Diabetes en Hartziekten Samenvatting van de lezingen door Mw. Dr. H.S.M. Ammerlaan, internist, en Dr. C.J.B.M. Botman, cardioloog, beiden verbonden aan het Catharinaziekenhuis te Eindhoven, gehouden op dinsdag 11 juni 2013 voor de Diabetesvereniging Nederland, Regio Peel & Kempen en de Hart en Vaatgroep. door J. Kerssen Dr. Ammerlaan:
Diabetes en Hartziekten Van diabetes naar hart- en vaatziekten Geschiedenis van diabetes, eerste beschrijvingen: • 1552 vC Eerste patiënten beschrijving (Egypte) • 230 vC ‘Diabetes’ [doorstroming], Appollonius van Memphis (Griekenland) • 1675 ‘Mellitus’ [zoet], Thomas Willis (UK) • 1776 Glucosurie (zoete urine), Matthew Dobson (UK) • 1798 Hyperglycemie, John Rollo (UK) • 1869 Eilandjes van Langerhans, Paul Langerhans (Duitsland) • 1910 Insuline [insula] tekort, Sir Edward Albert Sharpey-Schafer (UK) • 1936 ‘Type 1’ en ‘Type 2’, Sir Harold Percival Himsworth (UK) Geschiedenis van diabetes, medicijnen: • 1923 eerste insuline toediening • 1942 Sulfonylurea (bv glimepiride), stimuleren de aanmaak van insuline • 1979 Biguanides (bv. metformine), stimuleren de gevoeligheid voor insuline • 1996 Thiazolidinedione (bv. pioglitazone) • 2006 DPP4 remmer (bv. Sitagliptine) • 2009 GLP-1 analoog (bv. Liraglutide) De situatie in Nederland: • 2011: 801.000 mensen bekend met diabetes (DM), waarvan 90% type 2 Naar schatting heeft nog een 200.000 mensen diabetes waarbij hen dat nog niet bekend is. Voor 2025 is de prognose dat er in Nederland 1.400.000 mensen met diabetes zijn. • 2011: 87.000 nieuwe DM patiënten • 2007: zorgkosten t.g.v. diabetes: 1,0 miljard euro (1,4%) • 40-56% van mensen met DM heeft één of meer chronische complicaties: (percentages afhankelijk van welke studie wordt geciteerd) – 10 - 43% hart- en vaatziekten – 4 - 46% oogproblemen – 5 - 40% nierschade – 6 - 34% zenuwaantasting Diabetes en hart: Cijfers uit de U.S.A. Patiënten met diabetes in de U.S.A. hebben: • 2 – 3 x hoger risico op hartkwalen • 30 % stents geïmplanteerd in 2011 • Jaarlijks 280.000 hartaanvallen • 2 – 4 x hogere kans op overlijden door hartkwalen • 60 % kans dat ze aan een hartkwaal overlijden 1
De stofwisseling In het voedsel zitten koolhydraten (bv. in pasta, brood, aardappelen, suiker, nietlight frisdranken, bananen). Door de spijsvertering worden deze omgezet in glucose (bloedsuiker). Via de bloedsomloop wordt de glucose opgeslagen als buffer in de lever en toegevoerd aan spier- en hersencellen als “brandstof”. (Voor de hersenen is glucose de enige brandstof). De glucose wordt toegelaten tot de cellen door de aanwezigheid van het hormoon insuline. Dat wordt geproduceerd door de alvleesklier op grond van signalen van maaghormonen. Bij diabetes is dit proces verstoord: Bij diabetes type 1 produceert de alvleesklier geen insuline meer. Door een foute programmering van de witte bloedlichaampjes “eten” deze de insuline producerende cellen op, een auto-immuun proces. Bij diabetes type 2 wordt er nog wel insuline geproduceerd maar deze kan niet goed bij de cellen komen door “resistentie”. Dit laatste is vaak het gevolg van overgewicht, waardoor, populair gezegd, er te veel vet om de cellen zit waardoor de insuline niet bij de cel komt. Het gevolg is dat er een overmaat glucose in het bloed ontstaat en de cellen te weinig glucose krijgen. De overmaat in het bloed wordt afgevoerd via de urine (diabetes mellitus = “zoete stroom”) De bloedbaan • Endotheel is een bedekkend laagje aaneengesloten cellen dat de binnenkant van hart en bloedvaten bedekt. • Functie: Productie van stofjes voor de regulatie van: – 1. doorlaatbaarheid bloedvaten – 2. vaatverwijding en vaatvernauwing – 3. bloedstolling en stolselafbraak • Door verschillende oorzaken kan het endotheel slecht gaan functioneren: Endotheel dysfunctie door: – Hoge bloeddruk – Hoog cholesterol – Roken – Overgewicht – Chronische ontsteking – Diabetes mellitus (te hoge bloedsuiker) • Er vormt zich dan een ’aanslag” op de vaatwand waardoor vernauwingen/verstoppingen ontstaan die tot diverse problemen kunnen leiden, in de ogen, nieren, voeten etc. Beleid: preventie van complicaties: • Glucose optimaliseren (HbA1c <53 mmol/mol) – Medicamenteus – Dieet: koolhydraten/insuline verhouding goed regelen • Bloeddruk optimaliseren (≤130/80 mmHg) – Medicamenteus – Dieet: zoutbeperking • Cholesterol optimaliseren (LDL <2.5 mmol/l) – Medicamenteus – Dieet: vezels, groente/fruit, onverzadigde vetten • ABC: beweging, gewicht, roken, alcohol
2
Beleid: vroege opsporing van complicaties: • Controle ogen • Controle nierfunctie • Controle voeten Kwaliteitsindicatoren: • Minimaal 1x per jaar controle van: – HbA1c – bloeddruk – cholesterol – nierfunctie, urine eiwit – voeten Conclusie: • 10-43% mensen met diabetes mellitus lijden aan hart- en vaatziekten • Direct en indirect gevolg van diabetes mellitus • ABC: voorkómen van hart- en vaatziekten d.m.v. leefstijl en medicatie • Kwaliteitsindicatoren
-0-0-0-0-0-0-0-
Dr. Botman:
Coronarialijden en diabetes: gezworen vijanden. Dr. Botman haakte in op de voorgaande presentatie van Dr. Ammerlaan. Diabetes en coronarialijden De coronaria (kransslagaderen) hebben aan de linkerzijde twee takken, aan de rechterzijde één. Patiënten met coronariaproblemen zijn in de meerderheid mannen. Daarvan heeft ca 25% ook diabetes. Meestal zijn er problemen in meerdere takken. De recidive is hoog, zeker als ook diabetes aanwezig is. Contrastnefropathie Nefropathie is nierlijden. Om een hartkatheterisatie te doen is het nodig om contrastvloeistof te injecteren. Die vloeistof is, door de hoge concentratie, in potentie schadelijk voor de nieren. Volgens een richtlijn (CBO) wordt daarom vóór en ná de katheterisatie extra vocht toegediend. Of dat echt nodig is, is nooit onderzocht en in de praktijk blijkt de kans op nierschade door het toedienen van contrastvloeistof zeer klein te zijn. Dotteren of opereren? Er zijn veel studies gewijd aan het vergelijken van de consequenties van dotteren en opereren. Het probleem van die studies is dat de patiënten op één hoop worden gegooid doch de gemiddelde patiënt bestaat niet, alle patiënten zijn verschillend. In die studies is alleen gekeken naar de anatomie van de kransslagaderen (zichtbare vernauwingen) en niet naar hoe ze daadwerkelijk functioneren. Het lijkt dan of de kans op nieuwe problemen na dotteren groter is dan na opereren.. In detailstudies van mensen met diabetes en coronairproblemen komt deze tendens nog sterker naar voren. Doch:
3
Behandeling op maat In het Catharinaziekenhuis gaat men er van uit dat er naar de individuele patiënt gekeken moet worden. Er wordt niet alleen naar de anatomie van de kransslagaderen gekeken maar vooral ook naar hoe goed ze functioneren. Het essentiële begrip daarbij is FFR (fractional flow reserve), het drukverschil in de slagader vóór en ná een vernauwing. Dat wordt gemeten met behulp van katheterisatie waarbij een heel dunne sonde met druksensor in de kransslagader wordt gebracht. Het criterium is 75%: als de druk ná de vernauwing minder is dan 75% van de druk vóór de vernauwing, is een ingreep gerechtvaardigd. Boven de 75% is een ingreep niet nodig, zoals blijkt uit studies. Na 2 jaar heeft 89% van de mensen met FFR > 0.75 die niet gedotterd zijn nog geen probleem gehad. Wél gedotterden was dat 83%. De intracoronaire drukmeting is een waardevolle techniek om: • Bij twijfel de noodzaak voor een ingreep te bevestigen (FFR < 0,75) • Onnodige ingrepen te vermijden (FFR> 0,75) • Het resultaat van dotteren te beoordelen • De kransslagader segment voor segment te beoordelen op vernauwingen. Bij deze behandeling op maat kan via de FFR methode beter bepaald worden welke vernauwing welke behandeling nodig heeft. Uit de studies van het CZE blijkt dat dan het resultaat van dotteren versus operen ongeveer gelijk is. Risicofactoren Er zijn diverse factoren die het risico op herhaling van de problemen beïnvloeden: Uit het volgen van een groep van 87 geopereerde en 63 gedotterde patiënten blijkt dat er enig verschil is in het risico. Geopereerd Gedotterd Roken 41 % 49 % Familie historie 47 % 54 % Hoge cholesterol 72 % 63 % Hoge bloeddruk 29 % 29 % Diabetes 24 % 24 % Welke stent bij diabetes Een stent is een buisje dat in een kransslagadervernauwing wordt gebracht om de doorstroming door te kunnen laten gaan. Er zijn drie soorten stents: • “Bare metal” stents: - Een flexibel draadmetalen buisje. - Na het inbrengen is het gedurende een korte periode nodig bloedverdunners te gebruiken. - In 10% van de gevallen groeit de vaatwand door het draadraster van de stent en is na enige tijd een nieuwe ingreep nodig. Bij diabetes komt dat nogal eens voor. • Drug eluting (medicijn afscheidend) stent: - Een stent geïmpregneerd met medicijnen (cytostatica) die de vaatwandgroei remmen. 7 – 8% kans op vernieuwde ingreep. Minimaal 1 jaar bloedverdunners. Geschikt bij patiënten met diabetes. • Biodegradable (biologisch afbreekbare) stent: - Deze stents lossen in een paar maanden geheel op, alleen het medicijn blijft achter. - Veelbelovend, maar er is nog veel onderzoek nodig. 4
Tot slot: Kransslagaderlijden is een chronische ziekte. Met medicijnen is de situatie stabiel te houden, met ingrepen (dotteren, opereren) zijn de klachten te verminderen, maar niet te genezen. De patiënt kan grotendeels zelf de risicofactoren managen (cholesterol, gewicht, roken, bewegen etc.)
-0-0-0-0-0-0-0-
Enkele notities uit het vragenuurtje: - Hoe wordt er omgegaan met een ‘ingegroeide’ stent? Of er wordt een nieuwe stent ingebracht binnen de vorige of er wordt met een opblaasbaar ballonnetje nieuw medicijn (cytostaticum, groeiremmend) medicijn op de vaatwand ter plekke. - Mijn HbA1c is goed maar toch heb ik soms te hoge en te lage bloedsuikerwaarden Hoe kan dat? HbA1c is de fractie rode bloedlichaampjes waaraan suiker is gebonden. Op het moment dat ze gevormd worden is dat percentage afhankelijk van de bloedsuikerwaarde op dat moment. Rode bloedlichaampjes leven zo’n 6 – 8 weken. Het HbA1c geeft daarom informatie over de gemiddelde bloedglucosewaarde over die periode. Pieken en dalen middelen elkaar uit. Pieken (hyperglycaemie) zijn echter niet goed want die dragen bij aan de aantasting van de vaten, dalen (hypoglycaemie) zijn ook niet goed want tijdens een hypo kan je niet goed denken en vaak hypo’s verhoogt de kans op dementie. - Toen ik insuline moest gaan spuiten ben ik ook meer sport gaan doen, maar ben toch zwaarder geworden, hoe kan dat? Door een beter bloedsuiker regime wordt er minder glucose afgescheiden in de urine en insuline houdt vetten vast in de buikwand. - Wat zit er in contrastvloeistof dat het zo slecht maakt voor nieren? Het doet er niet toe welke stofjes er in zitten, het probleem is dat ze er in zitten in hoge concentratie waardoor ze vochtonttrekkend werken in de nieren. Dat wordt gecompenseerd met extra vochttoediening. - Is er verschil in risico op hart/vaat problemen voor mensen met diabetes type 1 of 2? Neen, geen verschil,. - Zijn hart/vaat problemen erfelijk? In beperkte mate.
-0-0-0-0-0-0-0-
5
