Richtlijn Reanimatie Inleiding Binnen De Lichtenvoorde leven met enige regelmaat vragen met betrekking tot het reanimeren van cliënten: “heeft De Lichtenvoorde beleid ten aanzien van reanimatie, wie mag daarover beslissen, mag familie meebeslissen over of voor de cliënt over de keuze voor wel of niet reanimeren etc. Deze richtlijn heeft als doel binnen de geldende maatschappelijke, juridische, ethische- en beroepsregels en normen, richtlijnen te formuleren ten aanzien van het maken van een zorgvuldige keuze voor wel of niet reanimeren. Daarbij gaat het uitdrukkelijk niet om het doen van een uitspraak voor of tegen reanimatie. Dat is en blijft, in voorkomende gevallen, een keus van de cliënt en/of zijn verwanten en (huis)arts na zorgvuldige afweging. Deze richtlijnen beoogt wel helderheid te geven over: Wie kan en mag een beslissing nemen ten aanzien van (niet) reanimeren? Welke rol speelt hierbij het al dan niet wilsbekwaam zijn van de cliënt? In hoeverre mag dan familie, een wettelijk vertegenwoordiger voor een cliënt beslissen? Wat is hierbij de rol van de behandelend arts? Welke stappen moeten ondernomen worden om zorgvuldige besluitvorming te laten plaatsvinden? Hoe moet een eventueel besluit tot niet reanimeren vastgelegd worden? Hoe moet een eventueel besluit van niet reanimeren gecommuniceerd worden aan derden: werkplek, school, ziekenhuis? Het (niet) reanimerenbesluit kan onderdeel zijn van besluitvorming over andere medische beslissingen rond het levenseinde.1 Deze richtlijn heeft alleen betrekking op het (niet) reanimeerbesluit. Er is bij de besluitvorming onderscheid tussen acute situatie en een anticiperend besluit, dit zijn besluiten die nu worden genomen voor eventuele voorkomende situaties in de toekomst Actuele handelingssituaties Als er geen anticiperende besluiten bekend zijn, wordt er gehandeld naar de aanwezige competenties van de medewerker en mogelijkheden in de betreffende situatie. Als er in een acute situatie geen duidelijk en volgens de richtlijn vastgestelde en beschreven ‘niet reanimatiebesluit’ bekend is, wordt er aan de cliënt directe eerste hulp verleend door 112 te (laten) bellen en te starten met reanimatie (indien de medewerker kan reanimeren) Besluiten voor de toekomst Deze besluiten zijn ter verdelen in twee soorten 1. van een cliënt: een wilsverklaring 2. van een arts: (meestal) een niet-reanimatiebesluit.
1
Beslissingen rond het levenseinde kunnen worden vastgelegd in een wilsverklaring. In een wilsverklaring worden wensen vastgelegd ten aanzien van bepaalde ( ingrijpende) medische handelingen die in bepaalde omstandigheden wel of niet meer gewenst zijn. Bij een positieve wilsverklaring: handelingen die juist wel gewenst zijn, is het aan de behandelaar om te beoordelen of die de behandeling zinvol vindt en wil uitvoeren. Een wilsverklaring kan bijvoorbeeld wensen omvatten over: afzien of staken van behandeling ( bijvoorbeeld antibiotica) , reanimeren, stoppen met eten en drinken, palliatieve zorg.
Richtlijn Reanimatie, De Lichtenvoorde, verpleegkundig adviseur, oktober 2012
1
1. Wilsverklaring van cliënt m.b.t. (niet) reanimeren Voorwaarde is dat een cliënt wilsbekwaam is in het maken en (laten) vastleggen van deze keuze. De niet-reanimerenwens moet worden besproken met (huis)arts. Over een anticiperend besluit waarbij een wilsbekwame cliënt afziet van reanimatie (een negatieve wilsverklaring) kunnen arts, begeleiders vragen stellen, maar deze dient in principe altijd te worden gevolgd. Bij cliënten van De Lichtenvoorde met een (lichte)verstandelijke beperking zal de arts, eventueel in overleg met een gedragskundige, de wilsbekwaamheid van de cliënt ten aanzien van deze beslissing beoordelen. De (wettelijk) vertegenwoordiger en (persoonlijk) begeleider van de cliënt kunnen aanvullende informatie over de cliënt verstrekken als daar om gevraagd wordt. Een anticiperend besluit waarbij een cliënt om reanimatie vraagt (een positieve wilsverklaring), is in principe afhankelijk van een medisch oordeel door een arts: het dient niet opgevolgd te worden als de reanimatie ernstige schade toevoegt en niet kansrijk wordt geacht. Cliënten hebben zelf de verantwoordelijkheid voor het onder de aandacht brengen van hun wens tot (niet) reanimatie en het opstellen van een wilsverklaring. Als cliënten niet langer wilsbekwaam zijn, maar wel beschikken over een wilsverklaring die eerder is opgesteld, is het aan de vertegenwoordiger van de cliënt die onder de aandacht van de betrokken arts te brengen. De arts en (persoonlijk) begeleider hebben een rol bij de overdracht van informatie in de organisatie en de zorgketen. De cliënt heeft zelf de verantwoordelijkheid zijn keuze kenbaar te maken in overige situaties. (dit kan bijvoorbeeld door dragen van niet-reanimerenpenning van de NVVE2) Een niet-reanimerenverklaring kan door de cliënt worden opgesteld en als deze aan een aantal eisen voldoet ((bij voorkeur) handgeschreven, van een geboortedatum en pasfoto voorzien, gedateerd en ondertekend) mag worden aangenomen dat deze de wens van de betrokkene weergeeft. Als een cliënt niet zelf de wilsverklaring kan formuleren/ op papier kan zetten kan dat ook (bij voorkeur) door de vertegenwoordiger van de cliënt of de persoonlijk begeleider worden gedaan. De cliënt moet wel zelf de wilsverklaring ondertekenen. 2.Niet-reanimatiebesluit door een arts Anticiperende besluiten door een arts betreffen in de regel niet-reanimatiebesluiten. Besloten wordt tot een niet-reanimatiebesluit, omdat de arts reanimatie kansloos of schadelijk voor de cliënt vindt. Dit is een medische beslissing, dus voorbehouden aan de arts. De professionele standaard veronderstelt dat de arts de cliënt en/of diens vertegenwoordiger in principe informeert over deze beslissing De reikwijdte van een niet-reanimatiebesluit van een arts is in de regel beperkt tot het organisatorische verband waarin het besluit is genomen. Dat betekent dat er voor continuïteit moet worden gezorgd in de communicatie en zorgoverdracht naar alle betrokken waarmee de cliënt regelmatig in contact komt. Niet alle anticiperende niet-reanimatiebesluiten worden nadrukkelijk genomen. Soms maken ze deel uit van meer omvattende afspraken over de medische behandeling of het stoppen daarvan (overige einde levensbeslissingen). Bij communicatie over het beleid met de cliënt, diens vertegenwoordiger en overige hulpverleners in de zorgketen dient hiermee rekening te worden gehouden.
2
NVVE: Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde
Richtlijn Reanimatie, De Lichtenvoorde, verpleegkundig adviseur, oktober 2012
2
2.1 Niet reanimatie besluit op verzoek van vertegenwoordiger? Anticiperende besluiten over (niet)reanimeren kunnen in principe alleen door de cliënt zelf en diens arts worden genomen. Medische besluiten veronderstellen handelen op grond van de bevoegdheid en bekwaamheid van de arts; wilsverklaringen van cliënten veronderstellen immers zelfbeschikking. Als die ontbreekt (cliënten zijn hierover wilsonbekwaam), dan dient de hulpverlener/arts in overleg met de vertegenwoordiger van de cliënt de inhoud van zijn (toekomstige) plicht te bepalen. Ook als een cliënt een curator of mentor heeft, dient de wilsbekwaamheid ten aanzien van het onderwerp getoetst te worden. Is de patiënt in deze wilsbekwaam, dan geldt de keuze van de patiënt en niet die van de curator of mentor. Om de cliënt goed te informeren dient de benodigde informatie zodanig aan de cliënt te worden aangeboden, dat deze het binnen zijn vermogens kan bevatten. Dit stelt hoge eisen aan de communicatie met de cliënt. De arts moet na het geven van de informatie nagaan of de cliënt de informatie begrepen heeft. Zo nodig dient hij meerdere pogingen doen om de informatie, eventueel met behulp van anderen, over te brengen. Omgekeerd mag worden geëist dat het maximale wordt gedaan om de uitingen van de cliënt te begrijpen als wilsuitingen en dat wilsuitingen als zodanig worden geaccepteerd in de besluitvorming. Veel mensen met een verstandelijke beperking hebben wel degelijk, al dan niet uitgesproken, ideeën over ziekte, lijden en sterven. Het is daarom van groot belang alles in het werk te stellen deze ideeën duidelijk te krijgen, zodat het belang ervan kan meewegen in het proces van besluitvorming.
Als er geen wilsverklaring is en de cliënt is wilsonbekwaam, kan de vertegenwoordiger om een anticiperend besluit te nemen wel wensen en uitlatingen van de cliënt uit het verleden naar voren brengen. Dat kan geen wilsverklaring heten, maar helpt wel om de wil van de cliënten te reconstrueren en deze mee te nemen in de medische besluitvorming. Als er geen wilsuitingen of wensen van de cliënt bekend zijn, wordt de vertegenwoordiger verondersteld in het belang van de cliënt te spreken en handelen. Artsen zullen over het algemeen de wilsuitingen van de vertegenwoordiger volgen, tenzij zij ervan overtuigd zijn dat het volgen van de wilsuiting van de vertegenwoordiger niet in het belang van de cliënt is, of hem zelfs schaadt. Wanneer een arts zichzelf niet in staat acht om over dit onderwerp de dialoog aan te gaan met een persoon met een verstandelijke beperking of diens verwanten betreffende de wens tot niet-reanimeren, dan kan deze een beroep doen op de AVG(-polikliniek). Samenvattend Bij anticiperende beslissingen zoals (niet)reanimeren heeft de arts een sterke positie. 1. Het oordeel over de competentie (wilsbekwaamheid) van de cliënt is toevertrouwd aan de behandelend arts. Een gedragskundige kan de arts ondersteunen bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid van de cliënt in deze. Vertegenwoordigers en begeleiders van de cliënt kunnen aanvullende informatie verstrekken over de cliënt als dat nodig mocht zijn een duidelijker beeld te krijgen over wilsbekwaamheid en de wilsuitingen van de cliënt in deze. 2. De arts dient een reanimatiebesluit (positieve wilsverklaring) altijd te beoordelen op kansrijkheid en proportionaliteit (staan de inspanningen in verhouding tot de opbrengst). 3. Als een wilsbekwame cliënt een negatieve wilsverklaring heeft (niet-reanimatiebesluit) dient de arts deze in principe te volgen. De arts kan de cliënt wel vragen of dit besluit redelijk is, maar dit heeft niet direct gevolgen. 4. Als zowel vertegenwoordigers/ouders of begeleiders van de cliënt als arts vinden dat reanimeren niet in het belang van de cliënt is, leidt dit tot een niet-reanimatiebesluit. Als de arts vindt dat de niet-reanimatiewens niet voortkomt uit het belang van de cliënt, zal de arts een reanimatiebesluit nemen.
Richtlijn Reanimatie, De Lichtenvoorde, verpleegkundig adviseur, oktober 2012
3
Rol en taken persoonlijk begeleider bij nemen en uitvoeren niet reanimatie besluit De persoonlijk begeleider kan ondersteunend zijn bij de besluitvorming van een niet reanimatiebesluit en heeft een taak bij het uitvoeren daarvan. Ondersteuning bij besluitvorming De persoonlijk begeleider kan de naaste verwanten/ wettelijk vertegenwoordiger in contact brengen met de (huis)arts als deze aangeven met de arts een gesprek te willen. Daarnaast kan de (persoonlijk) begeleider deelnemen aan het gesprek waarin de cliënt en een mogelijk niet reanimeren besluit besproken worden. De persoonlijk begeleider kan een (aanvullend) beeld geven van de cliënt; zijn mogelijkheden en zijn beperkingen, het dagelijks functioneren en betekenis geven aan eventuele wilsuitingen van de cliënt. Begeleiders zijn de personen die genomen besluiten in de dagelijkse praktijk dienen uit te voeren. Daarom is het van belang om ervoor te zorgen dat zij betrokken en geïnformeerd zijn bij de besluitvorming. Taken bij uitvoeren niet reanimeren besluit Na het nemen van een niet reanimeren besluit door de arts, in nauw overleg met de naaste verwanten en met ondersteunende informatie door persoonlijk begeleider, heeft de begeleider een taak in het uitvoeren van het niet-reanimerenbesluit. Het niet- reanimeren besluit moet zorgvuldig gecommuniceerd worden naar overige betrokkenen bij de cliënt. Denk daarbij ook aan dagbesteding, werk en dergelijke. Het bestaan van de niet reanimeren verklaring moet worden vastgelegd in ONS (bij 11. Overige cliëntgegevens kan bij het item ”reanimatie” bij de toelichting verwezen worden naar Niet-reanimatiebesluit of wilsverklaring). Een schriftelijk niet-reanimerenverklaring, door de arts opgesteld, moet op locatie worden bewaard en een kopie daarvan wordt toegevoegd aan documenten in ONS. Het is van belang dat deze afspraken zo goed mogelijk actueel worden gehouden en dat bij wijziging van de situatie en de afspraken, hiervan melding wordt gemaakt in ONS en de wilsverklaring/ niet-reanimerenverklaring wordt bijgesteld. Vaak is er geen sprake van een eenmalig besluit. Vaak bestaat er een proces van overleg, overwegingen , besluitvorming en evaluatie, in een voortdurende cirkelgang. Nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van de cliënt dwingen tot opnieuw wegen van feiten en meningen. Een wilsverklaring blijft in principe altijd geldig. Echter een te oude wilsverklaring kan (andere) behandelaars doen twijfelen. Aanbevolen wordt de wilsverklaring één keer per 2 jaar opnieuw te bespreken met vertegenwoordiger en arts en dit ook vast te leggen door opnieuw te ondertekenen en te dateren of bij wijzigingen een nieuwe wilsverklaring op te stellen. Het is ook goed om met vertegenwoordiger van de cliënt en in het team stil te staan bij en afspraken te maken over wat te doen als zich de situatie voordoet waarin een cliënt een ademhalings-/ hartstilstand krijgt. Wat dan wel te doen of wat niet te doen. Zo kan met de (huis)arts afgesproken worden in geval van een hart/ circulatiestilstand niet 112 te bellen, maar altijd eerst de huisarts of huisartsenpost te bellen. De huisarts zal zorg dragen dat een niet-reanimerenbesluit of de wilsverklaring van de cliënt bekend is bij de huisartsenpost. NB. Het is in praktijk vaak onmogelijk alle situaties en betrokkenen bij een cliënt van te voren te voorzien. Het is dus mogelijk dat ondanks een niet-reanimeren verklaring een cliënt in een zodanige situatie komt dat er toch gestart zal worden met reanimatie. Denk aan cliënten die meegaan met een taxi, cliënten die zelfstandig onderweg zijn etc.
Richtlijn Reanimatie, De Lichtenvoorde, verpleegkundig adviseur, oktober 2012
4
Het is goed te benoemen dat ondanks de zorgvuldigheid waarmee medewerkers van De Lichtenvoorde zullen proberen het genomen besluit zo goed mogelijk te waarborgen dit niet altijd gegarandeerd kan worden. Dit is mede afhankelijk van de situatie van de cliënt.
Bijlagen
Stroomschema Richtlijn Reanimatie Voorbeeld Wilsverklaring
Bronnen
Handreiking (niet) reanimatiebeleid In de zorg voor mensen met een beperking VGN, Drs. JNGM van Dartel, 2007 Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie Richtlijn Nederlandse Reanimatieraad, najaar 2008 Medische beslissingen rond het levenseinde bij mensen met een verstandelijke beperking, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten, 2007 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, www. NPCF.nl, dossier wilsverklaring
Richtlijn Reanimatie, De Lichtenvoorde, verpleegkundig adviseur, oktober 2012
5
