n
enleving
sch
els
23. Vragen bij reanimatie
‘Mijn dochter is ernstig Meer lezen gehandicapt. Kort geleden hadden we een gesprek met onze arts over -haar gezondheid. Toen kregen we te horen dat ze niet gereanimeerd wordt als ze een hartstilstand krijgt. Ik ben daar behoorlijk van geschrokken. Je moet toch alles doen wat in je vermogen ligt om mensen in leven te houden?’ Als iemand een hartstilstand krijgt, probeer je natuurlijk zijn of haar leven te redden. Het lijkt ethisch onverantwoord om reanimatie in zo’n Afweging situatie achterwege te laten. Maar in een aantal gevallen geeft reanimatie meer problemen dan oplossingen. Niet-reanimeren kan een goede keuze zijn. Reanimatie is de afgelopen jaren regelmatig een punt van discussie geweest. Ziekenhuizen en zorginstellingen hebben in principe een helder reanimatiebeleid. Dit betekent niet dat het beleid overal hetzelfde is. Instellingen maken verschillende keuzes in het wel of niet reanimeren. Dat roept vragen op: waarom reanimeer je de ene patiënt wel en de andere Wetenschappelijk niet? En daarnaast heb je nog de mening van de patiënt zelf: wil hij eigenlijk wel worden gereanimeerd? Steeds vaker is reanimatie daarom een onderwerp van gesprek bij opname van een patiënt: de arts legt het beleid uit, de patiënt kan zijn wensen aangeven.
Behandeling
Wat is reanimatie? Reanimatie (van het Latijnse re = ‘opnieuw’ en anima = ‘leven’) is het ‘weer tot leven brengen’ van iemand. Je doet dat door te proberen de gestokte bloedsomloop en/of ademhaling weer op gang te brengen. Reanimatie bestaat uit hartmassage en kunstmatige beademing. Als die twee stofwisselingsfuncties verstoord worden, komt de dood heel dichtbij. Door reanimatie haal je iemand echt bij de grens van Pastoraal leven en dood vandaan – meer dan bij andere medische ingrepen. Een geslaagde reanimatie is in feite een (tijdelijke) overwinning op de dood. In het meest gunstige geval is je gezondheidstoestand na een reanimatie gelijk aan die van vóór een reanimatie. Maar in de praktijk is de kans groter dat je ernstige neurologische schade oploopt. Reanimatie lukt vaker niet dan wel. De behandeling vraagt ook het nodige technische of fysieke geweld: je hart wordt met zware elektrische schokken of harde massage weer op gang gebracht. De afgelopen tien jaar is de kans op een succesvolle reanimatie behoorlijk toegenomen. Dat komt voor een groot deel door de invoering van de Automatische Externe Defibrillator (AED). Deze stroomstootapparaten hangen tegenwoordig bij allerlei openbare instellingen. Daardoor kunnen mensen met een plotselinge hartstilstand vaker en sneller gereanimeerd worden. De overlevingskans is ook toegenomen door sterke verbetering van de be181
en
enleving
DEEL 4 LEVEN IN DE LAATSTE FASE
handeling in het ziekenhuis. In de toekomst nemen de mogelijkheden misschien nog verder toe.
Reanimatie en de patiënt Als je een hartstilstand krijgt, zul je niets merken van een reanimatie. Als de reanimatie lukt, word je vervoerd naar het ziekenhuis. Daar krijg je – meestal nog in bewusteloze toestand – enkele dagen verzorging op de intensive care (IC). Door de slaapmiddelen die je in deze periode krijgt toegediend, merk je hier niets van. Na een paar dagen kijkt de arts of je spontaan wakker wordt. Dat kan enige tijd duren. Word je niet meer wakker, dan besluit de arts in overleg met de familie of de behandeling wordt gestaakt. Als de behandeling stopt, overlijd je zonder dat je er iets van merkt. Zo’n 30 tot 50 procent van de mensen die worden gereanimeerd en overleven, ontwaken weer op de IC. De anderen overlijden: dat is dus een grote groep (slechts enkele procenten van de reanimaties slaagt). In eerste instantie ben je vaak sterk verward na het ontwaken. Je hebt een groot ‘gat’ Meer in je geheugen. lezen De dingen die na het wakker worden gebeuren en het bezoek dat je krijgt, vergeet je snel. Het kan enkele dagen tot weken duren voordat je toestand geheel of gedeeltelijk verbetert. Lezen Meer lezen Soms hoor je dat mensen na een reanimatie als- ‘kasplantje’ verder leven: ze kunnen bijna niets meer. Dat is gelukkig een uitzondering. Maar het overgrote deel van de mensen die een reanimatie overleeft, ondervindt wel in mindere of meerdere mate nadelige gevolgen. De kans van slagen is heel gering.
Afweging
Reanimatie: Samenlevingde gevolgen Afweging
Reanimatie kan ingrijpende gevolgen hebben voor je gezondheid. De volgende cijfers maken dat duidelijk. We nemen 100 mensen die na reanimatie levend het ziekenhuis verlaten: • Voor de reanimatie werkten 50 van deze 100 mensen. Na de reanimatie keren 35 mensen volledig terug naar hun oude werk, 15 mensen gaan (meestal) parttime werken. •Wetenschappelijk 75 mensen voelen zich na de reanimatie minder betrokken bij Medisch het maatschappelijke leven. Wetenschappelijk • 25 mensen vinden dat de kwaliteit van leven is achteruitgegaan. Veel mensen klagen over vermoeidheid. • Het intellectueel functioneren is bij 20 mensen gestoord: ze kunnen zich minder goed concentreren en moeilijker dingen onthouden. Behandeling • De helft van de partners van mensen die een reanimatie overBehandeling leven, ervaart negatieve gevolgen. Er is sprake van spanningen in de relatie en partners voelen zich meer belast door de Bijbels nieuwe situatie.
isch
els
‘Ik ben opgenomen in een verpleeghuis. De arts heeft me verteld Pastoraal dat het beleid hier is dat ik niet word gereanimeerd bij een hartPastoraal stilstand. Ik heb daar vrede mee, maar ik vind het wel apart dat het tehuis dit beleid bepaalt. Mag ik niet zelf kiezen of ik wel of niet wil worden gereanimeerd?’ 182
leving
ch
s
23. VRAGEN BIJ REANIMATIE
Bij iedereen komt vroeg of laat het moment waarop het hart of Afweging de ademhaling stopt. Daarmee lijkt iedereen in principe kandidaat voor een reanimatie, hoe oud je ook bent. Maar in de praktijk is dat natuurlijk niet zo. De vraag of je moet – of wilt – worden gereanimeerd, hangt af van allerlei zaken. Wat het antwoord ook is, de beslissing moet in alle gevallen snel worden genomen. Als je niet binnen enkele minuten na een hartstilstand of ademhalingsstilstand wordt gereanimeerd, treedt er onherstelbare hersenschade op. Bij reanimatie moet je onderscheid maken tussen twee zaken: de kans dat de reanimatie slaagt en de gezondheidstoestand ná een geslaagde reaniWetenschappelijk matie. We zagen al dat je na een geslaagde reanimatie toch regelmatig te kampen hebt met een slechtere gezondheid. Maar hoe groot is de kans dat reanimatie überhaupt werkt? Die slagingskans hangt af van de vitaliteit van de patiënt, de tijd tussen hartstilstand en reanimatie én de plek van de reanimatie. In de praktijk is de kans ongeveer twintig procent dat reanimatie slaagt en dat je na behandeling het ziekenhuis kunt verlaten. Ruim Behandeling vijftig procent van de reanimatiepogingen mislukt al op de plaats waar de hartstilstand optrad – meestal de eigen woning. De slagingskans wordt vergroot als er een getuige is van de hartstilstand en zeker als er op dat moment al ambulancepersoneel aanwezig is. Als iemand al is begonnen met hartmassage en mond-op-mondbeademing voordat de ambulance arriveert, dan verdubbelt de overlevingskans ook. Pastoraal De belangrijkste succesfactoren zijn de snelheid waarmee de hulpverlening op gang komt en de toediening van de zogeheten defibrillatieschok: de stroomstoot die het hart weer op gang moet brengen. Als de omstandigheden gunstig zijn, kan de overlevingskans oplopen tot wel vijftig procent. Maar als alles tegenzit, kan die kans afnemen tot een paar procent. Bij reanimatie van ouderen is de kans van slagen altijd lager, omdat hun conditie per definitie slechter is. Er zijn ook situaties waarin reanimatie heel onwenselijk is. Het kan bij mislukking het stervensproces ernstig verstoren. Als een reanimatie maar ten dele lukt, kan er een lijdensweg volgen. Niet voor niets wordt er in de meeste verpleegtehuizen niet gereanimeerd, omdat het vrijwel zeker meer kwaad doet dan goed. Van tevoren kun je niet inschatten hoe succesvol een reanimatie zal zijn. Op het moment van een hart- of ademhalingsstilstand moet je meteen handelen. Daarom is het goed om over de wenselijkheid van een reanimatie na te denken vóórdat de acute noodsituatie zich voordoet. Net zoals bij andere medische beslissingen kun je ook bij reanimatie de risico’s afwegen. Je kijkt dan naar zaken zoals de slagingskans, naar je functionele en psychische gezondheid en naar je eventuele ziektes of aandoeningen. In overleg met je arts kun je tot de conclusie komen dat reanimatie niet zinvol is. Dat besluit kan heel terecht zijn: bij een reanimatie gaat het dan om medisch zinloos handelen. Je kunt zo’n keuze vastleggen in een niet-reanimeerbesluit. Het is goed om expliciet op te merken dat bij medische kansloosheid de arts uiteindelijk de beslissing neemt. Dat kan je als familie of naaste helpen. Het is heel zwaar als je denkt dat je zélf een beslissing moet nemen, terwijl je de medische kennis mist. Als je wilt laten vastleggen of je wel of niet gereanimeerd wilt worden, moet je die keuze altijd maken in overleg met een arts. Alleen zo kun je 183
DEEL 4 LEVEN IN DE LAATSTE FASE
tot een afgewogen besluit komen. Vaak gebeurt dat bijvoorbeeld rond de opname in een verpleeghuis. De richtlijn van Verenso (2013) stelt dat een instelling geen algemeen beleid mag voeren dat er niet wordt gereanimeerd. Aan het beleid moeten individuele afweging en besluitvorming ten grondslag liggen. Intussen kan de uitkomst van de individuele keuzes van bewoners zo zijn dat in een verpleeghuis bij vrijwel iedereen een nietreanimeerbesluit wordt afgesproken. In de praktijk komt dat overeen met een nee-tenzij-beleid, zoals dat nu voor veel zorginstellingen als stelregel geldt. Dat is dan gebaseerd op de wetenschap dat reanimatie bij de bewonersgroep geen kans van slagen heeft of niet proportioneel is. Maar dan nog mag je bij ieder geval een individuele beoordeling of afweging verwachten. Juist daarom moeten instellingen hun patiënten hier vóóraf over inforLezen Meer lezen meren. En als patiënt is het verstandig om voor opname na te vragen hoe er over reanimatie wordt gedacht. Dan weet je of het beleid aansluit op je eigen wensen. Ethisch gezien zijn zorginstellingen natuurlijk verplicht om hun patiënten op voorhand te informeren over het beleid. Maar bij een spoedopname in bijvoorbeeld een ziekenhuis is dit niet altijd mogelijk.
Reanimatie en regels Samenleving
Afweging
Naast een ethische afweging bij reanimatie spelen er ook juridische overwegingen mee rond deze handeling. Om te kunnen reanimeren heb je in principe de toestemming van de patiënt nodig. Dat is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bij een reanimatie kan die toestemming natuurlijk niet worden gegeven. Dan gaat de hulpverlener uit van een ‘veronderstelde toestemming’. Medisch Als het slachtoffer een geldige niet-reanimatiepenning en -verWetenschappelijk klaring heeft, heb je geen toestemming om te reanimeren, wat je motieven als hulpverlener ook zijn. Zo’n penning draag je om je hals, om aan te geven dat je niet gereanimeerd wilt worden. De penning en de verklaring moeten in alle gevallen worden gehonoreerd. Er bestaat nog wel verschil van visie over de juridische status van alleen de penning (zonder een schriftelijke vastlegging). De wet spreekt Behandeling namelijk over de rechtsgeldigheid van een schriftelijke wilsverklaring.
Bijbels
Het niet-reanimeerbesluit Als je tot de conclusie komt dat reanimatie geen optie is, kun je dat vastleggen in een niet-reanimeerbesluit (NR-besluit). Zoals gezegd neem Pastoraal je zo’n besluit altijd met een arts. Een NR-besluit heeft niets te maken met euthanasie. Een arts kan op medische gronden beslissen dat er niet gereanimeerd moet worden. In het gesprek met de arts kun je alle medische en persoonlijke argumenten afwegen voordat de beslissing wordt genomen. Voor een christen is het uitgangspunt bij zo’n besluit dat je verantwoordelijk bent voor het leven dat je van God hebt ontvangen. Medische handelingen zijn erop gericht om dit gegeven leven in stand te houden. Er moeten dus goede redenen zijn om zulke handelingen niet in te zetten. Een NR-besluit is gerechtvaardigd in de volgende gevallen: 184
23. VRAGEN BIJ REANIMATIE
• Een reanimatiepoging heeft geen reële slagingskans. • Een reanimatiepoging staat niet in verhouding tot de gewenste uitkomst: de handeling is niet proportioneel. Het initiatief voor het nemen van een NR-besluit hoeft niet van de arts te komen: je kunt zélf bepalen dat je hierin een keuze wilt maken. Bij het afwegen van die proportionaliteit kun je ook zelf aangeven wat je persoonlijke afwegingen zijn. Een handvat daarbij is de eerder genoemde levenslijn, die in het volgende hoofdstuk verder wordt uitgewerkt. Maar dan nog moet je de wens om niet te reanimeren altijd met de arts bespreken, beoordelen en vastleggen. Sommige mensen hebben ervoor gekozen om een niet-reanimeerverklaring te tekenen. Dat is een rechtsgeldig document dat je in principe zonder tussenkomst van een arts kunt tekenen. Met het document geef je aan dat je onder geen enkele voorwaarde wilt worden gereanimeerd. Vooral de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig levenseinde (NVVE) heeft zich sterk gemaakt voor deze verklaring. De vereniging geeft ook de niet-reanimatiepenning uit, die mensen kunnen dragen om aan te geven dat ze niet gereanimeerd willen worden. De trend lijkt dat artsen hun patiënten stimuleren om zo’n verklaring of penning te gaan dragen. Het is van belang dat je de motieven onderscheidt: NR vanuit de zelfbeschikkingsgedachte (NVVE) en NR als uitkomst van medische afwegingen (insteek NPV). De NPV vindt aandacht voor het niet-reanimeerbesluit van groot belang. Zo’n besluit kun je kenbaar maken door het dragen van een niet-reanimeerpenning (NR-penning). Op dit moment is er alleen nog maar de NR-penning van de NVVE. De NPV pleit samen met andere organisaties voor een neutrale en eenduidige NR-penning, die breed toegankelijk is. Er is ook meer duidelijkheid nodig over de vraag wat een NR-besluit (en de bijbehorende NR-penning) nu wél en niet inhoudt. Een NR-besluit heeft alleen betrekking op reanimatie bij een acuut hartfalen. Het sluit alle andere medische en verpleegkundige hulp dus niet uit.
Tot slot: een tijdelijk geschenk Omdat de uitkomst van iedere reanimatie ongewis is, kun je geen algemene uitspraak doen over het ‘wel of niet reanimeren’. Vanuit christelijk perspectief is het mensenleven een tijdelijk geschenk en een tijdelijke opdracht. Je moet heel zuinig zijn op dit bestaan, maar tegelijk mag je beseffen dat er meer is dan alleen het biologische leven. Als de situatie van een patiënt heel slecht is, moet je als behandelaar – in medische zin – terugtreden. Daar kán een niet-reanimeerbesluit bij passen. Dit geeft ook rust om op een natuurlijke manier te sterven in plaats van het sterven te medicaliseren. Tegelijk blijven zorg en aandacht ook dan onverminderd nodig. In onze laatste nood vragen we niet om menselijke woorden. Dan hebben we uitsluitend behoefte aan het Woord van God: aan kracht, vermaning en troost vanuit de Bijbel. Dan is er ook ruimte voor patiënt en familie om afscheid te nemen van elkaar en van het leven (Jesaja 33: 24 | Openbaring 21: 1-5). 185
