NEONATALE REANIMATIE
U NIZ GENT
Dr. Piet Vanhaesebrouck NIC-dienst 1B 1 UZ Gent
1
Ongeveer 5 tot 10 % van de pasgeborenen ondervinden problemen bij de geboorte en behoeven adequate hulp in de verloskamer voor een intacte overleving. Voor 1 overlijden tussen 1 en 15 jaar sterven 4 baby 's gedurende de eerste levensdag en 8 tijdens de eerste levensweek. Geen of onaangepaste bijstand wordt daarenboven vaak betaald met een levenslange verworven neuromotore handicap. We kunnen gerust stellen dat na exclusie van de laatste onze eerste levensdag de vitaal meest bedreigde is! Kritische punten bij de overgang van het foetaal leven naar het onafhankelijk buitenbaarmoederlijk leven zijn de longontplooing, de ademhaling zelf en de overgang van foetale naar neonatale circulatie met uitschakeling van de zg. “anatomische shunten” (ductus arteriosus en foramen ovale). Het doel van de neonatale resuscitatie moet de onmiddellijke omkering zijn van hypoxie, hypercapnie en circulatoire insufficiëntie ter preventie van permanente hersenbeschadiging of letsels aan andere organen. In vele omstandigheden is deze toestand van perinatale asfyxie voorspelbaar. Gegevens over de zwangerschap, arbeid en partus kunnen hierbij zeer nuttig zijn. De verloskundige is veel meer dan voorheen in staat een “risikofoetus” te onderkennen. Tijdens de zwangerschap is eerst en vooral een accurate kennis van de zwangerschapsduur essentieel, bij voorkeur op anamnestische gronden (laatste menstruele periode), eventueel aangevuld door vroegtijdig (< 20 weken) ultrasonografisch onderzoek. Documenteren van de foetale groei en zijn mogelijke afwijkingen (vnl. echografisch) vormt het tweede luik. Tenslotte kan naast de groei het "foetaal welzijn" beter benaderd worden zowel bij middel van klinische methoden (vb. zg. "Kick charts"), biophysische (non-stress test, oxytocine stresstest) en ultrasonografische (biophysisch profiel, Dopplerflow). Bij hoog risikozwangerschappen (zie verder) zullen vooral tijdens de ontsluitingsfase van de arbeid continue externe of interne cardiotocographie en foetale skalp-pH bepaling bijdragen tot het tijdig herkennen van perpartum asphyxie. 1. ANTICIPATIE Peripartale asphyxie komt voor bij 2 tot 3 % van de pasgeborenen (0.5 % bij ZL ≥ 36 weken en 10 % bij ZL < 36 weken). Slechts in iets meer dan de helft van de gevallen kan de nood tot resuscitatie vòòr de partus voorspeld worden bij middel van de identificatiecriteria van hoog risiko zwangerschappen (tabel 1). De term "hoog risiko zwangerschap" (ongeveer 15 % van het totale aantal) impliceert echter niet noodzakelijk de nood tot reanimatie van de pasgeborene. Daarom wordt om organisatorische redenen beter een onderscheid gemaakt tussen een matig risiko verlossing en een hoog risiko verlossing (tabel 2). Voor de eerste groep zal één getraind klinicus aanwezig zijn in de verloskamer; voor de tweede groep is een volledig reanimatieteam onontbeerlijk (minstens 2 getrainde artsen en 1 verpleegkundige). Bij gebrek moet zo mogelijk verwijzing van de moeder naar een perinataal centrum overwogen worden. Tijdige aanwezigheid van een extern neonataal transportteam vòòr de verlossing kan waardevol zijn indien de omstandigheden (gevorderde arbeid of imminente partus) een in utero transfer onmogelijk maken. In elke kraamafdeling moet dus op elk ogenblik iemand beschikbaar zijn (of bereikbaar binnen de 5 minuten) die in staat is een adequate neonatale reanimatie te starten met inbegrip van endotracheale beademing. De verantwoordelijke arts zal - bij voorkeur samen met de verloskundige - het medisch dossier van de moeder doornemen naar bestaande pre- of perinatale risicofactoren. Hij/zij zal zich ook informeren over de eventueel voorgeschreven en/of ingenomen maternale farmaca (oa. pijnbestrijding, sedatie, ...).
2
TABEL 1 : IDENTIFICATIECRITERIA VOOR HOOG RISIKOZWANGERSCHAP
De patiënt Tiener (<16 jaar) Oude primipara (> 40 jaar) Onder- of overgewicht Lage socio-economische status.
Anamnese vorige zwangerschap Hoge multipariteit Voorgaande sectio Voorgaande langdurige arbeid (>24 u) Voorgaande foetale sterfte Voorgaande preterme geboorte Voorgaande vroege neonatale sterfte Voorgaand 'beschadigd' kind (geboortetrauma, hersenverlamming, mentale retardatie, etc...)
Medische voorgeschiedenis Hypertensie en hartlijden Renovasculaire ziekte Diabetes Schildklierlijden Rh-sensibilisatie Tuberculose Lupus erythematosus Alcohol abususof andere drug abusus Neurologische ziekte Ernstige anemie (sikkelcel, thalassemie)
Zwangerschapsverwikkeling Toxicose Meerlingzwangerschap Abnormale presentatie of ligging Poly- of oligohydramnion Algemene anesthesie Anemie (Hb < 8g/dL) Abruptio placentae of previa Navelstrengprolaps PROM en chorioamnionitis Prematuriteit Abnormaal CTG of skalp pH < 7.25 Meconiaal vruchtwater IUGR Immature L/S ratio Hydrops foetalis Prenataal gedetecteerde anomaliën 'Large for gestational age' (LGA) Uteriene anomalie Multipele miskramen
TABEL 2 : MATIG VERSUS HOOG RISIKOVERLOSSING Matig risiko
Hoog risiko
Sectio caesarea
Prematuriteit < 34 w of vermoed GG < 1800 g
Preëclampsie
L/S ratio < 2
Belangrijk vaginaal bloedverlies
Diabetische moeder (klasse C of >)
Meerlingzwangerschap
Abruptio of placenta previa
Oligo- of polyhydramnion
Ernstige (pre-)eclampsie
IUGR
Voorspelde ernstige PPA (CTG en/of skalp pH)
Prematuriteit 34 - 37 w of Postmaturiteit > 42 w
Rh-immunisatie met anemie en/of prematuriteit
Meconiaal vruchtwater
Op indicatie van de verloskundige
Abnormaal CTG Abnormale presentatie Diabetische moeder Maternale drug addictie
3
2. VOORBEREIDING EN ORGANISATIE VAN DE REANIMATIE. A. De ruimte Ideaal wordt gezorgd voor een tochtvrij en goed verlicht lokaal met voldoende ruimte (4 x 4 m) onmiddellijk naast de verloskamer(s). De kamertemperatuur moet vlot kunnen opgedreven worden tot 27 - 28 °C (basis = 24°C). Minstens één reanimatieplatform met een stralingswarmtebron op ideale hoogte (80 cm boven het babykussen) is beschikbaar. Medische gassen (min. O 2 en vacuum) zijn voorzien. Zuurstof flowmeter met debiet 0 - 15 L/min en reanimatieballon verbonden via een groene O2 -leiding. Regelbaar wandvacuum ingesteld op een negatieve suctiedruk van max. - 200 mm Hg druk. B. Het materiaal Het "klein" materiaal moet vast geordend en operationeel beschikbaar zijn in de onmiddellijke nabijheid van het reanimatieplatform. Men kan gebruik maken van een (rollende) ladenkast of eerder de voorkeur geven aan een reanimatiekoffer. Een schriftelijke nota met de exacte inhoud naar hoedanigheid en aantallen moet beschikbaar zijn (zie verder). Alle artsen (kinderartsen, anesthesisten, obstetrici) en verpleegkundigen (M en N*/NIC dienst) betrokken bij de (onverwachte) neonatale reanimatie kennen de samenstelling. Het is aan te bevelen steeds een dubbel exemplaar te voorzien: de eerst gebruikte rolwagen of koffer (in soms nachtelijke urgentiesituaties) kan later op volledigheid nagezien worden en aangevuld. De nageziene rolwagens of koffers worden getekend door de verantwoordelijke verpleegkundige met datum en uur van de laatste revisie (kleefband). Deze werkwijze voorkomt hopeloze paniektoestanden bij plotse urgenties ! C. De medikatie Medikatie heeft slechts een heel secundaire plaats in het arsenaal voor neonatale reanimatie: "Haar gebruik is omgekeerd evenredig met de competentie van de reanimator!". Analeptica zoals nikethamide, lobeline, caffeïne zijn van geen enkele waarde en kunnen alleen de oorzaak zijn van convulsies door o.a.vermindering van de hersendoorbloeding. Gebruik van alkali (bicarbonaat) bij (neonatale) reanimatie is sterk controversieel en wellicht zelden noodzakelijk in de eerste 15 - 30 minuten van een goed gestuurde resuscitatie. Zij veroorzaken een toename van de acidose door hypercarbie indien niet eerst gezorgd wordt voor een goede gasuitwisseling in de longen: pH = pK + log HCO3 -/CO2 NaHCO3 + H+ ⇔ H2CO3 ⇔ H2O + CO2↑
Hypotensie door perifere vasodilatatie, toename van de intracellulaire acidose en hun belangrijke osmolaire 'load' (met toegenomen risiko voor hersenbloeding bij preterm geborenen) zijn andere bezwaren tegen hun ongenuanceerd gebruik. Indien bicarbonaattoediening nodig geacht wordt (anaerobe glycolyse bij persisterende hypoxie) zal dit steeds gebeuren NA voorafgaandelijke instelling van endotracheale ventilatie. De concentratie mag niet hoger zijn dan 0.5 meq/ml en de toedieningssnelheid hoogstens 0.5 meq/kg/minuut. Na correctie van de respiratoire (= CO 2 ) componente van de gemengde acidose zal de metabole componente het vaakst berusten op hypovolemie die gecorrigeerd dient te worden met volumeëxpanders (bij voorkeur vers O Rhesus negatief bloed 10 - 20 mg/kg of andere oplossingen indien bloed niet beschikbaar is: zie verder ). 4
De urgentie medikatie zal overzichtelijk geklasseerd worden in een hiervoor voorziene lade of transportkoffer. "Disposable vials" genieten de voorkeur om zoveel mogelijk herhaald gebruik met contaminatiegevaar te vermijden. De farmaca worden alfabetisch gerangschikt met duidelijke stipulatie van hun concentratie, dosering, toedieningsweg, indikatie(s) en eventueel te nemen bijzondere voorzorgen. Een "checklijst" is aanwezig en nazicht op volledigheid en vervaldatum wordt bv. 3maandelijks georganiseerd door een met naam aangeduide en geïnstrueerde verantwoordelijke (tabel 3).
T A B E L 3 ME DICA T IE V O O R NE O NA T A L E RE A NIMA T IE MEDICATIE
INDICATIE
Adrenaline 1/1000
DOSIS
TOEDIENINGSWEG
0.1 mg/kg asystolie
(max. 1 ml)
IV, IT(*) , (IC)
(= Levorenine1mg/ml)
= 0.1 ml/kg van 1/10 dilutie Atropinesulfaat
bradycardie
0.01 mg/kg IV, IT(*) , SC
(0.5 mg/ml)
= 0.1 ml/kg van 1/5 dilutie
Calciumgluconaat 10 %
asystolie
1 - 2 ml/kg
traag IV over 5 - 10 minuten
Glucose 20 %
hypoglycaemie
1 - 2 ml/kg
IV
1 - 2 meq/kg Natriumbicarbonaat (1 meq/ml)
Narcan Neonatal® 0.02 mg/ml
traag IV à 1 ml/kg/minuut
metabole acidose
= 2 - 4 ml/kg van 1/1 dilutie met aqua pro inj.
narcotische depressie
0.01 mg/kg
IV,IM,SC
= 0.5 ml/kg
(ev. herhalen na 5 ')
(*) De dosis wordt verdubbeld bij intratracheale (IT) toediening.
5
3. DE EIGENLIJKE REANIMATIE. A. Evaluatie De Apgar score (tabel 4) na 1 minuut is een slechte prognostische indikator voor latere neuromotore handicap maar dient gebruikt te worden als parameter voor het al dan niet instellen van bijzondere reanimatieproceduren. TABEL 4 DE APGAR SCORE TEKEN
0
1
2
Hartfrequentie
0
≤ 100
> 100
Ademhaling
0
traag, onregelmatig
goede schrei
Spiertonus
slap
matige lidmaatflexie
goede beweging
Reflexirritabiliteit
0
lichte grimas
hoesten, niezen
Kleur
blauw, bleek
roze lichaam, blauwe ledematen
geheel roze
Bepaling van de Apgar score ook na 10, 15, 20 minuten (tot een score boven de 7) bij persisteren van lage cijfers (≤ 3) heeft wel een goede prognostische aanwijzing. Het sterfterisiko benadert de 60 % indien na 20 minuten de Apgar 0 tot 3 bedraagt; een even hoog aantal (2/3) van de overlevenden zal hersen-verlamming vertonen. Bij preterme neonati zijn Apgar scores moeilijk interpreteerbaar, gezien hun algemene tonus en reflexirritabiliteit vaak lager liggen dan voor de voldragen pasgeborenen. Het systematisch gebruik van een chronometer bij elke partus met bepaling van de score na 1 minuut blijft een essentiële voorwaarde voor de correcte identificatie van de graad van neonatale depressie en de hieruit voorvloeiende nood tot reanimatie. Een matige peripartale asphyxie wordt gekenmerkt door een score na 1' van 3 tot 6. Een ernstige asphyxie door een 1'-score minder dan 3 (de zg. "witte" asphyxie). Het puntenverlies verloopt volgens een voorspelbare volgorde: eerst kleur en ademhaling, dan tonus en reflexrespons en tenslotte daling van de hartfrequentie. Het hartritme herstelt evenwel het eerst bij een succesvolle reanimatie en is dus "de" ideale parameter voor het volgen van de ingestelde reanimatie. Palpatie van de navelstrengbasis laat een gemakkelijke evaluatie van de hartfrequentie toe zonder gebruik van een stethoscoop (nuttig bij éénpersoonsreanimatie!).
6
B. Diagnose Men zal steeds enkele basisregels eerbiedigen: 1. "Primum non nocere"; 2. nutteloze tijdrovende diagnostische of therapeutische proceduren worden vermeden; 3. levensverlengende reanimatie zal niet gestart worden of tijdig gestaakt indien de toestand hopeloos en onomkeerbaar is of wordt. Evaluatie van de leefbaarheid is op dit stadium met beperkte tijdsruimte eveneens essentieel. Een baby met een zekere zwangerschapsleeftijd van minder dan 24 weken en complete ooglidfusie of een pasgeborene met congenitale anomaliën niet verenigbaar met een verlengde levensvatbaarheid zullen actueel geen kandidaat zijn voor "vigoureuse" resuscitatie. Anderzijds zal bij twijfel over de exacte zwangerschapsduur (niet zeldzaam !) - zoveel als mogelijk na een open gesprek met de ouders - alles in het werk gesteld worden voor een correcte reanimatie van de extreem preterme (≤ 26 weken) baby tot na het ogenblik waarop in de eerste levensuren de levensvatbaarheid beter kan gedefinieerd worden in aanwezigheid van eventueel "meer ervarenen". Intensieve zorgen kunnen na overleg onderbroken worden in goed omschreven toestanden van immaturiteit. A priori beslissingen van niet levensvatbaarheid vòòr de geboorte heeft reeds menig verloskundige voor grote dilemma's geplaatst wegens onverwachte vitaliteit van de boorling. Elke vorm van "tweeslachtige" passieve houding in de eerste levensuren moet ten allen prijze vermeden worden. Een constant kritische ingesteldheid tijdens de neonatale reanimatie heeft reeds vele malen bewezen nuttig te zijn: progressie naar ernstige deterioratie van het kind berust niet zelden op een iatrogene toestand die ontijdig wordt herkend (vb: oesofagale intubatie, defecte zuurstoftoevoer, defecte ballonklep, etc...). C. Behandeling F
A
S
E
1
De pasgeborene wordt onder de stralingswarmtebron geplaatst met het hoofd naar de "reanimator" toe. De oropharynx en vervolgens (de volgorde is belangrijk!) de neusgangen worden "zacht" afgezogen met behulp van een mucusextractor of met een suctiecatheter N° 8 aangesloten op het wandvacuum. De suctiediepte bedraagt niet meer dan 8 à 10 cm en de toegepaste negatieve zuigkracht bedraagt hoogstens - 200 mmHg druk (100 à 200). Het afzuigen duurt 10 tot maximaal 20 seconden. Koudestress wordt voorkomen door vervolgens de baby goed af te drogen met een zachte warme doek, terwijl alle vochtige lakens rond het kind worden verwijderd. De 1 minuut Apgar score wordt bepaald: deze zal minstens 7 bedragen bij ruim 90 % van de neonati. Op dit stadium - maar pas dan - kan de pasgeborene best eerst bij de ouders (of moeder) terecht. Navelverzorging, "Créderen" en vitamine K toediening kan best later. "Aanleggen" van de baby bij geplande borstvoeding moet mogelijk zijn reeds in de verloskamer.
7
F
A
S
E
2
Indien de AS na 1 minuut minder dan 7 bedraagt ondanks de voorafgaande 'maatregels' en eventuele zuurstoftoediening via een masker zonder positieve druk zal naar de tweede fase overgestapt worden (minder dan 10 % van alle neonati). De ademhaling is vaak traag, laborieus en onregelmatig. De hartslag bedraagt minder dan 100 per minuut. Positieve druk beademing bij middel van een BEADEMINGSBALLON wordt toegepast. Hyperextensie van het hoofd moet vermeden worden. De frequentie bedraagt 60-80 slagen per minuut. Bij aansluiten van een zuurstofreservoir (Laerdal infant resuscitator) of gecorrugeerd (30 cm) verlengstuk (Ambu of Penlon) wordt een FiO 2 concentratie bereikt van 85 - 90 % bij een O2 -debiet van 8 - 10 liter per minuut. De voorkeur gaat naar een "self-inflating" ballon type "Laerdal" omwille van zijn eenvoud in gebruik (zelfs zonder O 2 -bron) en ingebouwde veiligheidsklep met maximale positieve druk van 35 - 40 cm H2 O. Hij heeft verder het voordeel spontane ademhaling toe te laten zelfs bij extreem preterm baby 's (GG < 1000 g) die voldoende negatieve inspiratiedruk kunnen ontwikkelen voor de opening van het soepel klepsysteem. De keuze voor een bepaald ballontype moet vooral gericht zijn op de eenvormigheid in het ganse ziekenhuis (neonatale dienst, materniteit, pediatrie, spoedopname, ziekenwagen) waarbij elk lid van het reanimatieteam vertrouwd gemaakt werd met de technische karakteristieken van het gekozen "bag and mask" systeem. De inwendige klepsystemen zijn kwetsbaar en hebben een beperkte levensduur: geregeld nazicht is noodzakelijk ! Efficiënte ballonbeademing van de pasgeborene vraagt ervaring: praktische instructie van het verzorgend team moet herhaaldelijk georganiseerd worden in functie van de personeelsturnover. Als stelregel kan gelden dat het gebruik van 2 vingers (t.o.v. de duim) voldoende is voor het genereren van een positieve druk van 20 cm H2 O (à terme baby) en 4 vingers voor een druk van 30 cm H2 O (preterme baby met verminderde longcompliantie). De overgrote meerderheid van de neonati met matige asphyxie (AS na 1': 3 - 6) zullen spontaan ademen na 1 tot maximaal 2 minuten geassisteerde ballon-ventilatie met herstel van de hartfunctie. Enkelen (1 - 2 %) met zeer lage initiële AS (0 - 2) en baby 's die na 2 minuten maskerventilatie niet tot een normale hart-frequentie komen (>100 / ') worden verondersteld in terminale (secundaire) apnoe te zijn (de zg. "witte" asphyxie). De derde reanimatiefase wordt gestart. F
A
S
E
3
Bij ernstig gedeprimeerde neonati zal (ook soms zonder tussenschakeling van de tweede fase vooral bij preterm geborenen) gestart worden met geassis-teerde endotracheale ventilatie na intubatie (< 2 % van alle neonati). Een grondige voorafgaandelijke nasopharyngeale mucusaspiratie is zeer belangrijk om latere tracheale obstructie boven de carina te voorkomen. Dit wordt al te vaak vergeten ! De breedst mogelijke ET-tube die geen neusseptum beschadiging of glottis druknecrose veroorzaakt wordt gebruikt voor het vlot verloop van de endotracheale suctie en een minimale luchtwegenweerstand (tabel 5). Een tube met interne diameter van 2 mm wordt nooit gebruikt (zelfs niet bij een baby van 500 g) tenzij bij zeer zeldzame congenitale misvormingen van de tracheaal boom (congenitale larynxstenose, epulis, ...).
8
Wij geven de voorkeur aan de nasotracheale plaatsing van een rechte tube type "Murphy" (zonder cuff). De geschouderde "Cole type" ET-tubes kunnen alleen orotracheaal geplaatst worden; zij raken gemakkelijk verstopt ter hoogte van de "hals" en kunnen ernstige laryngeale druknecrose veroorzaken bij te diepe plaatsing. TABEL 5 DIAMETER ET - TUBE en SUCTIECATHETER Lichaamsgewicht (g)
Interne diameter ET-tube (mm)
Suctiecatheter (FS)
< 1000 1000 - 2000 2000 - 4000 > 4000
2.5 3 3.5 4
5 6 6 8
Het uiteinde van de ET-tube moet halfweg de carina en epiglottis geplaatst worden. Het strikte nazicht voor de juiste diepteplaatsing vooraleer geassisteerde ventilatie wordt toegepast behoort tot de "gulden" basisregels van de endotracheale intubatie (cfr. risiko voor pneumothorax, PIE). Bij nasotracheale insertie kan 1/5 van de lichaamslengte van de baby als standaard gebruikt worden (bvb. 10 cm vanaf de neusgang bij lichaamslengte van 50 cm). De "Tochen-regel" 7 - 8 - 9 en 8 - 9 - 10 cm voor respektievelijk oro- en nasotracheale plaatsing bij baby's van - in volgorde - 1000, 2000 en 3000 gram is een goede maatstaf (tabel 6). TABEL 6 DE “REGEL VAN TOCHEN” VOOR MIDTRACHEALE ET-TUBEPLAATSING Lichaamsgewicht (g)
nasotracheaal (cm)
orotracheaal (cm)
1000
8
7
2000
9
8
3000
10
9
Het gebruik van lubrifiërende gels moet afgeraden worden (tenzij eventueel een medicinale siliconespray) omdat zij mede verantwoordelijk zijn voor (partiële) tubeobstructies en anderzijds de intubatieprocedure hierdoor vaak in onsteriele condities wordt toegepast. In een opleidingscentrum wordt de voorkeur gegeven aan een recht laryngoscoop blad met een lengte van 7.5 cm en stompe (niet traumatiserende) randen (bv. laryngoscoop type Dr. Sälung). Geassisteerde beademing wordt toegepast met een FiO 2 van 80 - 90 % en een frequentie van 40 tot 80 per minuut. Na de endotracheale intubatie wordt een maagsonde (FS 8) ingebracht (diepte = afstand antihelix-neus + afstand neus-xyphoïd): alle opgestapelde lucht en secreties worden geaspireerd met een 2 ml spuit (groter spuitvolume kan mucosale letsels veroorzaken).
9
F
A
S
E
4
Indien verdere resuscitatie nodig blijkt zal de aandacht vooral gericht worden naar de cardiovasculaire ondersteuning en correctie van metabole stoornissen (hypoglycemie, lactaatacidose): Het zg. C-luik van het reanimatie-ABC. Aandacht zal gegeven worden aan de ondersteuning van de pulmonale bloedflow en de myocardcontractilieit voor het behoud van de systemische bloeddruk. Het is nuttig op dit stadium eerst opnieuw kritisch na te zien voor technische procedurefouten die de meest frequente oorzaak zijn om tot de vierde fase te komen bij neonatale reanimatie: tube te diep, tube-occlusie, oesofagale intubatie, ontkoppeling van zuurstoftoevoer, defekt ballonklepsysteem of geblokkeerd drukveiligheidsventiel, etc... ! Ondertussen zoekt men eveneens systematisch naar de soms subtiele klinische tekenen van een pneumothorax, een hernia diaphragmatica, longhypoplasie (1air of 2air na chronisch amnionlek, Potter 's sequentie of congenitale neuromyopathie) of acuut foetaal bloedverlies (vb. abruptio, navelstrengruptuur, foetoplacentaire transfusie bij strakke omstrengeling,...). Tijdens de vierde fase van de neonatale reanimatie is een tweede reanimator nodig: de eerste zorgt voor de respiratoire ondersteuning en de tweede staat in voor de cardiovasculaire reanimatie met plaatsing van een umbilicale catheter. Het "blind" plaatsen van een veneuse navelcatheter (zonder radiologische controle) in urgentieomstandigheden moet voldoen aan een aantal strikt te volgen regels: 1. Het betreft een steriele procedure. 2. De navelcatheter (FS 5 voor preterm en FS 8 voor voldragen baby) heeft een "luerlock" aanzetstuk. De catheter wordt vooraf gevuld met fysiologisch (NaCl 0.9 %) en geconnecteerd op een 2 ml spuit. 3. Vooraf wordt een geknoopt (maar niet strak aangespannen) steriel navellint rond de navelbasis geplaatst om accidenteel bloedverlies bij verhoogde veneuse druk tijdig te kunnen controleren. 4. De diepteplaatsing van de veneuse catheter zal minder dan 5 cm (= onder de lever) of indien mogelijk 10 - 12 cm (= VCI boven het diaphragma) bedragen bij de à terme neonatus. 5. Vocht en/of medicatie worden zeer traag toegediend en hypertone oplossingen worden vermeden (cave: vena porta trombose). 6. Een veilige fixatie met "anti-tractie" lus vraagt de nodige aandacht. Bij problemen met de toegang tot het vaatbed kan de intratracheale toedieningsweg een alternatieve oplossing bieden voor urgente toediening van cardiovasculair actieve farmaca zoals oa. adrenaline, atropine en lidocaine. De dosering bedraagt het dubbele van de aanbevolen intraveneuse dosis (zie tabel 3). Het is nu ook redelijk te veronderstellen dat de baby een belangrijke metabole acidose vertoont met toegenomen pulmonale vasculaire weerstand en verminderd cardiaal slagvolume. Natriumbicarbonaat kan traag IV toegediend worden in een 1 op 1 dilutie met water voor inspuiting (dosis = 1 - 2 meq/kg à rato van 0.5 meq/kg/minuut). Volumeëxpansie alleen kan meestal de metabole acidose corrigeren zonder basetoediening. In dalende volgorde van voorkeur: vers O Rh negatief bloed 10 - 20 ml/kg; Albumine 5 % 10 - 15 ml/kg; SOPP; fysiologisch serum 10 - 20 ml/kg IV. Het placentaal bloedreservoir kan zo nodig bij acuut foetaal bloedverlies gebruikt worden: foetaal bloed wordt via een veneus geplaatste umbilicale catheter uit de placenta geaspireerd in een 50 ml spuit (+ 1 E heparine/ml bloed) en onmiddellijk toegediend aan de hypovolemische baby.
10
Na de initiële volumecorrectie kan een bloedstaal genomen worden voor bloedgasbepaling en berekende acidose correctie (meq NaBic = base deficiet x G (kg) x 0.3). Indien ondanks endotracheale ventilatie, correctie van de metabole acidose en de eventueel aanwezige hypovolemie de bradycardie persisteert zal externe hartmassage geïndiceerd zijn. Dit is uiterst zelden noodzakelijk! Meestal gaat het om een procedurefout bij de voorafgaande resuscitatiemanoeuvers (cfr. supra) of gaat het om de reanimatie van een acuut perpartaal irreversiebel doodgeborene of tenslotte een lethale perinatale toestand. De neonatale thorax wordt met beide handen omvat en de duimen drukken midsternaal aan 100 tot 120 slagen per minuut met een sternumdepressie van 1 à 2 cm. Eén longinsufflatie voor elke 2 tot 3 hartmassages is een goede verhouding. Een synchrone insufflatie en thoraxcompressie is een alternatieve keuze voor een efficiëntere bloedcirculatie (al dan niet ondersteund met een continu adrenalineinfusie). ADRENALINE (Epinephrine 0.1 ml/kg van een 1/10000 dilutie IV of IT) wordt toegediend nà correctie van de acidose en indien de asystolie persisteert na 1 minuut externe hartmassage (tabel 3). CALCIUMGLUCONAAT 10 % 1 tot 2 ml/kg traag IV over 5 à 10 minuten kan toegevoegd worden bij hartstilstand. ATROPINESULFAAT (0.5 mg/ml) aan een dosis van 0.1 ml/kg van de 1/5 verdunning kan subcutaan, IV of intratracheaal toegediend worden bij persisterende bradycardie (te herhalen indien nodig na 5 - 10 minuten). GLUCOSE 20 % 1 tot 2 ml/kg wordt toegediend ter correctie van hypoglycaemie (< 30 mg/dl) die verwacht kan worden na ernstige peripartale asfyxie. Deze glucosebolus wordt steeds gevolgd door een onderhoudsinfuus met glucose 10 % à rato van 3 ml/kg/uur ter preventie van "rebound" hypoglycemie. NARCAN NEONATAL ® (Naloxone 0.02 mg/ml) 0.01 mg/kg (= 0.5 ml/kg) kan SC, IM of IV toegediend worden bij narcotische ademhalingsdepressie ten gevolge van maternale analgesie met morfine of analoge preparaten (Dolantine, Dolosal, ...) IV of IM toegediend over de laatste 2-3 uren prenataal. Deze dosis mag herhaald worden na 5 minuten.
11
F
A
S
E
5
D
e
n
a
z
o
r
g
Elke neonatus met een belangrijke peripartale asphyxie (Apgar score < 6 na 5 minuten) wordt ongeacht geboortegewicht of zwangerschapsleeftijd best opgenomen ter observatie op de neonatale eenheid. Zuur-base evenwicht, haematocriet, electrolyten, glycemie, bloeddruk worden zo snel mogelijk na de reanimatie gecontroleerd.
calcemie en
De eventuele gevolgen van ernstige PPA worden opgespoord en desgevallend behandeld of voorkomen: hypoxisch-ischemische encephalopathie (Sarnat stadia I - III), transiënte myocardischemie of persisterende foetale circulatie, acute tubulaire necrose, gastroïntestinale ischemie en necrotiserende enterocolitis, vaatbeschadiging met gedissemineerde intravasculaire stolling, schocklever. Een subaponeurotische of subgaleale bloeding (vnl. na moeilijke vacuumextractie) mag niet onderschat worden naar zijn soms volumineus extravasculair bloedverlies! Als vuistregel geldt dat de toename van de hoofdomtrek met 1 cm gelijk staat aan een extravasatie van 40 ml bloed (bij een baby die slechts beschikt over een totaal bloedvolume van ongeveer 85 ml/kg). Behoud van de normale lichaamstemperatuur en een goede oxygenatie vraagt een onderhouden aandacht ook tijdens de overbrenging naar de neonatale dienst. Een vooraf opgewarmde transportincubator (33 - 35°C) zal altijd klaar staan. Reanimatiegegevens worden genoteerd in het patiëntendossier met bijzondere aandacht voor de “timing” (uur en minuten!), het medicatiegebruik en de beschikbare (labo)resultaten (CTG, skalp pH, arteria umbilicalis pH, etc...). Indien tot dan toe onmogelijk wordt nu alle nodige informatie aan beide ouders verschaft over de reanimatie en het verder beleid en de prognose. 4. SLOTBEMERKINGEN Bij verwijzing van een pasgeborene naar een perinataal centrum is de helft van de weg afgelegd indien de REGEL VAN DE VIER HYPO's wordt geëerbiedigd: HYPO-thermie, HYPO-glycemie, HYPO-xie en HYPO-tensie kunnen voorkomen worden door het tijdig plaatsen van een intraveneuse lijn (bij voorkeur perifeer) met glucose 10 % à rato van 3 ml/kg/uur, een aangepaste omgevingstemperatuur (stralingswarmtebron of incubator), voldoende en efficiënte zuurstoftoediening met een zuurstofklok en maagdecompressie door het plaatsen van een maagsonde FS 8. _______________________________________
12
