KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DI RE KTO RAT P E NG EMBANG AN S I S TE M P E NY E DI AAN AI R MI NUM SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT JL. PAM BARU I No. 1, PEJOMPONGAN, JAKARTA PUSAT . TELP:021 5742254, FAX : 021 5742254
Nomor Lampiran
: UM.01.01/ Satker - PAMBM/XI/850 : 1 (satu) set
Jakarta, 18 November 2016
Kepada Yth. Daftar Terlampir Di Tempat
Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap II (Provinsi Aceh dan Sumatera Utara) Program Pamsimas III TA 2016 Dalam rangka meningkatkan kapasitas Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat agar mampu melaksanakan kegiatan Program Pamsimas dan mendukung keberlanjutannya, maka bersama ini kami sampaikan undangan kepada Sdr/i untuk mengikuti Pelatihan Fasilitator Tahap II yang akan diselenggarakan pada: Hari / Tanggal Waktu Tempat Agenda
: Selasa - Senin/ 22 - 28 November 2016 : 14.00 WIB - sampai selesai : Hotel Polonia, Jl. Jend. Sudirman No. 14 Madras Hulu – Medan Polonia - Medan : Terlampir
Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, dan pengantian biaya transportasi untuk mengikuti acara ini. Seluruh peserta pelatihan diwajibkan membawa Surat Perintah Tugas yang telah ditandatangani oleh instansi pengutus. Konfirmasi kehadiran harap dikirim kepada Satker PAMBM No. Fax: 021-5742254 atau melalui e-mail:
[email protected] dan untuk infomasi lebih lanjut mengenai acara ini dapat menghubungi Sdr. Johan Kadhafi HP: 081336263742 Demikian disampaikan dan atas kehadiran Sdr/i diucapkan terimakasih.
Tembusan: Kepada Yth. 1. Ketua CPMU Pamsimas, DJCK, Kementerian PUPR; 2. PPK di lingkungan Satker PAMBM, DJCK, Kementerian PUPR; 3. Satker PSPAM Provinsi Sumatera Utara 4. Team Leader CMAC; 5. Pertinggal.
Lampiran Surat No: UM.01.01/ Satker - PAMBM/XI/850 Perihal
Jakarta, 18 November 2016
: Lampiran Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap II (Provinsi Aceh dan Sumatera Utara) Program Pamsimas III TA 2016
Kepada Yth. A Narasumber 1. Ketua CPMU Pamsimas, up Ir. Agus Ahyar, M. Sc 2. Wakil Ketua CPMU Pamsimas, DJCK up Riche Noviasari, ST, M. Eng Sc 3. Kepala Satker PAMBM, DJCK up Fitri Peranginangin, ST, MM 4. PPK Kelembagaan dan Pelatihan, up Henny Wardhani, ST.,M.Sc. 5. PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah I, up Novi Rindani, ST, MT 6. PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah II, Diah Suryaningtyas, SIP, MM 7. Satker PSPAM Provinsi Sumatera Utara 8. Program Sustainability Advisory, up Ir. Danny Sutjiono B
Pemandu 1. PC Sumut Aceh, up Petrizal (Koordinator) 2. Bambang Sigit Purnomo 3. FMS Sumut Aceh, up Deddy Eka Putra 4. QAS Sumut Aceh, up Erry Sholehuddin 5. DC Paluta, up Muhammad Aris 6. DC Bireun, up Novaliadi Jamil 7. DC Toba Samosir, up Robert Satro Nainggolan 8. DC Mandailing Natal, up Winda Mandaris 9. DC Simalungun, up Samuel Hutabarat 10. DC Gayo Lues, up Wiendra Perdana 11. DC Aceh Barat Daya, Peri Yuliadi 12. DC Aceh Singkil, up Jhon Pertiadi Johanes 13. DC Padang Lawas, up Febri Pauza 14. DC Aceh Barat, up Mardinsyah 15. DC Bener Meriah, up M. Miftah 16. DC Aceh Timur, up Ebit Hamid 17. DC Langkat, up Septia Dodiandi 18. DC Aceh Tenggara, up Roma Mulianti 19. DC Nias Barat, up Elia Nababan 20. DC Dairi, up Elwan 21. DC Aceh Tengah, up Fitrianti 22. DC Aceh Tamiang, up Rikky Ariansyah 23. DC Nagan Raya, up Maman Suherman 24. DC Nias Utara, up Reka Silvia S. 25. DC Deli Serdang, Sauqi Sultani R. 26. DC Tapanuli Selatan, up Charles Agusta 27. DC Asahan, up Muhammad Husin 28. DC Aceh Selatan, Fitra Hadi 29. DC Padang Lawas, Asram Hariq 30. DC Aceh Jaya, up Yuhendri 31. DC Karo, up Darta Bangun 32. DC Pidi, up Defrizon 33. DC Pakpak Bharat, up Tommy Hasugian 34. DC Seumelue, up Darmawan 35. DC Humbang Hansundutan, up Ristoni Hutagalung 36. DC Tapanuli Tengah, up Edi Saputra Limbong 37. DC Batu Bara, up Budi Saleh Perkasa
C. Peserta 1. Provinsi Aceh
NO NAMA
POSISI
1
ARINI
FS
2
IRAWATI
FS
3
MAHDI FUAD
FS
4
REZA FAHLEVI
FS
5
MUHAMAD DINNUR AKBAR
FS
6
RAHMAT FAJRI
FS
7
ZAINUDDIN
FS
8
BIADMA REZA GULTOM
FS
9
ARMIA, ST
FS
10
ANDRI
FS
11
WINARI ZUHRI
FS
12
ZULFAIKA
FS
13
HENDRA A
FS
14
DEDI WAHYUDI, ST
FS
15
WAHYU IRAWAN
FS
16
FIRKI ABDULLAH
FS
17
ZULFIKAR
FS
18
ALAMSYAH PUTRA
FM WSS
19
ARDIN FIDIA TAMBUNAN
FM WSS
20
IKA MARSHITA
FM WSS
21
MUHAMAD ADE CANDRA
FM WSS
22
MUHAZIR
FM WSS
23
RAJENA
FM WSS
24
RIAN WAHYUZA
FM WSS
25
IRFAN
FM WSS
26
DESI MAYASARI
FM WSS
27
DEBBY ANGGRIAWAN
FM WSS
28
SAID FAHREZA
FM WSS
29
PARID AZMI
FM WSS
30
LEDI ANGGRAENI
FM WSS
31
BUDIMAN
FM WSS
32
MUHHAMAD ISA AL FATAH
FM WSS
33
MUHHAMAD ARIF
FM WSS
34
BASYIR
FM WSS
35
HENDRI MIRZA
FM WSS
36
WIKO DWI MAS GUSWIM
FM WSS
37
YANUAR ISMAN
FM WSS
38
SUHERI
FM WSS
39
AYU FINTA
FM WSS
40
YAN WATI ANNA
FM WSS
41
MUHAMMAD RIDHA SAPRANI
FM WSS
42
AMIRULLOH
FM WSS
43
YUSMADI
FM WSS
44
YASIR AMANI
FM WSS
45
A'THA
FM WSS
46
CUT EVI MELIA
FM WSS
47
TRI WULANDARI
FM WSS
48
PUJIANTO, ST
FM WSS
49
MUS MULIADI, ST
FM WSS
50
FADHI ANWAR, ST
FM WSS
51
RAVITA VARIA NENSIS, ST
FM WSS
52
IMAM REZKILLAH FATWA, ST
FM WSS
53
ALI IMRAN, ST
FM WSS
54
PUTRA ALAMSYAH, ST
FM WSS
55
AL ARAIES
FM CD
56
HAMDANI
FM CD
57
SALMAN NURDIN
FM CD
58
MUNAWAR
FM CD
59
MURDHANI
FM CD
60
TETI SAPUERA
FM CD
61
FATIMAH ZUHRA
FM CD
62
JULIANA
FM CD
63
M. LUTFI
FM CD
64
RAUFA HUSNA
FM CD
65
WAHYUNA
FM CD
66
ELIANA HASYIM
FM CD
67
MARIANITA
FM CD
68
MUHAMAD IKHSAN
FM CD
69
RAHMAT FADILAH
FM CD
70
BAHAGIA ISHAK
FM CD
71
RAUDHATUL JANNAH
FM CD
72
ANDI SAPUTRA
FM CD
73
DEDI SUPRIADI
FM CD
74
LINDA WINARMI
FM CD
75
RINDANG SASTRAWAN
FM CD
76
IRFAN MAULANA
FM CD
77
NUR MANIDAR
FM CD
78
SAIFUL
FM CD
79
IRVAN ALI
FM CD
80
ERAWATI
FM CD
81
FATHURRAHMAN
FM CD
82
FEDRI SETIAWAN
FM CD
83
SAMSUAR
FM CD
84
ANDI SUNANDA
FM CD
85
KASYFUL WARA
FM CD
87
ZAINUDDIN
FM CD
88
BAHARUDDIN
FM CD
89
KHAIRUL MUNADI
FM CD
90
MULKAN SABARULOH
FM CD
91
MUSTAQIM
FM CD
92
MAHFUD SYAHPUTRA
FM CD
93
SUNARDI
FM CD
94
SEPRI ARDIANSYAH
FM CD
95
DENI SYAHPUTRA
FM CD
96
APLAINI
FM CD
97
AMLAN
FM CD
98
IRWANDA
FM CD
99
MUHAMAD DIA URRIDA
FM CD
100 ZULKIFLI
FM CD
101 ANSARI
FM CD
102 SURIYATI
FM CD
103 MUHAMAD NASIR
FM CD
104 ZULHAILI
FM CD
105 SUBHANUDDIN
FM CD
106 TAUFIQIYAH
FM CD
107 ROSDIANA
FM CD
108 FADLI
FM CD
109 HANISYAH
FM CD
110 NAZARUDIN
FM CD
111 SAFIRULLOH
FM CD
112 AIDA ZAIRA
FM CD
113 FITRILIANA
FM CD
114 LUKI ZULKARNAINI
FM CD
115 MUZAKIR
FM CD
116 ARMAIDI
FM CD
117 HANAFI RUSLI
FM CD
118 NASRULLAH
FM CD
120 ASRIZAL
FM CD
121 SANTI, S.PD
FM CD
122 AWALUDDIN
FM CD
123 RITCHIE HIDAYAT, SE
FM CD
124 IRFAN MAULANA, SH
FM CD
125 AGUNG A. RAHMAN, S.TP
FM CD
126 CINDUR MATA, SH
FM CD
127 UMI KALSUM, SH
FM CD
128 IRA DARMAWATI
FM CD
2. Provinsi Sumatera Utara NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NAMA SYAMSUL BAKRI SIREGAR DENI SYAPUTRA SYAHNUL PASARIBU REYNOLD RAMSES BATUBARA MARIA SIAGIAN MARIHOT SINAGA NELSON NAINGGOLAN ETIKA SWESTY SIREGAR NOVARIA DELIANA SIANIPAR PEMILU BANJARNAHOR BANDAR MANIK ALVANI VRANATHA BANGUN KALVIN GINTING ASRUL APANDI HASIBUAN SELAMAT IDRIS MULIA DOLI PASARIBU MEIMAN ZEGA YULIMAN WAU BINNER JULIANTO SIMANUNGKALIT LEGIONO RANO KARNO TAMPUBOLON HOT ARGA MATONDANG FIRMAN HASUNDUTAN SIALAGAN SRI TRI PRASTUTI MONTES NORMAN SASONO TAMBUNAN IMAM MUNANDAR ANDI KURNIAWAN CHAIRUL PANDA PILIANG DALINA SYARIF MULIA DAULAY
BIDANG SF SF SF SF SF SF SF SF SF SF SF SF SF SF SF SF FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
RAMLAN EFENDI TANJUNG ERI YANTO TAKIM SALEH SIREGAR WANTUTRIANUS ZEGA JUNIMAN TELAMBANUA ROPADU SIANTURI THOGA KURNIAWAN JIMMI CARTER SINAGA RASTON P SIHOMBING JONES HUMALA SITORUS RIANDI HERMANTO MANULANG HUTA ARIFIN SIRAIT SIMON SIMANJUNTAK ANSEN NAINGGOLAN HAPOSAN PARULIAN SINAGA FIRMAN HASUDUNGAN SIALLAGAN MANATAR SITORUS HERMAN MANALU MARDIN BANUREA BENNY DARMAWAN MANURUNG EVA ANGGELIA TAMPUBOLON SALMAN IRWAN SURIANI M SILALAHI WINDRA PRANOTO SIMATUPANG BARLI HALIM RATA DAMEULI SIANTURI SUSWITA JULIANTI RAHMAT ILHAM ZULFAN NASUTION AHMAD ARIS HARMOKO RIA WENNY HARIANJA NUR AFANDI ISTAULAL MAHDA HARAHAP DEMONITO LAIA NOVALINA LUMBANBATU PARULIAN MANALU TOGU M H SIHOMBING TIMA ELMAN J MANURUNG YUDHI DHARMA NASUTION MAIKENSI SIALLAGAN JAYA IRAWAN HERYANTO SILALAHI EDISON NAINGGOLAN RAMLAN PANJAITAN VIVI SEPRIANI TARIGAN FRISCA HAREFA HARAPAN DAMAI ZEGA FAKHRUR RAZI HAREFA MARINUS MENDROFA
FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
HENDRIK SITUMORANG MARKUS JAYA PUTRA SILALAHI ALEXANDER ISKANDAR NAPITUPULU RIZKY ANNISA UMMAMY RAHMADSYAH PUTRA LUBIS KURNIAWAN JAYA SIREGAR HESEIKEL PARDMEAN BUTAR BUTAR VINSA ANINDI SIREGAR SRI REZEKI PANJAITAN SINTA ASIA ULLY TOMMY IQSAN BANGUN JAYA GINTING KESUMA ELIAS SEMBIRING MUHAMMAD SODIK ADE RAHMAWATY MUHAMMAD FADRI TRI HASTUTI SRI WULANDURI MUHAMMAD BADRUN FEBRINA DWI PUTRI KAHAR MUZAKAR HARAHAP SARZIYAH SUDI MARTUA NUR FATIMAH NASUTION FITRI HAWANI NASUTION YAHYA HARAHAP PAHRUR ROZI HARAHAP PINAYUNGAN HASIBUAN ALWI POHAN DICKY VIEZA SURYANI SIREGAR ASRUL ANSORI SIREGAR RIKI ANDI HUTAPEA TULUS MARULITUA LUMBANTORUAN JOSTAR TARIHORAN SAIFUL AZHAR REDENTUS SIMBOLON ANGGIAT SIHALOHO SIMRON HOTMARUDUT PERTIN PANJAITAN ARJUNA AQUARIUS SITINJAK FRISKA SIMANJUNTAK OKTOBERIUS ZALUKHU OJAHAN SIMANULLANG FRISKA MICHIKO SILALAHI SAROZATULO TELAUMBANUA LERRY TULUS TAMPUBOLON AGNES WIRDAWATI AGUNG PURNAMA NASUTION
FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180
ERNI MARIANI SIMBOLON DODDY WIRANDA UMAR DANI LUBIS FREDY WAYAMSAH ANDRY SINULINGGA KHARIS FADILLA RESI ANITA GINTING DESI ELISABET SIMBOLON TRI WIDHARI LUBIS DESIMA SITEPU ARWIN NOVIANDY FERRY AFFANDI H PURBA HANDINI PRATIWI PUTRI HERMILA MANURUNG ASWIN MAULANA SYAM ICHSAN HANAFI BATUBARA M. HILAL MUHAMMAD RIZALI ANNISA NAULI SINAGA DINA MARIANA SIMARMATA HENDRI GUNAWAN BOY MARTUA SIHOMBING M. ZULFAKHRI OCI LIASARI GINTING RONNIE NAINGGOLAN ARMANSYAH PUTRA HARAHAP FEBRIANI MUNTHE DENI MEDITA LINGGA ALWIN LAMSARI LUMBANGAOL JONER HUTAPEA JHON HARIANTO PASARIBU GANDA PRIMA SINAGA ELFRIDA DOLOKSARIBU ADVENTIO RITTARDO SIMANJUNTAK HENDRIKO ROMI YUWANDA SUHARTOYO INDRA NAINGGOLAN DARWIS BERUTU SYALAM HENDKY HASUGIAN MAS YUDO FEBYANTO RICO BANGUN MARSINNA BR BANGUN DEBY AGNEES PRIMSA RAMENDA ELLY NOVITA BR GINTING KHAIRUL AMRI YUNI MASDAYANI HARAHAP ARDIANSYAH AHMAD SYARIFUDDIN LUBIS SITI AISYAH RANGKUTI
FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230
JANGGA SIREGAR EKA PRISKA SEMBIRING ZULIA RIFDA DAULAY ZULFIRMAN SITORUS SYAHRUL IRFAN SINAGA EVARINA SIMATUPANG DESSY RAKHIMAH SANJAYA HARAHAP SAID FAHRUL ROZI RASDAN ADY SIREGAR MUHAMMAD CHAIRUL FAJAR ASMAN LUBIS SITI MALAHAYATI M. IRFANSYAH MUHAMMAD ALI AKBAR POHAN ZUMAR HALIM RAMBE DARWIN SUSILO DHARMA TANGKAS P GULTOM MUHAMMAD BAKTI YULIANA ANTONI RITONGA SYAMSUDIN ZUHAIRIANSYAH PUTRA M RAHMAD DAMANIK JULIMAN BERKAT HAREFA FAJARMAN ZALUKHU SONIMAN WARUWU NOITOLO MENDROFA ELIADI WARUWU AHMAD SOLIH SIREGAR EVY SONITA HARAHAP MANJURAM AHMAD MAHADI HASIBUAN DIAN LESTARI DIAN RAHMAD RAMADHAN GINTING SUMUHAR ADI PUTRA HUTABARAT YANUADI LASE RESTU TAMBUNAN THRIOMINA NIASTI PASARIBU DIAH DWI KARTIKA DESTA FRIDA ZEBUA FITRA SYAWALIYAH KRISMASTIAN MARJAYA HAREFA ROBERT JULIANSEN PURBA, SE IKRAM NASUTION ANDALAS PUTRA MUHAMMAD AGUM SURYA ALAM HARPENAS GINTING SABATA WARUWU
FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
231 232
MENIATI HULU NASRULLAH
FM CD FM CD
Catatan: 1. Registrasi dan check in peserta / pemandu pada hari Selasa tanggal 22 November 2016 dimulai pukul 14.00 WIB dengan menyerahkan:
2.
3.
4. 5. 6. 7. 8.
Surat tugas dari instansi pengutus Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass. Panitia tidak mengganti biaya sewa kendaraan. Acara akan dimulai pada hari Selasa tanggal 22 November 2016 pukul 19.00 WIB seperti tertuang di dalam Agenda terlampir. Mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga tidak mengalami keterlambatan. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses pembelajaran. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu tinggal. Biaya transportasi peserta via udara dan/atau air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan, ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP). Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu pada hari Senin, tanggal 28 November 2016, pukul 12.00 WIB. Kepada Peserta diwajibkan membawa: a. Resume Pedum dan Juknis Pamsimas III baik Fasilitator Lama dan Baru (Calon) dikumpulkan ke Pemandu Kelas. b. RKM minimal 1 buah desa dampingan (Seluruh Fasilitator Lama) c. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa ( bagi Fasilitator penempatan Kabupaten Lama).
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA PENGUATAN PEMANDU PELATIHAN FASILITATOR TAHAP II BAGI TIM ROMS KABUPATEN REGIONAL I PROGRAM PAMSIMAS III TA 2016 Hotel Polonia Jl. Jend. Sudirman No. 14 Madras Hulu – Medan Polonia
NAMA
: …………………………………………………………………………
BERTUGAS DI
: ……………………………………………………………………….
JABATAN
: …………………………………………………………………………
ALAMAT DOMISILI
: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….. TELEPON / HP EMAIL
: ……………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN PELATIHAN FASILITATOR TAHAP II YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 22 – 28 November 2016.
……………………….., ………….. 2016
TTD …………………………………………….
*) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. .........................telpon No. ..........................dengan alamat email ...............................
12
