KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DI RE KTO RAT P E NG EMBANG AN S I S TE M P E NY E DI AAN AI R MI NUM SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT JL. PAM BARU I No. 1, PEJOMPONGAN, JAKARTA PUSAT . TELP:021 5742254, FAX : 021 5742254
Nomor Lampiran
: UM.01.01/Satker – PAMBM/XI/859 : 1 (satu) set
Jakarta, 18 November 2016
Kepada Yth. Daftar Terlampir Di Tempat
Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap II (Provinsi Jawa Timur) Program Pamsimas III TA 2016 Dalam rangka meningkatkan kapasitas Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat agar mampu melaksanakan kegiatan Program Pamsimas dan mendukung keberlanjutannya, maka bersama ini kami sampaikan undangan kepada Sdr/i untuk mengikuti Pelatihan Fasilitator Tahap II yang akan diselenggarakan pada: Hari / Tanggal Waktu Tempat Agenda
: Selasa - Senin/ 22 - 28 November 2016 : 14.00 WIB - sampai selesai : Hotel Oval Jl. Diponegoro No. 23, Darmo, Wonokromo, Kota Surabaya : Terlampir
Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, dan pengantian biaya transportasi untuk mengikuti acara ini. Seluruh peserta pelatihan diwajibkan membawa Surat Perintah Tugas yang telah ditandatangani oleh instansi pengutus. Konfirmasi kehadiran harap dikirim kepada Satker PAMBM No. Fax: 021-5742254 atau melalui e-mail:
[email protected] dan untuk infomasi lebih lanjut mengenai acara ini dapat menghubungi Sdr. Johan Kadhafi HP: 081336263742 Demikian disampaikan dan atas kehadiran Sdr/i diucapkan terimakasih.
Tembusan: Kepada Yth. 1. Ketua CPMU Pamsimas, DJCK, Kementerian PUPR; 2. PPK di lingkungan Satker PAMBM, DJCK, Kementerian PUPR; 3. Satker PSPAM Provinsi Jawa Timur 4. Team Leader CMAC; 5. Pertinggal.
Lampiran Surat No: UM.01.01/Satker – PAMBM/XI/859 Perihal
Jakarta, 18 November 2016
: Lampiran Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap II (Provinsi Jawa Timur) Program Pamsimas III TA 2016
Kepada Yth. A Narasumber 1. Ketua CPMU Pamsimas, up Ir. Agus Ahyar, M. Sc 2. Wakil Ketua CPMU Pamsimas, DJCK up Riche Noviasari, ST, M. Eng Sc 3. Kepala Satker PAMBM, DJCK up Fitri Peranginangin, ST, MM PPK Kelembagaan dan Pelatihan, up Henny Wardhani, ST.,M.Sc. 4. PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah I, upNovi Rindani, ST, MT 5. PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah II, Diah Suryaningtyas, SIP, MM 6. Satker PSPAM Provinsi Jawa Timur 7. Program Sustainability Advisory, up Ir. Danny Sutjiono 8. B
Pemandu 1. PC DIY Jatim 1, up Agus Danar Dono (Koordinator) 2. PC Jatim III, up Agustono Puji Utama 3. QAS Jatim II, up Affandi 4. FMS Jatim II,up Krisna Aris 5. DC Lumajang, up Suwandi Iscoyo 6. DC Bondowoso, up Suyanto 7. DC Probolinggo, up DJianto 8. DC Ponorogo, up M. Sutrisno 9. DC Gresik, up Imawan Waskito 10. DC Bangkalan, up Nova Heru Budiono 11. DC Sampang, up Firdus Rosidi 12. DC Situbondo, up Sujoko Trisno 13. DC Tuban, up Hilal Ahmari 14. DC Malang, up Tatang Uba Lakunawa 15. DC Pacitan, up Ruli Aryadi 16. DC Trenggalek, up Wahyu Dwi Cahyono 17. DC Kediri, up Sri Ary Setyadi JU 18. DC Magetan , up Agus Widiyanto 19. DC Ngawi, up Luluk Ma’nunin 20. DC Jember, up Sayid Muhammad 21. DC Pamekasan, up Dedi Afnan 22. DC Mojokerto, up. Tiwi Sri Rejeki 23. DC Pasuruan, up Rediston Simatupang 24. DC Lamongan, up Sumardiyono 25. Koorprov STBM Jatim, up Afif Nikmatul Janah
C. Peserta 1. Provinsi Jawa Timur
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA PURWANTO DIDIT YUNIARTO ANDRIK SUGIARTO, ST PANIDI,ST FARIH ALFIYAN NUR AHMAD SUPARNO FRENGKY MULYO ADMOJO, ST. RUSDIANA SETYANINGTYAS
BIDANG FS FS FS FS FS FS FS FS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
MUHAMAD HAJAR DAVID WAHYU L DIDIK CAHYANTO AKHMAD MUNIRRUZAMAN, ST SINGGIH TJATUR SUBAGIJO DWI SOEKORINI HADININGTYAS DWI SUHARNO DIAN AGUSTINA PRANIDYARINI MASHUDI DANDUNG SETIAWAN ABU BAKAR,ST CATUR PRASETYO NUGROHO SUYONO AGUS SETIYONO TRI ATMONO ZAKIYATUL MIRFADA SUDARSONO WARJO, ST FANDI EKA HIDAYATULLOH FRANS SUSANTO NIRMALA DYAH EKOWATI KHOLIS KRISMAWARDI, ST WIDIAR PUJI ASTUTI DWI WIYANTI, ST KRISNA BUDI WARSITO CUCUK SUGENG RIDWANTO RIYA CANDRA ATMANIAGARA PANDJI SAPTO W PUJIANTO WINDA SRI HANDAYANI NETY TRI WAHYUNI ANI SHOFIANA ARIF PRAMUDYO TRI WAHYULI SETYOWATI, ST DEVI RATNA HANDINI RISKA HANDAYANI AHMAD NANANG BASHORI FATHUL ULUM METHA ANUGRAH AYU DEWA BAGUS SAPUTRA IIEN RAHMAWATI ACHMAD FAISYAL IMRON KAMYOSO NUR FADHILAH M.HERI PURNAWAN DESI DWI SUSANTI YOGI WIJIANTO
FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS
MOHAMAD KURNIA IBNU HADI SANTOSO,ST 57 SUM SUMNO DEWI 58 WIDUANTORO 59 MUHAMMAD YUSUF EFENDI 60 RATNO EDI SULISTYOWIDI ASMONO 61 IR. KUSWANTORO 62 AZWAR ANAS ARDIANSYAH 63 MUJI SRI UTAMI. ST 64 MAHIGA MERDAWA EKANTI 65 IR. SUSIYANTO 66 KHOIRUL EKO NURROKHMAN 67 GIGIK KURNIAWAN 68 HADI WINARTO 69 EKO MUHARI 70 ANDRY RUSDYANTO 71 TRI ANNA SUKAWATI 72 WAHYUDI HARDIYANTO, ST 73 DEWA KUSUMA 74 AHMAD SHOFIYANTO. ST 75 KETHUT YHUGA PRASETIYA 76 EKA YULIANTO 77 BUDI PURWANINGRAT 78 RONNAWAN JUWIATMOKO 79 HAMDAN HAFIZHULLOH, S.T 80 UJIANTO DWI SAPUTRO 81 SANDI TRI PUTRANTO 82 IDA ELIT NURMALA 83 SHOFYAN SHOWRI 84 INDRAWATI WAHYUNI 85 ZUHDAN HARIS ZAMZAMI 86 UNTUNG SLAMET RIADI, ST 87 OEBADILAH 88 AGUS YULIANTO 89 SYAHIRUL LATIF 90 DWI ARIVIANTO ST 91 RUDI HARDJANTO, ST 92 MOH.HARUN RIFAI 93 ABD RACHMAN KAMIL. ST 94 BUDI WIBAWA 95 NOVAN KUSUMA ADRIADI 96 IMAM SIBAWAIH HAMDILLAH 97 DORA DWI APRILIANI 98 MINARTI OKTAFIANI 99 AGUS WIJAYANTI,S.PD 100 YULI WIDI PURWANTO 101 GURUH SUPRAYITNO 56
FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM CD FM CD FM CD
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
IRA RIANA MOCH. FUAD FAHRUDIN SUTRI RAHAYU DHIAN PUSPITASARI ARI PRIYANTO SYAFII ARIFUL ANAM MUHAMMAD IQBAL ANDIK KRISTANTO WIJAYANTI MANDASARI DIANA METARIA MURKAM, ST ERIK DWI R HENDRA TRI LESMANA IMA ASMAUL HUSNA, SH SUCI PURWONINGSIH KHUSNUL LAELA YENI STYORINI KRISNA DWI KUSUMA LANTIP HANDAYANI ALI ISMAIL WURTINA RINA NURMALA WIWIT WINARTO SUKRON AFIFUDIN IBADI ALDI AGUNG PERMANA S.PSI JAUHARI FATKHUR RIDLO HARYONO ANTRI WULANDARI TUMAS MAKHSUSIYAH CHURIYA ULFA HISBULLAH HUDA EKO PURWANTO SITI MARIYAH ULFAH IKROK MAHMUDI FATIH A`ISYAH HAFIDZ ALFAOBI PRAMONO NURMA FITRIA AGUSTINA DIAN HERAWATI WAWAN YUNIANTO IMRON HADI NURKHOLIS DWI ETIKA SARI DEVI ANDINI NINA FITRIA RAHMI MARRY PUJIASTUTIK TRIANA KUSUMA DAHRIYANTI ACH. ZAQQI HAMDANI
FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195
BADRUS SALEH STYAWAN MAHMUDI SYAIFUL HAQ DHIYKE ELPHANDINO A. SA`DULLAH ABD.GHOFIR HANAH RUSDYANITA, S.TP DIDIT NUGROHO ROMMY PRADANA PUTRA CHRISTIA MARIA SUDIBYO AGUSTIEN BRAHMANTINA SYAIFUL ARIF MAMAT FIRMANSYAH ACHMAD ARIF WICAKSONO FRANSISKA ROMANAULI SIMARMATA AGUS SUSILO SIGIT SURJONO IWAN BUDI LESTARI. S.KOM ACHMAD ZANI BUDHI KARTIKA SUGIANTO LAILA DWI PRIBADI YUSMAUL HUDA DANANG WADHIL KODRI INDRA ARDIANSYAH TRI ATMINI SUPRIHATIN BONA INSANI`S MAYLAN DWI EKAWATI DWI APRILIA RAHAYU DIANTO JUJUK IKANANI ZUNAN SULTONI NILA FITRIYA MUKHTAR SUSILO SANTOSO WIBOWO LAILATUS SAIDAH HENDRI SUSANTO PUTRO IRA HENDRI WIDYASTUTI WAHYU HARDIYANTI ROFII MUHAMMAD KHILWI YUHANIDA M. ZAKKI ABD SHOMAD MOCHAMAD RIZAL MA`ANI NOVITA HENRY SUNOTO HETTYK NOVA PRASETYANI WIDODO INDAH HARDIYANTI JOKO SUPRIYANTO SITI QOMARIATUN
FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
GATUT WINDIATMOKO YEKTI FRIDHIAN SAPUTRA AHMAD SUBHAN JATINI NURNAWANTI NICKY RADHYANTO EKO SETIAWAN GHUFRONUL MUHIBBIN EVA SUSY NILAWATI HARI SUSENO MOH. MUHYIDIN AGUS WIBOWO ANSORI SITI FATIMAH HUDAN JAUHARI WARDATUL KAROMAH AGUS SETIAWAN ARIS LUKMANUL K TONI WIJAYA NINE NUJUM EKA YULI MAYASARI, SE HIDAYATUN NIKMAH MOCHAMAD MAULUDIN AHMAD QOMARUDDIN MOCH. IQLIL,SP EKO ARIFIANTO, S.E WAWAN SULISTIYO MUKHOLLIFAH DWI SUDARIYANTI.,SE IBADUR ROHMAN R.AGUS TEGUH SANTOSO SIGIT DWI HARYONO ABDUL CHOLIQ FARLUJI, S PD ANGGA DWI CAHYO ASHARUL MA`ALI AHMAD SHUBHAN MUHAMMAD MULTAZAM ARIF SYABAN HIDAYATULLAH ARIFIN WALUYA AINOR RIDHA AKHMAD FAUZAN HENDRI WAHYUDI AHMAD YAMIN DWI ARIK BUDIONO YASID NASHIHHABIB VAMBANG WAHYUDI
FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
Catatan: 1. Registrasi dan check in peserta / pemandu pada hari Selasa tanggal 22 November 2016 dimulai pukul 14.00 WIB dengan menyerahkan:
2.
3.
4. 5. 6. 7. 8.
Surat tugas dari instansi pengutus Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat dan laut) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass. Panitia tidak mengganti biaya sewa kendaraan. Acara akan dimulai pada hari Selasa tanggal 22 November 2016 pukul 19.00 WIB seperti tertuang di dalam Agenda terlampir. Mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga tidak mengalami keterlambatan. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses pembelajaran. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu tinggal. Biaya transportasi peserta via air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan, ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP). Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu pada hari Senin, tanggal 28 November 2016, pukul 12.00 WIB. Kepada Peserta diwajibkan membawa: a. Resume Pedum dan Juknis Pamsimas III baik Fasilitator Lama dan Baru (Calon) dikumpulkan ke Pemandu Kelas. b. RKM minimal 1 buah desa dampingan (Seluruh Fasilitator Lama) c. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa ( bagi Fasilitator penempatan Kabupaten Lama).
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA PENGUATAN PEMANDU PELATIHAN FASILITATOR TAHAP II BAGI TIM ROMS KABUPATEN REGIONAL I PROGRAM PAMSIMAS III TA 2016 Hotel Oval Jl. Diponegoro No. 23, Darmo, Wonokromo, Kota Surabaya
NAMA
: …………………………………………………………………………
BERTUGAS DI
: ……………………………………………………………………….
JABATAN
: …………………………………………………………………………
ALAMAT DOMISILI
: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….. TELEPON / HP EMAIL
: ……………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN PELATIHAN FASILITATOR TAHAP II YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 22 – 28 November 2016.
……………………….., ………….. 2016
TTD …………………………………………….
*) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. .........................telpon No. ..........................dengan alamat email ...............................
12
