A kognitív viselkedésterápiák szerepe és jelentősége jelent a szomatikus kórképek kezelésében
RIGÓ Adrien, PhD Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pszichológiai Intézet VIKOTE Kongresszus, 2015.06.05.
A kognitív viselkedésterápiák elterjedtsége a szomatikus betegségek kezelésében
• Az elmúlt egy évtizedben több száz publikáció jelent meg a témába felöleli mind a pszichoszomatikusnak, mind a funkcionálisnak defin betegségeket. • Ízelítő – betegségek, kimenetek • A tanulmányok fajtái • Hatékonyságvizsgálatok (szisztematikus áttekintő tanulmányok, metaanalízisek) • Valamilyen plusz fókuszt is tartalmazó vizsgálatok • Mely komponensek a kiemelkedőek? • Melyek a fő mechanizmusok, mediátorok, moderátok? • Módosított, „hibrid” CBT-k CBT • A komplexitás és integráció szükségességének hangsúlyozása egy szűkebb területen (depresszió kezelése szívszív érrendszeri betegsége esetében) keresztül
lítő a betegségekbőll és megcélzott kimeneti mutatókból
atos betegségek
Elhízás, túlsúly,
tesz
Evészavarok
ületi gyulladás
us fáradtság óma
riás neuropátia tes)
avar
vércukorszint, gyulladásos markerek, kortizolszi COPD Krónikus derékfájdalom Parkinson-kór Meddőség Irritábilis bélszindróma
hondriázis, ségszorongás
Vér- és csontvelőtranszplantáció
atizáció
Baleseti sérülés
pauza (tünetei)
dásos bélbetegség
Betegségmutatók/biológiai mutatók Tünetek fáradtság, fájdalom, alvászavar Hangulati, szorongásos problémák szorongás, depresszió, PTSD, pánikroham Életminőség/distressz/betegséggel való együttélés/funkcionálás Kognitív teljesítmény Viselkedéses komponensek
adherencia, egészségviselkedés, rizikóviselkedé Epilepszia
elítő a szisztematikus ekintő tanulmányokból és etaanalízisekből
CBT hatékonysága irritábilis bél-szindrómában bél metaanalízis
iong at al (2014)
sak randomizált kontrollált vizsgálatokat vontak be, 8 felelt meg a szigorú kritériumoknak
CBT hatékonyabbnak bizonyult az IBS tünetek sökkentésében, a betegségspecifikus életminőség övelésében és a pszichológiai egészség övelésében az intervenció után és a rövid távú tánkövetésnél • a várólistás státuszhoz képest • a tünetek csökkenésében a szokásos kezelésben részesülőkhöz képest
De nincs egyértelmű bizonyíték arra vonatkozóan, ogy más pszichológiai módszereknél hatékonyabb enne – további vizsgálatok szükségesek (az egyéb erápiák is gyakran hasonló elemeket tartalmaznak, árhogy is hívják őket.... ☺)
hosszú távú utánkövetésnél a hatások már nem zignifikánsak statisztikailag
Módszertani nehézségek: • A CBT-k heterogenitása (témákban, időtarta • Nem kettős-vak vizsgálatok
zichológiai technikák hatékonysága az IBS kezelésében taanalízis
enrich at al (2015)
ülönböző intervenciós típusok alapján (hipnózis, CT, CBT, relaxáció, pszihodinamikus terápia, resszmenedzsment, ...) 48, randomizált kontroll vizsgálat; 40 komponenst azonosítottak
• Melyek hatékonyak? (A hatásméretek az alacsony tartományban vannak, az összetett tünetek esetében a közepesben): • a kiemeltek komponensek kombináióciója vezethet igazán hatékony programokhoz!
Szisztematikus review előrehaladott őrehaladott daganatos betegségekben Campbell és Campbell (2012) • Csak viszonylag kevés (11) vizsgálat felelt meg a szigorú kritériumoknak (randomizált kontrollvizsgálat, előrehaladott daganatos betegség felnőtteknél, kognitív viselkedésterápia egyéb technikákkal) – etikai dilemmák; állapot, kontrollcsoportban a kezelés hiánya? • Kimenetei változók: QOL, tünetek, hangulat, túlélés, megküzdés • Eredmények: • a vizsgálatok jelentős részében nem volt szignifikáns a kezelés hatása • valószínűleg nehézség volt a komponensek-kimenetek komponensek illesztése (nem a megfelelőt mérték) • ahol a leginkább szignifikánsak az eredmények (a terápia hatása): a depresszió, illetve általánosságban a hangulat • A módszerek és technikák pontatlan leírása • Alacsony az etnikai diverzitás (csak fehérbőrűekkel történt vizsgálat)
Szakirodalmi hiátus - ajánlások
Metaanalízis hipochondriázisban és egészségszorongásban
tunji és mtsai (2014) 3 randomizált kontroll vizsgálat, 1081 résztvevő CBT fölülmúlta a szokásos kezelés hatását mind a terápia végén magas hatásméret), mind az utánkövetésnél (alacsony hatásméret) • Az elsődleges mutatókban (egészségszorongás, hipochondriázis) • És a depresszív hangulat csökkentésében is (általánosabban a pszichopatológiai jegyek csökkenésében) Moderátorok: • Magasabb kezdeti szorongás – magasabb hatásméretek • Magasabb kezdeti depresszió – alacsonyabb hatásméretek • Hosszabb terápia – jobb hatékonyság atékonyság nem kérdés; hogyan tudjuk elnyújtani a terápia ását?
A CBT mely komponensei tűnnek t kiemelkedőnek kiemelkedő a hatékonyság szempontjából? Mechanizmusok? Mediátorok? Moderátorok?
A betegségpercepció változásának szerepe CBT hatására a súlyos funkcionális szomatikus szindrómákban (Cristensen at al, 2015), Dánia • 46 fő a kísérleti csoportban, 66 szokásos kezelést kap • Mi mediál a folyamatban? Eredmények: • A terápia alatt végbement betegségpercepciót érintő változások mediálták a terápia végén és az utánkövetésnél is a tünetek csökkenését (a javuló általános egészségi állapotot és a betegséggel kapcsolatos aggodalmakat is) • A betegségpercepción belül a kontroll-érzéssel kapcsolatos változásoknak volt a legnagyobb szerepe • Elengedhetetlen a betegség megértése
A fáradtságra való fókuszálás csökkenése mediálja a CBT hatását krónikus fáradtságszindrómás betegek terápiájában (Wiborg at al, 2011), Hollandia
A CBT hatékonynak bizonyult a krónikus fáradtsággal való megküzdés (nem pusztán a áradtság mértéke, tünetek, hanem a funkcionálás) emelésében Vajon mi volt a fő hatótényező, mediátor? • Az aktivitás elkerülése? • A provokatív ingerek elkerülése? • A fáradtságra való fókuszálás csökkenése?
edmény: a fáradtságra való alacsonyabb értékű fókuszálás bizonyult mérvadónak radtságra fókuszálás – rumináció – ousal emelkedése
Melyek a CBT mediátorai inszomniában? – review tanulmány (Schwartz és Carney, 2012), Kanada És a „valóság”: Az elméleti modellek által feltételezett mediátorok:
• Minden feltételezett mechanizmu esetében van adat arra vonatkozóan, hogy változott az intervenció hatására, de nagyon kevés vizsgálatban végeztek olyan statisztikai elemzéseket, amelyek arra is választ adnak, hogy mediáto szerepben volt-e az adott változó! • Számos potenciális mediátorváltozót nem nagyon mértek (alvá erőfeszítés, arousal) • Az alvással kapcsolatos belső kontroll, mint mediátor fontossága kiemelkedőnek látszik
A terápiás kapcsolat szerepe a CBT hatékonyságában krónikus fáradtság szindróma esetén (Heins at al, 2013), Hollandia
A terápia sikerességére vonatkozó elvárások és a erápiás feladattal kapcsolatos egyetértés a erápia kezdetén Mindezek a fáradtságot enntartó/állandósító ényezőkön keresztül hatnak! A terápia elején a pozitív kapcsolat kialakítása döntő!
A CBT és Thai chi hatása időskori őskori inszomniában a gyulladáso markerek kifejeződésére ődésére (Irwin at al, 2015), USA
időskori inszomnia a gyulladásosmarkerek isztémás alasony szintű gyulladás) megemelkedésével lemezhető (gyulladásos folyamatok = megemelkedett ikó depresszió és más szomatikus problémák nyába!) pes-ee ezt csökkenteni intervenció? (CBT, Thai chi és ukáció összehasonlítása) edukációhoz képest a CBT és Thai Chi szignifikánsan ökkentette a proinflammátoros citokinek ennyiségét, és a gyulladásos mediátorok nexpresszióját!! – epigenetikai hatás ltételezett mechanizmus: a stressz csökkenése (a esszrendszerek; SNS, HPA közvetítésével)
Mindfulness alapú CBT (MBTC) és stressz-csökkentés stressz (MBSR) mediátorai (Gu és mtsai, 2015)
ábban feltételezett mechanizmusok (a jóllét, életminőség, mentális egészség irányába):
taanalízis a korábbi mediációs elemzéseken, SEM modellezéssel
eredmények:
kognitív és érzelmi reaktivitásban történő változás a fő mechanizmusa az MBTC-nek és MBSR-nek (erős videncia)
jelentudatosságban, a repetitív negatív gondolkodásban (rumináció és aggodalom) bekövetkező változá özepesen erős evidenciával jellemezhető mechanizmusok; s ők mediátorok a klinikai kimenetek felé
z önmagunk iránt érzett könyörületesség és a pszichológiai flexibilitás is lehetnek mechanizmusok, de ni legendő megerősítő eredmény
hatékonyság moderátorai a páciensek oldaláról...
nikus fáradtság szindrómában: a neuropszichológiai teszteken való alacsony teljesítmény inkább a terápi kilépés megemelkedésével volt kapcsolatban, a CBT fáradtságra történő hatásával kevésbé (Goedendorp ai, 2013)
alvási apnoé csökkenti infarktus után a CBT depresszív hangulatot csökkentő hatását (Freedland és mtsai, 2)
yermekkori rossz bánásmód (érzelmi, fizikai, szexuális abúzus; érzelmi, fizikai elhanyagolás) nem befolyáso hatását krónikus fáradtság szindrómás személyeknél (Heins és mstai, 2011)
nikus fáradtság szindróma csoportos CBT-ban ban erőteljesebb változást mutattak a pszichológiai minőségben azok, akik a terápia előtt alacsonyabb betegség-elfogadást betegség és gasabb neuroticizmustt mutattak (Poppe és mtsai, 2013)
agasabb szorongás az erőteljesebb hatásméret előjelzője hipochondriázis nitív viselkedésterápiájában (Olatunji és mtsai, 2014)
maga a terapeuta....
nikus fáradtság esetén (CBT) a fáradtság varianciájának 21%-át 21% magyarázta a „terapeuta-változó”, azonosa gas színvonalú képzettség mellett! (korábbi metaanalízisnél 0-50% 0 a terapeuta magyarázóereje ☺) Wiborg ai (2012)
Módosított változatok, új trendek
Internetes, egyéni, mindfulness épülő kognitív terápia (eMBCT hatása a daganattal kapcsolato fáradtság kezelésében (Fieke é mtsai, 2015; Hollandia) • 257 résztvevő, 9 hetes program
• Eredmények: terápia hatékonynak bizonyult daganattal összefüggő fáradtság csökkentésé
• A fáradtság a résztvevők 82,5%-ban csökken adherencia fontossága!); ennek mértéke a páciensek 35%-nál klinikailag jelentős volt! ( mint számos személyes-csoportos intervenci
• Fő elégedetlenségforrások: túlságosan inten volt, igény lett volna személyesebb kapcsola
• Módszertani hiányok: kontrollcsoport, követ hiánya (a fáradtság természetes változása), szociális kívánatosság, alacsonyabb az adher • Fő előny: könnyű elérhetőség, fő hátrány: alasonyabb adherencia
űvészet-terápiával terápiával kombinált kognitív viselkedés-terápia viselkedés (CB-AR krónikus betegséggel élők ők fájdalmának kezelésére (Czamanski (CzamanskiCohen, et al, 2014, Izrael)
13 különböző krónikus betegségben szenvedő személlyel végzett terápia
Kvalitatív vizsgálat, + néhány kimeneti változó mérése
Hatékonynak bizonyult a distressz csökkentésében, a fájdalommal való megküzdés emelésében, a szorongásos és depresszív tünetek enyhítésében
Fő mechanizmusok? • A testtel kapcsolatos mentális képek, képzetek segítése • A megküzdési tárház bővítése (maga az alkotás, mint megküzdési, kanalizálási lehetőség) • A képek/képzetek externalizációja segít abban, hogy a korábbi tudattalan tartalmakat tudatosítjuk (feszültségcsökkenés) • A képi kifejezésforma sűrít, könnyebb lehet az élmények komplexitását megragadni, mint verbálisan
Hátrány: nem integrálták a rajzolást/festést a mindennapjaikba – hogyan lehetne ezt segíteni?
Önsegítő kognitív viselkedés viselkedés-terápia inszomniában – metaanalízis (Ho et al, 2015)
z önsegítő kognitív viselkedésterápia az elmúlt években nagyon elterjedt az inszomnia kezelésében • Több review is született a témában; ez a legfrissebb • Önsegítő formák: feladatgyűjtemény, internet-alapú alapú (ott számos egyéb lehetőség: animációk, multimé lehetőségek, dinamikus visszajelzés, inteaktivitás, szociális háló), ami kitágítja a tárházat, ugyanakkor a emberek kétharmadának nincs internet-elérhetősége elérhetősége a világban, tehát a szokásos papír-alapú papír is fontos
metaanalízis eredménye (20 korábbi publikált hatékonyságvizsgálat alapján): • Hatékonynak bizonyult az alváminőség javításában • Az alvással kapcsolatos kogníciók fejlesztésében • A szorongásos és depresszív tünetek csökkentésében
kiesési arány nem volt magasabb, mint a személyes terápiában!
telefonos konzultáció megemelte a hatékonyságot
self-help help CBT releváns lehetőség az alvászavarok kezelésnek első lépéseként; ahol nincs lehetőség a emélyes kapcsolaton alapuló terápiára, ott akár kompromisszumos megoldás is lehet.
A komplex, integratív terápiás megközelítés szükségessége Fókuszban: a depresszív hangulat kezelése szív-és szív érrendszeri betegségekben
Fókuszban a depresszió A vizsgálatok fő konklúziói: • Az életminőséget erőteljesebben magyarázzák a pszichoszociális változók, mint az objektívebb egészségmutatók • Kiemelkedő a hangulati zavarok (depresszív hangulat, szorongás) jelentősége az életminőség szempontjából • Minden betegségcsoport felvet(het) speciális kérdéseket az életminőséggel-depresszió depresszió kapcsolatának szempontjából • A magas komorbiditás kölcsönmechanizmusai?
Lehetséges mechanizmusok • A krónikus betegség mint veszteségélmény; az érzelmek szerepe (inkább a kvalitatív megközelítésekben jelenik meg, a kvantitatív elemzésekben nem – nehéz operacionalizálni)
• A fájdalom szerepe (Goldenberg, 2010; Kökönyei, 2012; Gerrits et al., 2014; Poleshuck et al., 2014)
• A fizikai aktivitás csökkent mértéke (Geulayov et al., 2010; Lee et al., 2012)
• A gyulladásos folyamatok szerepe (Kupper et al., 2012; Bai et al., 2014; Gracia, 2006) • A központi idegrendszeri sérülés/neuroendokrin változások szerepe (Llorka et al, 2015)
• A gyógyszerek, kezelések hatása (Loftis et al., 2013; Reece et al., 2013)
• ........
Példa a szív-- és érrendszeri betegségek területérő (Elderon és Whooley, 2013) területéről
• Minden ötödik szív-és és érrendszeri betegségben szenvedő személy major depressziótól szenved • Mind a major depresszió, mind a depresszív tünetek rizikófaktorai szív-érrendszeri érrendszeri betegségek kialakulásának; súlyosbítják a tüneteke és a betegségkimenetet • Szokásos kérdések: • Mechanizmusok? • Szűrés? • Intervenciók?
Hogyan gyan kapcsolódik a depresszió a betegséghez?
• dohányzás • fizikai inaktivitás az adherencia hiánya (gyógyszerszedés) • nem megfelelő táplálkozás • alacsony szívritmus-variabilitás • emelkedett HPA-aktivitás • emelkedett katekolamin-szint • vérlemezke aktiváció • gyulladásos folyamatok (amelyben a nem megfelelő egészségmagatartás is szerepet játszik; pl. kevés testedzés)
A viselkedésváltozás fontossága! (ismer motiváció, készségek, énhatékonyság)
Ajánlat a CVD betegek depressziójának szűrésére • Mivel szűrjünk?
• Ki szűrje a szív- érrendszeri betegeknél a depressziót? • Mi az optimális szűrésgyakorisá • Hogyan integrálható az egészségügybe a kardiovaszkulá (szomatikus betegek) mentális egészségellátása? • Hogyan motiváljuk a depresszív hangulatú betegeket viselkedésváltoztatásra?
• Mobil telefon applikációk nagyon hatékonyak lehetnek!!!
A depresszió altípusai CVD betegek esetében CVD esetében a depresszió kezelésének hatékonyságával kapcsolatban vegyes eredmények! • Lehetséges okok? • A depresszió különböző altípusai; fontos szempontok: • A depresszió megjelenésének ideje (pl. infarktus előtt vagy után) • Az SSRI-rok hatékonyabbak a visszatérőnél, az első epizódnál kevésbé
• A tünetek típusai (kognitív kognitív vs. szomatikus)
• A depresszió szomatikus tünetei erősebb magyarázóváltózói a prognózisnak, mint a kognitív tünet • Kombinált terápia (gyógyszer és pszichoterápia) hatására a depressziónak mind a szomatikus mind kognitív tünetei javultak, de csak a szomatikus tünetek álltak kapcsolatban az újabb infarktusment túléléssel (Roest et al., 2013) • Mechanizmus? • Viselkedéses aktiváció? (fáradtság, alvásproblémák, gyulladásos mechanizmusokon keresztül
• Gary és mtsai (2010): szívelégtelenségben szenvedőknél egyedül a CBT és testedzés kombinációja volt hosszú távon hatékony a a depresszív hangulat csökkentésében és az életminőség emelésében (külön-külön külön nem)
Klinikai implikációk • A szűrés fontossága (ki, ki, hogyan/mivel, mikor?) Atípusos depresszív tünetek! • Az anti-depresszáns depresszáns kezelés mikéntje • • • • •
Gyógyszeres kezelés /antidepresszáns/ A veszteségélmény feldolgozása (?) A fájdalom komplex kezelése (?) A fizikai aktivitás növelése (?) A gyulladásos folyamatok „mérséklése” (?)
Komplex, sokszínű intervenciós lehetőségek és szükségessége!
Példák a komplex, „hibrid” terápiákra -más más területekről területekr
gas és mtsai (2014) anat (látványosabbak) PTSD csökkentése
eigada at al. 2014) yermek IBD yerekeknek és zülőknek! él: a szorongás sökkentése
Jayasinghe és mtsai (2014) Baleseti sérülés időskorban Cél: újra lábraállni
bitt és mtsai 014) típusú korbetegség l: adherencia velése, depresszív ngulat ökkentése
ennan és mstai (2008)
Túlsúly, elhízás
Cél: viselkedésváltozás
Konklúziók
Általános egészségpszichológiai ismeretek (pszichoszomatikus sérülékenység, szichofiziológia, pszichoneuroimmunológia, epigenetika, magatartásorvoslás)
Betegségspecifikus ismeretek (biopszichoszociális kölcsönhatások, pszichiátriai sérülékenység forrásai, betegségspecifikus életminőség, atékonyságvizsgálatok a különböző intervenciókkal kapcsolatban)
gyéni jellemzők figyelembevétele (pácienssel összefüggő magyarázóváltozók, az eset specifikussága) ognitív viselkedésterápiás ismeretek Nyitottság a kombinációra, integrációra (edukáció, relaxáció, belátáson alapuló erápiák, családterápia, művészetterápia) Modern eszközök, lehetőségek ? A kreativitás kibontakoztatásának végtelen lehetősége! ☺
„Érzelem, indulat és testi tünetek” Hol voltak az érzelmek, indulatok? Benyomás – nincsenek eléggé explicitté téve a tanulmányokban!!! • Inkább a hangulat berkein belül közelítik meg • Esetleg a megküzdéssel kapcsolatban (az érzelemszabályozás egyébként fókuszban áll a szomatikus betegségekben, úgy tűnik, ezek az ismeretek még nem integrálódtak kellő képpen a terápiákba) • A negatív érzelmeken (hangulati állapotokon) a hangsúly • Elenyésző a pozitív érzelmi állapotok emelését célző komponens az eddigi publikációkban • May és mtsai (2014): a megbocsátás (fiziológiai) kardioprotektív hatással bír - a harag csökkentése önmagában nem volt elég hatékony a korábbi vizsgálatokban a szívszív érrendszeri rizikó csökkentésében: kombinálni pozitív érzelmi állapotok megélésével
Sajátélmény....
munka milyen típusú terápia?
Kognitív kihívás Kognitív készségek
+ és érzelmek
Köszönöm a figyelmet!
