Behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 en tevens coronaire hartziekten

capita selecta

Behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 en tevens coronaire hartziekten J.J.Wiersma, M.D.Trip en J.J.Piek

Zie ook het artikel op bl. 358.

– Van alle patiënten met een coronaire hartziekte is bij 20-30% reeds bekend dat zij diabetes mellitus type 2 hebben. Van de overige patiënten wordt bij presentatie bij nog eens 15-20% diabetes mellitus en bij 30% glucose-intolerantie geconstateerd. Beide aandoeningen zijn sterke risicofactoren voor het opnieuw optreden van cardiovasculaire ziekte en sterfte. – Behandeling van deze patiënten met diabetes mellitus type 2 bestaat altijd uit verbetering van de leefstijl, regulering van de bloedsuikerwaarden, cholesterolverlaging en bloeddrukbehandeling. Tevens wordt, bij aanwezigheid van één of meer andere traditionele cardiale risicofactoren, of bij een leeftijd boven de 40 jaar, acetylsalicylzuur en bij een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte een angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmer toegevoegd. – Bij een percutane coronaire interventie worden patiënten met diabetes mellitus type 2 bij voorkeur behandeld met clopidogrel en medicijnafgevende (‘drug-eluting’) stents en bij het optreden van een acuut coronair syndroom worden glycoproteïne(Gp)IIb/IIIa-receptorantagonisten toegevoegd aan de standaardbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:361-6

Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 zijn de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit ischemische harten vaatziekten en deze treden vaak al op jonge leeftijd op. Op basis van een Fins onderzoek heeft men lange tijd gedacht dat bij patiënten met diabetes, maar zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis, het risico op myocardinfarct en overlijden gelijk was aan dat van patiënten zonder diabetes maar met een eerder doorgemaakt myocardinfarct.1 Echter, in recentere onderzoeken heeft men een lager risico gevonden bij deze type 2-diabeten dan bij de niet-diabeten met een eerder infarct.2-4 Desondanks hebben type 2-diabeten een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten: bij mannen is dit ongeveer verdubbeld en bij vrouwen zelfs verviervoudigd.5 Uiteindelijk overlijdt ongeveer 70% van alle type 2-diabeten aan een cardiovasculaire ziekte.6 Dit verhoogde risico op harten vaatziekten is ook al aanwezig bij mensen met een subklinische glucose-intolerantie.7 In dit artikel bespreken wij de recentste ontwikkelingen op het gebied van de medicamenteuze en invasieve behandeling van coronaire hartziekten bij patiënten met diabetes mellitus type 2.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Cardiologie, B2-224, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Mw.J.J.Wiersma, arts-onderzoeker; mw.dr.M.D.Trip, internist; hr.prof. dr.J.J.Piek, interventiecardioloog. Correspondentieadres: mw.J.J.Wiersma ([email protected]).

prevalentie van verminderde glucosetolerantie Om de prevalentie van subklinische glucose-intolerantie te bepalen bij alle volwassenen met een cardiovasculaire ziekte die zich presenteren op de afdeling Cardiologie, is recent een grote registratie verricht in 25 Europese landen, waaronder Nederland.8 9 In deze registratie bleek 30% van alle patiënten bij eerste presentatie al bekend te zijn wegens diabetes mellitus. Van de patiënten uit de deelnemende westerse landen Nederland, Oostenrijk, Zwitserland, Frankrijk en Duitsland was 24% bekend wegens diabetes mellitus. Deze percentages liggen iets hoger dan eerder beschreven cijfers in andere Europese registraties: 18% (10,3% voor Nederland) en 20% (13% voor Nederland) en 21-32%.10 11 Belangrijker is nog dat van patiënten zonder diabetes mellitus bij presentatie ongeveer 10-20% nog niet eerder ontdekte diabetes en 32% een verminderde glucosetolerantie bleek te hebben (figuur).9 Bij deze in omvang snel toenemende hoogrisicopopulatie is het van belang vroegtijdig te starten met een adequate behandeling ter voorkoming van harten vaatziekten en de mogelijke complicaties. Cardiovasculaire risicofactoren zoals overgewicht, roken, hypertensie en dyslipidemie zijn wellicht zelfs belangrijker bij diabetespatiënten dan bij nietdiabetespatiënten, zoals eerder werd aangetoond.12 Daarom zijn bij hen duidelijke leefstijladviezen en adequate medicamenteuze behandeling, al dan niet in combinatie met een cardiologische invasieve behandeling, zoals een percutane coronaire interventie of een coronaire bypassoperatie, van

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)

361

49%

14%

32%

a

42%

22%

32% 4%

5%

b

Uitslag van de orale glucosetolerantietest bij patiënten zonder bekende diabetes mellitus type 2 die zich presenteerden met (a) stabiele en (b) acute coronaire hartziekten;9 niet-afwijkend ( ); afwijkende nuchtere glucosewaarde ( ); gestoorde glucosetolerantie ( ); nieuwe diabetes mellitus ( ).

belang om de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bij deze groep patiënten te verminderen. cholesterolverlagende medicatie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 Patiënten met diabetes presenteren zich vaak met een matig verhoogde concentratie van totaal- en van LDL-cholesterol in combinatie met een geringe hypertriglyceridemie en lage HDL-cholesterolconcentraties.13 De LDL-cholesterolpartikels zijn bij type 2-diabeten vaak kleiner en bevatten meer cholesterol; deze kleine, zogenaamde ‘small dense’-LDLpartikels vertegenwoordigen de atherogeenste LDL-fractie.

Pas als de triglyceridespiegel lager is dan 1,5 mmol/l komt dit small-dense-LDL vrijwel niet meer voor. Subgroepanalysen van alle grote interventiestudies met statinen bevestigen het gunstige effect van intensieve lipideverlagende therapie op het cardiovasculaire risico bij patiënten met diabetes mellitus type 2, onafhankelijk van de cholesterolwaarde bij aanvang (tabel).14 De HPS-studie toonde aan dat elke mmol/l daling van de hoeveelheid LDLcholesterol gepaard gaat met een afname van 25% van de cardiovasculaire onderzoeksuitkomsten.15 De eerste specifiek op diabetes mellitus type 2 gerichte statine-interventiestudie was het CARDS-onderzoek.16 In deze studie werden 2838 patiënten zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis en zonder verhoogde cholesterolwaarden met in ieder geval 1 risicofactor gerandomiseerd voor behandeling met atorvastatine of met placebo. Als gevolg van een afname van 9,0 naar 5,8% cardiovasculaire uitkomsten in de behandelde groep werd dit onderzoek zelfs voortijdig gestaakt.16 Op basis van deze studies worden de Europese richtlijnen voor de behandeling van diabetespatiënten steeds meer aangescherpt. Hoewel fibraten de eerste keus van behandeling zijn bij patiënten met geïsoleerde hypertriglyceridemie en behandeling met gemfibrozil eveneens tot een afname van coronaire atherosclerose heeft geleid in enkele studies,17 18 is gezien de bovenstaande studieresultaten de behandeling met statinen toch de eerste keus. Bij patiënten met een lage LDL-cholesterolconcentratie en een verhoogde concentratie triglyceriden zijn fibraten te overwegen. Indien het nodig is om zowel de LDL-cholesterolconcentratie als de hoeveelheid triglyceriden te verlagen, dan is combinatietherapie met statinen en fibraten een optie, maar daarbij ontstaat een

Samenvatting van de subanalysen van de groep patiënten met diabetes mellitus uit de grote interventiestudies met statinen: reductie van onderzoeksuitkomsten14 studieacroniem

aantal patiënten; totaal/met diabetes

inclusiecriteria*

medicatie per dag

onderzoeksuitkomsten†

reductie (in %)

AFCAPS/TexCAPS HPS ASCOT-LLA CARDS 4S CARE LIPID ALLHAT-LLT

6605/155 20 536/5963 10 305/2532 2838‡ 4444/202 4159/586 9014/782 10 355/3638

chol !, HDL " VG: CVZ of RR! of DM RR! en C 3 risicofactoren LDL < 4; TG < 6,8; C 1 risicofactoren VG: CVZ/MI VG: MI VG: CVZ/MI LDL > 2,5 of > 3§, TG < 4,0

simvastatine 20 mg simvastatine 40 mg atorvastatine 10 mg atorvastatine 10 mg simvastatine 20-40 mg pravastatine 40 mg pravastatine 40 mg pravastatine 20-40 mg

CVO, AMI, SCA, IAP CVO, AMI CVO, AMI IAP, AMI, SCA, CVA, PCI CVO, AMI, reanimatie CVO, AMI, CABG, PCI CVO, AMI CVO, AMI

43 (ns) 27 16 (ns) 37 42 25 19 9 (ns)

ns = niet significant. *chol = cholesterolconcentratie; HDL in mmol/l; VG = voorgeschiedenis; CVZ = cardiovasculaire ziekten; RR! = hypertensie; DM = diabetes mellitus; LDL in mmol/l; MI = myocardinfarct; TG = triglyceriden (in mmol/l). †CVO = cardiovasculair overlijden; AMI = acuut myocardinfarct; SCA = plotse hartstilstand; IAP = instabiele angina pectoris; CVA = beroerte; PCI = percutane coronaire interventie; CABG = coronaire bypassoperatie. ‡Alle patiënten hadden diabetes mellitus. §LDL > 2,5 mmol/l bij een voorgeschiedenis met cardiovasculaire ziekte en LDL > 3 mmol/l zonder cardiovasculaire ziekte in de voorgeschiedenis.

362


verhoogde kans op bijwerkingen en vooral op rabdomyolyse.19 Een derde aandachtspunt is het verhogen van de HDL-cholesterolconcentratie. Fibraten veroorzaken een dergelijke verhoging in geringe mate; een sterker effect wordt veroorzaakt door nicotinezuur. Echter, dit laatste medicament heeft in bepaalde toedieningsvormen veel bijwerkingen. Het nieuwe nicotinezuurpreparaat Niaspan is een preparaat met vertraagde afgifte zonder de bijwerkingen. Dit is momenteel het potentste HDL-verhogende middel.20 bloeddrukverlagende therapie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 Meer dan de helft van de patiënten met diabetes heeft hypertensie en bij ongeveer de helft van hen bestaan er tevens nefropathie en microalbuminurie. De hoogte van de systolische bloeddruk is positief gecorreleerd met het optreden van vasculaire complicaties; elke 10 mmHg stijging van de systolische bloeddruk gaat samen met een toename van 11-15% op myocardinfarct of overlijden.21 Hoewel geen duidelijke drempelwaarde is vastgesteld, blijkt dat een bloeddruk hoger dan 120/70 mmHg al een verhoging van het aantal cardiovasculaire complicaties geeft. Amerikaanse richtlijnen adviseren daarom een streefwaarde van < 130/85 mmHg. De Nederlandse richtlijn heeft een bloeddrukstreefwaarde van < 140/90 mmHg (www.cbo.nl/product/richt lijnen/pdf/hogebloeddruk).22 Meestal zijn 2 of meer medicamenten nodig om de streefwaarden te bereiken. Behandeling met antihypertensiva is bewezen effectief in de preventie van progressief nierfunctieverlies en ter voorkoming van cardiovasculaire complicaties bij patiënten met diabetes. Wanneer er albuminurie bestaat, verdienen medicamenten die ingrijpen op het renine-angiotensinealdosteronsysteem (RAAS), zoals angiotensineconverterendenzym(ACE)-remmers of angiotensine II-receptor type 2(AT2)-antagonisten, de voorkeur. De mogelijke extra cardioprotectieve waarde van ACE-remming bovenop het effect dat met bloeddrukdaling alleen wordt bereikt, is onderzocht.23 Patiënten met een vasculaire aandoening zoals myocardinfarct, beroerte of perifeer vaatlijden of met diabetes mellitus en minstens 1 andere risicofactor werden geïncludeerd. De behandeling met ACE-remmers bij de diabetespatiënten ging, net als in de gehele onderzoekspopulatie, samen met een afname in myocardinfarct, beroerte of cardiovasculaire sterfte van 19,8 naar 15,3% en een afname voor nefropathie van 8,4 naar 6,5%.23 Van groot belang is dat remming van het RAAS leidt tot een afname van 10% in de incidentie van diabetes mellitus type 2.24 De toegevoegde waarde van de relatief nieuwe AT2-antagonisten bij type 2-diabeten is voornamelijk gelegen in een bewezen remmend effect op nefropathie en sterfte.25 Op basis hiervan is het advies nu om patiënten met dia-

betes en tevens harten vaatziekten te behandelen met ACEremmers, ongeacht de hoogte van de bloeddruk. Indien ACE-remmers gecontra-indiceerd zijn, kan worden overwogen over te gaan op andere remmers van het RAAS, zoals de AT2-antagonisten. antitrombotische therapie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben een verhoogde kans op trombotische complicaties. Er is bij hen een grotere gevoeligheid van de bloedplaatjes voor aggregatieagonisten, zoals tromboxaan A2 en adenosinedifosfaat, (ADP) en er is een groter aantal glycoproteïne(Gp)IIb/IIIareceptoren.26 Acetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur is de bekendste bloedplaatjesaggregatieremmer; het remt het enzym cyclo-oxygenase en daarmee de vorming van tromboxaan A2. Het veroorzaakt een voor de trombocyt levenslange inactivatie en een verminderde trombocytenaggregatie. Acetylsalicylzuur is bewezen effectief en wordt voorgeschreven ter behandeling en preventie van hartinfarct, herseninfarct en perifeer vaatlijden. Volgens de Amerikaanse richtlijnen moeten alle patiënten met diabetes mellitus type 2 en tevens een verhoogd risico op harten vaatziekten, namelijk degenen met meerdere risicofactoren of degenen ouder dan 40 jaar, preventief behandeld worden met acetylsalicylzuur.27 Een recent overzichtsartikel door De Lange et al. in dit tijdschrift over preventief gebruik van acetylsalicylzuur door diabeten geeft een vergelijkbaar advies, namelijk: preventief starten met acetylsalicylzuur bij diabetespatiënten die een jaarlijks risico van C 1,5% op cardiovasculaire ziekten hebben.28 Echter, er is nog geen wetenschappelijke basis om acetylsalicylzuur te geven als primaire preventie aan patiënten met diabetes mellitus type 2. Mogelijk kan de recent gestarte ‘A study of cardiovascular events in diabetes’ (ASCEND) hierin duidelijkheid brengen. In deze studie zullen 10.000 patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2 gerandomiseerd acetylsalicylzuur dan wel placebo krijgen voor de primaire preventie van cardiovasculaire hartziekten. Clopidogrel. Een nieuwe klasse bloedplaatjesaggregatieremmers is gericht tegen de ADP-receptor. Hiertoe behoort ook clopidogrel. Dit middel is, indien acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is of bijwerkingen geeft, een goede tweede keus als bloedplaatjesaggregatieremmer voor de preventie van cardiovasculaire complicaties. De combinatie van clopidogrel met acetylsalicylzuur is daarnaast effectief in de preventie van cardiovasculaire complicaties bij alle patiënten met instabiele angina pectoris.29 De belangrijkste toepassing van clopidogrel is bij percutane coronaire interventies met stentplaatsing. Hier geeft clopidogrel een duidelijke afname van het percentage stenttrombose. Na het plaatsen van een zogenaamde ‘drug-


363

eluting’ stent, dat is een stent bedekt met een medicijn dat de celdeling remt en daarmee mogelijk ook het ontstaan van restenose (zie verder), bestaat er een theoretisch verhoogde kans op late stenttrombose als gevolg van vertraagde endothelialisatie van de stent. Daarom wordt geadviseerd clopidogrel enkele maanden langer te geven dan de gebruikelijke 30 dagen. Echter, onduidelijkheid bestaat nog over de optimale behandelduur met clopidogrel na plaatsing van een medicijnafgevende stent; deze varieert van 2-6 maanden in de verschillende studies.30 GpIIb/IIIa-receptorantagonisten. Een 3e groep van bloedplaatjesaggregatieremmers is de klasse van GpIIb/IIIareceptorantagonisten, bijvoorbeeld abciximab. Deze intraveneus toegediende medicijnen remmen competitief de binding van fibrinogeen en von-willebrandfactor aan de geactiveerde IIb/IIIa-receptoren. Een gunstig effect van deze GpIIb/IIIa-receptorantagonisten werd beschreven in een meta-analyse naar de behandeling van acute coronaire syndromen met abciximab bij patiënten met diabetes mellitus type 2.31 Er werd een afname in de 30-dagenmortaliteit beschreven van 6,2 naar 4,6% voor de behandelde groep. Een tweede meta-analyse liet een vergelijkbaar resultaat zien ten gunste van het gebruik van abciximab bij electieve en subacute percutane coronaire interventies.32 Een recente studie, waarbij abciximab en clopidogrel gegeven werden, laat zien dat de afname in klinische uitkomsten grotendeels wordt veroorzaakt door clopidogrel; de GpIIb/IIIa-receptorantagonisten lijken wel een vermindering van het percentage angiografische restenose bij diabetespatiënten te kunnen geven.33 Bovenstaande is ook in dit tijdschrift beschreven door Verheugt et al. in een recent overzichtsartikel betreffende de antitrombotische medicatie bij percutane coronaire interventies.34 invasieve behandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 Drug-eluting stents. Patiënten met diabetes mellitus type 2 vertonen, na endotheelbeschadiging die optreedt bij percutane coronaire interventie, een versterkte proliferatie en migratie van gladdespiercellen en een toename van de extracellulaire matrixproductie, leidend tot intima-hyperplasie en restenose in de stent.35 Ondanks de plaatsing van stents, de verbetering van de plaatsingstechnieken en het gebruik van antitrombotische medicatie ontstaat er bij 15-20% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 restenose waarvoor opnieuw revascularisatie van het eerder behandelde vat noodzakelijk is. Een veelbelovende nieuwe ontwikkeling om dit te voorkomen is de toepassing van de reeds genoemde drug-eluting stent. Deze stents zijn bedekt met antiproliferatieve medicatie, waardoor lokaal de celdeling wordt geremd en daarmee de neo-intimahyperplasie. De meest onderzochte coatings zijn die met paclitaxel of met sirolimus.

364

Beide laten een duidelijke afname zien in het percentage restenose in de stent. In een onderzoek onder 318 diabetespatiënten bleek het percentage restenose in de stent te zijn afgenomen van 27,8 naar 5,8 en van de noodzaak tot nieuwe revascularisaties van de oorspronkelijke afwijking van 17,4 naar 4,8.36 De resultaten van beide coatings zijn ook op de langere termijn gunstig. In een vergelijkende studie tussen sirolimus en paclitaxel in een populatie diabeten blijkt sirolimus echter significant betere angiografische resultaten te geven en minder stenttrombose.37 Percutane coronaire interventie versus coronaire bypassoperatie. De atherosclerotische ziekte van patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt gekenmerkt door een diffuse aantasting van coronairvaten, negatieve vaatremodellering (waardoor het lumen afneemt), plaque-ulceratie, intracoronaire trombusvorming en coronaire embolisatie. Deels als gevolg hiervan hebben patiënten met type 2-diabetes na revascularisatie door percutane coronaire interventie of coronaire bypassoperatie een verhoogd risico op restenose in de stent, op het noodzakelijk worden van een nieuwe revascularisatie, myocardinfarct en ziekenhuissterfte. Jarenlang heeft men aangenomen dat een bypassoperatie de beste revascularisatiebehandeling was voor diabetespatiënten. Dit was mede gebaseerd op een studie waarin de behandeling met ballonangioplastiek een 2 maal zo hoge sterfte liet zien als een bypassoperatie.38 Echter, dit werd niet bevestigd in het later gepubliceerde observationele onderzoek dat men had verricht onder de groep patiënten die niet was gerandomiseerd.39 Van belang is dat deze studies zijn uitgevoerd in de periode vóór de nieuwe technologische ontwikkelingen op het gebied van percutane coronaire interventie. Sinds de introductie van GpIIb/IIIa-receptorantagonisten en drug-eluting stents is het percentage klinische en angiografische complicaties steeds verder afgenomen. Of een percutane interventie of een chirurgische benadering de voorkeur verdient bij patiënten met type 2-diabetes blijft nog onduidelijk. Om dit te bepalen wordt momenteel een aantal studies uitgevoerd, onder andere de ‘Future revascularization evaluation in patients with diabetes mellitus: optimal management of multivessel disease’ (FREEDOM), een door de National Heart, Lung, and Blood Institute gesponsorde, gerandomiseerde studie, waarin bij 1500 type 2-diabeten met meervatslijden de behandeling met drugeluting stents en adjuvante behandeling met abciximab wordt vergeleken met een bypassoperatie. conclusies en aanbevelingen Gezien het verhoogde risico op cardiovasculaire complicaties worden patiënten met diabetes mellitus type 2 of met glucose-intolerantie als hoogrisicopatiënten beschouwd. De populatie diabetespatiënten is echter niet homogeen;


daarom is het raadzaam per patiënt een individuele risicoinschatting te maken. In Nederland wordt hiervoor meestal gebruikgemaakt van de Amerikaanse ‘Framingham-risicoscore’. Inmiddels is vastgesteld dat voor die risicobepaling beter de gegevens van de, op een West-Europese populatie gebaseerde, ‘United Kingdom prospective diabetes study’ (UKPDS) gebruikt kunnen worden (www.dtu.ox.ac.uk/ index.html). In dit UKPDS-risicoscoresysteem wordt ook rekening gehouden met het effect van de diabetesduur en de cholesterolregulatie op het cardiovasculaire risico. Als aanvulling op de verkregen risicoscore kan men een individuele inschatting van de overige risicofactoren meewegen, zoals belaste familieanamnese voor premature atherosclerose, microalbuminurie en linkerventrikelhypertrofie, alsook informatie over eerder gestarte behandelingen en de resultaten hiervan. Bij diabetespatiënten met een verhoogd risico op harten vaatziekten is het van belang vroegtijdig te starten met statinen, ACE-remming en acetylsalicylzuur. Bij toename van angineuze klachten, instabiele angina pectoris of een myocardinfarct is ook bij diabetespatiënten percutane coronaire interventie de behandeling van eerste keuze. Bij deze interventie wordt voor alle diabetespatiënten het gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel geadviseerd, evenals het plaatsen van drug-eluting stents. Bij instabiele patiënten wordt hier een GpIIb/IIIa-receptorantagonist aan toegevoegd. Het moge duidelijk zijn dat de behandeling van patiënten met diabetes mellitus niet alleen gericht is op bloedsuikerregulatie, maar dat gestreefd moet worden naar het verminderen van alle risicofactoren voor harten vaatziekten. Evidence-based richtlijnen leggen daarom de nadruk op een goed gereguleerde bloeddruk en dito lipideprofiel. Als gevolg hiervan is het voorschrijven van meerdere medicamenten niet te vermijden. Het is daardoor een uitdaging voor de behandelaar om diabetespatiënten met een verhoogd cardiovasculair risico adequaat voor te lichten en hen optimaal te behandelen en te begeleiden.

Literatuur 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 14

Aanvaard op 7 oktober 2005 15

16

17

Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:229-34. Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ. 2002;324: 939-42. Lee CD, Folsom AR, Pankow JS, Brancati FL. Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Circulation. 2004;109:855-60. Becker A, Bos G, Vegt F de, Kostense PJ, Dekker JM, Nijpels G, et al. Cardiovascular events in type 2 diabetes: comparison with nondiabetic individuals without and with prior cardiovascular disease. 10-year follow-up of the Hoorn Study. Eur Heart J. 2003;24:1406-13. Natarajan S, Liao Y, Cao G, Lipsitz SR, McGee DL. Sex differences in risk for coronary heart disease mortality associated with diabetes and established coronary heart disease. Arch Intern Med. 2003;163: 1735-40. Harris MI, Hadden WC, Knowler WC, Bennett PH. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in U.S. population aged 20-74 yr. Diabetes. 1987;36:523-34. Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, Jarrett RJ, Keen H. Coronary-heartdisease risk and impaired glucose tolerance. The Whitehall study. Lancet. 1980;1(8183):1373-6. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz A, Öhrvik J, Rydén L. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J. 2004; 25:1990-7. Bartnik M, Rydén L, Ferrari R, Malmberg K, Pyorala K, Simoons M, et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J. 2004;25:1880-90. Pyörälä K, Lehto S, de Bacquer D, de Sutter J, Sans S, Keil U, et al. Risk factor management in diabetic and non-diabetic patients with coronary heart disease. Findings from the EUROASPIRE I AND II surveys. Diabetologia. 2004;47:1257-65. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes. (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J. 2002;23:1190-201. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 1993;16: 434-44. Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet. 1997;350 (Suppl 1):SI20-3. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1999; 282:2340-6. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361:2005-16. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:685-96. Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med. 1987;317:1237-45.


365

18 Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Nelson DB, Elam MB, Schaefer EJ, et al. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease: subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high-density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med. 2002;162: 2597-604. 19 Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate + statin versus gemfibrozil + any statin. Am J Cardiol. 2005;95: 120-2. 20 Grundy SM, Vega GL, McGovern ME, Tulloch BR, Kendall DM, FitzPatrick D, et al. Efficacy, safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment of dyslipidemia associated with type 2 diabetes: results of the assessment of diabetes control and evaluation of the efficacy of niaspan trial. Arch Intern Med. 2002;162:1568-76. 21 Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000;321:412-9. 22 Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. Hypertension management in adults with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S65-7. 23 Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253-9. 24 Scheen AJ. Renin-angiotensin system inhibition prevents type 2 diabetes mellitus. Part 1. A meta-analysis of randomised clinical trials. Part 2. Overview of physiological and biochemical mechanisms. Diabetes Metab. 2004;30:487-505. 25 Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D de, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001; 345:861-9. 26 Knobler H, Savion N, Shenkman B, Kotev-Emeth S, Varon D. Shearinduced platelet adhesion and aggregation on subendothelium are increased in diabetic patients. Thromb Res. 1998;90:181-90. 27 Colwell JA. Aspirin therapy in diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S72-3. 28 Lange DW de, Fiets WE, Banga JD. Acetylsalicylzuur bij patiënten met diabetes voor de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1481-5. 29 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358:527-33. 30 Zimarino M, Renda G, de Caterina R. Optimal duration of antiplatelet therapy in recipients of coronary drug-eluting stents. Drugs. 2005;65:725-32. 31 Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Heeschen C, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104:2767-71. 32 Bhatt DL, Marso SP, Lincoff AM, Wolski K, Ellis SG, Topol EJ. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2000;35:922-8.

366

33 Mehilli J, Kastrati A, Schuhlen H, Dibra A, Dotzer F, von Beckerath N, et al. Randomized clinical trial of abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary interventions after treatment with a high loading dose of clopidogrel. Circulation. 2004;110: 3627-35. 34 Verheugt FWA, Dieker H, Aengevaeren WRM. Antitrombotische therapie rondom percutane coronaire interventie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:912-6. 35 Kornowski R, Mintz GS, Kent MD, Pichard AD, Satler LF, Bucher TA, et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is due to exaggerated intimal hyperplasia. A serial intravascular ultrasound study. Circulation. 1997;95:1366-9. 36 Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy C, Mann JT, et al. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation. 2004;109:1942-7. 37 Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J, Schuhlen H, von Beckerath N, et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. ISAR-DIABETES Study Investigators. N Engl J Med. 2005;353:663-70. 38 Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1122-9. 39 Feit F, Brooks MM, Sopko G, Keller NM, Rosen A, Krone R, et al. Long-term clinical outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Registry: comparison with the randomized trial. BARI Investigators. Circulation. 2000;101:2795-802.

Abstract Treatment of patients with diabetes mellitus type 2 and coronary artery disease – Of all patients presenting with coronary artery disease, 20-30% already have a diagnosis of diabetes mellitus type 2. Of the remaining patients, another 15-20% are found at presentation to have diabetes mellitus and 30% have glucose intolerance. Both conditions are major risk factors for the recurrence of coronary artery disease and mortality. – The treatment of patients with diabetes mellitus type 2 always includes improvement in lifestyle, adequate blood-glucose control, cholesterol-lowering therapy and blood-pressure control. Furthermore, if one or more other traditional cardiovascular risk factors are present, or if the patient is over 40 years of age, acetylsalicylic acid must be added. Finally, with a prior history of coronary-artery disease, patients must be given an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor. – During percutaneous coronary interventions, patients with diabetes mellitus type 2 are preferably treated with a drug-eluting stent in combination with clopidogrel, and in case of an acute coronary syndrome, glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor antagonists are added to the standard treatment. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:361-6


Behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 en tevens coronaire hartziekten

Recommend Documents