Reanimatie: CAB versus ABC

14

15

Tang W, Weil MH, Sun S, Kette D, Kette F, Gazmuri RJ, et al. Cardiopulmonary resuscitation by precordial compression but without mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150 (6 Pt 1):1709-13. Noc M, Weil MH, Tang W, Turner T, Fukui M. Mechanical ventilation may not be essential for initial cardiopulmonary resuscitation. Chest 1995;108:821-7.

16

Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med 2000;342:1546-53.

Aanvaard op 22 maart 2002

Capita selecta

Reanimatie: CAB versus ABC b.t.j.meursing en r.g.van kesteren In 1962 werd door P.Safar, anesthesioloog, en anderen het zogenaamde ‘ademweg-beademing-circulatie’-reanimatieschema (ABC-schema) gepresenteerd (figuur 1).1 Begin jaren zestig vond een sterke uitbreiding van het reanimatieonderwijs plaats.2 Een kader voor dit onderwijs bleek nodig. Verpleegkundigen, fysiotherapeuten en anderen werkzaam in de zorg en, vanaf 1975, ook leken werden na het volgen van een reanimatiecursus geautoriseerd om deze handelingen uit te voeren. Autorisatieproblemen hadden voor de mond-op-mondbeademing nooit zo sterk gespeeld. Deze techniek behoorde van oudsher tot het terrein van de leek. Het gegeven dat een deel van de bevolking alleen maar mondop-mondbeademing mocht toepassen en het feit dat men aan het begin van de jaren zestig binnen de professie vrijwel uitsluitend reanimaties toepaste bij zuigelingen, drenkelingen en postoperatieve patiënten met een ademdepressie, bepaalden in hoofdzaak de volgorde ‘ABC’. Experimenteel of humaan klinisch onderzoek dienaangaande ontbreekt. Reeds bij de presentatie van het ABC-schema werden essentiële kanttekeningen geplaatst.1 3 In de jaren zeventig verschoof de doelgroep van de reanimatie meer naar de patiënt met plotselinge bewusteloosheid door cardiale oorzaak. In die periode werd door enkele auteurs kritiek geleverd op de in het ABCschema geadviseerde initiële diagnostiek en therapie.4-7 Zimmerman en Douze publiceerden in 1978 het Utrechtse Reanimatieschema (ook wel CAB-schema).6 7 Vanaf 1981 gingen alle bij het lekenonderwijs betrokken organisaties in Nederland ertoe over het onderwijs te geven aan de hand van het Utrechtse schema.8 9 Sedertdien werd dit stroomdiagram het Nederlandse reanimatieschema genoemd (figuur 2). Dit CAB-schema week in zoverre af van het ABC-schema dat het gebruikmaakte

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen. B.T.J.Meursing, cardioloog. Universitair Medisch Centrum, Centrum voor Thuisbeademing, Utrecht. Dr.R.G.van Kesteren, internist-intensivist. Correspondentieadres: B.T.J.Meursing ([email protected]).

Zie ook de artikelen op bl. 479, 489 en 495. samenvatting – In de door de Nederlandse Reanimatie Raad herziene richtlijn over reanimatie heeft men zich geconformeerd aan het elders in de wereld gebruikte reanimatieschema met de volgorde ‘ademweg controleren-beademen-circulatie’ (ABC). – Dat betekent dat het sedert 1981 in gebruik zijnde reanimatieschema met de volgorde ‘circulatie-ademweg controlerenbeademen’ (CAB) is verlaten. – De inhoudelijke argumenten pro het CAB-schema berusten op dierexperimenten en observaties bij mensen. Ze komen neer op het verkrijgen van tijdwinst bij het uitvoeren van verschillende diagnostische en therapeutische stappen. Hierdoor wordt de kans op een succesvol herstel van de bloedsomloop vergroot en worden de duur van de reconvalescentiefase en het risico op hersenschade waarschijnlijk verkleind. Bovendien sluit het schema beter aan bij de relatief grote groep patiënten met een cardiale oorzaak van de bewusteloosheid, en bij de wens van leken-hulpverleners om zich te beperken tot hartmassage. – Inhoudelijke argumenten pro het ABC-schema zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Het gaat om verbetering van de ventilatie-perfusieverhouding bij de eerste hartmassage, oxygenatie van het bloed in de longcapillairen, verbetering van de circulatie en van de voelbaarheid van pulsaties.

van een efficiëntere eerste diagnostiek en therapie. Door tijdsbesparing liep men minder risico op het optreden van (tijdelijke) cerebrale schade. Met name de laatste jaren ontstond steeds meer erkenning voor deze Nederlandse benadering.10 In 2002 sloot de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) zich echter volledig aan bij de herziene adviezen van het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR; samenvoeging van de American Heart Association, de European Resuscitation Council en andere nationale reanimatiecommissies, waaronder de Zuid-Afrikaanse en de Australische).10 11 De NRR adviseert sedertdien dat het onderwijs weer via het ABCschema moet lopen (figuur 3).12 Men vraagt zich soms af of de ABC-CAB-discussie niet alleen maar de aandacht afleidt van wat werkelijk Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

483

bewusteloosheid luchtweg vrijmaken

nee

beademen

ademhaling?

ja

houd luchtwegen open

ja

beweegt borstkas? nee reinig keel - beadem

beweegt borstkas?

ventileer longen twee keer ja

zo nodig verdere maatregelen

nee stomp op rug reinig keel - beadem

beweegt borstkas?

voel carotispols

ja

nee

pulsaties?

beadem 12/minuut

nee zet pogingen tot beademing voort

zo nodig verdere maatregelen

ja

uitwendige hartmassage en mond-op-mondbeademing

verdere maatregelen

controleer regelmatig pulsaties

verdere maatregelen

transport

transport

transport

intensive-careafdeling

transport

figuur 1. Het ‘ademweg-beademing-circulatie’(ABC)-reanimatieschema uit de periode 1962/’78.1

moet gebeuren: handelend optreden. Het belang van de discussie is wellicht vooral gelegen in het feit dat hierdoor bij de cursist (leek of professional) het inzicht vergroot wordt in de pathofysiologie van de circulatiestilstand zoals die door verschillende ziekten veroorzaakt wordt. Daarnaast bestaan er goede experimentele en klinische argumenten om, waar hersencellen bedreigd worden, de efficiëntie van handelingen zo groot mogelijk te maken. Eén minuut circulatiestilstand meer of minder is relevant voor het cerebrum. Hierbij moet men ten eerste niet alleen aan hersenschade denken, maar ook aan comaduur en de daaruit voortvloeiende complicatiekansen. Ten tweede moet men bedenken dat het niet gaat om het verschil tussen 1 of 2 minuten circulatiestilstand, maar om het verschil tussen 4 of 5 minuten circulatiestilstand. Tenslotte kan het zijn dat de tijdwinst in de ogen van sommigen wel meevalt. Echter, dit mag toch geen reden zijn om, waar zo’n belangrijk functioneren op het spel staat (cerebrum), inefficiënt met de tijd om te gaan en fysiologisch onlogisch te werken. 484

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

initiële diagnostiek Na vaststelling van diepe bewusteloosheid, heeft de vraag ‘is er circulatie?’ onzes inziens de grootste prioriteit. De patiënt met circulatiestilstand wordt immers vooral bedreigd door het ontstaan van hersenschade. Controle van de ademhaling is overbodig na het vaststellen van een circulatiestilstand. Bij een ABC-benadering moet men na de constatering dat er een ademhalingsstilstand is, alsnog de circulatie controleren. Men verliest op deze wijze tijd en werkt inefficiënt. Ook een getraind persoon laat, geconfronteerd met een praktijksituatie, seconden voorbijgaan voordat tot handelen wordt overgegaan. De leek past op dat moment deze diagnostiek voor het eerst bij een ‘bijna-dode’ mens toe. Hij of zij neemt hier meer tijd voor dan bij de oefeningen, al was het alleen maar vanwege emoties en/of eventueel commentaar van omstanders. Het risico is groot dat de leek zich gaat bezighouden met zaken zoals vrijmaken en reinigen van de luchtweg die, gezien de urgentie van het probleem, van secundair belang zijn. Afdwalen is bij een CAB-benade-

bewusteloosheid carotispols voelen

ja

luchtweg openen

ademhaling?

indicatie precordiale vuistslag?

nee

pulsaties?

nee

ja

ja

dien vuistslag toe nee beademen

beweegt borstkas?

ja

herstel bewustzijn? nee

ja

start hartmassage en beademing (5:1 of 15:2)

reinig keel – beadem ja beweegt borstkas? nee

ja

ademhaling?

herstel circulatie?

ja

nee

electrocardiogram

dien specifieke medicatie toe (zie protocol VF/VT)

dien specifieke medicatie toe

nee beadem 2  snel en dan 15  per minuut

zie proptocol asystolie nee indicatie pacemaker?

circulatie steeds controleren

nee

ventrikelfibrilleren/tachycardie

ja ja nee

pacemaker voorhanden? ja

Heimlich-manoeuvre

nee

effect pacemaker proberen

defibrillatie

herstel circulatie?

herstel circulatie?

ja

nee

ja

verdere maatregelen

figuur 2. Het ‘circulatie-ademweg-beademing’(CAB)-schema uit de periode 1978/’02.6 7

ring niet mogelijk. Daarnaast kan de hulpverlener bij het ABC-schema in verwarring raken doordat een moeizame, terminale ademhaling als ‘aanwezige ademhaling’ wordt geïnterpreteerd. Deze komt bij meer dan 50% van de slachtoffers voor.13 In het CAB-reanimatieschema volgde men de volgende diagnostische stappen: (a) aanspreken en schudden van de patiënt; indien deze niet reageerde, volgde vrijwel gelijktijdig: (b) het geven van pijnlijke stimulus; indien dit ook geen reactie opleverde: (c) controle van de pulsaties over de A. carotis communis. Werden er geen pulsaties waargenomen, dan startte men de basale reanimatiehandelingen. Zo was op de effectiefste wijze de reanimatiedoelgroep te onderscheiden van alle andere, minder vitaal bedreigde patiënten met een (nog)

intacte circulatie. Was er een intacte bloedsomloop, dan diende ademhalingscontrole te geschieden (zie figuur 2). Voorstanders van het ABC-schema vinden dat de primaire controle van de ademhaling eenvoudiger uit te voeren is. Hierdoor zou de leek minder gauw tot foutpositieve reanimatiehandelingen overgaan. Gaat hij toch op fout-positieve gronden over tot reanimatiehandelingen, dan start hij met een relatief onschuldige handeling: beademing. Dit laatste is juist, het eerste echter niet.14 Dezelfde controle van de pulsaties, alleen op een later tijdstip, vindt bovendien ook bij toepassing van het ABC-schema plaats en dan is in principe dezelfde foutpositieve of fout-negatieve conclusie mogelijk. Overigens heeft men in de ‘Guidelines 2000’ van de ILCOR Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

485

controleer bewustzijn: schudden en aanroepen maak de ademweg vrij: hoofd kantelen/kinlift (kaak omhoog) controleer ademhaling maximaal 10 seconden, kijk, luister, voel

indien normaal ademend: plaats in stabiele zijligging

beadem: geef 2 effectieve beademingen controleer circulatie, maximaal 10 seconden

circulatie aanwezig: ga door met beademen, controleer de circulatie iedere minuut

geen circulatie: borstcompressie met ratio van 15:2, compressie: beademing 100  per minuut

figuur 3. Het herziene ‘ademweg-beademing-circulatie’(ABC)reanimatieschema voor de initiële diagnostiek en therapie, zoals het vanaf 2002 geldt.12

de polscontrole door de leek vervangen door letten op ‘tekenen van circulatie’.10 Dit bestaat uit controle op de aanwezigheid van normale ademhaling, kuchen en het letten op bewegingen. Deze verandering is niet door onderzoek onderbouwd. pathofysiologische argumenten pro cab Indien de ademhaling afwezig is, adviseert het ABCschema het slachtoffer tweemaal te beademen. Deze beademing is niet alleen tijdverlies, maar verbetert bovendien meestal de situatie niet. Een patiënt met een per acuut optredende circulatiestilstand ( 70% van de gevallen buiten het ziekenhuis) ademt nog 1 à 2 minuten nadat de bloedsomloop tot stilstand is gekomen. Gasuitwisseling is een passief proces dat binnen enkele milliseconden tot een evenwicht is gekomen. Het slachtoffer ademt na het ontstaan van een circulatiestilstand nog tenminste 5-10 s door voordat een luchtwegobstructie is ontstaan. Dit betekent dat hij dus kamerlucht inen uitademt. Dit is ook zichtbaar op een capnogram: de CO2-spanning in de uitademinglucht daalt naar kamerluchtniveau. De long bevat dus kamerlucht na het ontstaan van de circulatiestilstand. Mond-op-mondbeademing verbetert deze situatie noch qua zuurstof-, noch qua kooldioxideconcentratie. Start men zonder voorafgaande beademing direct met uitwendige hartmassage, dan zal dit onmiddellijk reperfusie van vitaal bedreigde organen veroorzaken. Experimenteel lijkt inmiddels ook aangetoond dat, 486

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

naarmate men langer de circulatie stil laat staan, de mate van de hersendoorbloeding afneemt wanneer men alsnog de circulatie op gang brengt.15 In het arteriële systeem van een primair cardiaal overleden patiënt is nog een hoeveelheid zuurstofrijk bloed aanwezig.16 17 Over een periode van 5 min circulatiestilstand kon dierexperimenteel geen afname van de zuurstofsaturatie en partiële zuurstofspanning worden vastgesteld.16 Dit is ook bij de mens aangetoond.17 Ook de pH en de Pco2 blijven in het arteriële systeem de waarden van vóór de circulatiestilstand behouden. In de weefsels ontstaat echter reeds snel na het ontstaan van de circulatiestilstand een ernstige respiratoire acidose.18 Bij initiële start met hartmassage vindt dan dus naast oxygenatie tevens een snelle pH- en Pco2-correctie plaats. Vanzelfsprekend moet na een initiële periode van hartmassage een vorm van beademing worden toegepast om de oxygenatie en normo- tot hypocapnie te handhaven of te creëren. Men is in 1983 tot de conclusie gekomen dat men maximaal 30 s alleen uitwendige hartmassage kan toepassen.16 Hierna was combinatie met beademing noodzakelijk. Om de ‘veiligheid’ van het CAB-reanimatieschema verder te verhogen werd nationaal afgesproken dat na de initiële 15 uitwendige hartmassages gestart werd met beademing. Bij een compressiefrequentie van 100/min is dit dus binnen 10 s. Uit experimentele maar ook uit klinische observaties blijkt dat deze periode van 10-15 s destijds bijzonder voorzichtig is gekozen.19-21 Volgens recent gepubliceerd onderzoek was in de eerste 2 min de zuurstofafgifte aan de weefsels het beste wanneer men alleen hartmassage uitvoerde.19 Het feit dat buiten het ziekenhuis de reanimatiedoelgroep voor meer dan 75% uit primair cardiaal gecollabeerde patiënten bestaat, lijkt een dergelijke initiële benadering te steunen.22 Een laatste argument is dat een groot gedeelte van de patiënten die acuut overlijden, bij ritmediagnostiek ventrikelfibrilleren blijkt te hebben. Deze ritmestoornis gaat, wanneer geen therapie wordt gegeven, na enige minuten over in asystolie (secundaire asystolie). Een kleinere groep overlijdt door het primair ontstaan van asystolie. Deze categorie heeft een betere prognose dan de totale groep asystoliepatiënten.23 Bij deze primaire asystolie is er een voordeel van een initieel gestarte hartmassage. Het hart in primaire asystolie heeft namelijk een specifiek kenmerk: het is niet alleen door elektrische, maar ook door mechanische stimuli tot contractie te brengen.24 Deze eigenschap gaat verloren wanneer het myocard zélf door de circulatiestilstand hypoxisch is geworden. Een primair gestarte uitwendige hartmassage reoxygeneert bij dit patiënttype niet alleen het myocard, maar geeft tevens het hart een mechanische stimulus waardoor het tot contractie wordt aangezet. Thoraxcompressies wekken een relatief insufficiënte circulatie op. Het hartminuutvolume bedraagt meestal slechts 2030% van normaal. Wanneer men echter in staat is om door mechanische stimuli het hart tot contractie te brengen, neemt dit hartminuutvolume toe. Er bestaat zelfs kans dat de patiënt weer bij bewustzijn komt en zelf gaat

ademen.25 Beademing is overbodig geworden. Indien nodig kan men met precordiale stompen het hartritme en de circulatie onderhouden totdat een tijdelijke externe pacemaker is aangelegd. pathofysiologische argumenten pro abc Voorstanders van het ABC-schema zien voordeel in initiële beademing. Ten eerste wordt de long volledig ontplooid, waardoor de kans op een ventilatie-perfusiewanverhouding bij de eerste hartmassage vermindert. Het is echter niet bekend of en zo ja hoelang na het starten van de thoraxcompressie dit initieel positieve effect aanwezig blijft. Een tweede voordeel ligt in het feit dat het bloed op longcapillair niveau geoxygeneerd wordt (als het gedesatureerd is). Echter, wanneer de circulatiestilstand door hypoxie is ontstaan, leidt het starten van de hartmassage zelfs bij de ABC-volgorde niet onmiddellijk tot reoxygenatie van de weefsels. Eerst zal het hypoxische bloed dat zich in de longvenen, het linker atrium, het linker ventrikel en het arteriële systeem bevindt, naar de weefsels worden gestuwd. De bloedstroomsterkte die wordt opgewekt met uitwendige hartmassage is laag. Vandaar dat het geruime tijd duurt voordat bij deze patiënt onder deze omstandigheden de hersenen geoxygeneerd raken. Reoxygenatie van de weefsels vindt daarom bij de hypoxische patiënt vrijwel net zo snel plaats, of men nu de ABC- of CAB-methode volgt. Als derde mogelijk positief effect van een initiële beademingsperiode noemt men wel de verbetering van de circulatie bij een primair hypoxische patiënt bij wie de circulatie nog aanwezig is. Door de reoxygenatie verbetert de circulatie en zouden de pulsaties beter voelbaar worden. Hierdoor zou de kans op een onjuiste diagnose ‘circulatiestilstand’ verminderd worden en blijven de patiënt de complicaties van een ten onrechte uitgevoerde hartmassage bespaard. In een experimentele studie bleek dat naarmate de systolische bloeddruk lager was, beademing alléén een telkens geringere verbetering van de bloedsomloop teweegbracht.3 Uit de praktijk van de ziekenhuisreanimatie bij kinderen is echter wel degelijk bekend dat beademing, zelfs bij een circulatiestilstand, herstel van de circulatie teweeg kan brengen.26 Dit is echter slechts bij 10 tot 15% van de kinderreanimaties het geval. Het gaat hier bovendien om beademing met een hoge zuurstofconcentratie van de ingeblazen lucht. In geval van lekenreanimatie bij volwassen slachtoffers brengen deze twee initiële ventilaties nimmer een dusdanige verbetering van de circulatie teweeg dat hierdoor het aantal onjuist gediagnosticeerde circulatiestilstanden af zal nemen. Historie en gebruik elders blijven dan de sterkste argumenten. waarde van mond-op-mondbeademing Onomstotelijk is bewezen dat de techniek effectief is. Men moet echter beseffen dat de techniek alleen bij gezonde personen onderzocht is. Tevens moet men weten dat de hulpverlener een toegenomen zuurstofconsumptie heeft wanneer hij ook thoraxcompressies toepast.27 De waarde van de door de leek in de eerste mi-

nuten gegeven mond-op-mondbeademing is onder deze omstandigheden wellicht te hoog ingeschat. Ook al is beademing tijdens reanimatie altijd nodig, men kan betwijfelen wat de toegevoegde waarde van mond-opmondbeademing is gedurende de eerste minuten van de reanimatie. Deze twijfel wordt gesteund door onderzoek.19-21 28 Recentelijk werd ook aangetoond dat de leek in de praktijk veel langer bezig is met ventilatoire diagnostiek en beademing dan men in de onderwijssituatie leert.29 Benadrukt moet nog worden dat, wanneer bij het CAB-schema tijdens de initiële diagnostiek geconstateerd wordt dat de circulatie intact is, de oorspronkelijke ABC-benadering behouden is (zie figuur 2). conclusie In de jaren tachtig en negentig heeft men getracht het Nederlandse standpunt in de wereld uit te dragen. In de jaren negentig verschenen in de literatuur ook meerdere publicaties waarbij experimenteel werd aangetoond dat een benadering zoals gebruikt in het CAB op zijn minst even goed (veelal beter) was dan de ABC-benadering.30-39 Ook resultaten van studies en observaties bij mensen steunden de keuze voor CAB.17 21 28 Tevens werd geleidelijk aan steeds duidelijker dat snelheid en efficiëntie, resulterend in tijdwinst, zelfs seconden, voor het cerebraal herstel van het slachtoffer van groot belang zijn. Dit alles heeft uiteindelijk erkenning van de waarde van deze benadering in de ‘Guidelines 2000’ van de ILCOR opgeleverd.10 Het gemodificeerde ABC-schema wordt echter door de ILCOR nog steeds als de te volgen benaderingswijze gezien. Na 22 jaar CAB wist men niet in hoeverre en hoelang Nederland zich in het reanimatieonderwijs moest blijven onderscheiden van de rest van de wereld. De enkele vertegenwoordiger uit Nederland bij de ‘Guidelines 2000’-conferentie kon bovendien geen argumenten naar voren brengen waarom in Nederland de CAB-methode werd gebruikt.40 In 2002 heeft de NRR, gelet op de uitzonderingspositie, besloten dat voor het onderwijs aan de leek opnieuw het ABC-schema gebruikt moet worden. Dit resulteerde in de situatie dat men zelfs in aanwezigheid van de automatische externe defibrillator (geïntroduceerd om vertraging voordat tot defibrillatie overgegaan wordt te bekorten) niet eerst defibrilleert, maar eerst twee beademingen toepast.12 De huidige NRR-richtlijnen wijken bovendien toch nog af van de momenteel in de wereld geldende ILCOR-richtlijnen omdat men de polscontrole heeft gehandhaafd. Als men tenslotte verneemt dat van 975 geënquêteerde leken 15% aangeeft bij een vreemde hartmassage én mond-op-mondbeademing te zullen toepassen,41 terwijl 68% zegt alleen hartmassage te zullen toepassen, vraagt men zich af of historie, minderheidsgroepen (bijvoorbeeld drenkelingen en kinderen) en een ezelsbruggetje voldoende zware argumenten zijn in de totstandkoming van deze overigens ‘evidencebased’ richtlijn. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

487

16

abstract Resuscitation: CAB versus ABC – In the resuscitation guidelines revised by the Netherlands Resuscitation Council, the decision has been made to conform with the resuscitation flowchart used elsewhere in the world, and to use the ABC sequence: ‘airway-breathing-circulation’. – This implies that the CAB sequence (‘circulation-airwaybreathing’), which has been in use since 1981, has been abandoned. – Intrinsic arguments in favour of the CAB scheme are based on animal experiments and observations in humans. They come down to time-saving in the various diagnostic and therapeutic steps, whereby the chance of successful recovery of the circulation increases, and the convalescence phase and the risk of brain damage probably are reduced. In addition, this scheme is better suited to the relatively large group of patients with a cardiac cause underlying their loss of consciousness, and to the preference of lay people to limit themselves to heart massage when attending the patient. – Intrinsic arguments in favour of the ABC scheme are not based on scientific data. They concern improvement of the ventilation-perfusion ratio with the first heart massage, oxygenation of the blood in the lung capillaries, improvement of the circulation and the palpability of pulses.

17

18

19

20

21

22

23

24 25

26 1

2 3 4 5 6

7

8 9 10

11

12 13

14

15

literatuur Safar P, Elam JO, Jude JR, Wilder RJ, Zoll PM. Resuscitative principles for sudden cardiopulmonary collapse. Dis Chest 1963; 43:34-49. The closed chest method of cardiopulmonary resuscitation, benefits and hazards. Circulation 1962;26:324-5. Redding JS, Pearson JW. Resuscitation from asphyxia. JAMA 1962;182:283-6. Gilston A. Operator risk in mouth-to-mouth resuscitation. Lancet 1979;2(8144):694. Gilston A. Cardiac resuscitation services: principles and practice. Int Care Med 1979;5:49-53. Zimmerman ANE. Reanimatie. In: Meyler FL, Dunning AJ, Verheugt APM, redacteuren. Nederlands Leerboek der Cardiologie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1978. Douze JMC. Reanimatie. In: Cost WS, Mandema E, redacteuren. Spoedeisende gevallen in de interne kliniek. Amsterdam: Elsevier; 1979. Meursing BTJ. Resuscitatie door EHBO-ers. Leiden: Spruyt Van Mantgem & De Does; 1982. Nederlandse Hartstichting. Wanneer elke seconde telt. ’s-Gravenhage: Nederlandse Hartstichting; 1982. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular life support: section 4: devices to assist circulation. Circulation 2000;102(8 suppl):I105-11. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Resuscitation 2001;48:199239. Richtlijnen Reanimatie 2002 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatie Raad; 2002. Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS. Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann Emerg Med 1992;21:1464-7. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova I. Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33:107-16. Shaffner DH, Eleff SM, Bambrink AM, Sugimoto H, Izuta M, Koehler RC, et al. Effect of arrest time and cerebral perfusion pressure during cardiopulmonary resuscitation on cerebral blood flow, metabolism, adenosine triphosphate recovery, and pH in dogs. Crit Care Med 1999;27:1335-42.

488

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Meursing BTJ, Zimmerman ANE, Heyst ANP van. Experimental evidence in favor of a reversed sequence in cardiopulmonary resuscitation [abstract]. J Am Coll Cardiol 1983;1:610. Mithoefer JC, Mead G, Hughes JM, Iliff LD, Campbell EJ. A method of distinguishing death due to cardiac arrest from asphyxia. Lancet 1967;2(7517):654-6. Kesteren RG van. Zuur-base evenwicht. In: Meursing BTJ, Kesteren RG van, redacteuren. Reanimatie. Utrecht: Bunge/Elsevier; 1999. Babbs C, Kern K. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002;54:147-53. Turner I, Turner S, Armstrong V. Does the compression to ventilation ratio affect the quality of CPR: a simulation study. Resuscitation 2002;52:55-62. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med 2000;342:1546-53. Waalewijn RA, Vos R de, Koster RW. Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in ‘Utstein’ style. Resuscitation 1998;38:157-67. Niemann JT, Stratton SJ, Cruz B, Lewis RJ. Outcome of out-ofhospital postcountershock asystole and pulseless electrical activity versus primary asystole and pulseless electrical activity. Crit Care Med 2001;29:2366-70. Zoll PM, Belgard AH, Weintraub MJ, Frank HA. External mechanical cardiac stimulation. N Engl J Med 1976;294:1274-5. Chan L, Reid C, Taylor B. Effect of three emergency pacing modalities on cardiac output in cardiac arrest due to ventricular asystole. Resuscitation 2002;52:117-9. Reis AG, Nadkarni V, Perondi MB, Grisi S, Berg RA. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics 2002;109:200-9. Wenzel V, Idris AH, Banner J, Fuerst RS, Tucker KJ. The composition of gas given by mouth-to-mouth ventilation during CPR. Chest 1994;106:1806-10. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P, Martens P, Buylaert WA, et al. Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation 1993;26:47-52. Assar D, Chamberlain D, Colquhoun M, Donnelly P, Handley AJ, Leaves S, et al. Randomised controlled trials of staged teaching for basic life support. Resuscitation 2000;45:7-15. Berg RA, Kern KB, Sanders AB, Otto CW, Hilwig RW, Ewy GA. Bystander cardiopulmonary resuscitation. Is ventilation necessary? Circulation 1993;88:1907-15. Chandra NC, Gruben KG, Tsitlik JE, Brower R, Guerci AD, Halperin HH, et al. Observations of ventilation during resuscitation in a canine model. Circulation 1994;90:3070-5. Tang W, Weil MH, Sun S, Kette D, Kette F, Gazmuri RJ, et al. Cardiopulmonary resuscitation by precordial compression but without mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1709-13. Idris AH, Becker LB, Fuerst RS, Wenzel V, Rush WJ, Melker RJ, et al. Effect of ventilation on resuscitation in an animal model of cardiac arrest. Circulation 1994;90:3063-9. Noc M, Weil MH, Tang W, Turner T, Fukui M. Mechanical ventilation may not be essential for initial cardiopulmonary resuscitation. Chest 1995;108:821-7. Berg RA, Wilcoxson D, Hilwig RW, Kern KB, Sanders AB, Otto CW, et al. The need for ventilatory support during bystander CPR. Ann Emerg Med 1995;26:342-50. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, et al. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1997;95:1635-41. Kern KB, Hilwig RW, Berg PA, Ewy GA. Efficacy of chest compression-only BLS CPR in the presence of an occluded airway. Resuscitation 1998;39:179-88. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation 2001; 104:2465-70.

39

40

Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: unproved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation 2002;105:645-9. Pepe PE, Gay M, Cobb LA, Handley AJ, Zaritsky A, Hallstrom A, et al. Action sequence for layperson cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 2001;37 (Suppl 4):S17-25.

41

Locke CJ, Berg RA, Sanders AB, Davis MF, Milander MM, Kern KB, et al. Bystander cardiopulmonary resuscitation. Concerns about mouth-to-mouth contact. Arch Intern Med 1995;155:938-43.

Aanvaard op 2 december 2002

Voor de praktijk

Richtlijn ‘Reanimatie’, herziening 2002 r.w.koster en h.j.j.m.berden Op 1 augustus 2002 verscheen de Nederlandse vertaling van de richtlijn van de Europese Reanimatie Raad1 betreffende de basale reanimatiehandelingen, het gebruik van de automatische externe defibrillator (AED), de specialistische (voortgezette) reanimatiehandelingen en de basale en specialistische reanimatie van kinderen (richtlijnen ‘Reanimatie’ 2002, www.reanimatieraad.nl). Deze vertaling is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de Nederlandse Reanimatie Raad, waarbij enkele belangrijke modificaties zijn aangebracht. In dit artikel gaan wij in op de procedure en geven wij een overzicht van de belangrijkste punten waar de in Nederland gebruikte richtlijn is gehandhaafd dan wel belangrijke wijzigingen zijn doorgevoerd. de procedure In 2000 werd door afgevaardigden van de International Liaison Committee on Resuscitation en de American Heart Association een evidence-based consensus bereikt over de wetenschappelijke richtlijn met de basis van de reanimatie zoals die wereldwijd wordt uitgevoerd.2 3 De commissie zal de richtlijn in 2005 evalueren, waarna aanpassingen door nieuwe inzichten mogelijk zijn. De Europese Reanimatie Raad vatte deze consensus samen tot een Europese richtlijn. Op basis van de richtlijn van de Europese Reanimatie Raad hebben werkgroepen van de Nederlandse Reanimatie Raad de tekst vergeleken met de bestaande Nederlandse richtlijn en waar noodzakelijk aangepast. Daarbij werd ervan uitgegaan dat de internationale richtlijn de standaard is, tenzij er zwaarwegende argumenten waren voor een afwijkend standpunt.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Cardiologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Dr.R.W.Koster, cardioloog, voorzitter van de Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatie Raad. Elkerliek Ziekenhuis, Raad van Bestuur, Helmond. Dr.H.J.J.M.Berden, arts, voorzitter van de Nederlandse Reanimatie Raad. Correspondentieadres: dr.R.W.Koster ([email protected]).

Zie ook de artikelen op bl. 479, 483 en 495. samenvatting – De Nederlandse Reanimatie Raad heeft in 2002 een vertaling uitgebracht van de richtlijnen betreffende basale reanimatie, gebruik van de automatische externe defibrillator, specialistische reanimatie en reanimatie bij kinderen, zoals die in 2000 waren vastgesteld door de International Liaison Committee on Resuscitation. – Een verandering voor de Nederlandse situatie is de overgang van het specifiek Nederlandse ‘CAB’-schema naar het internationaal aanvaarde ‘ABC’-schema. Daaronder wordt verstaan dat bij aantreffen van een patiënt als eerste de ademweg wordt gecontroleerd (A), daarna 2 keer wordt beademd (B), waarna als derde de circulatie wordt gecontroleerd (C) en zo nodig hartmassage wordt begonnen. – In de Nederlandse richtlijn is voor het vaststellen van een circulatiestilstand door leken niet de ‘beoordeling van tekenen van circulatie’ overgenomen, maar het beoordelen van de pulsaties aan de halsslagader gehandhaafd. Ook professionele hulpverleners dienen een eventuele circulatiestilstand zo te beoordelen. – Ongeacht het aantal hulpverleners is de verhouding tussen borstcompressie en beademing bij volwassenen nu 15:2 en niet meer de eerder aanbevolen verhouding 5:1. Deze verhouding is namelijk effectiever in het opbouwen van bloeddruk tijdens de thoraxcompressies. – Bij de medicatie is de belangrijkste verandering de toevoeging van amiodaron bij persisterend ventrikelfibrilleren.

de nederlandse vertaling en aanpassingen De kennis betreffende de reanimatie vordert snel en is, net als de richtlijn, steeds makkelijker toegankelijk door de Europese samenwerking, de publicaties in de internationale tijdschriften en die op het internet. Het onderwijs in de reanimatie wordt steeds nadrukkelijker op deze internationale kennis gebaseerd, waarbij de internationale onderwijsmiddelen en methoden ook makkelijker toegankelijk zijn. Ontwikkeling van Nederlands onderwijsmateriaal dat afwijkt van Europees materiaal kan tot verwarring leiden. Bovendien vindt in toenemende mate wederzijdse erkenning van nationale Eerste-Hulpcertificaten in landen van Europa plaats. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

489