2 De adolescentiefase: de ontwikkeling van de adolescent binnen de levenscyclus van het gezin. Een kader voor indicatiestelling 1

2 De adolescentiefase: de ontwikkeling van de adolescent binnen de levenscyclus van het gezin. Een kader voor indicatiestelling

1

Marian Ploegmakers-Burg 2.1 Inleiding De adolescentiefase is de fase waarin de identiteitsvorming van de adolescent plaatsvindt, die hem of haar in staat stelt als zelfstandige volwassene te functioneren. Dit is niet alleen een individueel gebeu-ren, maar voltrekt zich binnen de context van de omgeving. Individuatie- en separatieprocessen spelen zich afin voortdurende wisselwerking met het sociale systeem waarin een adolescent opgroeit, speciaal in interactie met andere familieleden. Zowel vanuit het psychoanalytische als vanuit het leertheoretische referentiekader heeft men zich in-tensief met de invloed van de omgeving - vooral van de ouders - op de ontwikkeling beziggehouden. Daaraan is vanuit het systeemtheoretische referentiekader de theorie over de levenscyclus van het ge-zin toegevoegd. In navolging van Bateson (1979) gaat men ervan uit dat een gezin dezelfde eigenschappen heeft als andere complexe levende systemen, die zich door middel van wisselende gedragspatronen en in-formatieuitwisseling met de omgeving in de tijd evolueren naar nieuwe stadia van ontwikkeling. Zo wordt het gezin beschouwd als een klein sociaal systeem, dat gedurende enkele tientallen jaren een huishouding voert, met als belangrijkste taak, dat ieder van de gezinsleden de nodige steun krijgt om zijn ontwikkelingstaken te vervullen, dit teneinde een nieuwe generatie volwassenen af te leveren.

De theorie over de levenscyclus van het gezin wordt naar analogie van Erikson (1968) in zes tot acht fasen beschreven (Haley, 1969; Dare, 1979; Carter en McGoldrick, 1980): zelfstandige volwassene; paarvorming; baby- en kleuterfase; schooltijd; adolescentiefase; mid-life;

eventuele fase van scheiding; samengesteld gezin; oude dag.

éénoudergezin;

Het benoemen van de fase van de levenscyclus van een gezin is altijd een simplificatie, omdat op een gegeven moment zich tegelijkertijd verschillende generaties en kinderen van verschillende leeftijden in een zelfde familiesysteem bevinden. De faseovergangen zijn belangrijk.

2.2 De levenscyclus van het gezin en de faseovergangen Lynn Hof/man (1980) zet uiteen dat gezinnen zich een tijdlang volgens vaste patronen gedragen, totdat veranderingen in de interne of externe situatie aanpassing noodzakelijk maken. Deze aanpassingen verlopen sprongsgewijs. Faseovergangen naar andere gedragspatronen gaan altijd gepaard met spanning. In tien van de veertien gevallen heeft dit te maken met veranderingen binnen de gezinsconstellatie (Holmes en Rahe,

1

Ploegmakers-Burg, M. (1988) De adolescentiefase: de ontwikkeling van de adolescent binnen de levencyclus van het gezin. In: Driessen, B. & Hoogh, H. (red.) Psychotherapie met Adolescenten. Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum. Deel 1 , pp. 46-61. Intensieve opleiding transculturele systeemtherapie “In het Voetspoor van Historie en Cultuur”

1

1967): geboorte van een kind, gaan naar de kleuterschool, toenemende zelfstandigheid van een ado-lescent, ziekte, scheiding of dood. Hoe faseovergangen beleefd worden, is in sterke mate afhankelijk van de traditie. In sommige culturen worden deze overgangen gemarkeerd en vergemakkelijkt door rituelen. De wijze waarop met de veranderingen wordt omgesprongen, hangt mede af van de ervaringen en herinneringen van ouders, die herbeleefd worden wanneer de kinderen in dezelfde levensfase komen, en ook van de ideeën en fantasieën die ouders hierover hebben meegebracht uit hun gezin van oor-sprong. Afhankelijk van de theoretische achtergrond worden dit gezinsmythen, loyaliteiten, beliefsys-temen of het onbewuste genoemd. Deze begrippen refereren aan het feit dat veel mensen geneigd zijn tot een herhaling van oude gezinspatronen - een re-enactment. Dit kan dienen om oude conflicten als-nog op te lossen. Maar ook simpelweg om op grond van eigen jeugdervaringen kinderen datgene te bieden wat men zelf als prettig ervaren heeft en te besparen wat men als naar beleefd heeft. iedere levensfase van de kinderen met bijbehorende overgangsfase betekent daarom voor ouders een tweede kans. Progressie naar een nieuwe fase brengt grotere autonomie en nieuwe vrijheden en vaardigheden met zich mee, maar betekent afstand doen van privileges en verworvenheden die horen bij de grotere afhankelijkheid van de vorige fase. Aangezien mensen geneigd zijn het oude, vertrouwde te behouden, komen bij ieder faseovergang regressieve bewegingen op gang om veranderingen tegen te houden en teniet te doen. Bij normale faseovergangen is enige druk noodzakelijk om de sprong te ma-ken naar een volgende fase. Hoffman (1980) beschrijft dit aan de hand van het volgende voorbeeld:

Een zeventienjarige adolescent komt zijn bed niet uit om op tijd naar school te gaan. Zijn moeder heeft er genoeg van hem iedere ochtend met ruzie te wekken. ‘Waarom moet ik je altijd je bed uitschoppen, die school is voor jouw toekomst; neem een voorbeeld aan je vader, die stond vroeger altijd om zes uur op voor zijn krantenwijk.’

Moeder spreekt de jongen tegelijkertijd op twee niveaus aan (d.i. een ‘simple bind’): enerzijds symme-trisch, als een volwassene die verantwoordelijk is voor zijn eigen toekomst; anderzijds complementair als een kind dat gehoorzamen moet. De jongen zit klem. Het conflict duurt voort. Moeder is inconsequent in haar gedrag: de ene dag denkt ze: ‘hij bekijkt ‘t maar’; de volgende dag: ‘ik stuur hem toch naar school’. De spanning neemt toe. De situatie escaleert. Vader die langer slaapt en zich buiten het conflict van vrouw en zoon wil houden, begint te proteste-ren: ‘laat die jongen nou; jij maakt het alleen maar erger’. En hij vergelijkt zijn vrouw met z’n vader die zijn adolescentiejaren verziekt heeft door hem te dwingen een krantenwijk te nemen.

Dit conflict brengt de ambivalente gevoelens naar boven die bij alle ouders bestaan t.a.v. faseovergan-gen. De meeste ouderparen splitsen deze ambivalentie uit doordat een van beiden de toegeeflijke pool gaat vertegenwoordigen en de andere de strenge. Moeder zegt: ‘ ‘t wordt tijd datje ophoudt die jongen als een baby te behandelen, zo komt er niks van hem terecht’. Vader zegt: ‘Je moet ophouden hem zo op zijn huid te zitten; hij wordt vanzelf wel wijzer’. Het eind van het liedje is: schreeuwen tegen elkaar. Zoonlief trekt de dekens over zijn hoofd en slaagt er opnieuw in die dag niet op tijd naar school te gaan.

Dit is een normale situatie in een adolescentengezin. En het geeft de normale spanning die nodig is om overgangen teweeg te brengen. Meestal wordt een dergelijk conflict opgelost doordat ouders hun on-derlinge verschillen in hun aanpak uitpraten en een lijn kiezen. Het maakt dan niet zoveel uit of ze de autoritaire lijn volgen: ‘geen onzin, eruit, naar school!’ of hem aanspreken op zijn eigen verantwoordelijkheid: ‘als je niet naar school gaat, zorg je voor je eigen centen!’ De oplossing van een dergelijk faseovergangsconflict kan ook spontaan optreden onder invloed van externe gebeurtenissen die ander gedrag mogelijk maken. Bijv. bij ziekte van een van de grootouders kan de zoon zich ineens heel verantwoordelijk gedragen en een steun zijn. Als dit nieuwe gedrag door de ouders positief gewaardeerd wordt, blijkt dat de oude conflicten daarna ineens niet meer terugkeren. Maar als een van de ouders of broers of zussen dit nieuwe gedrag

Verdieping Dag 14: Ploegmakers-Burg (1988) De adolescentiefase: de ontwikkeling van de adolescent binnen de levencyclus van het gezin.

2

kleineren: ‘zorg jij nu maar eerst datje normaal naar school gaat, vóór je praatjes krijgt’, bestaat er een grote kans dat hij terugvalt in zijn oude gedrag. Normale faseovergangen kosten tijd. Als er meer kinderen zijn, zullen zij elk hun eigen bijdrage leve-ren. Regressie staat in dienst van de progressie. Terugval naar een vorige fase is nodig als generale repetitie voor iedereen om aan de nieuwe status quo te wennen. Als een of meer gezinsleden grote moeite hebben met de nieuwe fase of onbewust baat heeft bij de bestaande situatie, zal nieuw en pro-gressief gedrag telkens opnieuw met afkeuring en afwijzing beantwoord worden. In dat geval zijn alle voorwaarden aanwezig voor terugkerende interactiepatronen, waarbij druk tot verandering wordt op-gebouwd, gevolgd door een verbod op verandering, zodat er stagnatie in de ontwikkeling optreedt, die symptoomvorming in de hand werkt. Symptomen en klachten komen significant meer voor bij fase-overgangen in de gezinscyclus. De adolescentiefase is een overgangssituatie zowel voor het gezin als geheel, als voor de jongere, als voor het ouderpaar, als voor ieder van de ouders afzonderlijk. Het is een complex gebeuren. Enerzijds is het de tweede individuatiefase van de adolescent, waarbij regressie optreedt naar de eerste individuatiefase - de kleutertijd. Anderzijds is het de mid-life fase van de ouders, waarin deze geconfronteerd worden met de herbeleving van eigen adolescentieproblematiek; en het besef dat de tijd van leven kort is (Toews en Prosen, 1981a). Tegelijkertijd moeten zij onder ogen zien dat het uit huis gaan van de kinderen betekent dat zij geleidelijk aan een fase ingaan zonder kinderen in huis. Dit heeft consequenties voor de wijze waarop zij hun leven daarna willen inrichten voor zichzelf en voor hun echtelijke relatie. Misschien dient de adolescentierebellie niet alleen om de onafhankelijkheid van de adolescent te bewerkstelligen, maar ook om de ouderlijke band uit te testen. Als de ouders in deze fase niet geschei-den zijn, worden zij door de conflicten i. v.m. de opvoeding van de adolescenten gedwongen zich te realiseren of zij voldoende basis hebben om hun relatie voort te zetten en welke verwachtingen zij daarvan hebben. Dit betekent vaak een dubbele crisissituatie (Braconnier en Marcelli1970) Het is de periode waarin bij jongeren zich vaak voor het eerst psychiatrische klachten manifesteren: zoals psy-chosen; maar ook ernstige neurotische stoornissen als fobieën, dwanghandelingen en anorexia nervo-sa; evenals gedragsstoornissen, criminaliteit en verslaving.

2.3 Diagnostiek Wanneer een adolescent met klachten komt of door iemand uit zijn omgeving wordt aangemeld, moet onderzocht worden, waar het probleem ligt, op welke wijze men denkt te kunnen behandelen en wie men bij de behandeling moet betrekken. Het antwoord op de vraag, waarom op het moment van aan-melding de balans tussen draagkracht en draaglast verstoord raakt, zowel van de adolescent zelf als van zijn normale supportsysteem, is een belangrijk diagnostisch gegeven. Daarvoor is het allereerst nodig een beeld te krijgen van de fysieke en psychische gezondheid. Voorts moet men inzicht krijgen in de betekenis van de klachten in het kader van de individuele ontwikkeling en in het kader van de interacties tussen de adolescent en zijn omgeving. Op grond van de eigen voorgeschiedenis en de voorgeschiedenis en ideeën van zijn gezinsleden moet bekeken wor-den welke ontwikkelingsfasen goed doorlopen zijn, welke externe gebeurtenissen en ontwikkelingsinterferenties de ontwikkeling beïnvloed hebben en hoe op deze stress gereageerd is door de verschillen-de gezinsleden. Eigen aanleg, erfelijkheid en voorgeschiedenis zijn niet alleen van belang om de draagkracht af te schatten, maar ook om de mogelijkheden en beperkingen tot verandering te taxeren. Symptomen zijn immers altijd te beschouwen als compromissen in het conflict tussen de bevrediging van impulsen, wensen en verlangens enerzijds en de afweer daarvan anderzijds. Deze is nodig om zich aan te passen aan de verwachtingen, eisen en verboden van de omgeving en te voldoen aan de normen en idealen van de adolescent zelf (Graqfsma, zie hoofdstuk 7). Tegelijkertijd kunnen symptomen en klachten een functie vervullen in de interactie- en communicatiepatronen met anderen, speciaal met familieleden en partners. Interactiepatronen kunnen een bijdrage leveren in het tot stand komen en in het in stand houden van klachten en symptoomgedrag. Bijvoorbeeld: Fobisch gedrag van een adolescent die het huis niet uit durft, maakt het mogelijk enerzijds de gevaar-lijke verleiding van situaties buitenshuis te vermijden, en anderzijds de behoefte aan veilige afhanke-lijkheid binnenshuis te vervullen. Bovendien biedt het moeder de kans haar moederlijke zorg te bevre-

Intensieve opleiding transculturele systeemtherapie “In het Voetspoor van Historie en Cultuur”

3

digen en terroriseert het gedrag van de adolescent tevens op agressieve wijze het hele huishouden door

alle aandacht op te eisen. 5

1

Het symptoomgedrag belemmert progressie naar grotere autonomie en bevordert regressie in de vorm van verzorging, bemoeienis en controle. Symptomen zijn zowel een signaal dat er een stagnatie op-treedt in de individuele ontwikkeling van de adolescent, alsook in de ontwikkeling van de levenscy-clus van het gezin als geheel.

2.4 Indicatiestelling Voor de diagnostiek en de indicatiestelling is het van cruciaal belang vast te stellen waar het zwaarte-punt van de problematiek ligt: of het accent ligt op de problematiek van de adolescent; of het accent ligt op de problematiek van de ouder(s);

of het accent ligt op een chronische gezinsproblematiek.Bovendien is het van belang te bepalen of de problematiek: fasegebonden is (ontwikkelingsconflicten); het gevolg is van stoornissen in vroegere fasen (ontwikkelingsstoornissen); het gevolg is van externe complicaties vanuit de omgeving (ontwikkelingsinterferenties) (Nagera, 1966). Op grond hiervan kan men een indeling maken in vijf categorieën: I. II. III. IV.

fasespecifieke ontwikkelingsconflicten van de adolescent; ontwikkelingsstoornissen uit vroegere fasen van de adolescent; III ontwikkelingsinterferentie, ten gevolge van adolescentenproblematiek van de ouder(s); ontwikkelingsconflicten van de ouder(s) interfererend met ontwikkelingsconflicten van de adoles-cent;

V.

chronische gezinsproblematiek, voortkomend uit de interactie tussen ontwikkelingsstoornissen van de ouder(s) en ontwikkelingsstoornissen van de adolescent.

2.4.1 Fasespecifieke ontwikkelingsconflicten van de adolescent (categorie I) De klachten komen voort uit fasespecifieke conflicten van de adolescent zelf. De adolescent heeft moeite met het oplossen van de specifieke taken die deze fase vereist. Hij heeft bijv. moeite met con-tact maken met leeftijdgenoten of het vinden van zijn seksuele identiteit. Hij of zij schaamt zich voor zijn/haar uiterlijk; voelt zich verlegen; is bang te falen; voelt zich somber, eenzaam, apathisch en niet in staat om zich te concentreren of iets te presteren. De fasen vóór de adolescentie zijn zonder proble-men van betekenis verlopen. De meeste adolescenten lossen deze problemen alleen op. Als zij er te veel last van hebben, komen ze om raad of hulp vragen. Indicatiestelling voor categorie I Afhankelijk van de problematiek en op geleide van de wens van de adolescent kan men kiezen voor individuele begeleiding, psychotherapie, sociale vaardigheidstraining of groepstherapie. Op grond van de werkrelatie die men opbouwt, kan men zo nodig steun, structuur, inzicht, hoop of advies geven (Toews en Prosen, 1981c) 2.4.2 Ontwikkelingsstoornissen uit vroegere fasen van de adolescent (categorie II) De klachten treden op op grond van ontwikkelingsstoornissen in vroegere fasen, die ten gevolge van de regressie in de adolescentie op dit moment manifest worden. Een adolescent komt in de problemen omdat hij moeite heeft zich emotioneel van zijn ouders los te maken en eigen relaties met vrienden of vriendinnen op te bouwen. Uit de voorgeschiedenis blijkt dat hij altijd al geïsoleerd geweest is, slecht van huis weg kon en sterk aan een of beide ouders gebonden was. Bijvoorbeeld: een meisje van zeven-tien jaar, dat depressief en huilerig is, omdat ze het gevoel heeft dat er niks lukt en ze niet deugt. Ze zakt voor haar eindexamen, voelt zich onzeker t.o.v. leeftijdgenoten en voelt zich hoe langer hoe meer vervreemd van zichzelf en anderen. Of ze in plastic verpakt is. Ze kan niet tegen ruzie thuis. Voelt zich schuldig als ze iets slechts denkt van haar ouders, speciaal van haar moeder met wie ze van jongs af aan een heel nauwe band heeft. Zij bespreekt altijd alles met haar. Zij heeft een succesvol broertje,


4

die altijd vlotter geweest is en het op school beter doet. T.o.v. vader heeft ze het gevoel tekort te schie-ten. Hij keurt alles af wat ze doet. Op grond van nadere gegevens blijkt dat er eerder problemen ge-weest zijn in de kleutertijd, of al daarvóór. Indicatiestelling voor categorie II Er kan sprake zijn van een neurotische ontwikkeling, waarbij voldoende gezonde elementen aanwezig zijn om van gebruik te maken tijdens een therapieproces. Maar ook van beperkingen in de organische mogelijkheden en hiaten in de psychische ontwikkeling die niet te herstellen zijn en kwetsbare facto-ren blijven. Naargelang de ernst van de klachten en de persoonlijkheidsstructuur van de adolescent kan de indicatie gesteld worden voor een van de individuele psychotherapievormen, of groepstherapie. Al dan niet gebruik makend van regressieve herhalingspatronen in de overdracht, heeft men de mogelijk-heid een therapeutische werkrelatie op te bouwen waarin men d. m. v. structureren, exploreren, ont-dekken en toedekken de adolescent helpt vroegere ontwikkelingsconflicten en breuken in de ontwikke-lingslijnen alsnog te boven te komen (Blos, 1980). Het hangt voornamelijk af van de leeftijd van de betreffende adolescent of het mogelijk is een individuele behandeling op gang te brengen, te continueren en te voltooien zonder op een of andere wij-ze contact te leggen met de ouders. Bij jongere adolescenten is het bijna altijd noodzakelijk om een kennismakingsgesprek te voeren met het gezin waarin zij wonen. Als hiertegen te grote weerstand bestaat, in ieder geval met hun ouders, ook als deze gescheiden zijn. Er zijn twee redenen hiervoor: het vestigen van een dubbele werkrelatie (Driessen, 198s) en het aftasten van weerstanden van het gezin tegen langdurige behandeling en eventuele verandering van de adolescent (Shapiro, 19jS)

Ter ondersteuning van een intensieve individuele behandeling is een ouderbegeleiding onontbeer-lijk. Deze kan soms het beste door een andere therapeut gedaan worden. Onderling contact en samen-werking is echter een voorwaarde voor het slagen van de behandeling. 2.4.3 Ontwikkelingsinterferentie als gevolg van adolescentenproblematiek ouder(s) (categorie III) De problemen ontstaan ten gevolge van een ontwikkelingsinterferentie die te maken heeft met de herbeleving van eigen vroegere adolescentenproblematiek van de ouder(s). De veranderingen van de adolescent (Freud, 1969) roepen bij de ouder(s) gevoelens en reacties op (Braconnier en Marcelli, roept bij ouders herbeleving op van seksuele a. Verandering van het lijf en de

ontluikende seksualiteit

gevoelens, incestueuze gevoelens en jaloezie.

b. Veranderingen in de ik-functies, m.n.in de controle over de toegenomen impulsiviteit m.b.t. seks en agressie

roept machteloosheid op bij ouders, controlepro-blemen en machtsstrijd.

c.

Verlies van de vertrouwde objectrelaties in

het gezin, met rouw en depressie en het maken van nieuwe contacten met de peergroep

d Veranderingen van normen, waarden en idea-len; denken over de toekomst en de zin van leven en dood

verlies van de vertrouwde band met de kinderen; het loslaten van de verwachtingen m.b.t. kin-deren en zichzelf; rouw over moederschap, en eventueel ziekte en dood van ouders. normen en waarden moeten opnieuw getoetst worden; wat blijft er over zonder moederen of zonder werk aan toekomstperspectief.

Een moeder komt samen met haar dochter voor een intakegesprek, omdat zij zich zorgen maakt over haar dochters gedrag. Zij heeft een een aantal jaren oudere vriend, die moeder niet helemaal vertrouwt. Het verschil van mening tussen moeder en dochter leidt tot heftige conflicten en de dochter dreigt het huis uit te gaan om met haar vriend te gaan samenwonen. De dochter lijkt het redelijk te maken. Op school gaat het goed; ze heeft reële toekomstplannen en verzekert moeder dat ze niet in zeven sloten tegelijk loopt. Bij navraag naar moeders adolescentie blijkt dat zij haar vader op zeventienjarige leeftijd verloren heeft en op twintigjarige leeftijd met haar huidige man getrouwd is. Hij is bijna twintig jaar ouder dan zij en wordt volgend jaar gepensioneerd. Indicatiestelling voor categorie III Intensieve opleiding transculturele systeemtherapie “In het Voetspoor van Historie en Cultuur”

5

Bij deze problematiek is er een indicatie voor gezinsgesprekken. Het is verhelderend als ouder(s) over hun eigen adolescentieperiode kunnen spreken in het bijzijn van hun kinderen (bijv. met behulp van een genogram). In bovenstaand geval vond een aantal gezinsgesprekken plaats, waarin moeder haar jaloezie kon uitspreken op de grotere vrijheden van haar dochter en haar betere mogelijkheden. Het verdriet over het overlijden van haar vader kwam boven en haar angst het volgend jaar tegelijk met haar man oud en uitgeleefd te zijn, terwijl ze nog zoveel plannen had. Haar man bleek allerminst van plan een teruggetrokken leven te gaan leiden en stimuleerde haar activiteiten. Bovendien kon hij tegen de jongere zoon die ook aanwezig was, zijn verwachtingen uitspreken over zijn toekomst. In deze gevallen blijven de jongeren niet zo lang bij de therapie betrokken. Soms is een individuele therapie voor een ouder of partnerrelatietherapie een zinvol vervolg.

2.4.4 Interferenties ontwikkelingsconflicten ouders met die van de adolescent (categorie IV) Het accent van de problematiek komt voort uit de stagnatie in de levenscyclus doordat de ouder(s) grote moeite hebben met de overgang naar de ‘post-ouder’ fase, hetgeen interfereert met ontwikke-lingsconflicten van de adolescent. De ontwikkelingsconflicten van de ouder(s) en de ontwikkelingsconflicten van de adolescent worden beide afgeweerd doordat zij zich met eikaars problemen bezighouden. Deze problematiek begint soms, als oudste kinderen en soms als jongste kinderen in de adolescentie komen. Het kan te maken hebben met een verschil in ontwikkelingstempo van ouder(s) en adolescenten (Toews en Pro-sen, 198ib). Soms gaat de tijd voor de ouder(s) te snel en voor de jongere niet snel genoeg: De ou-der(s) willen de progressie tegenhouden omdat ze vinden dat de jongere er nog niet aan toe is. De ado-lescent rebelleert hiertegen d.m.v. acting-out gedrag. Maar ook het omgekeerde komt voor: ouder(s) stimuleren voortijdig tot zelfstandig gedrag waar de adolescent voor terugschrikt. Dit resulteert bijv. in apathisch thuis blijven. Het is ook mogelijk dat zowel de ouder(s) als de adolescent de overgang in de levenscyclus willen versnellen door te snel de nodige steun en structuur van het gezinsleven los te laten. Dit leidt bijv. tot te vroeg uit huis gaan van de adolescent, als een moeder genoeg heeft van het moederen en aan haar eigen opleiding en carrière een te grote prioriteit geeft. Tenslotte kunnen zowel ouder(s) als kinderen baat hebben bij stagnatie, bijvoorbeeld: Speciaal in een eindexamenjaar ontstaan er ineens lichamelijke klachten. Een adolescent krijgt last van een knie, hetgeen veel onderzoek, fysiotherapie en speciale zorgt vraagt. Medisch wordt bij herhaling niets ge-vonden. De pijn en beperkte bewegingsvrijheid doen een sterk beroep op de inzet en toewijding van de gezinsleden, voor wie niets te veel is. De klacht blijkt een functie te hebben voor de adolescent die nog niet weet wat hij wil in de toekomst. Het brengt tevens een explosie van hernieuwde moederlijke ver-zorging en vaderlijke aandacht teweeg. Het voorkomt depressieve gevoelens van moeder, die ook niet zo goed weet wat ze straks zonder kinderen moet aanvangen. En het verbindt de ouders in hun ge-meenschappelijke zorg om hun kind, waardoor sluimerende meningsverschillen geen kans krijgen aan de oppervlakte te komen. Indicatiestelling voor categorie IV Er is om te beginnen een indicatie voor gezinsgesprekken om te exploreren door middel van toekomstgerichte vragen hoeveel onuitgesproken zorg de adolescenten hebben over een of beide ouders. Als men de vraag stelt wat iedereen denkt dat er zal gebeuren als de kinderen het huis uit zijn, worden vaak antwoorden gegeven waaruit blijkt hoeveel angstige fantasieën er bestaan dat een van beide ou-ders depressief of overspannen zal worden. Ook kan blijken dat de angst bestaat dat de ouders zonder de bemiddeling van de kinderen zullen gaan scheiden, wat ontwrichting en uit elkaar vallen van het gezin betekent. Dit maakt dat zij zich zeer verantwoordelijk voor hun ouder(s) blijven voelen.

Omdat de adolescent zelf geen verdere stappen naar grotere autonomie aandurft uit schuldgevoel, is er ook sprake van een eigen ontwikkelingsconflict. Naast of na de gezinsbehandeling is een individuele therapie of groepstherarapie voor de adoles-cent geïndiceerd, evenals individuele therapie voor een ouder, een vrouwengroep voor moeder, of partnerrelatietherapie. Bij te premature zelfstandigheid en te vroege ‘leaving home’, bieden gezinsgesprekken de mogelijkheid de ouderlijke zorg en de structuur tijdelijk te herstellen. Soms door een periode weer thuis te gaan wonen om van daaruit een betere start te maken. Daarnaast of daarna moet bekeken worden, in


6

hoeverre therapie van de adolescent nodig of wenselijk is; evenals therapie of begeleiding van de ou-der(s). 2.4.5 Chronische gezinsproblematiek (categorie V) Tenslotte de categorie waarin sprake is van chronische gezinsproblematiek, die het gevolg is van een wisselwerking tussen ontwikkelingsstoornissen van de ouder(s) en van de kinderen. Het zijn de gezinnen waar ontwikkeling op zichzelf een probleem is. In die zin dat de gezinsleden elkaar nodig hebben om zich staande te kunnen houden en te kunnen voldoen aan de eisen die de buitenwereld aan hen stelt. De voor de ontwikkeling zo noodzakelijke dialoog tussen ouder(s) en kin-deren als onderscheiden persoonlijkheden ontbreekt vaak van jongs af aan. Er is een gebrekkige diffe-rentiatie, een gebrekkige individuatie en een gebrekkige separatie. Dit is ook in de ontwikkeling van de ouders in hun gezin van oorsprong terug te vinden. Er bestaat vaak een grote onderlinge betrokken-heid en sterke, soms positief, soms negatief gekleurde interactiepatronen. Ouder(s) en kind(eren) mis-sen een gezond gevoel van eigenwaarde, waarvoor een wederzijds respect bestaat. Zij gebruiken el-kaar voor het oplossen van eigen ontwikkelingsstoornissen en het bewaren van een inwendig gevoel van evenwicht. Zij zoeken voortdurend bij elkaar naar externe bevestiging van hun gevoel van eigen-waarde, gezondheid en identiteit (egomass).

Kinderen identificeren zich met bepaalde fantasieën, verwachtingen of gevoelens van ouders (pro-jectieve identificatie) (Shapiro en Zinner, 7972). Soms dragen ouders bepaalde onopgeloste conflicten vanuit hun gezin van oorsprong over op een van hun kinderen; zoals de vader over zijn zeventienjarige zoon met agressieve uitbarstingen zei: ‘toen hij drie maanden oud was, zag ik al dat hij net zo’n tiran was als mijn vader’. Vaak ziet men dat er een herhaling optreedt van traumatische gebeurtenissen op dezelfde leeftijd als dit bij een van de ouders gebeurde, bijv. een uithuisplaatsing of weglopen. Soms worden aan kin-deren onbewuste wensen, verlangens of verwachtingen gedelegeerd, die de ouders niet konden of mochten waarmaken (Sherlin, I974). Als dit gaat om impulsen en gevoelens die ouders niet van zich-zelf en van elkaar accepteren, zullen ze die ook bij hun kinderen heftig bestrijden. Seksuele avonturen van een adolescent kunnen zowel- heimelijke opwinding en aanmoediging als openlijke afkeuring en afwijzing oproepen. Gedurende de ontwikkelingsfasen tot aan de adolescentie lijken deze, hechte interactie- en communicatiepatronen geen verontrustende problemen te geven. Tijdens de adolescentiefase komt het zorgvuldige onderlinge evenwicht zowel t.g.v. de puberteit als van interne veranderingen als maatschappelijke en culturele verwachtingen onder druk te staan. Deze fase in de gezinscyclus vereist toenemende zelfstandigheid en contacten en taken buitenshuis. De bestaande patronen voldoen niet meer. Pogingen tot individuatie en losmaking vormen een bedreiging van het bestaande evenwicht en geven ernstige stress, die tot symptoomvorming aanleiding kan geven.

Indicatiestelling voor categorie V Wanneer symptomatologie ontstaat bij adolescenten die opgroeien in deze gezinssystemen, is er zeker een indicatie voor gezinstherapie. De pathologische gezinsinteractie die ontstaat doordat zowel de ouders als de kinderen in hun gedrag regrediëren naar heftige en intense interactie- en communicatie-patronen, maakt dat behandeling van de onderlinge interactie een eerste vereiste is. Pas daarna kan overwogen worden of een individuele behandeling voor de adolescent geïndiceerd is of dat gelijktijdi-ge behandeling van de adolescent en de ouder(s) de voorkeur verdient (Shapiro e.a., 1977) Dit is een kwestie van timing. Individuele behandeling is soms pas verantwoord als er voldoende management van de sympto-men plaatsvindt, waardoor het directe gevaar voor geweken is, bijv. bij ernstige anorexia nervosa, psychotische decompensatie of suïcidaliteit. Het is niet altijd mogelijk om de behandeling ambulant te doen plaatsvinden. Een opname van de adolescent is in een aantal gevallen de enige mogelijkheid om voldoende veiligheid te waarborgen en d.m.v. een scheiding van de adolescent van zijn gezinssysteem de voorwaarden te scheppen voor een adequate behandeling. De wijze waarop het gezin hierbij betrokken wordt, is vaak van essentiële bete-kenis voor het verloop en het resultaat van de behandeling (Ausloos, 1980).

2.4.6 Het stellen van de indicatie

Intensieve opleiding transculturele systeemtherapie “In het Voetspoor van Historie en Cultuur”

7

Het is in het algemeen niet zo dat bepaalde symptomatologie aan bepaalde categorieën gekoppeld is. Daarvoor is de ‘keuze’ van symptomatologie afhankelijk van te vele factoren: meestal multi-gedetermineerd door erfelijkheid, aanleg, persoonlijke voorgeschiedenis, gezinsconstellatie en interac-tie, familiegeschiedenis en externe factoren. Een aantal voorbeelden van symptomen waarbij het nuttig is te onderzoeken of deze horen tot catego-rie V zijn: ernstige psychosomatische klachten, bijv. anorexianervosa (Selvini, 196$; Minuchin e.a., 1978; Wirschung en Stierlin, 1982); stoornissen als bijv. psychotische breakdown bij adolescenten en borderlinesymptomen (Shapiro e.a., 1977)’, ernstige gedragsstoornissen en delinquent gedrag; suïcidaliteit, (Shapiro en Friedman, 1981). Deze symptomen brengen post of propter intensieve gezinsinteracties met zich mee, waardoor het moeilijk is te beoordelen, bij welke categorie men deze moet indelen. Eetproblemen is een goed voor-beeld: Een dertienjarige die weinig eetlust heeft, weigert voedsel dat haar niet bevalt. Zij drukt daarin haar verzet uit tegen de te grote invloed van haar moeder. Zij blijft op gewicht. Door middel van deze fasespecifieke regressie in haar preadolescentie bewijst zij dat zij de baas over haar eigen lijf is. Haar gedrag leidt tot hef-tige conflicten met haar moeder. - categorie I - . Een eerstejaars studente van negentien jaar, die een jaar uit huis is, vermagert sterk nadat haar vriend de relatie met haar verbroken heeft om met haar beste vriendin te gaan samenwonen. Haar vriend heeft haar eerder laten merken dat hij niet van grote borsten hield. Haar vader had vroeger commentaar op haar dikke dijen. Zij voelt zich depressief, vast, krijgt vreetbuien, kotst en walgt van zichzelf. Haar studieresultaten verslechteren. Zij komt regelmatig huilend thuis. Haar ouders proberen haar op te beuren. - categorie II - .

Een moeder komt praten omdat zij zich ernstige zorgen maakt over het onregelmatige eetpatroon van haar zoon van achttien jaar, die net op kamers is gaan wonen. Zij ligt er ‘s nachts van wakker. Haar zoon heeft vroeger een lichamelijke kwaal gehad waarvoor hij op zijn gezondheid moest letten. Zij is bang dat hij door een slechte lichamelijke conditie risico loopt. Als blijkt dat er geen sprake is van reëel gevaar, maar van een oververantwoordelijkheid van haarzelf, realiseert zij zich dat zij in haar adolescentie inde oorlog zowel ver-antwoordelijk was voor voldoende voedsel als voor de veiligheid van haar oudere broer die toen achttien jaar en ondergedoken was. — categorie III - . Een meisje van vijftien jaar met ernstige eetstoornissen. Dit is begonnen nadat ze de ziekte van Pfeiffer gehad heeft. Moeder moest haar toen voeren. Een maand daarvoor menstrueerde zij voor de eerste keer. Haar gewicht daalde tot 35 kg waardoor opname in een ziekenhuis noodzakelijk was. Zij is de jongste van drie kinderen, haar twee oudere zussen zijn een paar maanden tevoren uit huis gegaan, bei-de bellen dagelijks op. Er zijn ernstige relatieproblemen geweest tussen beide ouders. Alles is nu ver-geven en vergeten. Er is altijd een zeer nauwe band geweest tussen moeder en de jongste dochter; ‘ze is mijn beste vriendin’, zegt moeder. Moeder is zelfde middelste van drie kinderen. Zij verloor haar vader toen zij heel jong was. Haar moeder was lange tijd depressief. Zij moest altijd voor haar jongere zusje zorgen terwijl haar oudere broer, die moeders oogappel was, verwend werd. ‘Voor mij was altijd alles “tweedehands”; toen ik trouwde en kinderen kreeg, dacht ik, dat is van mij, dat is uit de eerste hand.’ - categorie V - .

Uit dit voorbeeld blijkt zowel de multigedetermineerdheid van het symptoom als de chronische ver-wevenheid van moeder en dochter. Er is altijd een gebrekkige differentiatie geweest tussen het ‘body-self van de dochter en de moeder. Veel van wat er tussen de gezinsleden speelt wordt uitgedrukt in klachten en interacties rondom de symptomen. De verzorgende-voedende relatie tussen moeder en kind wordt gecontinueerd. De con-flicten tussen de ouders verdwijnen in de zorg om haar. De andere dochters zijn dagelijks bij de gang van zaken betrokken. Er is grote angst voor separatie die gepaard gaat met depressieve gevoelens. De agressie wordt afgesplitst: bij het meisje geïnternationaliseerd in haar lijf; en door het gezin geëxterna-liseerd naar de slechte buitenwereld, dokters en hulpverleners. De taak van de hulpverlener is om te bepalen waar het zwaartepunt ligt van de problematiek. Of dit gezocht moet worden in de interne con-flicten die de adolescent heeft met deze levensfase. Of bij de ouders. Of in de geëxternaliseerde con-flicten die adolescent en ouder(s) gezamenlijk doen regrediëren in de levenscyclus van het gezin, zo-dat zij niet goed meer in staat zijn die ontwikkelingstaken te vervullen die nodig zijn om naar een vol-gende fase over te gaan.


8

Het gaat om de mens en zijn verhaal! Zowel van de adolescent als van zijn ouder(s) als om het gezinsverhaal. Dit lukt alleen door serieus op de klachten in te gaan en met respect en nieuwsgierig-heid, explorerend en geïnteresseerd een werkrelatie proberen op te bouwen, zonder de verantwoorde-lijkheid over te nemen en zonder partij te kiezen. En ook door middel van ‘de socratische methode’ (Tomm, 1986): door vragen te stellen die de onbewuste relatie tussen symptomen en hun functie aan het licht brengen. Van de behandelaar wordt de deskundigheid gevraagd dat deze zich weet in te voegen in een sys-teem, en contact weet te leggen met de betrokkene(n), zonder in de bestaande interactiepatronen ver-strikt te raken en het conflict te neutraliseren. Dit vergt enige zelfreflectie op eigen positie, samenwer-king en persoonlijk functioneren. De lijdensdruk brengt de geïdentificeerde patiënt en/of gezinsleden met een vraag om hulp bij de deskundigen om verandering te bewerkstelligen in de symptomen. Verdwijnen van de symptomen, zonder dat de functie verandert, is niet mogelijk. Dat betekent dat naast de wens tot verandering, de angst voor verandering groot is. Vooral bij die adolescenten en hun gezinnen die tot categorie V beho-ren, omdat progressie naar grotere autonomie en separatie, angst voor verlating en verlies met zich meebrengt. De hulpverlener wordt dan geconfronteerd met de onoplosbare hulpvraag: ‘verander ons zonder ons te veranderen!’ Het is dan ook niet te verwonderen dat men op het ogenblik vanuit verschillende theoretische re-ferentiekaders, en daarbinnen weer vanuit verschillende scholen methodieken en technieken probeert te ontwikkelen die het mogelijk maken deze complexe problematiek te hanteren. 2.5 Literatuur Ausloos, G., Family therapy and the institution. Paper december 1980, Geneva. Bateson, G., Mindand nature. Bantam Books, London, 1979. Bentovim, A., e.a., Family therapy: complementary frameworks of theory and practice. Academic Press, London, 1982. Blos, P., The life cycle as indicated by the nature of the transference in the psychoanalysis of adolescents. Int. J. Psychoanal., 1980, 61, p. 145. Braconnier, A., en Marcelli, D., The parental crisis .J. of Adolescence, 1979, vol. 2, iss. 4, p. 325337. Carter, E. en McGoldrick, M., The family life cycle. Gardner Press, New York, 1980. Dare, C., Psychoanalysis and systems in family therapy. J. of Family Therapy, 1979, vol. I, nr. 2, p. 137. Dare, C., The development of the self in adolescence: Combining experiences from the psychoanalyti-cal psychotherapy of the individual and the family. Paper, november 1986, Basle. Driessen, B., Enige aspecten van de deskundigheid nodig voor de psychotherapie bij adolescenten.

Bull. 77, 1982. Erikson, E.H., Identity, youth and crisis. Aula, 1968. Freud, A., Adolescence as a developmental disturbance. The Writings of A. Freud, vol. VII, p. 39-47. New York Univ. Press, 1969. Haley, J., The family life cycle. In: Uncommon Therapy. Norton, New York, 1969. Hoffmann, L., The family life cycle and discontinuous change. In: The family life cycle. Carter, E., hfdst. 3, 1980, p. 53-69. Holmes, T.H., en Rahe, R.H., The social adjustment rating scale. J. of Psychosomatic Research, 1967, 2, p. 213-218. Minuchin, S., e.a., Psychosomatic families. Harvard Univ. Press, Cambridge, 1978. Nagera, H., Early childhood disturbances. The infantile neurosis and the adult disturbances. PASC. Monograph no. 2. Int. Univ. Press, New York, 1966. Selvini, M., Self-starvation; from the intrapsychic to the transpersonal approach to anorexia nervosa.

Human Context Books, London, 1963. Shapiro, R., en Zinner, J., Projective identification as a mode of perception and behaviour in families of adolescents. Int. J. of Psychoanal., 1972, 53, p. 3-10. Shapiro, E., e. a., The borderline ego and the working alliance; indications for individual and family treatment. In: Adolescence. Int. J. of Psychoanal., 1977, 58. Shapiro, R., The adolescent, the therapist and the family. The management of external resistances to psychoanalytic therapy of adolescents. J. of Adolescence , 1978. vol. I, p. 3-10.

Shapiro, E., en Friedman, J., Family dynamics of adolescent suicide. Adolescent psychiatry. Univ. Chicago Press, 1987. Intensieve opleiding transculturele systeemtherapie “In het Voetspoor van Historie en Cultuur”

9

Stierlin, H., Separating parents and adolescents. New York Times Company, 1974. Tomm, K., Circular Interviewing; a multifaceted tool. Uit: Applications of systematic Family Thera-py. Ed.: Campbell, D. Grune & Stratton, New York, 1986. Toews, J., en Prosen, H., The life cycle of the family. Adol. Psychiatry, 1981, vol. IX; a. Parental mid-life crisis and adolescent rebellion, p. 170-179. b. The adolescents sense of time, p. 180-187. c. Perspectives in psychotherapy with adolescents, p. 188-198. Wirschung, M., en Stierlin, H., Krankheit und Familie. Klett, Stuttgart, 1982.


10

2 De adolescentiefase: de ontwikkeling van de adolescent binnen de levenscyclus van het gezin. Een kader voor indicatiestelling 1

Recommend Documents