről a NICU-III felé irányuló esetek („mentés kórházból”); b) azonos ellátási szintek közötti transzportok („őrzött szállítások”) c) NICU-III-as szintről NICU II-es szint felé irányuló transzportok („visszaszállítások”); d) transzport diagnosztikus vizsgálatokra (MR, CT, UH, ECHO), konzíliumokra, műtétekre; e) régiók közötti transzport betegátadással („inter-regionális transzport randevú szisztémával”) f) szülészeti vészhelyzetek esetén a neonatológiai emergenciális feladatok támogatása*; g) intézeten kívüli szülés-születés esetében neonatológiai sürgősségi ellátás*; h) neonatológiai betegek intézeten kívüli*, vagy belüli* emergenciális ellátásának támogatása; i) intrauterin szállítás kisérése fenyegető koraszülés esetén („segélykocsiként”)*; j) transzport kiváltása ágymelletti telemetriás szűrővizsgálattal+helyszíni lézerműtéttel (ROP)*
A transzportok egy részét (a-e) valamennyi jelenleg működő neonatológiai szállítószolgálat, a csillaggal* jelölt (f-j) feladatokat csak néhány – az adott terület speciális kihívásaira adott válaszként, mint „off label” transzport aktivitást – végez, ezzel segítve a régió neonatológiai betegellátási rendszerében fennálló hiányosságok „pufferelését”
Alapvetések - 8. A legmagasabb szintű neonatális intenzív osztályos ellátás feltételeit a helyszínre telepítő („interfacility transport system”) mNICU tehát olyan neonatológiai rohamkocsi jelentenek, amelyek egy területre vonatkoztatva A Peter(NRK) Cernyrendszert Alapítvány helye az országos rendszerben centralizáltan, országosan pedig regionalizáltan működnek.
A magyarországi neonatális ellátásban meglévő kettősség, a központi régió és az ország többi területén lévő eltérő struktúra, a neonatális transzportban is eltérő megoldásokat kíván. A fejlett neonatológiával bíró országokhoz hasonlóan, a vidéki centrumok III-as szintű PNICU/NICU-jához tartozó 1-5 db régiós küldő kórházak közötti szállítások, a klasszikus elvek szerint megoldhatók. Az intrauterin transzport többnyire jól működik. Az adott vidéki központokban általában egy helyen valamennyi képalkotó eszköz megtalálható, és a régiós központok rendelkeznek a legtöbb neonatológiai szubspecialitás konzíliumi lehetőségével, továbbá stabil koraszülött utógondozói hálózattal is.
A vidéki neonatológiai transzport-szolgálatoknak így homogénebb és lényegesen kisebb számú feladatot látnak el.
Összesítő: 2014-ről Debrecen
éves feladatszám 644
futott Km 36.870
Győr Miskolc Nyíregyháza Pécs
101 836 582 449
15.025 31.422 21.436 28.743
Szeged
927
49.734
Veszprém
166
25.064
Zalaegerszeg
176
29.327
Budapest ÖSSZES:
3.840 7.721
158.630 396.251
működő egységek száma azonnali riaszthatóság óra/heti napok száma prehospitálishoz 24/7 24/7
igen** készenlét, behívós
24/7 24/7 24/7 24/7 1 + 1 db Szeged+Gyula* 24/7 készenlét, behívós 24/7 készenlét, behívós 24/7 2db 35 főállású dolgozóval 8/5 2db 24/7 diszpécser *nincs adat
Forrás: OMSZ adatbázis
nem igen** igen** igen** igen** igen**
nem igen (125 db)
**a tényleges prehospitális ellátási számra nincs adat!
A közép-magyarországi régiók ellátásának jellemzői: 1) szakmai működése, felépítése lényegében azonos a fejlett országok hasonló rendszereivel; 2) riaszthatósága jóval gyorsabb, mint nagyon sok nyugati szolgálaté; 3) éves esetszáma nemzetközi összehasonlításban is kiugróan magas (~ 4.000 újszülött/év); 4) az azonosságok mellett a speciális magyarországi igényeknek és kihívásoknak is innovációiban megfelel pl: - rendszeresen végez helyszíni újraélesztéseket, - nemcsak egy, hanem 11 intenzív központba szállít betegeket, és - aktívan segédkezik diagnosztikus vizsgálatok, műtétek elvégzése során is; 5) konkrét adatok alapján működési költségei kb. 1/10-e a hasonló nyugati szolgálatokéinak; 6) szolgáltatása mindenki számára elérhető, a beteg hozzátartozói nem fizetnek érte.
Központi régió
Alapvetések - 9. Logisztikai feladatok A zömében kórház-kórház közötti feladatok, ill. kórházon belüli sürgősségi ellátásra is irányuló hívások olyan helyi ismereteket is igényelnek, amelyek miatt már a kb. 1.500-2.000 feladat/év felett, azaz átlagosan napi 4-6 riasztás felett (0-18db szélsőértékekkel és átlagosan 2-5 órás kinntartózkodási idővel), önálló, 24órás diszpécserszolgálat fenntartása indokolt lehet. Ennek munkáját szolgálatvezetőként, a mindenkori neonatológiai rohamkocsi orvosának ajánlott irányítania.
Tárgyi feltételrendszere nem nélkülözheti a párhuzamos telefonvonalakat, az automatikus hívásrögzítőt, a műholdas nyomkövető rendszert és a szolgálatvezetés-támogatási konzultációs lehetőség biztosítását, esetleg Skype-on keresztül.
PCAM 2015-ben: 4.103 feladat; átlag: 11db /24óra; szélsőértékek 0 – 43 db /nap
A működő egységek száma alapvetően határozza meg egy terület biztonságos ellátását, mivel az újszülöttek és koraszülöttek szállítása rendkívül időigényes feladat
AJÁNLOTT ÉS LEHETSÉGES IDŐTARTAMOK (PCAM)
Idő alapú indikátorok
Esetfelvételi idő
Ideális 1-3 perc
Interhospit. tr.* 1-3 perc
Élesztés 1 perc
Kivonulási (indulási) idő
3-6 perc
3-10 perc
1-3 perc
Helyszínre érkezési idő
max: 60
10-70 perc
5-70
Távolság és útfüggő
15-45 perc
15-45 perc
45-75
-
-
-
-
-
max. 60
15-90 perc
15-90
Minél lassabb, annál stresszmentesebb
-
-
-
-
10-30 perc
10-15 perc
15-30
+ adminisztáció + gyorstakarítás
max: 60
5-80 perc
-
-
Osztályos átvételi, vagy ellátási idő Indulási idő
Betegszállítási idő Célállomásra érkezési idő Osztályos átadási idő Visszatérési idő
Megjegyzés Nappal 1-3 perc Éjjel 6 perc
*Tervezhető transzportok, vizsgálatok esetén előjegyzési rendszerben 1-3 napon belül !
Kórházi rendszeren keresztül történő riasztások - Tervezhető esetek visszaszállításokra, illetve diagnosztikus vizsgálatokra szállítás - Hyperakut esetek „Mentés kórházból”
Szülőszoba / Újszülöttrészleg Megszületett / Születni fog ?)
OMSZ rendszerén keresztül történő prehospitális riasztások - Hyperakut esetek „Mentés területről” Intézeten kívüli váratlan szülés Intézeten kívüli tervezett otthonszülés Sürgősségi feladat neonatológiai méretű betegnél Fenyegető koraszülés kísérése intrauterin transzportnál Segélykocsi – randevú rendszerben - Közvetlen prehospitális riasztás laikus/féllaikus hívótól (évi 1-2 eset) A hívás azonnali „becsatornázása” az OMSZ rendszerébe
Kiérkező OMSZ esetkocsi jó vitalitású élénk egészséges újszülöttet talál: A neonatológiai egységet két ok miatt kell megvárnia: 1) Betegbiztonsági szempontból fokozott kockázatú és a mentési rendelet szerint sem engedhető meg a mater hasán, karjában vagy az ápoló karjában, vagy akár „mózeskosárban” történő szállítás. 2) Minden egészségesen világra jött újszülöttnek az élet első 30-60 percében joga van a születés utáni zavartalan fizikális és pszichés adaptációhoz!
A két szempont egyidejű figyelembe vételét és a aktuális erőforrások racionális felhasználását az OMSZ Irányítás – véleményünk szerint – a következők alapján mérlegelheti:
A) Jó állapotú, érett újszülött esetében, az adott viszonyok alapján 30-45 percen belül tud-e helyszínre érkezni mNICU?
Ha igen: A neonatológiai egységet küldeni kell és azt a felnőtt egységnek úgy kell megvárnia, hogy közben a lehető legbensőségesebb módon biztosítja az édesanya és az újszülött békéjét, zavartalan élettani + pszichés adaptációját
Ha nem: A 30. életpercet megvárva, addig a lehető legkörültekintőbben biztosítva az „anya-gyerek egység” kialakulásának lehetőségeit, a felnőtt egység a fokozott szállítási kockázat miatt a rendkívül kíméletes vezetéstechnikai szabályokat betartva indul el a célintézmény felé, és útközben találkozva a neonatológiai egységgel átadja az újszülöttet. Így legalább az út egy hányadában biztosítható lesz az alacsonyabb szállítási kockázat.
B) Intézeten kívül megindult koraszülésnél, illetve várható patológiás szülészeti eseménynél a neonatológiai mentőegység párhuzamos riasztása a felnőttegységgel egyidőben történik.
1. Esztergom – szúrt hasi sérülés a 30. héten … a 30.hét miatt indokolatlan volt a lemondás 2. Koponyasérült várandós – lemondás újra riasztás - perimortem sectio – exit … amikor indokolt az intrauterin kísérés 3. Esettorlódás – „szüléstorlódás” gyömrői hívás, vecsési találkozás szülés az esetkocsiban … ONNE, esetleges intrauterin kisérés lehetősége egyidőben Törökbálinton háziszüléshez riasztás már megszületett baba …NRK mivel már megszületett 4. OMSZ riasztást megkerülő féllaikus hívás tervezett otthonszülés, fejlődési rendellenesség, adatmegtagadás … NRK észlelte, hogy már legalább 1 életórás a baba 5. OMSZ riasztás háziszüléshez segélykocsiként PCAM-NRK riasztva kiérkezés előtt már látótávolságban az OMSZ egység elhajt – „üldözés” … reggel 6:30-kor – váltás?
Köszönöm szépen megtisztelő figyelmüket!
