44 Aangeboren hartziekten

391

44 Aangeboren hartziekten B.J.M. Mulder, M. Gewillig, P.G. Pieper, F.J. Meijboom, M. Witsenburg en J.P.M. Hamer

Inhoud 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 44.6 44.7 44.8 44.9 44.10 44.11 44.12 44.13

Inleiding 391 Etiologie, genetica en pathofysiologie 392 Atriumseptumdefect 393 Ventrikelseptumdefect 397 Atrioventriculair septumdefect 399 Persisterende ductus arteriosus (Botalli) 401 Eisenmengersyndroom 402 Coarctatio aortae 404 Pulmonalisstenose 406 Tetralogie van Fallot 407 Het univentriculaire hart en de fontancirculatie 409 Transpositie van de grote vaten 411 Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten 413 44.14 Ebsteinmalformatie van de tricuspidalisklep 415 44.15 Marfansyndroom 416 44.16 Zwangerschap, partus en anticonceptie 417 Kernpunten 419 Literatuur 421

44.1 Inleiding In dit hoofdstuk over aangeboren hartafwijkingen worden de morfologie en fysiologie van veelvoorkomende aangeboren hartafwijkingen besproken. Naast de diagnostiek en de vaak chirurgische of interventionele behandeling van de afwijkingen, wordt ook aandacht besteed aan de vooruitzichten en resultaten op lange termijn. Harttransplantatie en prenatale echocardiografie worden niet besproken. De prevalentie van significante aangeboren hartafwijkingen bij zuigelingen is ongeveer 0,8%. Het minimusculeuze ventrikelseptumdefect komt evenwel voor bij 2-4% van de pasgeborenen; meestal sluit het defect spontaan in de eerste levensweken en daarom wordt het in de meeste statistieken niet opgenomen. Met een geboortecijfer van 200.000 kinderen per jaar betekent dit in de Nederlandse situatie dat er ieder jaar ongeveer 1500 kinderen worden geboren met een aangeboren hartafwijking (in België respectievelijk 120.000 en 960). De meest voorkomende afwijking is het ventrikelseptumdefect (tabel 44.1).

Tabel 44.1 Prevalentie van aangeboren hartafwijkingen op zuigelingenleeftijd.

ventrikelseptumdefect atriumseptumdefect aortastenose pulmonalisstenose persisterende ductus arteriosus coarctatio aortae transpositie van de grote vaten atrioventriculair septumdefect tetralogie van Fallot hypoplastisch linker hart overige afwijkingen

42% 9% 8% 6% 5% 5% 5% 4% 3% 3% 10%

Bij ongeveer 40% van de kinderen met een aangeboren hartafwijking is geen behandeling nodig omdat de afwijking geen of slechts minimale invloed heeft op de hemodynamische verhoudingen. Voorbeelden hiervan zijn een klein ventrikelseptumdefect of een geringe valvulaire pulmonalisstenose. Men gaat ervan uit dat de levensverwachting van deze kinderen zowel in kwantitatief als kwalitatief opzicht normaal is. De overige 60% van de kinderen moet wel worden behandeld. Meestal wordt dit gerealiseerd door cardiochirurgische behandeling of door katheterinterventies; bij sommige ziekten is chronische medicatie noodzakelijk. De ontwikkelingen in diagnostiek en therapie hebben geleid tot een afname van de zuigelingensterfte van 25% in de jaren zestig van de vorige eeuw tot minder dan 2,5% in 2005. De zeer ernstige hartafwijkingen worden frequenter op foetale leeftijd gedetecteerd; in sommige gevallen zullen de ouders in overleg met hun gynaecoloog en kindercardioloog opteren voor zwangerschapsonderbreking. Er is een duidelijke trend naar complete correctieve behandeling op zeer jonge leeftijd. Globaal gezien is het gevolg van deze ontwikkelingen dat het aantal patiënten met een behandelde hartafwijking sterk toeneemt, zowel op kinder- als op volwassen leeftijd. De succesvolle resultaten van de hartchirurgie in de afgelopen vier decennia hebben ertoe geleid dat een nieuwe patiëntenpopulatie is ontstaan: volwassenen die geopereerd zijn wegens een aangeboren hartafwijking. Ruw geschat zijn er in Nederland momenteel ongeveer 25.000 volwassenen met een significante aangeboren hartafwijking en dit aantal groeit gestaag met ongeveer 5% per jaar. Van deze groep heeft 75% een palliatieve of correctieve hartoperatie ondergaan. Vrijwel al deze patiënten hebben in meer of mindere mate restafwijkingen na chirurgische correctie, zoals chronische druk- of volumeoverbelasting. Minder dan 10% van deze volwassen

392

populatie is wezenlijk gehandicapt, maar bij een substantieel deel bestaat een aanzienlijke restmorbiditeit waarvoor specifieke zorg noodzakelijk is. Over de uitkomsten op lange termijn is nog weinig bekend. Enkele jaren geleden is in Nederland de landelijke registratie CONCOR (CONgenitale CORvitia) opgezet, met het doel onderzoek naar de langetermijnresultaten van verschillende hartafwijkingen te faciliteren. Om het onderzoek naar de genetische achtergronden van de hartontwikkeling te bevorderen, is een DNA-bank aan de CONCOR-registratie gekoppeld. De meest voorkomende problemen bij volwassenen met een (geopereerde) aangeboren hartafwijking zijn ritmestoornissen, pompfalen (vaak van het rechter ventrikel), endocarditis, conduitobstructies, klepinsufficiënties en problemen ten gevolge van pulmonale hypertensie. Behalve over de cardiale problematiek wordt ook op andere terreinen advies gevraagd door patiënten, bijvoorbeeld over verzekeringen, zwangerschap, erfelijkheid, rijbewijs, beroepskeuze, woning, anticonceptie en psychologische problemen rond hun hartafwijking. Voor deze patiëntengroep is dus een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk. Concentratie van de zorg voor deze groep biedt de beste mogelijkheid voor het vergroten van de specifieke expertise en kennis en daardoor voor een optimale patiëntenzorg. Daarnaast is een goede samenwerking met cardiologen in regionale ziekenhuizen onontbeerlijk voor de opvang van acute complicaties (ritmestoornissen, decompensatio cordis), cardiologische consultatie bij niet-cardiale problematiek (chirurgische ingrepen), (tussentijdse) poliklinische controles en zorg in de terminale fase. Zowel voor een gespecialiseerd centrum als voor een regionaal ziekenhuis is een specifieke taak weggelegd en taakverdeling en verantwoordelijkheden moeten onderling op elkaar worden afgestemd. Kennis van de morfologie, de fysiologie en het natuurlijke beloop van aangeboren hartafwijkingen is onontbeerlijk voor de begeleiding en behandeling van deze patiënten, op welke leeftijd dan ook. Daarnaast is inzicht in de verschillende behandelingstechnieken noodzakelijk, evenals inzicht in de mogelijke complicaties die verbonden zijn aan de behandeling, zowel op korte als lange termijn.

44.2 Etiologie, genetica en pathofysiologie 44.2.1 Etiologie Het hart ontstaat tijdens de organogenese tussen de zesde en tiende zwangerschapsweek. Grotendeels nog onvoldoende opgehelderde moleculaire mechanismen sturen mesodermale stamcellen aan tot de ontwikkeling in cardiomyocyten, die vervolgens geactiveerd worden door genen die verantwoordelijk zijn voor contractiliteit en morfogenese. De cardiomyocyten komen mediaan aan de ventrale zijde van het embryo samen en vormen daar de primaire hartbuis. Kromming van de hartbuis naar rechts resulteert in een dorsaal gelegen atriale pool, ventraal gelegen ventrikels en een superior gelegen arteriële pool. Vervolgens treedt septumvorming op,

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

waarmee de linker en rechter harthelft worden gescheiden. Verstoring van dit proces leidt tot aangeboren afwijkingen van het hart, waarin een grote variatie bestaat. Naast frequent voorkomende afwijkingen zoals septumdefecten en klepstenosen, kan een verstoring in deze ontwikkeling ook leiden tot een abnormale oriëntatie en koppeling van de structuren, klepatresie en onderontwikkeling van de ventrikels. In slechts 10-20% van de gevallen is een oorzakelijke factor voor het ontstaan van de hartafwijking aantoonbaar. Naast een genetische oorzaak kan de afwijking ook een gevolg zijn van teratogene factoren en intra-uteriene infecties.

44.2.2 Genetica De oorzaken van aangeboren hartafwijkingen kunnen worden ingedeeld in chromosomale, monogene (verandering in één enkel gen = mutatie) en multifactoriële oorzaken. Chromosomale afwijkingen (8-10%) Bij een chromosomale afwijking is er dikwijls een numerieke abnormaliteit van de chromosomen. Voorbeelden zijn trisomie13, -18 en -21 (downsyndroom). De diagnose turnersyndroom (in 40-60% van de gevallen door 45,X-karyotype veroorzaakt) wordt dikwijls pas in de puberteit of op volwassen leeftijd gesteld. Ook kan een klein deel van een chromosoom ontbreken (microdeletie). De meest voorkomende microdeletie is 22q11.2, onder andere geassocieerd met het digeorgesyndroom en het velocardiofaciaal syndroom (VCFS). De cardiale afwijkingen bij deze deletie zijn vooral uitstroomafwijkingen (onder andere tetralogie van Fallot). Andere microdeleties zijn 20p12, leidend tot het alagillesyndroom, en 7q11, leidend tot het williamssyndroom. Monogene afwijkingen (3-5%) Bij deze afwijkingen bestaat er een substantiële kans op herhaling bij het nageslacht (50% bij autosomaal dominante aandoeningen). De ernst van de afwijkingen kan buitengewoon variabel zijn. Er zijn honderden syndromen bekend. Enkele van de meest voorkomende autosomaal dominante aandoeningen zijn het alagillesyndroom (20p12), het downsyndroom (trisomie21), het holt-oramsyndroom (12q24.1), het marfansyndroom (15q21.1), het noonansyndroom (15q24) en het williamssyndroom (7q11.23). Geïsoleerde aangeboren hartafwijkingen worden steeds vaker in verband gebracht met monogene aandoeningen (in het bijzonder het atrioventriculair septumdefect (AVSD), het atriumseptumdefect-II (ASD-II) en links obstructieve afwijkingen). Er zijn waarschijnlijk verschillende genen die een AVSD kunnen veroorzaken (de aandoening is dus genetisch heterogeen). Bij het familiair voorkomende ASD-II worden mutaties gevonden in diverse genen. Bij 7-19% van eerstegraads familieleden van patiënten met links obstructieve afwijkingen (aortastenose, bicuspide aortaklep, coarctatio aortae en hypoplastisch linkerhart) worden hartafwijkingen gevonden. Multifactoriële afwijkingen (85%) Bij deze afwijkingen is sprake van een combinatie van genetische en exogene factoren. Voorbeelden van omgevingsfactoren

44

393

CONGENITALE HARTZIEKTEN

en teratogenen zijn alcohol, amfetaminen, anticonvulsiva, maternale diabetes, geslachtshormonen, lithium, sommige selectieve serotonineheropnameremmers, fenylketonurie, retinoïnezuur en maternale infecties. Intra-uteriene infecties. Indien vroeg in de zwangerschap een actieve rubella-infectie wordt doorgemaakt, is de kans op het ontstaan van een hartafwijking bij de foetus ongeveer 40%. In dat geval gaat het meestal om een specifiek complex van afwijkingen, namelijk een persisterende ductus arteriosus (Botalli) en een perifere pulmonalistakstenose. Daarnaast kan de infectie leiden tot microcefalie, binnenoordoofheid en mentale retardatie. Als gevolg van de enige jaren geleden ingevoerde routinevaccinatie tegen rubella bij meisjes is de prevalentie van het rubellasyndroom nagenoeg verdwenen. Ook infecties met andere virale verwekkers, zoals cytomegalievirus, coxsackie-B-virus en griepvirus, zijn in verband gebracht met het ontstaan van aangeboren hartafwijkingen. Bij multifactoriële afwijkingen is er bij alle eerstegraads familieleden een verhoogde prevalentie, die meestal enkele procenten bedraagt. Nakomelingen van vrouwen met een aangeboren hartafwijking hebben vaker een dergelijke afwijking dan nakomelingen van mannen met een aangeboren hartafwijking. Voorlichting Voorlichting door een klinisch geneticus is geïndiceerd als iemand vragen heeft over een aangeboren en/of erfelijke aandoening in de familie of bij hem- of haarzelf en als er vanwege de familieanamnese (meer dan één aangedane persoon in een familie) het vermoeden bestaat dat de hartafwijking erfelijk zou kunnen zijn. Eventueel kan besloten worden tot afzien van nageslacht, aanvaarden van het herhalingsrisico, kiezen voor zwangerschap met donormateriaal of vormen van prenatale diagnostiek.

arteriële zuurstofspanning en een afname van circulerende prostaglandinen. Door het inzetten van de ademhaling en de toename van de longdoorbloeding stijgt de arteriële zuurstofspanning. Door het wegvallen van de placenta (grootste producent van prostaglandinen) en een vijfvoudige toename van het longdebiet (grootste filter voor prostaglandinen) nemen de circulerende prostaglandinen af. Bij het klieven van de navelstreng ontstaat een sterke toename van de systeemvaatweerstand, en daarmee van de nabelasting van het linker ventrikel. Tegelijkertijd neemt de zuurstofbehoefte van de pasgeborene sterk toe door onder andere de veranderde temperatuurregulatie, ademhaling en bovengenoemde factoren. Het hartminuutvolume zal dus direct na de geboorte sterk moeten stijgen. Kort na de geboorte bestaat onder normale omstandigheden dan ook weinig hartfunctiereserve. De hartfrequentie is hoog en de contractiliteit vrijwel maximaal. De daling van de longvaatweerstand, die direct na de geboorte begint, is een proces dat pas na ongeveer zes weken voltooid is. Dit betekent dat de druk in het rechter ventrikel, die vanaf de geboorte eenzelfde slagvolume opbrengt als het linker ventrikel, aanvankelijk nog even hoog is als die in het linker ventrikel. Pas na enkele dagen tot weken is die druk tot een ‘volwassen’ waarde gedaald. Het verdwijnen van de shunts via het foramen ovale en de ductus arteriosus, de geringe functionele reserve en de geleidelijke daling van de longvaatweerstand hebben gevolgen voor de pathofysiologie, klinische presentatie en behandeling van de meeste aangeboren hartafwijkingen. Dit wordt bij de afzonderlijke afwijkingen besproken.

44.3 Atriumseptumdefect

44.2.3 Pathofysiologie

44.3.1 Morfologie

Voor de geboorte is er een rechts-linksshunt door het foramen ovale en een rechts-linksshunt door de ductus arteriosus. Het rechter en linker ventrikel hebben dezelfde nabelasting omdat ze beide het bloed naar de systeemcirculatie pompen. Het linker ventrikel pompt het bloed direct naar de aorta ascendens. Het rechter ventrikel pompt het bloed naar de arteria pulmonalis en vervolgens via de wijde ductus arteriosus (Botalli) naar de aorta descendens. Omdat prenataal de longvaatweerstand hoog is, zal slechts een zeer klein deel (10%) van het door het rechter ventrikel uitgepompte bloed de longen passeren. De oxygenatie van het bloed vindt uitsluitend in de placenta plaats en bereikt de foetale circulatie in de vena cava inferior. Dit bloed bereikt het linker hart preferentieel via het foramen ovale. Direct na de geboorte daalt de longvaatweerstand, waardoor de bloedstroom naar de longen toeneemt en daarmee ook de longveneuze terugvloed naar het linker atrium. Hierdoor stijgt de druk in het linker atrium, waardoor de klep van het foramen ovale naar rechts, tegen het atriumseptum aan wordt gedrukt en daarmee het foramen ovale grotendeels sluit (in 95% van de gevallen is er gedurende enkele weken een links-rechtsshunt). De ductus arteriosus gaat in constrictie door een toename van de

Atriumseptumdefecten worden onderverdeeld naargelang hun lokalisatie (figuur 44.1). Het fossa-ovalis-defect, frequent secundumdefect (ASD-II) genoemd, komt het meest voor. Het open foramen ovale speelt in de foetale circulatie een cruciale rol. Bij 95% van de pasgeboren is het atriumseptum incompetent met initieel een links-rechtsshunt die in de eerste levensmaanden meestal spontaan verdwijnt. Bij 30% van de volwassenen blijft het foramen ovale doorgankelijk. Een reële opening ter hoogte van de fossa ovalis ontstaat wanneer de klep het foramen ovale niet volledig bedekt doordat de klep te klein is, volledig ontbreekt of geperforeerd is. Een aneurysma van het atriumseptum gaat vaak gepaard met een open foramen ovale en wordt bij obductie bij 10% van de populatie gevonden. Het defect is niet altijd mooi centraal gelegen, maar kan verplaatst zijn naar de inmonding van beide venae cavae. Het sinus-venosus-defect komt minder frequent voor en wordt gekenmerkt door een verplaatsing van de inmonding van de vena cava superior (of, nog zeldzamer, van de vena cava inferior) waardoor overrijding plaatsvindt over de intacte rand van de fossa ovalis. Hierbij is vaak sprake van een bijkomende abnormale drainage van de rechter longvenen. Associatie met een fossa-ovalis-

394


factoren dan de toegenomen longdoorstroming hierbij een rol zouden spelen. Het zou dan gaan om een toevallige associatie van een atriumseptumdefect met primaire pulmonale hypertensie.

44.3.3 Klinische presentatie

Figuur 44.1 Lokalisatie van de verschillende soorten atriumseptumdefecten.

defect komt ook voor. Nog zeldzamer is het sinus-coronariusdefect, waarbij een partiële of totale verbinding ontstaat met het linker atrium door de gemeenschappelijke wand heen. Het atriumseptumdefect (ASD-II) is de meest voorkomende aangeboren hartafwijking op volwassen leeftijd. Het wordt vaak laat ontdekt omdat een ASD bij kinderen in veel gevallen geen klachten of symptomen veroorzaakt. In de landelijke registratie voor patiënten met een aangeboren hartafwijking (CONCOR) in Nederland heeft 20% van alle geïncludeerde volwassen patiënten een ASD.

44.3.2 Pathofysiologie Het defect in het atriumseptum geeft aanleiding tot een linksrechtsshunt. Een klein defect (verhouding tussen longen lichaamscirculatie < 1,5/1) zal geen belangrijke hemodynamische problemen veroorzaken. Echter, bij een toename van de druk in het rechter atrium, zoals trouwens ook bij een open foramen ovale het geval kan zijn tijdens een valsalvamanoeuvre, duiken, enzovoort of bij een pulmonalisstenose en pulmonalishypertensie, kan de shunt omkeren naar een rechts-linksshunt. Zo kan er ook paradoxe embolisatie optreden. Bij een groter defect is de richting van de shunt alleen nog afhankelijk van de relatieve compliantie van beide ventrikels. Neonataal is deze compliantie niet verschillend en de shunt is dus minimaal. Door een afname van de longweerstand en het dunner worden van de rechterventrikelwand neemt de vullingsdruk rechts af. Tegelijkertijd neemt de lichaamsvaatweerstand links toe en wordt de spiermassa van het linker ventrikel groter, hetgeen resulteert in een toename van de links-rechtsshunt. Er ontstaat volumebelasting rechts, met een toename van de longdoorstroming en de longveneuze retour naar het linker atrium. De meeste patiënten met een ASD zijn asymptomatisch op jonge leeftijd en presenteren zich pas met eventuele klachten na het dertigste levensjaar: rechter hartfalen, veneuze congestie, evenals het optreden van atriale aritmieën. Pulmonale weerstandshypertensie als gevolg van secundaire veranderingen in de longarteriolen is zeldzaam, zowel op de kinderleeftijd als bij oudere personen (slechts 10% van de patiënten). Sommige auteurs suggereren zelfs dat andere

Een atriale shunt wordt op de kinderleeftijd meestal zeer goed verdragen; zelden zijn er klachten zoals aanhoudende luchtweginfecties of ondermaatse gewichtstoename. Na twee tot drie decennia treden er klachten op van moeheid, kortademigheid en hartkloppingen. Zeer zelden zijn paradoxale embolieën of angina pectoris ten gevolge van ischemie van het rechter ventrikel de eerste klinische symptomen. Bij lichamelijk onderzoek is er een milde welving van de thorax links, met een versterkte rechterventrikelimpuls. Bij auscultatie is meestal een zacht ejectiegeruisje te horen op 2L door de relatieve pulmonalisstenose en een brede en gefixeerd gespleten tweede toon (niet variërend met de ademhaling). Bij grote shunts wijst een zacht middiastolisch geruisje op een relatieve tricuspidalisstenose. Na het dertigste levensjaar worden toenemend atriale aritmieën gezien, waaronder vooral atriumfibrilleren, maar ook flutter en supraventriculaire tachycardieën. De Ptop is meestal normaal, maar met het toenemen van de leeftijd wordt frequent dilatatie van het linker atrium gevonden. Een rechter QRS-asdeviatie is frequent aanwezig maar niet obligaat. De rechtsbelasting kan zich uiten in een karakteristiek rSr’- of rsR-patroon in V1. De X-thorax toont een lichte tot matige cardiomegalie, een fors pulmonalissegment en een toegenomen longvaattekening. Met echocardiografie kunnen de plaats en de grootte van het defect en de richting en de grootte van de shunt worden afgebeeld (figuur 44.2). Soms kan de druk in de arteria pulmonalis worden berekend. Volumebelasting van het rechterhart resulteert in een dilatatie van het rechter atrium en het rechter ventrikel en soms in een paradoxale beweging van het ventrikelseptum. Het sinus-venosus-defect kan makkelijk worden gemist. Bij inadequate beeldvorming moet transoesofageale echocardiografie worden uitgevoerd. Een diagnostische rechter hartkatheterisatie wordt alleen gepland bij tekenen van ernstige pulmonale hypertensie waarbij meting van de longvaatweerstand van belang is.

44.3.4 Therapie en lange termijnaspecten In de eerste levensjaren kan een ASD-II zich spontaan verkleinen en zelfs sluiten. Een atriaal defect met een belangrijke linksrechtsshunt na de leeftijd van 3 jaar vormt een indicatie tot sluiting. Vele centraal gelegen fossa-ovalis-defecten kunnen tijdens een hartkatheterisatieprocedure worden afgesloten met een ‘occluder-device’ (figuur 44.3). Is het defect echter te groot of is de morfologie ervan ongunstig, dan wordt overgegaan tot chirurgische behandeling door primaire sluiting met hechtingen, ofwel door het innaaien van een patch. Dit kan electief gebeuren op de leeftijd van 3-4 jaar. Een sinus-venosus- en een sinuscoronarius-defect kunnen alleen operatief worden gesloten met

44


395

Figuur 44.2 Echocardiografisch vierkamerbeeld van een atriumseptumdefect type II. Zichtbaar is een dilatatie van het rechter atrium en het rechter ventrikel. Met kleurendoppleronderzoek is een links-rechtsshunt aantoonbaar. De rechter afbeelding toont het beeld na een kathetergebonden sluiting van het atriumseptumdefect. LA = linker atrium; RA = rechter atrium.

behulp van een patch. Bij een belangrijke pulmonale weerstandshypertensie zijn de operatieve mortaliteit en morbiditeit zeer hoog en bestaat er een contra-indicatie tot sluiting. In 1976 is voor het eerst de niet-chirurgische transkathetersluiting van een ASD beschreven; inmiddels is deze techniek een routineprocedure waarvoor verschillende ‘devices’ beschikbaar zijn. Op dit moment zijn alleen een ASD-II en een persisterend foramen ovale toegankelijk voor transkathetersluiting. De tech-

niek is veilig en meestal wordt volledige sluiting verkregen. Er zijn echter wel enkele complicaties beschreven, zoals trombusvorming met eventueel embolisatie, ‘device’-embolisatie, ritmestoornissen en hartperforatie. Ook is in 0,1% van de gevallen cardiale erosie beschreven, hetgeen kan leiden tot late ontwikkeling van pericardeffusie of zelfs harttamponnade. Tot een half jaar na de procedure wordt momenteel het gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel met antibiotische profylaxe geadviseerd. Figuur 44.3 Kathetergebonden sluiting van een atriumseptumdefect. Op het doorlichtingsbeeld is de ontplooide occluder aan het delivery-systeem te herkennen, evenals de transoesofageale echokop. Het transoesofageale echobeeld is rechts afgebeeld. LA = linker atrium; RA = rechter atrium.

396

Bij sluiting van een ASD vóór de leeftijd van 25 jaar is de prognose uitstekend, maar bij patiënten bij wie het ASD op oudere leeftijd wordt gesloten, is de levensverwachting beduidend lager dan bij een vergelijkbare normale populatie. De belangrijkste voorspellende factoren voor een beperkte levensverwachting zijn de leeftijd bij operatie en de pulmonalisdruk. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat sluiting van een ‘significant’ ASD (links-rechtsshunt > 1,5, rechterventrikeldilatatie en/of verhoogde pulmonalisdrukken) bij patiënten ouder dan 25 jaar vooral een gunstig effect heeft op de incidentie van cardiovasculaire complicaties en minder op de mortaliteit. In principe is er een indicatie voor sluiting van een ASD bij alle patiënten met tekenen van hemodynamische overbelasting van het rechter ventrikel. Ook het optreden van een paradoxale embolie kan een reden zijn om het ASD te sluiten. Bij vrouwen kan sluiting worden overwogen vóór een zwangerschap. Bij asymptomatische patiënten ouder dan 25 jaar zonder tekenen van rechtszijdige volume- of drukoverbelasting is het zeer twijfelachtig of sluiting van het defect enig voordeel oplevert. Bij patiënten met bijkomende cardiale pathologie zoals coronairlijden, hypertensie of mitralisinsufficiëntie zijn de operatiemorbiditeit en -mortaliteit hoger (longoedeem!) en zijn de langetermijnvoordelen van operatie niet duidelijk aangetoond. Een irreversibel sterk verhoogde pulmonale vaatweerstand is een contra-indicatie voor sluiting van een ASD. Sluiting kan dan leiden tot acuut rechterventrikelfalen en overlijden wanneer het rechter ventrikel de hoge druk niet kan opbrengen. Voordat geconcludeerd wordt dat de verhoogde weerstand irreversibel is, dient altijd het effect van inhalatie van 100% zuurstof of stikstofmonoxide te worden nagegaan.

44.3.5 Persisterend foramen ovale, aneurysma van het atriumseptum en cerebrovasculair accident Bij volwassen patiënten jonger dan 50 jaar met een cerebrovasculair accident (CVA) wordt bij 12-33% een cardiale afwijking


gevonden die paradoxale embolieën kan faciliteren. Een persisterend foramen ovale (PFO) en een aneurysma van het atriumseptum worden tegenwoordig als zodanige afwijkingen beschouwd. Bij ongeveer 30% van de normale populatie blijft het foramen ovale open, met een diameter van 1-19 mm, gemiddeld 4-9 mm. Bij volwassenen met een onbegrepen CVA is de prevalentie van een PFO duidelijk hoger (ongeveer 50%) dan in een controlepopulatie (ongeveer 15%). Dit betekent dat een PFO een risicofactor kan zijn voor een paradoxale embolie en CVA. Met behulp van contrastechocardiografie kan een aanwezige rechts-linksshunt worden aangetoond, die ofwel spontaan is ontstaan of geïnduceerd is door hoesten of een valsalvamanoeuvre (figuur 44.4). De normale links-rechtsdrukgradiënt tussen de atria kan tijdelijk omgekeerd zijn, vroeg in de systole of tijdens vele dagelijkse activiteiten die een valsalvamanoeuvre induceren. Een aneurysma van het atriumseptum wordt bij obductie bij 10% van de populatie gevonden; 0,2-4% bij transoesofageale echocardiografie en 4-15% bij patiënten met een CVA. Een aneurysma van het atriumseptum gaat vaak gepaard met een PFO. Een combinatie van beide verhoogt het risico op een CVA. De behandeling van patiënten met een CVA en een PFO of een aneurysma van het atriumseptum is nog controversieel. Door de onzekerheden over een causaal verband en ook door het gebrek aan gegevens over het natuurlijke beloop en het risico op recidieven, worden deze patiënten empirisch behandeld. Aspirine, orale anticoagulantia, filterimplantatie in de vena cava, percutane sluiting van een foramen ovale zijn opties die ook enige risico’s met zich brengen. Behandeling met aspirine lijkt een goede optie voor patiënten met een PFO en een eerste CVA zonder aantoonbare veneuze trombus. Kan er wel een veneuze trombus worden aangetoond of is er spontane trombusvorming (proteïne S, antitrombine-III, homocysteïne, lupus anticoagulans, factorV-Leiden), dan zijn (al of niet tijdelijk) orale anticoagulantia geïndiceerd. Bij patiënten met een combinatie van een PFO en een aneurysma van het atriumseptum en bij patiënten met reci-

Figuur 44.4 Transoesofageaal echobeeld van een kanaalvormig foramen ovale (pijl). Na toediening van echocontrast vult het rechter atrium (RA) zich en is er contrastoverloop naar het linker atrium (LA).

44

397


diverende CVA’s kan percutane sluiting van het PFO geïndiceerd zijn. Percutane sluiting van een PFO lijkt momenteel een effectieve en veilige procedure met dezelfde risico’s als percutane ASD-sluiting. Ondanks de rol van een PFO bij verschillende ziektebeelden blijft de indicatie voor het sluiten ervan controversieel. Zo bestaat er bij migrainepatiënten een verhoogde incidentie van PFO, maar bij deze patiënten is er op dit moment geen duidelijke concensus voor het sluiten ervan.

zijn vrij zeldzaam in een Kaukasische populatie, maar komen frequent voor bij Aziaten. Als de septumcomponenten niet in hetzelfde vlak liggen, spreekt men van een malalignment. Deviatie van het uitstroomseptum kan leiden tot vernauwing van het uitstroomtraject van een ventrikel: deviatie naar links resulteert in een subaortastenose, deviatie naar rechts in een subpulmonalisstenose (zoals bij een tetralogie van Fallot).

44.4.2 Pathofysiologie 44.4 Ventrikelseptumdefect 44.4.1 Morfologie Ventrikelseptumdefecten (VSD) kunnen geïsoleerd voorkomen, maar ook in combinatie met andere afwijkingen, zoals bij een tetralogie van Fallot. Bij de onderstaande indeling wordt uitgegaan van geïsoleerd voorkomende defecten. Het ventrikelseptum wordt verdeeld in drie musculeuze componenten: het instroomseptum tussen beide atrioventriculaire kleppen, het apicale trabeculaire septum en het subarterieel gelegen uitstroom- of infundibulaire septum. Tussen deze septa in ligt het fibreuze membraneuze septum. De indeling van de defecten is op deze verdeling gebaseerd (figuur 44.5). Het perimembraneuze ventrikelseptumdefect kan in grootte sterk variëren en kan zich uitbreiden tot de musculeuze septumdelen, zowel naar het instroom- als het uitstroomseptum. Het musculeuze ventrikelseptumdefect heeft een musculeuze rand rondom en kan zich bevinden in zowel het instroomseptum, als het trabeculaire of uitstroomseptum. Het kan in grootte sterk variëren en komt ook multipel voor (‘Swiss cheese’-VSD). Bij subarterieel gelegen defecten is het uitstroomseptum afwezig, zodat de bovenrand van het VSD bestaat uit directe continuïteit tussen de aortaklep en de pulmonalisklep. Deze defecten

De hemodynamische gevolgen van een VSD worden bepaald door de grootte van het defect en de longvaatweerstand. Kort na de geboorte is de longvaatweerstand nog verhoogd en zal er nauwelijks een shuntstroom optreden. In de daaropvolgende uren-dagen-weken daalt de longvaatweerstand geleidelijk, hetgeen resulteert in een progressieve links-rechtsshunt door het defect. Uiteindelijk kan de shuntgrootte zodanig toenemen dat dit resulteert in hartfalen. Bij een klein, zogenoemd restrictief defect beperkt de diameter van het defect de grootte van de links-rechtsshunt. Is het defect matig groot, dan wordt de shunt vaak tijdelijk goed verdagen door de patiënt, al of niet met medicatie. Deze defecten kunnen zich spontaan verkleinen en zelfs sluiten. Is het defect evenwel groter, dan wordt de mate van de linksrechtsshunt vooral bepaald door de weerstand in de longcirculatie. Bij een niet-restrictief defect persisteert een sterk verhoogde druk in de longslagader met een zeer grote shunt. Klinisch vertaalt zich dit in decompensatio cordis, typisch op de leeftijd van 6-10 weken. Indien de patiënt deze fase overleeft, zullen zich in de daaropvolgende jaren functionele en structurele veranderingen in het longvaatbed ontwikkelen: pulmonale plexogene arteriopathie. Deze vaatveranderingen veroorzaken een steeds verdere toename van de pulmonale vaatweerstand. Bij een VSD kan dit uiteindelijk resulteren in een omkering van de bloedstroom in een rechts-linksshunt, hetgeen leidt tot systemische arteriële hypoxemie (eisenmengersyndroom). Door tijdige chirurgische interventie, vaak al in de eerste levensmaanden, kan dit dramatische beeld vrijwel altijd worden voorkomen. Een VSD in de volwassen populatie kan zijn: – een klein (rest)ventrikelseptumdefect met een kleine shunt (< 1,5:1) en een normale rechterventrikeldruk; – een ventrikelseptumdefect met een matig grote shunt en een normale of licht verhoogde rechterventrikeldruk; – een groot ventrikelseptumdefect met eisenmengersyndroom; – een chirurgisch gesloten ventrikelseptumdefect zonder restshunt.


Figuur 44.5 Verschillende typen ventrikelseptumdefect.

Het kenmerkende systolische geruis, gelokaliseerd laag langs de linker sternale rand, wordt hoorbaar als er tussen het linker en rechter ventrikel een drukverschil ontstaat. Bij pasgeborenen is dit vaak na enkele uren of dagen. Is het defect groot, dan zal de links-rechtsshunt geleidelijk toenemen, waarbij uiteindelijk een atypisch laagfrequent geruis ontstaat. Een grote shunt leidt bij

398

de zuigeling tot versnelde vermoeibaarheid, zweten bij inspanning (drinken), tachypnoe en dyspnoe. De voedingsproblemen en de te krappe calorische inname bij een verhoogde metabole behoefte resulteren in dystrofie. De voorachterwaartse diameter van de thorax kan toegenomen zijn. Het holosystolische geruis is maximaal te horen op de derde en vierde intercostale ruimte parasternaal links, soms gecombineerd met een laagfrequent middiastolisch geruis over de apex als gevolg van een relatieve mitralisstenose. Lokaal kan een ‘thrill’ worden gevoeld. Bij zeer grote defecten is het geruis zwak, zeker in aanwezigheid van pulmonale hypertensie, met vaak een luide pulmonale component van de tweede harttoon. Is het defect klein, dan zullen er geen verdere klachten of symptomen optreden. Kleine musculeuze defecten sluiten vaak spontaan in de eerste levensmaanden. Bij grote defecten is op het ECG linkerventrikel- of biventriculaire hypertrofie zichtbaar. Bij pulmonale hypertensie kan ook rechterventrikelhypertrofie optreden. Op de X-thorax is de hartcontour vergroot, met een toegenomen longvaattekening. Bij het optreden van pulmonale weerstandshypertensie neemt na jaren de perifere vaattekening af en is de stam van de arteria pulmonalis fors, met een opvallende vergroting van de centrale longarteriën. Lokalisatie, grootte en hemodynamische gevolgen van een VSD, zoals volumebelasting, zijn op het echocardiogram goed te herkennen (figuur 44.6). Zeer kleine defecten zijn moeilijk te visualiseren, maar kunnen met behulp van kleurendopplerechocardiografie vrijwel altijd worden opgespoord. Met behulp van ‘continuous wave’-doppler kan een schatting worden gemaakt van het pieksystolische drukverschil tussen linker en rechter ventrikel, en op die manier kan indirect de systolische druk in de longslagader worden bepaald. Bij een oplopende longvaatweer-


stand neemt de stroomsnelheid van het bloed over het defect af en zal het rechter ventrikel in grootte toenemen en hypertrofiëren. Doorgaans zullen de niet-invasief verkregen gegevens voldoende zijn om de behandeling te sturen. Hartkatheterisatie is alleen geïndiceerd bij een vermoeden van pulmonale weerstandshypertensie na het eerste levensjaar.

44.4.4 Therapie Bij kleine perimembraneuze defecten en soms zelfs bij grote musculeuze defecten kan in de eerste levenjaren een spontane verkleining en zelfs sluiting optreden. Daarnaast is voor kleine, hemodynamisch onbelangrijke defecten geen behandeling geïndiceerd. Behoudens endocarditisprofylaxe zijn geen preventieve maatregelen noodzakelijk en moeten zeker geen fysieke restricties worden opgelegd. Als bij een zuigeling decompensatio cordis dreigt, worden diuretica voorgeschreven. Soms kan een ACE-remmer de shunt controleerbaar maken. Vochtbeperking is niet aangewezen omdat daarmee de opname van voedingsstoffen in het gedrang komt. Calorisch verrijkte voeding moet vaak in frequente kleine porties worden toegediend, zo nodig per maagsonde. Als dit niet snel tot verbetering leidt, wordt het defect chirurgisch gesloten met een patch. Bij ongunstig gelokaliseerde of multipele defecten kan als tussenstap initieel een bandje om de longslagader worden aangelegd als palliatie, om aldus de shuntgrootte (en de decompensatie) te beperken en de longvaten te behoeden voor een te hoge druk. Later wordt dan in een tweede stap het bandje verwijderd en het defect gesloten. Een kathetergebonden afsluiting van het VSD is mogelijk bij sommige musculeuze en perimembraneuze defecten bij grotere Figuur 44.6 Echocardiogram van een ventrikelseptumdefect. Met kleurendoppleronderzoek is een links-rechtshunt aantoonbaar. AAo = aorta ascendens; LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel.

44

399


kinderen en volwassenen. De follow-up van deze techniek is nog beperkt maar veelbelovend. Bij kinderen met matig grote defecten zonder pulmonale hypertensie, die redelijk tot goed worden verdragen, wordt de eerste maanden tot jaren een afwachtend beleid aangehouden. Deze defecten kunnen spontaan kleiner worden. Blijft het defect aanleiding geven tot een hemodynamisch belangrijke links-rechtsshunt, of ontstaan een aortaklepprolaps en aortaklepinsufficiëntie, een subvalvulaire aortaklepstenose of een ‘double chambered right ventricle’ (DCRV) met een significante obstructie in het rechter ventrikel, dan zal alsnog tot sluiting worden overgegaan. Als volledige sluiting is verkregen en er geen andere afwijkingen bestaan, vervalt de indicatie voor endocarditisprofylaxe vanaf zes maanden na de ingreep. Is er sprake van ernstige, nietreversibele pulmonale hypertensie, dan is chirurgie gecontraindiceerd. Bij de meeste volwassen patiënten met een VSD die een cardioloog bezoeken, is het defect in de kinderjaren gesloten. De levensverwachting van deze patiënten is meestal zeer goed, maar niet altijd normaal. Late postoperatieve complicaties zijn progressieve pulmonale weerstandshypertensie, verminderde linkerventrikelfunctie, aortaklepinsufficiëntie, ventriculaire aritmieën en een atrioventriculair blok. Het risico op endocarditis blijft bestaan bij een rest-VSD of bij klepinsufficiënties.

samen bestaande uit vijf klepbladen: rechter anterosuperior klepblad, rechter inferior klepblad, superior ‘bridging’ klepblad, inferior ‘bridging’ klepblad en linker murale klepblad (figuur 44.7). Bij een compleet AVSD bestaat een septumdefect zowel aan de atriale als aan de ventriculaire zijde van de gemeenschappelijke atrioventriculaire klepring. Bij een incompleet AVSD zijn er twee aparte atrioventriculaire ostia en is er geen VSD. Wel is er een – meestal groot – defect in het interatriale septum. Het incomplete AVSD wordt ook wel ostium-primumdefect of ASD-I genoemd. De pathofysiologie en klinische presentatie zijn afhankelijk van de grootte van het VSD, het lek van de atrioventriculaire klep, en in mindere mate van de ASD-component. Een compleet AVSD presenteert zich zoals een groot VSD, verergerd met de bijkomende insufficiëntie van de rechter en linker atrioventriculaire klep. Door de massale links-rechtsshunt in combinatie met de linker atrioventriculaire klepinsufficiëntie zal de pulmonale ‘flow’-hypertensie snel overgaan in een ‘weerstands’hypertensie. Indien de zuigeling dit overleeft, treedt na een decennium bidirectionele shunting op met voornamelijk een rechts-linksshunt en cyanose. Bij een incompleet AVSD zijn de hemodynamische verhoudingen vergelijkbaar met die van een ASD-II. Door forse linkszijdige atrioventriculaire klepinsufficiëntie kan de atriale links-rechtsshunt echter toenemen.

44.5 Atrioventriculair septumdefect 44.5.2 Klinische presentatie 44.5.1 Inleiding Het atrioventriculaire septumdefect (AVSD) bestaat uit een spectrum van laesies met één grote gemeenschappelijke atrioventriculaire junctie en abnormale atrioventriculaire kleppen,

Het complete atrioventriculaire septumdefect komt incidenteel voor bij kinderen zonder chromosomale afwijking, maar frequent bij kinderen met het syndroom van Down. Bij een patiënt met een compleet atrioventriculair septumdefect met een substantiële ventriculaire component treedt enkele weken na de Figuur 44.7 a Schematische weergave van een normaal hart met normale mitralisklep (M) en tricuspidalisklep (T). b Een compleet atrioventriculair septumdefect (AVSD) met in plaats van een mitralis- en een tricuspidalisklep een gezamenlijke klep met een rechter anterosuperior klepblad (1), een rechter inferior klepblad (2), een superior bridging klepblad (3), een inferior bridging klepblad en een linker muraal klepblad (5). c De situatie bij een incompleet AVSD. a = aorta; p = pulmonalis.

a

b

c


400

geboorte decompensatie op (zie paragraaf 44.4.3). Indien toch vroegtijdige decompensatie in de eerste levensdagen optreedt, is dit een gevolg van geassocieerde massale atrioventriculaire klepinsufficiëntie. Een incompleet atrioventriculair septumdefect gedraagt zich, indien er geen ernstige klepinsufficiëntie is, als elke andere shunt op atriumniveau, zonder – of slechts met zeer milde – klinische symptomen. De fysische diagnostiek van het atrioventriculaire septumdefect heeft enkele specifieke kenmerken. De auscultatie van het incomplete AVSD wordt gekenmerkt door de gefixeerde splijting van de tweede harttoon, vaak samen met een hoogfrequent, holosystolisch (mitralisinsufficiëntie)geruis op de apex. Bij auscultatie van het complete AVSD staat vaak het hoogfrequente, holosystolische, bandvormige geruis van de insufficiëntie van de atrioventriculaire klep op de voorgrond, maar soms is afzonderlijk een ruw ventrikelseptumdefectgeruis te horen op de vierde intercostale ruimte parasternaal. Het ECG toont soms een eerstegraads AV-blok. Door de posterieure ligging van de AV-knoop verloopt de ventrikeldepolarisatie anders dan normaal. Bij een incompleet atrioventriculair defect resulteert dit vaak in een naar links gedevieerde as tussen de –30 en –90°. Bij het complete atrioventriculaire defect is de frontale elektrische hartas vrijwel altijd nog verder naar links gedevieerd, tussen –90 en –150°. Bij het incomplete AVSD zullen tekenen van volumebelasting van het rechter ventrikel op de voorgrond staan (rSR’ in V1). Bij het complete AVSD wordt meestal biventriculaire hypertrofie gezien Op de X-thorax is het hart vergroot, met een toegenomen longvaattekening. Echocardiografisch onderzoek is altijd diagnostisch. Het vinden van een gelijke insertie van de beide AV-kleppen is pathogno-

monisch. Bij grote defecten aan de atriale en de ventriculaire zijde is de echodiagnose eenvoudig. Bij kleinere defecten is de differentiatie tussen compleet of partieel AVSD soms moeilijk. Driedimensionale echografie is veelbelovend voor de juiste anatomische beschrijving van de AV-klep. Een diagnostische hartkatheterisatie is zelden geïndiceerd. Soms wordt katheterisatie uitgevoerd bij een oudere patiënt voor de beoordeling van de pulmonale vaatweerstand en voor de meting van de vasoreactiviteit van het pulmonale vaatbed.

44.5.3 Therapie en prognose De levensverwachting van patiënten met een compleet AVSD is zonder operatief ingrijpen zeer beperkt en veel patiënten overleven de fase van zuigelingendecompensatie niet. Overleeft de patiënt deze fase, dan evolueert het defect naar het eisenmengersyndroom. Daarom is chirurgische correctie op jonge leeftijd aangewezen, meestal vóór de leeftijd van 4 à 5 maanden (figuur 44.8). Patiënten met een geopereerd compleet AVSD moeten levenslang worden gecontroleerd in verband met frequente restafwijkingen na operatie: rest-VSD, (progressieve) insufficiëntie van de linker AV-klep, pulmonale hypertensie en ook vaak ritme- of geleidingsstoornissen. Bij patiënten met het syndroom van Down en een compleet AVSD bestaat er een hoger risico op progressieve pulmonale hypertensie, ook na operatieve correctie. Belangrijk is het blijvend anatomisch afwijkende AV-klepapparaat na reconstructie. De abnormale anatomie van het AV-klepapparaat kan bij echocardiografisch onderzoek gemakkelijk leiden tot een verkeerde interpretatie en worden verward met bijFiguur 44.8 a Systolisch vierkamerbeeld van een compleet AVSD, waarbij er zowel op atriaal als op ventriculair niveau een communicatie bestaat. b Beeld na operatie waarbij door de chirurg patches zijn geplaatst in de ventriculaire en atriale component van het defect. LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel.

a

b

44

401


voorbeeld vegetaties bij endocarditis. Ook functioneel kan de gereconstrueerde linker AV-klep toenemend insufficiënt worden. Een goede follow-up is noodzakelijk om het juiste tijdstip van een tweede reconstructie of klepvervanging te bepalen. Door de bijkomende afwijkingen van de linker AV-klep en het geleidingssysteem is het natuurlijke beloop van een incompleet AVSD aanmerkelijk gunstiger dan dat van een compleet AVSD, maar in het algemeen slechter dan het natuurlijke beloop van een ander type ASD. Door insufficiëntie van de linker AV-klep zal de links-rechtsshunt toenemen en eerder dan bij een ASD-II leiden tot pulmonale hypertensie. Meestal bestaat er door de grote links-rechtsshunt al op de kinderleeftijd een indicatie voor sluiting van het defect. De anatomisch abnormale linker AV-klep kan meestal enigszins worden gereconstrueerd, maar een lichte insufficiëntie moet bijna altijd worden geaccepteerd. Bij deze patiënten blijft endocarditisprofylaxe altijd geïndiceerd. Een enkele keer zal een progressieve insufficiëntie in een later stadium een tweede valvuloplastiek dan wel klepvervanging noodzakelijk maken. Bij de meeste patiënten blijft de insufficiëntie van de linker AV-klep echter mild. Toch is regelmatige evaluatie geïndiceerd. Late morbiditeit bij een geopereerd incompleet AVSD is niet alleen gerelateerd aan de insufficiëntie van de linker AV-klep. Er treden ook frequent ritme- en geleidingsstoornissen op zoals atriumfibrilleren, paroxismale supraventriculaire tachycardieën, compleet hartblok of sinusknoopdisfunctie. Het aantal cardiale complicaties tijdens een zwangerschap bij vrouwen met een (gerepareerd) AVSD is aanzienlijk hoger dan bij patiënten met een ASD-II. Complicaties zijn vooral ritmestoornissen, verergering van de insufficiëntie van de linker AVklep en blijvende verslechtering van de NYHA-klasse. Manifeste decompensatio cordis komt zelden voor. Bij een ernstige insufficiëntie kan worden overwogen een plastiek van de linker AV-klep te verrichten of een bioprothese te implanteren vóór een eventuele zwangerschap. Bij een matig verhoogde pulmonale vaatweerstand is het risico van een zwangerschap aanzienlijk groter. Bij een gefixeerde verhoogde pulmonale vaatweerstand ontbreekt een snelle aanpassing aan schommelingen in de systeemvaatweerstand, cardiac output en bloedvolume tijdens de partus en in het kraambed. Bij ernstige pulmonale vaatweerstandsverhoging (eisenmengersyndroom) is het risico zo hoog dat zwangerschap gecontra-indiceerd is. Het herhalingsrisico voor het kind is relatief hoog, vooral wanneer de moeder een AVSD heeft. In het licht van het risico op monogene afwijkingen is erfelijkheidsadvies door een klinisch geneticus altijd geïndiceerd.

44.6 Persisterende ductus arteriosus (Botalli) 44.6.1 Morfologie In de foetale circulatie vormt de ductus arteriosus (Botalli) een levensnoodzakelijke verbinding tussen de stam van de arteria pulmonalis en de aorta descendens. Prenataal is de diameter van de ductus vrijwel gelijk aan die van de aorta descendens. Na de geboorte sluit de ductus functioneel in de eerste levensdagen;

morfologisch is de ductus binnen twee weken gesloten. Sluiting vindt plaats door constrictie en verkleving van de intima. Dit proces verloopt bij prematuur geboren kinderen vaak vertraagd. Een abnormale bouw van de wand van de ductus is verantwoordelijk voor het openblijven op lange termijn. Een persisterende ductus kan voorkomen als geïsoleerde afwijking, maar ook in combinatie met zowel cyanotische als niet-cyanotische hartafwijkingen.

44.6.2 Pathofysiologie Vóór de geboorte vormt de ductus een uitweg naar de lichaamscirculatie van het door het rechter ventrikel gepompte bloed. De relatieve hypoxie (foetale saturatie rond 65%) met een hoog gehalte aan circulerende prostaglandinen houdt de ductus prenataal open. Blijft de ductus na de geboorte open, dan zal er een links-rechtsshunt ontstaan die leidt tot een volumebelasting van de linker harthelft. De shuntgrootte is afhankelijk van de diameter van de ductus en van de longvaatweerstand. De consequenties hiervan zijn vergelijkbaar met die zoals beschreven bij het VSD en kunnen variëren van een restrictieve ductus met een hemodynamisch onbelangrijke links-rechtsshunt tot een grote links-rechtsshunt met secundaire pulmonale hypertensie, eventueel op termijn gevolgd door pulmonale weerstandshypertensie.

44.6.3 Klinische presentatie Bij de prematuur geborene kan de vertraagd sluitende ductus door de vergrote longcirculatie bijdragen aan respiratoire insufficiëntie. Bij de zuigeling en het oudere kind kunnen dyspnoe bij inspanning en versnelde vermoeibaarheid optreden. Bij de zuigeling kan dit leiden tot voedingsproblemen en onvoldoende gewichtstoename. Een kleine ductus geeft geen aanleiding tot klachten. Bij lichamelijk onderzoek zijn door de vergrote polsdruk de perifere pulsaties soms opvallend goed te voelen. Bij een grote shunt is er dyspnoe en tachypnoe, vooral tijdens inspanning. Karakteristiek is het continue (systolisch-diastolische) geruis subclaviculair links. Bijkomende pulmonale hypertensie leidt tot een versterkte tweede harttoon en het eventueel korter worden van het geruis. Het ECG toont bij een belangrijke shunt linkerventrikel- of biventriculaire hypertrofie. Op de X-thorax is de hartcontour dan verbreed en de longvaattekening toegenomen. Op het ECG is de volumebelasting te herkennen als een vergroting van het linker atrium en ventrikel. Met kleurendoppleronderzoek kan de shunt ter hoogte van de uitmonding in de arteria pulmonalis worden aangetoond. Hartkatheterisatie zal worden verricht als nadere informatie over de shuntgrootte en de vaatweerstand van belang is, maar wordt meestal uitgevoerd om tegelijkertijd de ductus te sluiten.


402

44.6.4 Therapie en langetermijnaspecten Bij de prematuur geborene bij wie de nog niet spontaan gesloten ductus klinische problemen veroorzaakt, kan met behulp van prostaglandineantagonisten zoals ibuprofen (of vroeger indometacine) het sluitingsproces worden versterkt. Soms is dit niet effectief en is chirurgische sluiting aangewezen. Bij à terme geboren kinderen kan de ductus zich in de eerste drie levensmaanden soms vertraagd spontaan sluiten. Bij een belangrijke volumebelasting moet de ductus in de eerste levensmaanden chirurgisch worden gesloten. Als alternatief voor chirurgische sluiting kan vanaf de leeftijd van een half jaar de ductus worden gesloten met behulp van een soort plug of trombogene spiraaltjes (figuur 44.9). Bij een zeer grote ductus verdient chirurgische sluiting soms de voorkeur boven een katheterinterventie. Net als bij een groot VSD moet een grote, weinig restrictieve ductus tijdig worden behandeld om irreversibele pulmonale weerstandshypertensie te voorkomen. Vooral met het oog op het cumulatieve risico op endarteriitis (1,0-1,5% per jaar) dat niet aan de hand van shuntgrootte of ductusdiameter te voorspellen is, worden ook kleine shunts in principe gesloten. Vanaf drie maanden na volledige sluiting van de ductus is er geen indicatie meer voor endocarditisprofylaxe. De langetermijnprognose na behandeling is goed. Door de ontwikkeling van dopplerechotechnieken is er een nieuwe groep patiënten ontdekt met een zogenaamde ‘stille’ ductus: een minishunt bij dopplerecho-onderzoek zonder hoorbaar geruis. Op grond van de huidige literatuur is sluiting van een stille ductus zonder klinische verschijnselen niet geïndiceerd.

44.7 Eisenmengersyndroom 44.7.1 Inleiding Als de toegenomen bloedstroom door de longen via een ASD, VSD of persisterende ductus arteriosus (Botalli) leidt tot een sterk verhoogde pulmonale vaatweerstand, zal de links-rechts-

Figuur 44.10 MRI-opname van een patiënt met het eisenmengersyndroom ten gevolge van een VSD (pijl). Er is sprake van rechterventrikelhypertrofie en een duidelijke dilatatie van de arteria pulmonalis. RV = rechterventrikel; LV = linkerventrikel; AP = arteria pulmonalis.

shunt via het defect afnemen en zal uiteindelijk een rechts-linksshunt ontstaam. Er is dan sprake van het eisenmengersyndroom. Dit syndroom komt voor bij ongeveer 50% van de patiënten met een groot VSD of een persisterende ductus arteriosus (Botalli) en wel op de kinderleeftijd; van de patiënten met een groot ASD slechts bij 10%, en dan pas op volwassen leeftijd (figuur 44.10). Behalve bij de genoemde defecten kan het eisenmengersyndroom natuurlijk ook ontstaan bij een andere shunt tussen systeem- en longcirculatie. De chronisch verhoogde druk in het longvaatbed veroorzaakt progressieve histologische veranderingen in de longvaten die uiteindelijk onomkeerbaar worden. Sluiten kan leiden tot acuut rechterventrikelfalen en een laag hartdebiet; cyanose wordt beter verdragen dan een laag hartdebiet. Een irreversibel sterk verhoogde pulmonale vaatweerstand is daarom een contra-indicatie voor operatieve sluiting van een Figuur 44.9 a Lateraal angiogram van de aortaboog met via een open ductus vulling van de arteria pulmonalis. b Na kathetergebonden occlusie van de ductus met een vaatplug (pijl) is de links-rechtsshunt opgeheven. AP = arteria pulmonalis; Ao = aorta.

a

b

44


defect als ASD, VSD of persisterende ductus arteriosus (Botalli). Voordat geconcludeerd wordt dat de verhoogde weerstand irreversibel is, moet altijd het effect van pulmonale vasodilatatie (inhalatie van 100% zuurstof, stikstofoxide of prostacycline) worden nagegaan.

44.7.2 Klinische verschijnselen De klinische verschijnselen zijn onafhankelijk van de plaats van de shunt. De klachten zijn vooral het gevolg van hyperviscositeit door polycytemie en hypoxemie. Dyspnée d’effort, hemoptoë, angina pectoris en supraventriculaire tachycardieën, atriumfibrilleren en klachten ten gevolge van rechterventrikelfalen kunnen optreden. Bij patiënten met het eisenmengersyndroom en centrale cyanose is het oorspronkelijke shuntgeruis niet of nog nauwelijks hoorbaar. De pulmonale component van de tweede toon is luid (vaak palpabel), een vierde toon en een pulmonale ejectietoon kunnen hoorbaar zijn en er is een rechterventrikelimpuls. De geruisen ontstaan niet meer door het oorspronkelijke defect, maar door de pulmonale hypertensie: een vroegdiastolisch geruis ten gevolge van pulmonalisinsufficiëntie en een holosystolische souffle ten gevolge van tricuspidalisinsufficiëntie. De overleving van patiënten met het eisenmengersyndroom is ongeveer 75% bij 30 jaar en 55% bij 50 jaar. Er zijn patiënten beschreven die een aanzienlijk hogere leeftijd, tot 65 jaar, bereikten. Het is opvallend dat patiënten met secundaire pulmonale hypertensie veel langer in leven blijven dan patiënten met primaire pulmonale hypertensie. De belangrijkste doodsoorzaken zijn plotse dood door een ritmestoornis (14-47%), rechterventrikelfalen, bloeding of trombose (waaronder hemoptoë), infectie (cerebraal abces, zelden endocarditis), niet-cardiale operaties onder algehele anesthesie en zwangerschap.

44.7.3 Specifieke maatregelen Er is geen gestandaardiseerde behandeling voor patiënten met het eisenmengersyndroom. Het belangrijkste bij de behandeling is het vermijden van factoren die het wankele hemodynamische evenwicht kunnen verstoren. Dehydratie, verblijf op grote hoogte en isometrische inspanning moeten worden vermeden. Erytrocytose, secundair aan een verhoogd erytropoëtinegehalte als reactie op de chronische hypoxemie, kan door hyperviscositeit van het bloed de volgende klachten veroorzaken: hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornissen, moeheid, spierpijn of spierzwakte en paresthesieën. Flebotomie wordt alleen geadviseerd bij patiënten die zowel duidelijke klachten van hyperviscositeit als een hematocriet > 65% hebben. Flebotomie moet altijd gecombineerd worden met toediening van eenzelfde volume vloeistof als de hoeveelheid bloed die werd afgenomen. Anders kan afname van het circulerende volume leiden tot een catastrofale hemodynamische collaps. Flebotomie wordt niet geadviseerd bij patiënten met een hoge hematocriet zonder klachten. Herhaalde flebotomieën kunnen namelijk leiden tot een ijzergebrekanemie. De microcy-

403

taire hypochrome erytrocyten bij een ijzergebrekanemie hebben een verminderde capaciteit om zuurstof te transporteren en zijn meer rigide, waardoor de hyperviscositeit toeneemt. Als frequente flebotomieën toch noodzakelijk zijn, kan in aansluiting aan de transfusie intraveneus 5 ml van het ijzerpreparaat ferrioxidesacharaat worden toegediend ter voorkoming van ijzergebrekanemie. Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij patiënten die herstellen van een operatie, tijdens een ziekenhuisopname in verband met ernstig hartfalen, bij een verblijf op grote hoogten en rond een bevalling. Chronische toediening van zuurstof thuis kan subjectief vaak een verlichting van de klachten (bijvoorbeeld hoofdpijn) geven, maar objectief is nooit een gunstig effect op inspanningstolerantie of op de prognose aangetoond. Anticoagulantia of aspirine worden soms voorgeschreven ter vermindering van trombotische complicaties. Echter, bij patiënten met het eisenmengersyndroom is het risico op bloedingen (hemoptoë!) al verhoogd door een trombocytopathie en een tekort aan stollingsfactoren. Een netto gunstig effect van anticoagulantia is bij dit syndroom nooit aangetoond. Door een verhoogd metabolisme van urinezuur kan jicht ontstaan bij patiënten met het eisenmengersyndroom. Daarnaast kunnen gewrichtsklachten ook veroorzaakt worden door periostprikkeling die het gevolg is van het sterk gezwollen hyperactieve beenmerg (hypertrofische osteoartropathie). Een cerebraal abces kan zich ontwikkelen door embolisatie via de rechts-linksshunt van een infectieus proces elders in het lichaam. Bij klachten van hoofdpijn, misselijkheid en sufheid of bij persoonlijkheidsstoornissen moet men bedacht zijn op deze zeldzame, maar vaak dodelijk verlopende complicatie. Glomerulusssclerose, ten gevolge van cyanose, komt meestal in eerste instantie tot uiting als proteïnurie. Ten slotte bestaat er bij patiënten met erytrocytose een verhoogd risico op galstenen en cholecystitis door de vorming van calciumbilirubinegalstenen. Tegenwoordig worden nieuwe vormen van medicamenteuze therapie – prostacycline of epoprostenol, bosentan en sildenafil – geprobeerd bij patiënten met het eisenmengersyndroom, met het doel de longvaatweerstand te verlagen en de cardiac output en functionele klasse te verbeteren. Longtransplantatie met sluiting van het intracardiale defect of een gecombineerde hart-longtransplantatie kan worden overwogen als de 1-jaarsoverleving op minder dan 50% wordt geschat. Een zorgvuldige selectie is noodzakelijk, omdat de gemiddelde 1-jaarsoverleving na een hart-longtransplantatie 70% bedraagt en na alleen een longtransplantatie slechts 50%. Bij patiënten met het eisenmengersyndroom vormt zwangerschap een zeer hoog risico. Bij een gefixeerde pulmonale vaatweerstand ontbreekt een snelle aanpassing aan schommelingen in de systeemvaatweerstand, cardiac output en bloedvolume tijdens de partus en in het kraambed. Bij patiënten met dit syndroom is het risico op dood van de moeder tijdens of vlak na de zwangerschap 30-70%.

404

44.8 Coarctatio aortae 44.8.1 Morfologie Bij een coarctatio aortae bestaat er een circumscripte insnoering in de aorta, aan de overgang van aortaboog naar aorta descendens, net voor – of ter hoogte van – de inmonding van de ductus arteriosus. Proximaal van de coarctatie heeft de aortaboog vaak een kleiner kaliber dan normaal, distaal ervan is de aorta descendens verwijd. De linker arteria subclavia kan proximaal of distaal van de coarctatie ontspringen. Collaterale vaten kunnen zich ontwikkelen tussen het voor en na de coarctatie gelegen deel van de aorta. In ongeveer 50% van de gevallen komt de coarctatie geïsoleerd voor. In de overige 50% is er sprake van bijkomende intracardiale pathologie; dit wordt aangeduid als ‘complexe coarctatie’. Het meest voorkomend zijn een bicuspide aortaklep (40-85%), ventrikelseptumdefect (28-35%), aortaklepstenose (10-13%), subaortale stenose (10-25%), transpositie van de grote vaten (8-16%) en complexe hartafwijkingen (10-15%).

44.8.2 Pathofysiologie Voor de geboorte en bij de pasgeborene verzorgt de ductus arteriosus de bloedtoevoer naar de onderste lichaamshelft. Indien er foetaal een verminderde flow is door het linker hart (bijvoorbeeld bij een restrictief foramen ovale, mitralisklepstenose, kleine mitralisklep bij een persisterende linker vena cava superior, ventrikelseptumdefect met malalignment, subvalvulaire aortastenose, aortaklepstenose) kan de flow door de distale aortaboog en isthmus zo laag worden, dat deze hypoplastisch blijft en een coarctatie vertoont. Foetaal en de eerste uren neonataal is er een adequate flow naar de onderste lichaamshelft door de ductus. Als de ductus sluit, door contractie van de musculeuze component van de arterie, dient alle flow door de nauwe isthmuscoarctatie te vloeien. Soms ontstaat een coarctatie in een voorheen ‘goede’ aortaboog door uitlopers van ductusweefsel in de aorta. Is de doorgankelijkheid van de aortaboog zeer beperkt (door hypoplasie van de distale boog met nauwe coarctatie), dan resulteert dit bij de neonatus in cardiogene shock, typisch op dag 3-7, met soms een late presentatie tot dag 30. Is de doorgankelijkheid van de aortaboog ‘behoorlijk’, dan ontwikkelt de patiënt belangrijke collaterale vaten, waardoor het hemodynamisch belang (tijdelijk) afneemt. In de bovenste lichaamshelft persisteert dan wel belangrijke arteriële hypertensie.


tachycardie en respiratoire insufficiëntie. Het kind is zeer bleek, met een slechte perifere circulatie en niet of nauwelijks voelbare pulsaties aan armen én benen. De lever is sterk vergroot. Auscultatie is niet specifiek. Verminderde pulsaties aan de arteria femoralis zijn suggestief voor de afwijking. De X-thorax toont een sterk vergroot hart met overvulling van de longvaten. Op het ECG is opvallend veel rechterventrikelactiviteit te zien, met een sterk naar rechts staande hartas. De coarctatie kan meestal zichtbaar worden gemaakt op het echocardiogram, evenals bijkomende hypoplasie van de aortaboog, de mate van sluiting van de ductus en eventuele intracardiale afwijkingen. Katheterisatie en angiocardiografie zijn zelden nodig ter completering van de diagnose. Bij oudere kinderen en bij volwassenen wordt het klinische beeld bepaald door een geïsoleerde coarctatie. De patiënten zijn veelal asymptomatisch, soms zijn er klachten ten gevolge van hypertensie aan de bovenste lichaamshelft (hoofdpijn, duizeligheid of herhaalde neusbloedingen) of door een verminderde doorbloeding van de onderste lichaamshelft (vermoeidheid, tintelend gevoel of claudicatie in de benen bij inspanning en koude voeten). De liespulsaties zijn veel zwakker dan die aan de bovenste lichaamshelft. Bij een distaal van de coarctatie ontspringende linker arterie subclavia zijn ook de pulsaties aan de linker arm verminderd. Bloeddrukmeting aan beide armen en aan één been zal het drukverschil bevestigen. Bij een langdurig bestaande collaterale circulatie zijn pulserende intercostale arteriën subscapulair op de rug palpabel. Bij auscultatie wordt na de eerste toon nogal eens een ejectieklik gehoord ten gevolge van een bicuspide aortaklep. Het systolische geruis is vaak het best te horen links paravertebraal op de rug, maar kan niet altijd worden onderscheiden van dat van collateralen en een ejectiegeruis over het aortaostium. Het ECG is normaal of toont aanwijzingen voor linkerventrikelhypertrofie. Op de X-thorax is de hartgrootte normaal. De aorta ascendens kan iets verbreed zijn. Soms is vlak boven de pulmonalisknop een duidelijke insnoering van de aorta ter hoogte van de coarctatie aanwezig. Ribusuren ten gevolge van de wijde intercostale arteriën zijn zelden zichtbaar bij kinderen jonger dan 6 jaar. Echocardiografie toont de mate van linkerventrikelhypertrofie en vaak ook de coarctatie. Dopplerechocardiografie steunt de diagnose door de systolische stroomversnelling over het vernauwde traject, het karakteristieke diastolische flowpatroon in de distale aortaboog en de sterk gedempte ‘zaagtandcurve’ in de aorta abdominalis. Bij volwassenen is het vaak aangewezen de coarctatie af te beelden met behulp van CT, MRI of angiografie wegens een beperkte echogeniciteit (figuur 44.11). Een coarctatio aortae zonder bijkomende intracardiale afwijkingen komt voor bij 10% van alle patiënten met het syndroom van Turner (XO).

44.8.3 Klinische presentatie 44.8.4 Therapie en langetermijnaspecten Er is een opvallend verschil tussen de presentatie bij de jonge zuigeling en die bij oudere kinderen en volwassenen. Bij de jonge zuigeling, met een complexe coarctatie, ontstaat bij het sluiten van de ductus een zeer acuut beeld. Er ontwikkelt zich in zeer korte tijd ernstig hartfalen: cardiogene shock met

Bij een pasgeborene met ernstig hartfalen kan de klinische toestand vaak sterk worden verbeterd door de ductus arteriosus met behulp van prostaglandinen te heropenen. Hartfalen moet worden behandeld met correctie van acidose, inotrope ondersteu-

44

405


stenose met een end-to-end-anastomose (figuur 44.12). Vroeger werd ook wel een patch-angioplastiek verricht, maar deze techniek wordt niet meer toegepast in verband met het grote risico op aneurysmavorming. Ook de ‘subclavian flap’-operatie wordt na de zuigelingenleeftijd niet meer uitgevoerd. Is resectie met een end-to-end-anastomose niet mogelijk, bijvoorbeeld bij een langgerekte stenose, dan zijn er alternatieven zoals interpositie van een graft, de zogenoemde ‘extended arch repair’ of het plaatsen van een bypass. De mortaliteit van de operatie is laag, maar neemt toe met de leeftijd. Een zeldzame maar ernstige complicatie is een dwarslaesie. Na de operatie kan ernstige reboundhypertensie ontstaan.

Figuur 44.11 MR-angiogram van een recoarctatio (reCoA).

ning en (vaak) kunstmatige ventilatie. Nadat hiermee de klinische situatie is gestabiliseerd, kan de vernauwing chirurgisch worden opgeheven. Bijkomende intracardiale afwijkingen worden vaak al in dezelfde procedure gecorrigeerd. De meest gebruikte chirurgische techniek is een resectie van de coarctatie met een brede end-to-end-anastomose. Na de zuigelingenleeftijd zal de operatie voor een geïsoleerde coarctatie vaak electief kunnen plaatsvinden. Indicatie voor interventie is hypertensie aan de bovenste lichaamshelft en een systolisch drukverval van meer dan 20 mmHg over de coarctatie. De chirurgische techniek van voorkeur is resectie van de

De afgelopen jaren is ballondilatatie als alternatief voor chirurgie naar voren gekomen. De resultaten wat betreft gradiëntreductie lijken vergelijkbaar met die van chirurgie, maar op de dilatatieplaats komt iets vaker aneurysmavorming voor. Bij het uitgegroeide individu kan deze complicatie mogelijk worden voorkomen door gelijktijdige plaatsing van een stent. Bij een recoarctatie is ballondilatatie, al of niet met stentimplantatie, inmiddels als eerstekeustherapie geaccepteerd. Ook in België en Nederland komt het nog voor dat de diagnose coarctatio aortae pas op volwassen leeftijd wordt gesteld. Een populatie kan heel gemakkelijk worden gescreend door het voelen naar adequate liespulsaties. Bij analyse van (onbegrepen) hypertensie is het dan ook noodzakelijk dat de bloeddruk wordt gemeten aan armen en benen.

44.8.5 Follow-up Patiënten die behandeld zijn wegens een coarctatio aortae moeten levenslang worden gecontroleerd, omdat er belangrijke restmorbiditeit en -mortaliteit zijn, die zich ook op latere leeftijd

Figuur 44.12 Schematische weergave van een coarctatio aortae (CoA). De coarctatie wordt gecorrigeerd door resectie van het vernauwde gedeelte met een primaire ‘extended’ end-to-end-anastomose. AB = aortaboog; AD = aorta descendens.

406


kunnen manifesteren. Factoren die de prognose negatief kunnen beïnvloeden en die aandacht vereisen bij de follow-up van patiënten met coarctatie zijn: – restcoarctatie of recoarctatie; – hypertensie in rust en/of tijdens inspanning zonder recoarctatie; – prematuur coronairlijden; – aneurysma van de aorta ascendens bij een asymmetrische (bicuspide) aortaklep; – dissectie van de aorta; – intracraniale bloeding; – linkerarm: verminderde groei/claudicatie; – endocarditis/endarteriitis; – bijkomende intracardiale afwijkingen (vooral van de aortaklep).

44.9 Pulmonalisklepstenose

Een recoarctatie ontstaat bij 3% van de patiënten bij een followup van dertig jaar. Bij ieder polikliniekbezoek moet de bloeddruk aan de rechterarm worden gemeten en bij een hypertensieve waarde tevens de bloeddruk aan de benen. De bloeddruk aan de linkerarm kan laag zijn door lokale problemen in de linker arteria subclavia en is dus geen goede maat voor hypertensie of recoarctatie. De diagnostiek bestaat vervolgens uit dopplerecho-onderzoek en een CT- of MRI-scan. De behandeling is bij voorkeur een ballondilatatie met eventueel een stentimplantatie. Ook zonder recoarctatie wordt vaak hypertensie gevonden: tot 60-70% veertig jaar na chirurgie. De incidentie van late hypertensie is hoger naarmate de operatieleeftijd hoger is. Medicamenteuze behandeling is aangewezen. Ook als er alleen inspanningsafhankelijke hypertensie bestaat moet medicamenteuze behandeling worden overwogen. Coronairlijden is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met een status na coarctatieresectie; agressieve primaire preventie van coronaire atherosclerose is aangewezen. Aneurysmavorming in het operatiegebied komt vooral voor na patch-aortaplastiek, maar kan ook na andere operatietechnieken voorkomen. Na ballonangioplastiek ontstaat relatief vaak een aneurysma. Screening hierop door middel van CT of MRI is aangewezen. Aneurysmavorming komt ook voor in de aorta ascendens en is dan doorgaans geassocieerd met een bicuspide aortaklep. Aortadissectie is vrij zeldzaam. Predisponerende factoren zijn atherosclerose, persisterende hypertensie en dilatatie van de aorta ascendens. Tijdens zwangerschap is het risico op het ontstaan van een dissectie verhoogd. Cerebrovasculaire accidenten zijn eveneens een belangrijke doodsoorzaak. Er bestaat een associatie met aneurysmata van de cirkel van Willis en met persisterende hypertensie. Uiteraard bepalen bijkomende afwijkingen, zoals aortaklepafwijkingen, mede de prognose. Voor alle patiënten met een coarctatie, gecorrigeerd of ongecorrigeerd, is levenslange endocarditisprofylaxe noodzakelijk.

Veel kinderen met een pulmonalisklepstenose hebben vrijwel geen klachten. Als er wel klachten zijn, betreft dit meestal snelle vermoeibaarheid tijdens inspanning. De rechterventrikelimpuls kan versterkt zijn en bij een belangrijke stenose is precordiaal een systolische ‘thrill’ te voelen ter hoogte van de tweede intercostale ruimte links. Bij auscultatie kenmerkt een valvulaire stenose zich vaak door een ejectieklik direct na de eerste harttoon. Door de verlengde ejectietijd van het rechter ventrikel is de tweede toon steeds gespleten; deze splijting neemt toe met de ernst van de vernauwing. Het systolische geruis is het best hoorbaar hoog parasternaal links en heeft een crescendo-decrescendopatroon. Het maximum valt steeds later naarmate de ernst van de stenose toeneemt. Bij de zuigeling kan een zeer ernstige stenose leiden tot cyanose ten gevolge van een rechts-linksshunt op atriumniveau, maar zelden tot decompensatie. Het ECG toont bij een matige en ernstige stenose rechterventrikelhypertrofie. Bij ernstige stenosen treden soms repolarisatieveranderingen op, evenals rechteratriumdilatatie. Op de voorachterwaartse X-thorax is het hart normaal of licht vergroot. Door de poststenotische dilatatie van de hoofdstam van de longslagader is er vaak een prominente conus pulmonalis zichtbaar. De longvaattekening is soms wat gereduceerd. Bij echocardiografie zijn de verminderde beweeglijkheid en de eventuele verdikking van de klepslippen zichtbaar, evenals de diameter van de klepring, de poststenotische dilatatie van de pulmonalisstam en de rechterventrikelhypertrofie. Met doppleronderzoek kan de gradiënt over de klep worden bepaald. De hemodynamiek kan precies worden vastgelegd tijdens hartkatheterisatie, maar bij een geïsoleerde valvulaire stenose zal de stenose in dezelfde sessie met behulp van ballondilatatie worden behandeld.

44.9.1 Inleiding Een valvulaire pulmonalisstenose is een relatief frequent voorkomende aangeboren hartafwijking. Er kan een soepele klep zijn met fusie van commissuren, een bicuspide klep of een dysplastische klep met verdikte cusps. De afwijking leidt tot een drukbelasting voor het rechter ventrikel. De drukbelasting geeft aanleiding tot hypertrofie, hetgeen kan leiden tot een additionele infundibulaire pulmonalisklepstenose.


44.9.3 Beloop en therapie Patiënten met een geringe pulmonalisklepstenose (gradiënt < 50 mmHg) zijn meestal klachtenvrij. Tijdens de groei is er meestal een lichte progressie. Follow-up is levenslang nodig, maar de kans op progressie bij een volgroeid individu is klein. Bij een matige pulmonalisklepstenose (gradiënt 50-80 mmHg)

44

407


komen niet vaak klachten voor. De kans op progressie van de stenose is groter dan bij een geringe pulmonalisklepstenose. In de meeste centra wordt een matige pulmonalisklepstenose behandeld als ballondilatatie mogelijk is. Bij een ernstige pulmonalisklepstenose kunnen moeheid, dyspnoe en soms angineuze klachten voorkomen. De levensverwachting verbetert door therapie, zodat behandeling in principe altijd geïndiceerd is. Ballondilatatie is de therapie van keuze (figuur 44.13). Soms is chirurgische verwijding van de klepring met een transanulaire patch of klepvervanging nodig (met bijvoorbeeld een homograft). Een valvotomie en/of transanulaire patch leiden in meer of mindere mate tot een pulmonalisklepinsufficiëntie (PI). Deze wordt aanvankelijk vaak goed verdragen, maar bij ernstige PI is op lange termijn vaak een nieuwe interventie nodig (klepvervanging). Patiënten met een gecorrigeerde pulmonalisklepstenose moeten levenslang worden gecontroleerd. Endocarditisprofylaxe is levenslang geïndiceerd.

44.9.4 Follow-up Follow-up van patiënten met een onbehandelde pulmonalisklepstenose is gericht op controle van de verergering van de stenose. Het gaat in dat geval doorgaans om een geringe pulmonalisklepstenose. Een controlefrequentie van eenmaal in de drie tot vijf jaar is voldoende. Bij een behandelde pulmonalisklepstenose is de controle enerzijds gericht op het ontstaan van een recidiefstenose, anderzijds op de gevolgen van PI en het ontstaan van een operatie-indicatie hiervoor. Een operatie-indicatie is er in elk geval bij een afname van het inspanningsvermogen en/of een progressieve dilatatie van het rechter ventrikel. Als de rechterventrikelfunctie ook achteruitgaat, is men eigenlijk te laat.

Figuur 44.13 Lateraal doorlichtingsbeeld van een pulmonalisklepdilatatie. De insnoering in de ballon geeft het niveau van de vernauwde klep aan.

44.10 Tetralogie van Fallot 44.10.1 Morfologie De door Fallot beschreven combinatie van vier kenmerken – pulmonalisklepstenose, ventrikelseptumdefect, overrijding van de aorta, rechterventrikelhypertrofie – is eigenlijk het gevolg van slechts één afwijking: een naar anterior en craniaal verplaatst uitstroomseptum (figuur 44.14). Door de deviatie van het uitstroomseptum treedt geen fusie op met het musculaire septum en ontstaat een malalignment-VSD met de aortaklep. Hoe ernstiger de deviatie, hoe nauwer de uitstroombaan van het rechter ventrikel en hoe meer de aorta naar rechts is verplaatst. De rechterventrikelhypertrofie ontstaat als reactie op de hoge systeemdruk. Combinatie met stenosen op verschillende andere niveaus komt veel voor: valvulair, met vaak hypoplasie van de klepring, en supravalvulair. Een rechts descenderende aorta komt voor in 25% van de gevallen. Bij een deletie op chromosoom 22q11 wordt regelmatig een tetralogie van Fallot gezien.

44.10.2 Pathofysiologie De ernst van de vernauwing van de rechterventrikeluitstroombaan bepaalt de klinische verschijnselen. Is de vernauwing (nog) mild, zoals het geval kan zijn bij de jonge zuigeling, dan is de pulmonale uitstroomweerstand nog lager dan de systeemvaatweerstand en is er nog overwegend een links-rechtsshunt. De klinische verschijnselen zullen niet verschillen van die van een klein tot matig groot VSD en het kind zal asymptomatisch zijn (‘pink Fallot’). Bij een toenemende vernauwing wordt uiteindelijk de pulmonale uitstroomweerstand groter dan de sys-

Figuur 44.14 Anatomische kenmerken van een tetralogie van Fallot: ventrikelseptumdefect, subvalvulaire pulmonalisklepstenose en overrijding van de aorta en rechterventrikelhypertrofie.

408


teemweerstand en ontstaat een rechts-linksshunt met een afname van de longdoorbloeding en cyanose. In het extreme geval van een totale obstructie (pulmonalisatresie) is er geen longdoorbloeding meer vanuit het hart en wordt de longcirculatie volledig afhankelijk van het openblijven van de ductus arteriosus en van collaterale circulatie.

44.10.3 Klinische presentatie De cyanose is afhankelijk van de mate van uitstroomobstructie. Ze kan al vanaf de geboorte ontstaan, maar wordt meestal pas na enkele weken duidelijk en is bijna altijd progressief tijdens de groei. Cyanose leidt tot een verminderde inspanningstolerantie. Op oudere leeftijd komen daarbij hoofdpijnklachten ten gevolge van de polycytemie. Trommelstokvingers en -tenen ontstaan vanaf de kleuterleeftijd. De kinderen gaan frequent hurken en tijdens het slapen in knie-ellebooghouding liggen (squatting). Daardoor stijgt de systeemvaatweerstand, neemt de rechtslinksshunt af en verbetert de longdoorbloeding. Typisch voor de tetralogie van Fallot is de ‘cyanotische aanval’, die vooral bij jonge kinderen kan voorkomen, zelfs bij zuigelingen die tevoren niet of nauwelijks cyanotisch zijn. De oorzaak is een acute constrictie van de uitstroombaan van het rechter ventrikel, hetgeen resulteert in een sterke afname van de longdoorbloeding en progressieve hypoxemie. Dit leidt tot onrust en hyperactiviteit, waardoor de zuurstofconsumptie stijgt en de ernst van de hypoxemie verder toeneemt. Een vicieuze cirkel wordt op gang gebracht met het ontstaan van metabole acidose, die gepaard gaat met een daling van de systeemvaatweerstand en daardoor met een nog verdere toename van de rechts-linksshunt. Een dergelijke aanval kan dodelijk zijn. Het ECG toont rechterventrikelhypertrofie. Op de X-thorax is het hart niet vergroot en ziet men de typische klompvorm, ‘coeur en sabot’, met een opgewipte hartpunt en een kleine of ontbrekende conus pulmonalis. De longvaattekening is meestal afgenomen, behalve bij oudere patiënten met veel collaterale vaten. Bij een rechter aortaboog is de aortaknopimpressie zichtbaar aan de rechterkant van de trachea. Bij echocardiografie ziet men rechterventrikelhypertrofie en het malalignment-VSD met overrijding van de aorta (figuur 44.15). Hartkatheterisatie en angiografie worden slechts op indicatie verricht om de morfologie van de uitstroombaan en het kaliber van de stam en de takken van de arteria pulmonalis in detail vast te leggen. MRI-technieken kunnen worden aangewend om de morfologie van de perifere pulmonalistakken beter te definiëren. Vooral bij oudere patiënten is MRI zeer nuttig voor de kwantificering van de pulmonalisinsufficiëntie en de rechterventrikelfunctie na operatie.

44.10.4 Therapie In alle gevallen is chirurgische behandeling geïndiceerd. De aard en het tijdstip daarvan zijn afhankelijk van de individuele situatie. Electieve correctie wordt bij voorkeur uitgevoerd tussen de derde en zesde levensmaand.

Figuur 44.15 Lange-asopname bij een tetralogie van Fallot waar de overrijding van de aorta goed zichtbaar is. Ao = aorta; LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel.

Het VSD wordt met een patch gesloten, het infundibulum wordt uitgeruimd en eventueel wordt een valvulotomie van de pulmonalisklep uitgevoerd. Vaak is de pulmonalisklepring te nauw en wordt een transanulaire patch van het rechterventrikeluitstroomgebied naar de stam van de arteria pulmonalis aangelegd, wat obligaat leidt tot een belangrijke pulmonalisinsufficiëntie. Is er sprake van ernstige onderontwikkeling van de pulmonalistakken of van een atresie van de oorsprong van de arteria pulmonalis, dan wordt eerst een aortopulmonale Gore-Tex-anastomose (gemodificeerde blalockshunt) aangelegd om de longdoorstroming te verzekeren en om groei van de pulmonalistakken te bevorderen. De intracardiale correctie volgt dan op de peuterleeftijd. Wanneer de pulmonalisstam en de beide pulmonalistakken niet aangelegd zijn, wordt de longcirculatie verzorgd via collaterale arteriën vanuit de aorta. In deze situatie worden één of meer unifocalisatieoperaties uitgevoerd, waarbij deze pulmonale collaterale systeemarteriën tot één pulmonalissysteem worden gereconstrueerd, met zo mogelijk later herstel. Het optreden van een cyanotische aanval is een absolute indicatie voor chirurgische interventie. De behandeling van de aanval zelf is gericht op verlaging van de zuurstofbehoefte in de vroege fase van motorische onrust en hyperpnoe door het geven van morfine. Daarnaast moeten zuurstof en natriumbicarbonaat worden toegediend om de snel optredende respiratoire acidose te bestrijden. Door de knieën op de borst te drukken (squatting) wordt de perifere weerstand verhoogd, neemt de rechts-linksshunt af en verbetert de bloedstroom naar de longen. De vroege operatiemortaliteit is minder dan 1-2%. In ongeveer 10% van de gevallen is reoperatie geïndiceerd voor een residueel belangrijk VSD of een restgradiënt in de uitstroombaan van het rechter ventrikel.

44

409


44.10.5 Langetermijnresultaten De chirurgische behandeling heeft geresulteerd in een 10-jaarsoverleving van 96%; dertig jaar na correctie is 85% van de patiënten nog in leven. Ook bij patiënten van 40 jaar en ouder is een totale correctie nog altijd de moeite waard gezien de huidige goede resultaten en het lage operatierisico van 3% in ervaren handen. Van een ‘volledige’ correctie is echter nooit sprake. De postoperatieve mortaliteit en morbiditeit worden in het algemeen bepaald door een combinatie van anatomische restafwijkingen, functionele afwijkingen van de ventrikels en elektrofysiologische stoornissen. Restafwijkingen bestaan uit restshunts, restgradiënten over de uitstroombaan van het rechter ventrikel, rechterventrikelaneurysma, pulmonalisklepinsufficiëntie, tricuspidalisklepinsufficiëntie, aortaklepinsufficiëntie en coronaire problematiek. Een hemodynamisch belangrijk rest-VSD (Qp/Qs > 1,5) moet worden gesloten. Een restpulmonalisklepstenose, resulterend in een rechterventrikeldruk van 50% of meer van de linkerventrikeldruk, moet ook worden gecorrigeerd. Een restpulmonalisklepstenose kan het gevolg zijn van het onvoldoende uitruimen van het infundibulum, van een niet-optimale valvulotomie, van een recidiverende supravalvulaire of perifere stenose, van een verlittekening op de aanhechting van de outflowpatch, de pulmonalisstam en pulmonalistakken of op de insertieplaats van eerdere aortopulmonale shunts. Voor de perifere takstenose(n) valt een ballondilatatie te overwegen, al of niet gevolgd door plaatsing van een intravasculaire stent. Na operatie bestaat vaak een belangrijke pulmonalisklepinsufficiëntie, die in de regel jarenlang goed wordt verdragen. De volumebelasting kan aanleiding geven tot een forse dilatatie van het rechter ventrikel, met uiteindelijk een afname van de ejectiefractie en het optreden van rechterventrikelfalen (figuur 44.16). De verhoogde einddiastolische druk in het rechter ventrikel kan ook leiden tot het ontstaan van ventriculaire ritmestoornissen. Vervanging van de pulmonalisklep bij symptomatische patiënten is duidelijk geïndiceerd, maar ook als er nog geen klachten zijn wordt tegenwoordig vaak geadviseerd de pulmonalisklep te vervangen als er ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie en ernstige rechterventrikeldilatatie aanwezig zijn.

Omdat er ook nadelen kleven aan ‘vroege’ pulmonalisklepvervanging bij asymptomatische patiënten – de homograft of bioprothese die voor de vervanging wordt gebruikt heeft een beperkte levensduur van gemiddeld twaalf jaar, zodat reoperaties noodzakelijk zijn en eventueel percutane klepimplantatie – blijft de optimale timing voor de ingreep vooralsnog onduidelijk. Een extreem breed QRS-complex met een duur > 180 ms gaat gepaard met een verhoogd risico op ventrikeltachycardieën, ventrikelfibrilleren en acute hartdood. Bij aangetoonde ventrikeltachycardieën bestaat de behandeling uit optimaliseren van de hemodynamiek – vaak pulmonalisklepvervanging – elektrofysiologische diagnostiek en zo mogelijk ablatie. Vaak zal ook worden gekozen voor implantatie van een ICD.

44.11 Het univentriculaire hart en de fontancirculatie 44.11.1 Morfologie Bij patiënten met een tricuspidalisatresie ontbreekt de connectie tussen het rechter atrium en het rechter ventrikel. Daardoor is er een wisselende mate van hypoplasie van het rechter ventrikel. Een atriumseptumdefect (vrijwel altijd van het secundumtype) of een open foramen ovale is obligaat. Vrijwel altijd is er een ventrikelseptumdefect. De ventriculoarteriële connectie kan zowel concordant (aorta ontspringt uit het linker ventrikel) als discordant zijn (aorta ontspringt uit het rechter ventrikel). De doorgang naar de aorta en de longslagader kan al of niet vernauwd zijn.

44.11.2 Pathofysiologie Door vermenging van bloed uit de systeemcirculatie en uit de pulmonaalveneuze circulatie is er altijd enige mate van cyanose. Het linker ventrikel pompt het bloed van beide circulaties en is dus volumebelast. De zuurstofsaturatie in het linker atrium, en daarmee ook in het linker ventrikel, de aorta en de arteria pulmonalis, wordt bepaald door de verhouding tussen de pulmonaalveneuze en systeemveneuze retour. Bij een geringe longdoorstroming zal de desaturatie ernstiger zijn dan bij een grote longdoorstroming.


Figuur 44.16 MR-angiogram van een postoperatieve tetralogie van Fallot. De uitstroombaan van het rechter ventrikel (RVO) is ernstig verwijd. LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel.

De klinische presentatie is divers en hangt vooral af van de mate van longdoorstroming en van het al of niet aanwezig zijn van een restrictie op atriumniveau. Ontbreekt een obstructie naar de longen of het lichaam, dan zal er bij de geboorte slechts een lichte cyanose bestaan; in de daaropvolgende weken daalt de longweerstand met progressieve decompensatie. Bij een ernstige obstructie naar de longen (restrictief ventrikelseptumdefect of pulmonalisklepstenose) zal cyanose op de voorgrond staan, vooral na het sluiten van de ductus arteriosus.


410

Bij een ernstige obstructie naar de aorta zal de lichaamscirculatie in het gedrang komen, zeker bij een geassocieerde coarctatio aortae, met het risico op cardiogene shock in de eerste levensdagen. Tegenwoordig wordt de diagnose gesteld met behulp van transthoracaal echocardiografisch onderzoek. De afwezige rechtszijdige connectie, de grootte van het atriumseptumdefect, van het ventrikelseptumdefect en van het rechter ventrikel, en ook de ventriculoarteriële connectie kunnen worden afgebeeld. Met dopplerechocardiografie kan men de functie van de kleppen en eventueel aanwezige gradiënten meten. Bij twijfel over de oorsprong van de longdoorstroming of bij onzekerheid over veneuze connecties is diagnostische hartkatheterisatie aangewezen.

44.11.4 Therapie Indien bij een pasgeborene de communicatie op atriumniveau restrictief is, moet een ballonatrioseptostomie volgens Rashkind worden verricht. Is de longcirculatie te klein – bijvoorbeeld door een pulmonalisklepstenose of een restrictief ventrikelseptumdefect – dan zal kort na de geboorte een aortopulmonale shunt moeten worden aangelegd. Bij een niet-restrictieve toegang tot de longcirculatie kan deze worden verminderd door het (chirurgisch) aanleggen van een bandje rond de stam van de arteria pulmonalis. Hiermee wordt tevens irreversibele pulmonale hypertensie voorkomen. De definitieve behandeling is altijd chirurgisch, met als uiteindelijk doel het verkrijgen van een gescheiden longen systeemcirculatie type Fontan (figuur 44.17). Er is slechts één adequaat ventrikel voorhanden dat de systeemcirculatie moet verzorgen. De essentie van de fontanoperatie is dat het zuurstofarme bloed zonder hulp van een pompend ventrikel naar de longen wordt geleid. De drijvende kracht achter het functioneren van de fontancirculatie is de transpulmonale gradiënt: de druk in de venae cavae vóór het pulmonale vaatbed en de druk in het linker atrium erna. Een lage weerstand over het pulmonale vaatbed is de meest kritische factor.

44.11.5 Langetermijnresultaten van de fontancirculatie Een fontanoperatie is een definitieve vorm van palliatie voor patiënten met een complexe hartafwijking bij wie geen biventriculaire correctie mogelijk is. De ‘klassieke’ operatie werd uitgevoerd bij patiënten met tricuspidalisatresie, maar het principe van de ingreep – de systeemveneuze return passief de longslagader in laten stromen zonder pompend ventrikel – kan ook worden toegepast bij andere patiënten met complexe hartafwijkingen met slechts één functioneel ventrikel, zoals ‘double inlet left ventricle’ of het hypoplastisch linkerhartsyndroom. Het begrip ‘fontan’ is dus niet een exacte diagnose, maar een verzamelnaam voor veel verschillende hartafwijkingen en operatietechnieken. Het aantal volwassen patiënten met een fontanoperatie is gering. In deze patiëntengroep komen frequent restletsels voor en indien die niet adequaat worden behandeld, zijn de morbiditeit en de mortaliteit aanzienlijk. In de loop der jaren zijn de chirurgische technieken voortdurend veranderd en bij elke techniek ontstaan mogelijk techniekspecifieke restafwijkingen. Klinisch beeld. De klinische presentatie van een goede fontancirculatie zijn een beperkte inspanningstolerantie, maar verder weinig klachten, en bij lichamelijk onderzoek een licht verhoogde centraalveneuze druk en een palpabele lever van 1-2 cm onder de ribbenboog. Een verdere toename van de centraalveneuze druk, vergroting van de lever en verminderde inspanningstolerantie zijn uitingen van een verslechtering van de fontancirculatie. Bij een verslechtering van de hemodynamische condities ontstaan bij patiënten met oudere circuits vaak ritmestoornissen, maar ritmestoornissen kunnen ook de oorzaak zijn van de verslechtering. Atriumfibrilleren komt het meest voor en wordt vaak slecht verdragen. De chyleuze drainage – de ductus thoracicus mondt uit in het veneuze systeem dat nu een verhoogde druk heeft – kan gestoord zijn en dat kan leiden tot eiwitverlies in de darmen. Patiënten bij wie deze ‘proteinlosing enteropathy’ ontstaat hebben een zeer slechte prognose. Door de verhoogde systeemveneuze drukken kan de systeemveneuze retour uit de benen bemoeilijkt zijn, hetgeen leidt tot chronische stuwing en spataderen in de onderbenen. De combiFiguur 44.17 Stapsgewijze aanleg van een fontancirculatie. a De techniek is hier toegepast bij een tricupidalisklepatresie. b De aanleg van een partiële cavopulmonale connectie, waarbij de vena cava superior endto-side op de rechter arteria pulmonalis wordt aangesloten. c De gecompleteerde totale cavopulmonale connectie, waarbij het bloed uit de vena cava inferior door of langs het hart getunneld de rechter arteria pulmonalis bereikt.

a

b

c

44

411


natie van een verminderd hartminuutvolume en veneuze congestie leidt vaak tot een slechte perifere circulatie en tot trofische huidstoornissen.

44.11.6 Therapie en prognose Bij een goede fontancirculatie worden meestal geen medicijnen gegeven ter ondersteuning van de hemodynamiek. Bij atriumfibrilleren en reeds doorgemaakte trombo-embolische complicaties zullen orale anticoagulantia worden voorgeschreven. Over het nut van orale anticoagulantia voor alle fontanpatiënten ter voorkoming van pulmonale embolieën zijn de meningen verdeeld. Wanneer de klinische conditie achteruitgaat, moet de precieze oorzaak worden onderzocht omdat enkele van de oorzaken behandelbaar zijn. Dergelijke problemen kunnen het best actief worden opgespoord en behandeld voordat ze problematisch worden. Vaak is hiervoor invasieve diagnostiek nodig, in de vorm van hartkatheterisatie. Verhoging van de pulmonale weerstand als gevolg van een lokale stenose kan worden behandeld met een reoperatie of met percutane stentimplantatie. Soms is conversie van een ‘oude’ fontantechniek, zoals een connectie tussen rechter atrium en rechter ventrikel of tussen rechter atrium en arteria pulmonalis, naar een modernere intra- of extracardiale tunnel aangewezen. Als de verhoging van de pulmonale weerstand wordt veroorzaakt door longembolieën moet de patiënt op orale anticoagulantia worden ingesteld. Bij klinische achteruitgang als gevolg van een verhoging van de linkeratriumdruk door een verslechtering van de ventrikelfunctie, kan medicamenteuze therapie worden overwogen, maar de mogelijkheden zijn beperkt: ACE-remmers worden vaak slecht verdragen en er is weinig ervaring met bètablokkers. Een lage dosering diuretica is vaak effectief. Hogere doseringen worden

slecht verdragen omdat bij een afname van de veneuze stuwing de transpulmonale gradiënt minder wordt. Uiteindelijk is harttransplantatie de laatste optie. Als de pulmonale weerstand zodanig hoog is dat een fontancirculatie onmogelijk is, is de weerstand vaak ook borderline hoog voor een harttransplantatie. De maximale follow-up na een fontanoperatie is dertig jaar. Daarom is over de prognose nog niets met zekerheid te zeggen, ook niet over de prognose van de kleine groep patiënten met een perfect functionerende fontanconstructie. Waarschijnlijk is de levensverwachting voor deze patiënten gereduceerd.

44.12 Transpositie van de grote vaten 44.12.1 Morfologie Bij een transpositie van de grote vaten ontspringt de aorta uit het rechter ventrikel en de arteria pulmonalis uit het linker ventrikel (complete transpositie van de grote vaten). In ongeveer 50% van de gevallen zijn er bij een transpositie van de grote vaten bijkomende afwijkingen zoals een ventrikelseptumdefect of een pulmonalisstenose.

44.12.2 Pathofysiologie Bij een transpositie van de grote vaten zijn de longen lichaamscirculatie gescheiden: het systeemveneuze bloed wordt weer naar het lichaam geleid en het pulmonaalveneuze bloed weer naar de longen (figuur 44.18). Vóór de geboorte heeft dit in principe geen consequenties. Na de geboorte kan zuurstofrijk bloed de systeemcirculatie alleen bereiken indien het foramen ovale openblijft; de efficiëntie van deze links-rechtsshunt is verFiguur 44.18 a Circulatieschema bij een normale stand van de grote vaten, met in serie geschakelde longen lichaamscirculatie. b De parallel geschakelde longen lichaamscirculatie bij een transpositie van de grote vaten.

a

b

412


hoogd bij een open ductus, waardoor een relatieve longovercirculatie ontstaat. De arteriële zuurstofverzadiging wordt direct na de geboorte dan ook volledig bepaald door deze mogelijkheid van shunting. Met het dalen van de longvaatweerstand neemt de longveneuze terugvloed naar het linker atrium toe, en daarmee ook de links-rechtsshunt door het foramen ovale. Door de toename van de arteriële zuurstofverzadiging direct na de geboorte treedt constrictie en eventueel sluiting van de ductus arteriosus op. Dit kan resulteren in snel progressieve cyanose, hypoxie en acidose. Zijn er bijkomende afwijkingen, zoals een VSD, dan wordt de pathofysiologie mede daardoor bepaald.

44.12.3 Klinische presentatie Meestal is er sprake van progressieve cyanose vanaf de geboorte, tenzij er ook een groot VSD aanwezig is. Indien de cyanose snel wordt herkend, verkeert het kind doorgaans nog in goede conditie omdat de shuntmogelijkheid nog adequaat is. Deze situatie kan echter acuut en onvoorspelbaar veranderen en aanleiding geven tot ernstige hypoxemie, metabole acidose en decompensatio cordis. Naast de cyanose zijn er vaak geen andere afwijkingen waarneembaar; meestal is er geen geruis en is het ECG normaal. De klassieke bevinding op de X-thorax is een hartvorm als een ei op zijn kant en een smalle vaatsteel. Dit is echter vaak niet aanwezig. Echocardiografie bevestigt de abnormale oorsprong van de twee grote arteriën, evenals de mogelijkheden voor shunting (figuur 44.19). Hierbij speelt vooral de grootte van het foramen ovale een cruciale rol. De shuntmogelijkheid bepaalt direct het te volgen beleid. Diagnostische hartkatheterisatie en angiocardiografie worden niet meer routinematig verricht.

44.12.4 Therapie Bij de ongecompliceerde transpositie van de grote vaten (geen additionele afwijkingen) is het creëren of het onderhouden van een adequate shuntmogelijkheid vitaal. Intraveneuze toediening van prostaglandine E1 resulteert in een snelle opening van de ductus arteriosus en daarmee in een toename van de longdoorbloeding. Hierop neemt de arteriële zuurstofverzadiging in het algemeen snel toe. Indien het foramen ovale restrictief is, kan een atriumballonseptostomie volgens Rashkind worden verricht. Bij ernstige cyanose direct na de bevalling kan een levensreddende shunt worden verkregen door het plaatsen van een ‘te diepe’ navelkatheter. Via de klep van Eustachius zal een dergelijke katheter het foramen ovale meestal ‘op een kier’ zetten. Nadat op die manier de klinische situatie is gestabiliseerd, moet in de eerste levensdagen chirurgische behandeling worden uitgevoerd. Tijdens de operatie wordt een arteriële ompoling (arteriële switch) uitgevoerd, waarbij de aorta en de arteria pulmonalis worden ‘omgewisseld’. De coronaire arteriën worden gere-implanteerd in de neoaorta. Tevens worden de ductus gekliefd en het atriumseptumdefect gesloten (figuur 44.20).

Figuur 44.19 Parallelle stand van de aorta (Ao) en de arteria pulmonalis (AP) bij een transpositie van de grote vaten.

In het verleden werd een veneuze ompolingsoperatie volgens Mustard of Senning verricht. Hierbij verwijderde men het atriumseptum en werd een patch zodanig ingehecht dat het systeemveneuze bloed naar het linker ventrikel werd geleid, en het longveneuze bloed naar het rechter ventrikel (atriale switch; figuur 44.21). In zo’n situatie blijft het rechter ventrikel de systeemventrikel. Indien er tevens sprake is van een groot VSD, staat de cyanose veel minder op de voorgrond. Bij deze kinderen ontstaan de problemen in het algemeen ook wat later, meestal in de tweede of soms zelfs in de derde levensmaand. Bij hen zal dan ook een arteriële ompolingsoperatie worden uitgevoerd met simultane sluiting van het VSD. Is er tevens sprake van een pulmonalisstenose, dan is een arteriële ompolingsoperatie niet mogelijk. In dat geval komt een complexere ingreep in aanmerking, zoals die volgens Rastelli. Daarbij wordt het VSD zodanig gesloten dat het linker ventrikel naar de aorta draineert. Het pulmonalisostium wordt gesloten en er wordt een klephoudende homograft geplaatst tussen het rechter ventrikel en de arteria pulmonalis.

44

413


Figuur 44.20 Arteriële ompolingsoperatie (switch). a De aorta en de arteria pulmonalis worden doorgenomen. b Er worden twee klapdeurincisies gemaakt in de arteria pulmonalis net boven klepniveau (neoaortawortel). c De coronaire arteriën worden ruim geëxcideerd en geïmplanteerd in de neoaortawortel. d De aorta ascendens wordt achter de pulmonalisbifurcatie gebracht en geanastomoseerd met de neoaorta. Ook de nieuwe arteria pulmonalis wordt gecreëerd, waarbij de defecten met patches worden gesloten.

voerd. Daarbij wordt de transpositiestand van de grote vaten ongemoeid gelaten: de longslagader ontspringt uit het linker ventrikel en de aorta uit het rechter ventrikel. Het belangrijkste probleem op volwassen leeftijd is dat het rechter ventrikel, dat in deze circulatie als systeemventrikel werkt, op relatief jonge leeftijd in functie achteruit kan gaan. Het ventrikel dilateert en secundair aan deze dilatatie, die ook dilatatie van de tricuspidalisanulus tot gevolg heeft, ontstaat tricuspidalisinsufficiëntie. Andere problemen zijn supraventriculaire ritmestoornissen – een gevolg van de uitgebreide chirurgie op atriumniveau – en vernauwing of lekkage van de ‘baffles’ (de chirurgisch aangelegde tunnels). Bij hartfalen zijn de mogelijkheden beperkt. Het effect van ACE-remmers of bètablokkers is nog onduidelijk bij personen bij wie het rechter ventrikel fungeert als systeemventrikel. Doorgaans is harttransplantatie de enige optie. De uitgebreide atriale chirurgie leidt tot veel littekenweefsel; rond een litteken komen frequent intra-atriale re-entrytachycardieën voor. Verlies van de sinusknoopfunctie is ander veelvoorkomend gevolg van de atriale chirurgie; bij sinusknoopdisfunctie is in veel gevallen pacemakerimplantatie noodzakelijk. Een ‘baffle’-stenose kan vaak goed worden behandeld met stentimplantatie.

44.13 Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten

44.12.5 Langetermijnresultaten Arteriële switch. De arteriële ompolingsoperatie heeft in de neonatale fase een lage mortaliteit (< 1-2%). De eerste middellangetermijnresultaten zijn veelbelovend, met beperkte en weinig frequente complicaties. Soms is reoperatie nodig doordat er een supravalvulaire pulmonalisstenose op de anastomose of in de pulmonalistakken ontstaat. Progressieve dilatatie van de neoaortawortel kan aanleiding geven tot aortaklepinsufficiëntie waarvoor soms klepvervanging nodig is. Daarnaast is een coronaire obstructie beschreven die leidt tot een myocardinfarct of ventrikeldisfunctie. Atriale switch. Tot 20 à 25 jaar geleden werd bij de pasgeborenen – nu volwassenen – een veneuze ompolingsoperatie uitge-

44.13.1 Morfologie De congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten, in het verleden ook L-transpositie genoemd, is een zeldzame afwijking (1% van de aangeboren afwijkingen). Karakteristiek is de discordante connectie, zowel atrioventriculair als ventriculoarterieel (figuur 44.22). Daardoor staat het rechter atrium via de mitralisklep in verbinding met het rechts gelegen linker ventrikel, en het linker atrium via de tricuspidalisklep met het links gelegen rechter ventrikel. Deze inversie van de ventrikels wordt hemodynamisch ‘gecorrigeerd’ door de positie van de grote Figuur 44.21 Atriale ompolingsoperatie volgens Mustard. a Het systeemveneuze bloed stroomt via de patch naar het mitralisostium. b Het longveneuze bloed stroomt via de patch naar het tricuspidalisostium.

Ao

SVC

PA

SVA

PVA

M

Ao = aorta; IVC = vena cava inferior;

TR

LV = linker ventrikel; M = mitralis-

LV

klep; PA = arteria pulmonalis; PVA = pulmonaalveneus atrium; RV = rech-

RV

IVC

ter ventrikel; SVA = systeemveneus atrium; SVC = vena cava superior; TR = tricuspidalisklep.

a

b

414


zeer kwetsbaar, hetgeen frequent leidt tot het ontstaan van een AV-blok, wat in 20% van de gevallen al bij de geboorte aanwezig is.


Figuur 44.22 Anatomische kenmerken van een dubbel discordant hart, zowel atrioventriculair als ventriculoarterieel. Ao = aorta; LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; AP = arteria pulmonalis; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel; TRIC = tricuspidalisklep.

vaten: de arteria pulmonalis ontspringt uit het linker ventrikel en de aorta uit het rechter ventrikel. De aorta staat in transpositiestand vóór en links parallel aan de arteria pulmonalis. De circulatie verloopt dus normaal: het zuurstofarme bloed bereikt uiteindelijk de longen, weliswaar via het linker ventrikel, en het zuurstofrijke bloed bereikt het lichaam via het rechter ventrikel. Het rechter ventrikel is echter het hogedruk-systeemventrikel, het linker ventrikel het lagedruk-pulmonale ventrikel. Kenmerkend voor de afwijking is het abnormale geleidingssysteem. De normale AV-knoop vindt geen contact met de rest van de conductieas. Er is een meer anterior gelegen additionele AV-knoop aanwezig, die de bundel van His afgeeft met een langer dan normaal traject en verder zeer oppervlakkig in een subendocardiale positie descendeert aan de rechterkant van het ventrikelseptum als linker bundeltak. De coronaire vaten takken eveneens spiegelbeeldig af. Dextrocardie komt in 25% van de gevallen voor.

Een geïsoleerde ‘gecorrigeerde transpositie’ veroorzaakt geen klachten. Geassocieerde letsels zoals een VSD of pulmonalisstenose zullen de aandacht trekken bij de zuigeling. Een patiënt kan zich presenteren met een trage hartslag of symptomatische bradycardie (progressief AV-blok waardoor onder andere vertigo, syncope ontstaan), decompensatie door rechterventrikeldisfunctie of progressieve tricuspidalisklepinsufficiëntie op elke leeftijd. Karakteristiek is de luide, ongespleten tweede toon. Het ECG zal de typische kenmerken vertonen van de spiegelbeeldige distributie van het geleidingssysteem met een omgekeerd verloop van de septale depolarisatie: q aanwezig in V1, afwezig in V6. Verder vindt men een linker QRS-asdeviatie en een kloksgewijze rotatie van de QRS-lus in het frontale vlak. Een karakteristieke bevinding op de X-thorax is de rechte aflijning van de linker hilus door de naar links verplaatste aorta ascendens. Echocardiografie is diagnostisch. Identificatie van elk ventrikel is gebaseerd op enkele fundamentele verschillen tussen beide. Zo is een rechter ventrikel te herkennen aan de lagere insertie van de tricuspidalisklep op het septum ten opzichte van de mitralisklep, aan zijn grove trabekels met de aanwezigheid van een moderatorband, aan de discontinuïteit tussen de morfologisch links gelegen tricuspidalisklep en de pulmonalisklep. Door de hogere insertie van de rechts gelegen mitralisklep is het bijbehorende ventrikel te identificeren als een linker ventrikel. Dit ventrikel is ook te herkennen aan zijn fijne reliëf en aan de continuïteit tussen de rechts gelegen mitralisklep en de pulmonalisklep. Op een korte-asopname bevindt de aorta zich links anterior van de arteria pulmonalis.

44.13.4 Therapie Een gecorrigeerde transpositie van de grote vaten zonder bijkomende afwijkingen is zeldzaam. Meestal vindt men een geassocieerd VSD (70%), al of niet in combinatie met een subvalvulaire, valvulaire pulmonalisstenose (30-50%), en een anomalie van de tricuspidalisklep (90%) waaronder de ebsteinmalformatie. Deze klassieke triade komt zo frequent voor dat ze als intrinsiek element van de aandoening kan worden beschouwd.

44.13.2 Pathofysiologie Een dubbele discordantie zonder bijkomende afwijkingen kan compatibel zijn met een normale levensverwachting. De afwijking wordt soms bij toeval ontdekt op 80-jarige leeftijd. De normale circulatie zal verstoord raken door de aanwezigheid van een shunt of van een obstructie. Het rechter ventrikel is systeemventrikel, waarbij het risico bestaat op vroegtijdig disfunctioneren met progressieve tricuspidalisklepinsufficiëntie. Het abnormaal lange en superficieel gelegen geleidingssysteem is

De patiënt met een dubbele discordantie zonder bijkomende afwijkingen heeft een goede prognose op middellange termijn en behoeft geen therapie. Wel is follow-up noodzakelijk omdat soms een totaal AV-blok ontstaat waarvoor DDD-pacing noodzakelijk is. Op termijn kan tevens het rechter systeemventrikel falen. Ook in de situatie van een geassocieerd VSD en pulmonalisstenose met een uitgebalanceerde circulatie kan worden overwogen niet in te grijpen indien er geen klachten zijn. Ter preventie van irreversibele pulmonale hypertensie moet een VSD met een grote links-rechtsshunt worden gesloten. Door de moeilijke toegangsweg tot het VSD en de gevaarlijke ligging van het geleidingssysteem is deze ingreep niet zonder risico. Ook de anatomie van de pulmonalisstenose, zowel tunnelvormig subvalvulair als valvulair, is een probleem met een groot risico op het ontstaan van een totaal AV-blok. Er wordt dan ook bij voorkeur gekozen voor een uitwendige overbrugging van het gestenoseerde segment door middel van een klephoudende conduit (homograft).

44

415


In de loop der jaren is gebleken dat deze klassieke ingrepen dikwijls een zeer slechte invloed hadden op de functie van de tricuspidalisklep, met versneld optreden van ernstige insufficiëntie. Een optie is dan ook een ‘dubbele switch’-operatie ofwel een operatie volgens Rastelli-Senning uit te voeren om de tricuspidalisklep te sparen. Voorwaarde voor het slagen van een dergelijke ingreep is dat het linker ventrikel voorbereid moet zijn op zijn werk als hogedruk-systeemventrikel en dat ter voorbereiding hiertoe het plaatsen van een bandje rond de arteria pulmonalis in verschillende tempi noodzakelijk kan zijn. Dit trainen is slechts op zeer jonge leeftijd mogelijk. Is de kinderleeftijd eenmaal voorbij, dan blijkt uit ervaring dat het linker ventrikel niet meer te ‘trainen’ is! In de komende jaren zal blijken of de theoretische voordelen van een dergelijke ingewikkelde procedure in de praktijk zullen worden bevestigd. Op de kinderleeftijd is hartfalen zeldzaam. Vanaf jongvolwassen leeftijd neem het percentage patiënten met hartfalen geleidelijk toe. Op de leeftijd van 50 jaar heeft slechts 10% van de patiënten géén hartfalen. Als er een ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie bestaat bij dilatatie van het rechter ventrikel, en als de functie van het rechter ventrikel duidelijk is verminderd, met een ejectiefractie < 40%, wordt afgeraden deze klep te vervangen. Is de rechterventrikelfunctie nog wel goed, met een ejectiefractie van > 50%, dan wordt aangeraden de klep wel te vervangen. Een klepplastiek is zelden succesvol. Bij een ejectiefractie tussen 40 en 50% is de keuze onduidelijk. Bij rechterventrikelfalen wordt in de praktijk dezelfde medicamenteuze behandeling gegeven als bij linkerventrikelfalen, maar er zijn geen data die aangeven dat ACE-remmers en bètablokkers in deze specifieke situatie ook effectief zijn. Plotse dood komt relatief veel voor in deze populatie. Aanvankelijk werd dit toegeschreven aan een progressief AV-blok, maar tegenwoordig wordt gedacht dat vooral ventrikeltachycardieën of ventrikelfibrilleren bij een slechte ventrikelfunctie de oorzaak zijn. Ook bij deze patiënten wordt steeds vaker implantatie van een ICD geadviseerd.

Figuur 44.23 Schematische weergave van de morfologie van de ziekte van Ebstein. LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel.

sisterend foramen ovale (PFO) (50%), pulmonalisklepstenose of -atresie, een ventrikelseptumdefect (VSD) en een congenitaal gecorrigeerde transpositie. De primaire hemodynamische afwijking is tricuspidalisinsufficiëntie. Ernstige tricuspidalisinsufficiëntie veroorzaakt dilatatie van het rechter hart, een verminderd hartminuutvolume en hepatomegalie. Bij een hoge rechteratriumdruk kan zich centrale cyanose ontwikkelen door een rechts-linksshunt via een PFO of ASD. Uitbochting van het ventrikelseptum naar links kan de geometrie van het linker ventrikel en daarmee de linkerventrikelfunctie verstoren. De ziekte van Ebstein komt met 0,3-0,8% van de aangeboren hartafwijkingen sporadisch voor. Hierbij wordt in 30% van de gevallen een wolff-parkinson-whitesyndroom gevonden. Het risico op een kind met een aangeboren hartafwijking bij ouders van wie één een ebsteinmalformatie heeft, is 4%. Indien de moeder de ziekte heeft, is het herhalingsrisico 6%, en indien de vader de ziekte heeft is dit 1%.

44.14 Ebsteinmalformatie van de tricuspidalisklep 44.14.2 Klinische verschijnselen 44.14.1 Inleiding De tricuspidalisklep ontstaat doordat de binnenlaag van het rechter ventrikel wordt ondermijnd, als het ware loskomt en de klepbladen vormt (figuur 44.23). Bij de ziekte van Ebstein is aan dit proces vroegtijdig een eind gekomen waardoor een groter of kleiner deel van septale en inferiore klepbladen vergroeid is gebleven met de rechterventrikelwand (het anterior klepblad is niet verplaatst, is groot en kan fenestraties vertonen). Soms is er geen klep wanneer deze volledig adherent is gebleven. Het deel van het rechter ventrikel dat nu tot het rechter atrium behoort, wordt het geatrialiseerde gedeelte van het rechter ventrikel genoemd. De ebsteinmalformatie kan samengaan met accessoire geleidingsbundels (25%), een atriumseptumdefect (ASD) of een per-

De klinische presentatie is in alle leeftijdscategorieën zeer gevarieerd. De ernstigste vorm leidt al zeer vroeg tot grote problemen zoals hydrops foetalis, met als gevolg intra-uteriene vruchtdood of overlijden vroeg na de geboorte. Daarnaast is overleving zonder noemenswaardige problemen tot een leeftijd van 80 jaar niet uitzonderlijk. Indien de ziekte al manifest is bij de pasgeborene, kan de presentatie zeer dramatisch zijn: de combinatie van tricuspidalisklepinsufficiëntie en een nog verhoogde pulmonale vaatweerstand kan leiden tot ernstig rechtsfalen waardoor een ernstige diepe cyanose ontstaat. Bij het kind of de adolescent wordt de afwijking meestal ontdekt doordat een hartgeruis te horen is, bij de volwassene trekt een tachycardie de aandacht. Ofschoon sommige patiënten beweren geen klachten te hebben, zal de meerderheid toch dyspnoe vertonen, vroegtijdige vermoeidheid of palpitaties. Paradoxale embolisatie neemt toe met de leeftijd.


416

Adolescenten en volwassenen met de ziekte van Ebstein zijn meestal asymptomatisch omdat de ernstige vormen al min of meer uitgeselecteerd zijn. Symptomen worden veroorzaakt door ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie en rechterventrikeldisfunctie of door centrale cyanose. Palpitaties door supraventriculaire ritmestoornissen komen frequent voor. De centraalveneuze druk is zelden verhoogd. De eerste toon is wijd gespleten met een luide tricuspidaliscomponent. De tweede toon is wijd gespleten door een rechterbundeltakblok (RBTB). Soms is er een derde toon. Het systolische, bij inspiratie luider wordend tricuspidalisinsufficiëntiegeruis is evident. De bevindingen op het ECG variëren sterk. Kenmerkend zijn lage ventrikelvoltages en hoge rechteratriumvoltages. Het PRinterval kan verlengd zijn, maar soms ook kort door pre-excitatie. Er is een variabel RBTB. Op de X-thorax kan het hart sterk vergroot zijn, met uitbochting van de rechter contour. De longvaattekening is meestal normaal of verminderd. Met echocardiografie zijn de apicale verplaatsing van het septale blad en de andere typische kenmerken te zien, met kleurendoppleronderzoek de tricuspidalisklepinsufficiëntie. Voor de lokalisatie van accessoire bundels is soms elektrofysiologisch onderzoek nodig. De follow-up moet plaatsvinden in centra die zijn gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen.

44.14.3 Chirurgische behandeling Indicaties voor chirurgische interventie zijn een verslechtering van de functionele capaciteit (NYHA > III), progressieve cyanose, (rechtszijdig) hartfalen, het optreden van een paradoxale

embolie, recidiverende supraventriculaire ritmestoornissen ondanks medicamenteuze of ablatietherapie, en asymptomatische progressieve cardiomegalie. Een klepplastiek (vroege mortaliteit 6,1-9%) en plicatie van het geatrialiseerde gedeelte van het rechter ventrikel kunnen worden uitgevoerd, en een eventueel PFO of ASD wordt gesloten. Zelden is het nodig dat de tricuspidalisklep wordt vervangen. Indien het slagvolume van het rechter ventrikel zeer beperkt is, moet soms een partiële of zelfs een totale cavopulmonaire connectie worden aangelegd; men spreekt dan respectievelijk over een 1,5 ventrikelcircuit of een fontancirculatie.

44.15 Marfansyndroom 44.15.1 Inleiding Het marfansyndroom is een autosomaal dominant overervende bindweefselziekte met karakteristieke manifestaties in vooral hart, grote vaten, ogen, hersenvliezen en skelet. Progressieve dilatatie van de aorta ascendens is een van de belangrijkste verschijnselen, waardoor patiënten met het marfansyndroom al op jonge leeftijd het risico lopen op plotse dood door aortadissectie of -ruptuur. De prevalentie wordt geschat op 1:5000, waarvan de meerderheid familiair is, maar ongeveer 15-30% wordt veroorzaakt door nieuwe mutaties. Het onderliggende genetische defect is gelokaliseerd in het fibrillinegen (FBN-1) op chromosoom 15, waar de mutaties in het fibrillinegen echter kunnen variëren. Met behulp van moleculairbiologisch onderzoek kan

Tabel 44.2 Diagnostische criteria voor het syndroom van Marfan.

harde criteria

zachte criteria

familieanamnese genetisch onderzoek hart en grote vaten

ouder, kind, broer of zus mutatie FBN-1 aortaworteldilatatie dissectie aorta ascendens

–

oog skelet

lens (sub)luxatie (≥ 4)1: pectus carinatum, ernstige pectus excavatum, pols-duimteken, scoliose > 20°, hoge gehemelteboog, arm-spanlengteratio > 1,05, protrusio acetabulae, verminderde extensie ellebogen (< 170°)

long huid

– –

dura

lumbosacrale ectasie op MRI- of CT-scan

mitralisklepprolaps calcificatie mitralisanulus < 40 jaar dilatatie arteria pulmonalis dilatatie/dissectie aorta descendens < 50 jaar (≥ 2)2: platte cornea, myopie, vergrote lengteas oogbol

(≥ 2 harde criteria of 1 hard + 2 zacht)3: hypermobiliteit, kenmerkend gelaat spontane pneumothorax striae recidiverende herniae –

1 Ten minste vier kenmerken moeten aanwezig zijn voor er sprake is van een hard criterium. 2 Ten minste twee kenmerken moeten aanwezig zijn voor er sprake is van een zacht criterium. 3 De aanwezigheid van ten minste twee kenmerken uit de lijst ‘harde criteria’ vormt één zacht criterium. De aanwezigheid van één kenmerk uit de lijst ‘harde criteria’ en twee kenmerken uit de lijst ‘zachte criteria’ is ook voldoende om te spreken van een zacht criterium.

44

417


de diagnose worden bevestigd, maar nog niet routinematig. De diagnose en het beleid bij marfanpatiënten dient vooralsnog op grond van klinische verschijnselen te worden bepaald. Een multidisciplinair team is nodig voor het stellen van de diagnose en de screening van familieleden. De diagnose marfansyndroom wordt gebaseerd op verschillende fenotypische manifestaties in het gehele lichaam en op de familieanamnese. In 1995 zijn de diagnostische criteria bijgesteld (tabel 44.2). Voor het stellen van de diagnose is de aanwezigheid van een hard criterium in twee verschillende orgaansystemen en een (eventueel geringe) manifestatie in een derde orgaansysteem noodzakelijk.

44.15.2 Medicamenteuze therapie en beleid De dilatatie van de aorta begint meestal in de aorta ascendens en heeft als voorkeurslokalisatie de sinus Valsalvae (figuur 44.24). Type-A-dissectie van de aorta is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met het marfansyndroom (60%). Door de verbeterde medicamenteuze en chirurgische behandeling is de levensverwachting de laatste twintig jaar aanzienlijk toegenomen tot gemiddeld zestig jaar in 1993. Het risico op dissectie van de aorta neemt toe met de diameter van de aortawortel en is beduidend hoger bij patiënten met een familielid bij wie een dissectie is opgetreden. Dilatatie van de aortawortel ontstaat geleidelijk: gemiddeld 1-2 mm per jaar. Behandeling met bètablokkers zou de dilatatie vertragen en het risico op dissectie verlagen. Topsport, isometrische sporten en contactsporten moeten worden ontraden. Voor vrouwen met het marfansyndroom is zwangerschap in twee opzichten een probleem: het genetische aspect (50% kans op een kind met marfansyndroom) en een hoog risico (ongeveer 50%) op een aortadissectie bij de moeder tijdens en vooral kort na de zwangerschap. Vrouwen met een aortadiameter > 45 mm moet zwangerschap worden ontraden zonder voorafgaande elec-

tieve aortawortelvervanging. Een aortadiameter < 40 mm geeft meestal weinig problemen, hoewel een veilige diameter niet bestaat. Prenatale diagnostiek is in principe mogelijk als vóór de zwangerschap moleculair onderzoek in de familie werd verricht en informatief was.

44.15.3 Chirurgische behandeling De belangrijkste reden om de aortawortel te vervangen is het voorkómen van een dissectie. Echocardiografische follow-up van de maximale aortaworteldiameter is derhalve van het grootste belang om het tijdstip van operatie te bepalen. MRI- of CT-onderzoek van de gehele aorta is bij iedere patiënt met het marfansyndroom geïndiceerd, omdat 20% van de aortadissecties optreedt in de abdominale aorta. Aortawortelvervanging wordt geadviseerd bij een maximale diameter van 55 mm. Bij patiënten met een dissectie in de familie, een snelle groei van de aorta (> 2 mm/jaar) of een ernstige aorta- of mitralisklepinsufficiëntie waarvoor chirurgie noodzakelijk is, wordt aortawortelvervanging geadviseerd bij een maximale diameter van 50 mm. Bij vrouwen die zwanger willen worden en bij patiënten bij wie een klepsparende aortawortelvervanging wordt overwogen, is chirurgie geïndiceerd bij een diameter van 45 mm. Preoperatief moet altijd een MRI-onderzoek van de gehele aorta worden uitgevoerd om een occulte dissectie of aneurysma uit te sluiten. Bij patiënten ouder dan 50 jaar moet preoperatief coronaire angiografie worden verricht. De klassieke en bekendste chirurgische vervanging van de aortawortel is de bentallprocedure, waarbij aortaklep en aorta ascendens gezamenlijk worden vervangen door een graft met kunstklep. De mortaliteit van een electieve bentallprocedure is < 2%, van een spoedingreep varieert de mortaliteit van 15 tot 25%. Als alternatief kan tegenwoordig een klepsparende aortawortelvervanging worden overwogen. De 5- en 10-jaarsoverleving na een bentallprocedure is respectievelijk 80 en 60%. Deze toch beperkte prognose is het gevolg van het optreden van verwijdingen en dissecties in de distale aorta. Ook na de operatie geldt derhalve dat alle marfanpatiënten levenslang moeten worden behandeld met bètablokkers. Daarnaast moet de gehele aorta regelmatige worden geëvalueerd met behulp van echografie en MRI en is endocarditisprofylaxe noodzakelijk.

44.16 Zwangerschap, partus en anticonceptie 44.16.1 Inleiding

Figuur 44.24 MR-opname van een aortaboog bij de ziekte van Marfan. Opmerkelijk is de dilatatie van de aortawortel.

In de westerse wereld zijn aangeboren hartziekten de meest voorkomende hartziekten tijdens zwangerschap. Zwangerschap leidt tot een toename van 50% van het moederlijk plasmavolume en van de cardiac output. De systeemvaatweerstand daalt met ongeveer 20%. Tijdens de partus neemt de cardiac output nog verder toe en peripartum ontstaan er volumewisselingen en veranderingen in de systeemvaatweerstand. Deze hemodynamische veranderingen vormen een potentieel risico voor vrouwen

418

met een aangeboren hartafwijking en hun ongeboren kind. Ook de verhoogde stollingsneiging tijdens de zwangerschap kan een risico zijn.

44.16.2 Risico’s voor de moeder De meest voorkomende cardiale complicaties zijn ritmestoornissen en decompensatio cordis. Daarnaast is er een verhoogd risico op dissectie van de aorta, trombo-embolische complicaties en overlijden. Er zijn ook aanwijzingen voor een frequenter voorkomen van zwangerschapshypertensie en (pre-)eclampsie. Obstetrische complicaties (te vroeg breken van de vliezen, voortijdige weeënactiviteit) komen eveneens vaker voor. Factoren die het risico verhogen zijn onder meer een hogere NYHA-klasse, cyanose, een voorgeschiedenis van ritmestoornissen, manifeste decompensatio cordis of trombo-embolische events, een lage ejectiefractie (< 40%) van het systeemventrikel, een obstructieve linkszijdige hartafwijking, pulmonale hypertensie en een mechanische kunstklep. In verband met een hoog risico voor de moeder is zwangerschap gecontra-indiceerd bij NYHA III-IV, ernstige pulmonale hypertensie (intrapulmonale druk hoger of gelijk aan twee derde van de systeemdruk), het eisenmengersyndroom, ernstige linkszijdige obstructieve afwijkingen (mitralisklepstenose, aortaklepstenose, hypertrofisch obstructieve cardiomyopathie) en ernstige dilatatie van de aorta bij het syndroom van Marfan.

44.16.3 Risico’s voor het kind Naast het risico op herhaling van de aangeboren hartafwijking is er een verhoogd risico op vroege en late abortus, premature geboorte, intra-uteriene groeiachterstand met een laag geboortegewicht en overlijden. Factoren die voorspellend zijn voor een slechtere uitkomst zijn onder andere een hogere NYHA-klasse, cyanose, linkszijdig obstructief kleplijden, roken en anticoagulantiagebruik tijdens de zwangerschap en een meerlingzwangerschap.

44.16.4 Medicatie en niet-medicamenteuze therapie tijdens zwangerschap Gebruik van medicijnen tijdens de zwangerschap kan een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van de foetus. Bij de indicatiestelling en de dosering van medicatie moet hiermee rekening worden gehouden, maar de behandelaar dient zich te realiseren dat hemodynamische problemen bij de moeder een grotere bedreiging vormen voor het kind dan veel medicamenten. Behandelingen met weinig risico zijn onder andere zout- en vochtbeperking, digoxine, diuretica, nitroglycerine, hydralazine, bètablokkers, adenosine, kinidine, verapamil, lidocaïne, procaïnamide en lage dosis aspirine. ACE-remmers en A-II-receptorantagonisten zijn gedurende de gehele zwangerschap absoluut gecontra-indiceerd. Ook amiodaron is ongewenst. Statines moeten al vóór de conceptie worden gestaakt.


Van elektrocardioversie zijn geen negatieve effecten voor de foetus beschreven, ook elektrische shocks van een ICD geven geen problemen. Gebruik van cumarinederivaten in het eerste trimester leidt tot een hoog risico op spontane abortus (30%) en (dosisafhankelijk) teratogene afwijkingen (5-7%) zoals hypoplasie van de neus en andere botafwijkingen. Bij gebruik na het eerste trimester kunnen in zeer zeldzame gevallen neurologische afwijkingen voorkomen. Bij ontstolling met een cumarinederivaat is een vaginale partus gecontra-indiceerd in verband met het risico op intracerebrale bloedingen bij het kind. Wordt een vaginale partus nagestreefd, dan moet de moeder rond de 36e week worden overgezet op (laagmoleculairgewicht)heparine. Het in Nederland meest gebruikte antistollingsregime tijdens de zwangerschap houdt in dat zodra de zwangerschap zich manifesteert, wordt overgegaan op een volledige dosering laagmoleculairgewichtheparine. In het tweede en derde trimester kan tot de 36e week weer het cumarinederivaat worden gebruikt. Bij hoogrisicopatiënten (klepprothese) wordt wel geadviseerd antifactorXa-spiegels te monitoren en een lage dosis aspirine bij te geven. Tijdens de zwangerschap leiden klepprothesen bij ieder antistollingsregime tot een hoger risico op kleptrombose dan buiten de zwangerschap. Hierbij zijn de mortaliteit en de morbiditeit (embolieën) hoog.

44.16.5 Begeleiding voor, tijdens en na zwangerschap Uiteraard moet de vrouw met een aangeboren hartafwijking (en haar partner) tijdig, al voor de conceptie, advies krijgen over de risico’s van zwangerschap voor haarzelf en haar kind. Vooral bij vrouwen met een contra-indicatie voor zwangerschap is het zaak tijdig alert te zijn op het geven van goede voorlichting. Tijdens de zwangerschap zijn de intensiteit en de aard van de cardiologische controles afhankelijk van de aard en de ernst van de onderliggende afwijking en van de NYHA-klasse. Vaak kan met enkele controles (gecombineerd met echografie en eventueel ritmecontrole) worden volstaan. Daarnaast moeten gynaecologische controles plaatsvinden met extra aandacht voor de groei en ontwikkeling van de foetus. Ook wordt in veel gevallen rond de 18e-20e week een echo-onderzoek verricht gericht op de aanwezigheid van structurele hartafwijkingen bij de foetus. Bij vrouwen met NYHA I zijn meestal geen speciale maatregelen nodig, afgezien van eventuele endocarditisprofylaxe. Een uitzondering is ernstige aortadilatatie bij het syndroom van Marfan, waarbij de stress van de bevalling moet worden gereduceerd in verband met het risico op aortadissectie. Maatregelen die de cardiale belasting van de bevalling verminderen (linkerzijligging, epidurale anesthesie, primair vacuümextractie/forceps) moeten ook worden overwogen bij patiënten met NYHA-klasse ≥ II en bij patiënten met een gefixeerde cardiac output (aortastenose). Soms is hemodynamische bewaking zinvol. Een sectio caesarea kan doorgaans worden beperkt tot obstetrische indicaties. Na de bevalling ontstaat een fysiologische overvulling, die bij geselecteerde patiënten reden kan zijn tot enige dagen extra

44

419


observatie. Hoewel endocarditisprofylaxe officieel alleen geïndiceerd is bij een gecompliceerde bevalling, wordt deze profylaxe om praktische redenen vaak direct vóór de bevalling gegeven.

44.16.6 Anticonceptie Veel vrouwen met aangeboren hartafwijkingen hebben gedurende (een deel van) hun reproductieve leven behoefte aan een vorm van anticonceptie. Vaak zijn laaggedoseerde orale anticonceptiva de beste keuze. Een uitzondering vormen vrouwen met een verhoogde tromboseneiging (bijvoorbeeld cyanotische vrouwen en vrouwen met een fontancirculatie), dan is de hormoonspiraal (mirenaspiraal) een goed alternatief. Andere mogelijkheden zijn progestativa (minipil, depotpreparaat), maar deze kunnen tot vochtretentie leiden. Barrièremethoden met een zaaddodend middel zijn ook mogelijk.

•

•

•

Kernpunten • Veruit de meeste aangeboren hartafwijkingen zijn multifactorieel bepaald. Bij multifactoriële afwijkingen is er bij alle eerstegraads familieleden een verhoogde prevalentie van aangeboren hartafwijkingen. • Nakomelingen van vrouwen met een aangeboren hartafwijking hebben vaker een dergelijke afwijking dan nakomelingen van mannen met een aangeboren hartafwijking. • Voorlichting door een klinisch-geneticus is geïndiceerd bij vragen over erfelijkheid of bij een positieve familieanamnese. • Een sinus-venosus-defect kan bij dopplerechocardiografie makkelijk gemist worden. Bij onbegrepen dilatatie van de rechter harthelft moet het bovenste gedeelte van het septum nauwkeurig worden bekeken op de subcostale of suprasternale opname, eventueel met behulp van transoesofageale echocardiografie. • Sluiten van een atriumseptumdefect is geïndiceerd bij alle patiënten met tekenen van rechterventrikeloverbelasting na de leeftijd van 3 jaar. Sluiten van een persisterend foramen ovale is geïndiceerd bij patiënten met recidiverende transient ischaemic attacks en een persisterend foramen ovale. • Een groot geïsoleerd ventrikelseptumdefect leidt nooit tot decompensatie in de eerste levensdagen, wel na enkele weken. • De shunt door een klein ventrikelseptumdefect maakt een luid, hoogfrequent geruis: veel geruis = gunstig. De shunt door een groot ventrikelseptumdefect is zwak, ruw en laagfrequent: weinig geruis = ongunstig. • Sluiten van een ventrikelseptumdefect is geïndiceerd in de volgende situaties: – te verwachten en/of aanhoudende decompensatie bij de zuigeling;

•

•

•

• •

•

•

– shunt > 1,5/1 na de leeftijd van 3 jaar met ventrikelvolumeoverbelasting; – na een doorgemaakte endocarditis; – subarterieel ventrikelseptumdefect; – subaortaal ventrikelseptumdefect met een prolaps van een van de klepbladen van de aortaklep; – optreden van subvalvulaire aortastenose, ‘double chambered right ventricle’; – ontwikkeling van pulmonale hypertensie. Ook na sluiting van een ventrikelseptumdefect kunnen late complicaties optreden, zoals verminderde linkerventrikelfunctie of pulmonale hypertensie. Patiënten met een geopereerd compleet atrioventriculair septumdefect moeten levenslang gecontroleerd worden in verband met frequente cardiale restafwijkingen na operatie. Door de bijkomende afwijkingen van de linker atrioventriculaire klep en van het geleidingssysteem is het natuurlijke beloop van een incompleet atrioventriculair septumdefect gunstiger dan dat van een compleet atrioventriculair septumdefect, maar in het algemeen slechter dan het natuurlijke beloop van een ander type atriumseptumdefect. Vooral met het oog op het cumulatieve risico op endarteriitis wordt ook een kleine persisterende ductus arteriosus in principe gesloten, behalve de ‘stille’ miniductus. Het belangrijkste bij de behandeling van patiënten met het eisenmengersyndroom is het vermijden van factoren die het wankele hemodynamische evenwicht kunnen verstoren. Controle van patiënten met dit syndroom moet plaatsvinden in centra die zijn gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Flebotomie is alleen geïndiceerd bij patiënten met het eisenmengersyndroom die zowel duidelijke klachten van hyperviscositeit hebben als een hematocriet > 65%. Bij patiënten met het eisenmengersyndroom vormt zwangerschap een zeer hoog risico. Tegenwoordig worden nieuwe vormen van medicamenteuze therapie geprobeerd bij patiënten met het eisenmengersyndroom. Een coarctatio aortae moet worden behandeld met een operatie of ballondilatatie; een onbehandelde coarctatie heeft een slechte prognose. Na operatie of dilatatie is levenslange follow-up vereist. Kernpunten van deze follow-up zijn: – detectie en behandeling van recoarctatie of resthypoplasie van de aortaboog; – detectie en behandeling van hypertensie; – bestrijding van risicofactoren voor atherosclerose; – opsporen van aneurysmavorming (operatiegebied en aorta ascendens); – follow-up van bijkomende afwijkingen (onder andere bicuspide aortaklep). Een geringe pulmonalisklepstenose (gradiënt < 50 mmHg) is weinig progressief en hoeft slechts incidenteel te wor-

420

• •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•


den vervolgd. Een ernstige pulmonalisklepstenose (gradiënt > 80 mmHg) moet altijd worden behandeld, bij voorkeur met ballondilatatie. Bij patiënten met een pulmonalisklepstenose is levenslange endocarditisprofylaxe geïndiceerd. Ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie kan het gevolg zijn van de behandeling en is op lange termijn vaak een indicatie voor klepvervanging. Vrijwel alle volwassen patiënten met een tetralogie van Fallot hebben restafwijkingen, waarvan pulmonalisklepinsufficiëntie het meest voorkomt. Daarom hebben alle patiënten met een tetralogie van Fallot levenslange, regelmatige cardiologische follow-up nodig en is reïnterventie frequent noodzakelijk. Een pulmonalisklepinsufficiëntie is het onvermijdelijke gevolg van verwijding van de pulmonalisanulus bij een operatie in verband met een tetralogie van Fallot. Bij patiënten met een ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie en ernstige rechterventrikeldilatatie is vervanging van de pulmonalisklep geïndiceerd. Bij patiënten met een tetralogie van Fallot en een QRSduur > 180 ms is het risico op ventriculaire ritmestoornissen en acute hartdood sterk verhoogd. Bij patiënten met slechts één functioneel ventrikel is een fontanoperatie de meest gangbare chirurgische behandeling. Patiënten met een fontancirculatie moeten worden gecontroleerd in een centrum dat gespecialiseerd is in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Omdat er na een fontanoperatie geenszins een normale anatomie of circulatie is gecreëerd en omdat de morbiditeit en de mortaliteit na de operatie aanzienlijk zijn, spreekt men niet van een chirurgische correctie maar van definitieve palliatie. Om het risico op trombo-embolieën bij fontanpatiënten te verlagen worden vaak orale anticoagulantia voorgeschreven. Het is onduidelijk of deze behandeling effectief is. Bij moeilijk behandelbare ritmestoornissen moet worden overwogen een ‘modernere’ fontanconstructie uit te voeren in combinatie met ritmechirurgie. Bij een transpositie van de grote vaten heeft de huidige techniek van arteriële switch een laag risico met goede resultaten op middellange termijn. Van de nu volwassen patiëntenpopulatie heeft de overgrote meerderheid op de kinderleeftijd een veneuze ompolingsoperatie ondergaan. Bij een transpositie van de grote vaten is na een veneuze ompolingsoperatie volgens Mustard of Senning het rechter ventrikel systeemventrikel. Bij patiënten met een transpositie van de grote vaten komt vanaf jongvolwassen leeftijd in toenemende mate hartfalen ten gevolge van rechterventrikelfalen voor.

• Atriale ritmestoornissen komen frequent voor na een veneuze ompolingsoperatie, meestal sinusknoopdisfunctie en macro-re-entrytachycardieën rond littekens in de atria. • Een ‘baffle’-stenose komt vaker voor na de veneuze ompolingsoperatie volgens Mustard dan na de senningoperatie. De stenose kan worden behandeld met stentimplantatie. • Patiënten met een congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten zonder bijkomende intracardiale afwijkingen worden vaak pas op volwassen leeftijd symptomatisch. Met het ouder worden neemt het percentage patiënten bij wie een compleet atrioventriculair blok is opgetreden met ongeveer 2% per jaar toe. Vanaf jongvolwassen leeftijd neemt het aantal patiënten met rechterventrikelfalen geleidelijk toe. Op de leeftijd van 50 jaar heeft slechts 10% van de patiënten géén hartfalen. • Controle van volwassenen met de ziekte van Ebstein moet plaatsvinden in centra die zijn gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. • Bij de ziekte van Ebstein kan de beperking van het inspanningsvermogen het gevolg zijn van ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie, ritmestoornissen of een te klein linker ventrikel door septumverplaatsing. • De diagnose syndroom van Marfan wordt momenteel nog gesteld op grond van klinische verschijnselen en familieanamnese. De diagnose wordt gesteld door een multidisciplinair team. DNA-analyse maakt steeds vaker een moleculaire bevestiging mogelijk. • MRI- of CT-onderzoek van de gehele aorta is bij iedere patiënt met het syndroom van Marfan geïndiceerd omdat 20% van de aortadissecties optreedt in de abdominale aorta. • Ook na de operatie geldt derhalve dat alle marfanpatiënten levenslang moeten worden behandeld met bètablokkers. Daarnaast moet de gehele aorta regelmatige worden geëvalueerd met behulp van echografie en MRI en is endocarditisprofylaxe noodzakelijk. • Zwangerschap is gecontra-indiceerd bij NYHA III-IV, ernstige pulmonale hypertensie, het eisenmengersyndroom, ernstige linkszijdige obstructieve afwijkingen en ernstige aortaworteldilatatie bij het syndroom van Marfan. • Het risico voor moeder en kind is onder andere afhankelijk van de NYHA-klasse, cyanose, de functie van het systeemventrikel en linkszijdig obstructief kleplijden. • Hoewel sommige medicijnen absoluut gecontra-indiceerd zijn tijdens zwangerschap, geldt vaak dat het risico van hemodynamische problemen bij de moeder bedreigender is voor het kind dan veel cardiale medicamenten. • Bij vrouwen met een aangeboren hartafwijking heeft een vaginale partus doorgaans de voorkeur boven een sectio caesarea.

44


421

Literatuur Bosch AE van den, Roos-Hesselink JW, Domburg R van, Bogers AJJC, Simoons ML, Meijboom FJ. Long-term outcome and quality of life in adult patients after the Fontan operation. Am J Cardiol. 2004;93:1141-5. Drenthen W, Pieper PG, Tuuk K van der, Roos-Hesselink JW, Voors AA, Mostert B, et al. (Zahara study). Cardiac complications relating to pregnancy and recurrence of disease in the offspring of women with atrioventricular septal defects. Eur Heart J. 2005;26:2581-7. Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, Siu SC, Hokanson JS, Poile C, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multi-centre study. Lancet. 2000;356:975-81. Gatzoulis MA, Webb G, Daubeney P, editors. Diagnosis and management of adult congenital heart disease. New York: Elsevier; 2003. Gewillig M. The Fontan circulation. Heart. 2005;91:839-6. Graham TP, Bernard YD, Mellen BG, Celermajer D, Baumgartner H, Cetta F, et al. Long-term outcome in congenitally corrected transposition of the great arteries: a multi-institutional study. J Am Coll Cardiol. 2000;36:255-61. Meijboom LF, Vos FE, Timmermans J, Boers GH, Zwinderman AH, Mulder BJ. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome, a prospective study. Eur Heart J. 2005;26:914-20. Mulder BJM, Pieper PG, Meijboom FJ, Hamer JPM, redacteuren. Aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. Nollen GJ, Mulder BJ. What is new in the Marfan syndrome? Int J Cardiol. 2004;97 Suppl I:103-8. Oakley C, Warner C, editors. Heart disease in pregnancy. Oxford: Blackwell; 2007. Paepe A de, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet. 1996;62:417-26. Roos-Hesselink JW, Meijboom FJ, Spitaels SEC, Domburg R van, Rijen EHM van, Utens EMWJ, et al. Decline in ventricular function and clinical condition after mustard repair for transposition of the great arteries (a prospective study of 22-29 years). Eur Heart J. 2004;25:1264-70. Velde ET van der, Vriend JW, Mannens MM, Uiterwaal CS, Brand R, Mulder BJM. CONCOR, an initiative towards a national registry and DNA-bank of patients with congenital heart disease in the Netherlands: rationale, design, and first results. Eur J Epidemiol. 2005;20:549-57. Wall EE van der, Mulder BJM. Pulmonary valve replacement in patients with tetralogy of Fallot and pulmonary regurgitation: early surgery similar to optimal timing of surgery? Eur Heart J. 2005;26:2614-15. Working Group Congenital Cardiology in Adults of the Netherlands Society of Cardiology. Adult congenital heart disease in the Netherlands. Guidelines 2000. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2000.

44 Aangeboren hartziekten

Recommend Documents