De ontwikkeling van behandelprogramma’s voor de forensische psychiatrie 2 Ruud H.J. Hornsveld (PhD)1,2 Thijs Kanters (MSc)1,2 Almar J. Zwets (MSc)1,3
1 Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden, Poortugaal 2 Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam 3 Erasmus Universiteit Rotterdam
Inhoud 1. Ontwikkeling en klinische praktijk van behandelprogramma’s voor (seksueel) gewelddadige forensisch psychiatrische patenten 2. Implementatie van programma’s 3. Eerste resultaten
4. Discussie 5. Rollenspel
Behandelprogramma’s
1. Ontwikkeling en klinische praktijk van behandelprogramma’s voor (seksueel) gewelddadige forensisch psychiatrische patenten
AHT – Lange versie • • • •
2 psychologen + 1 stagiair psychologie 35 wekelijkse bijeenkomsten 35 huiswerkbijeenkomsten 3 vijfwekelijkse terugkombijeenkomsten
• Doelgroep: Patiënten met een cluster B stoornis
AHT – Lange versie • • • • • • • •
Woedebeheersing Sociale vaardigheden Moreel redeneren Prosociaal denken Karaktervorming Prosociaal netwerk Houding tegenover vrouwen Terugkomstbijeenkomsten
(1 – 5) (6 – 10) (11 – 15) (16 – 20) (21 – 25) (26 – 30) (31 – 35) (36 – 38)
1. Woedebeheersing • Leerdoelen: – Gedrag van anderen beter beoordelen – Arousalniveau verlagen – Consequenties van gedrag onder ogen zien
• Werkwijze – 5G’s schema
2. Sociale vaardigheden • Leerdoelen: – Verbeteren en uitbreiden van sociale vaardigheden
• Werkwijze: – Keuze uit lijst met 12 vaardigheden – Oefenen van gekozen vaardigheden
2. Sociale vaardigheden 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Contact maken Een situatie beëindigen Een verzoek doen Een verzoek weigeren Reageren op een weigering Kritiek geven Reageren op kritiek Je mening geven Voor jezelf opkomen Iemand een compliment geven Waardering uitspreken over jezelf Reageren op een compliment
3. Moreel redeneren • Leerdoelen: – Prosociale normen en waarden leren – Leren oplossen van morele problemen
• Werkwijze: – Voorbeeld probleemsituaties
3. Moreel redeneren Jan en Philip delen een kamer in de gevangenis. Ze kunnen steeds beter met elkaar overweg en zijn maatjes geworden. Philip heeft bekend dat hij de laatste tijd tamelijk somber is en erin geslaagd is wat scheermesjes te verzamelen. Jan ziet waar Philip de scheermesjes bewaart. De groepsleider, die van de scheermesjes gehoord heeft, doorzoekt de kamer, maar vindt niets. Dus vraagt de groepsleider aan Jan waar de scheermesjes opgeborgen zijn.
3. Moreel redeneren 1) Moet Jan Philip dekken en zeggen dat hij niets weet van scheermesjes? 2) Wat als Philip Jan verteld heeft dat hij van plan is die nacht zijn polsen door te snijden. Zou Jan het dan moeten vertellen? 3) Zou Philip het gevoel hebben dat Jan om hem zou geven als Jan het zou vertellen? 4) Wat als Jan en Philip niet goed met elkaar overweg kunnen en geen vrienden zijn? Wat als Philip een echte lastpost zou zijn? Zou Jan het dan moeten vertellen?
4. Prosociaal denken • Leerdoelen: – Antisociale cognities omzetten in positieve cognities
• Werkwijze: – – – – –
Je niet verplaatsen in een ander Egocentrisme Bagatelliseren Het ergste veronderstellen Anderen de schuld geven
4. Prosociaal denken Na afloop van een verjaardag brengt Wijnand zijn grootouders naar huis. Zodra hij hun voordeur opent ziet hij direct dat er is ingebroken. Het is binnen een enorme bende. Dierbare spullen zijn overal op het parket gegooid, het glasservies ligt in scherven en foto’s zijn verscheurd. Alle kasten zijn opengebroken. Een aantal sieraden blijkt te zijn gestolen.
4. Prosociaal denken 1) Wat zou Wijnand als eerste moeten doen en waarom? “De politie bellen” “De dader opzoeken” 2) Hoe denk je dat de grootouders zich voelen? Heeft iemand wel eens iets van jou gestolen en zo ja, hoe voelde je je toen? 4) Denk jij dat Wijnands grootouders hun sieraden zullen terugkrijgen? Denk je dat de verzekering zal uitkeren? Maakt dat uit? Let uit waarom je dat denkt.
5. Karaktervorming • Leerdoelen: – Bij sociaal gedrag onderscheiden van positieve en negatieve consequenties op korte en lange termijn
• Werkwijze: – – – – –
Verantwoordelijkheid Dienstbaarheid Respect Samenwerking Eerlijkheid
6. Prosociaal netwerk • Leerdoelen: – Aangaan van prosociale contacten en het beëindigen van antisociale contacten
• Werkwijze: – – – – –
Kennis maken Afspraak maken Contact verdiepen Iemand informeren over TBS Reageren op een afwijzing
7. Houding tegenover vrouwen • Leerdoelen: – Omgaan met vrouwen in contacten met verschillende niveaus van intimiteit
• Werkwijze: – – – – –
Behoefte aan intimiteit tonen Reageren op een afwijzing Reageren op een toenadering Contact intensiveren Omgaan met relationele conflicten
Behandelprogramma seksueel geweldplegers Opzet • Delictscenario (individuele sessies) • Psychoeducatie: Informatie over seksualiteit (VRIS; 14 groepsessies) • Cognitieve vervormingen + Drama therapie (20 groepsessies) • Zelfregulatie vaardigheden + Psychomotorische therapie (20 groepsessies)
• Boostersessies
VRIS (Vriendschap, Relaties, Intimiteit en Seksualiteit) • Ontwikkeling van intimiteit en seksualiteit (5 sessies) • Geslachtsorganen, voorbehoedsmiddelen, SOA’s en seksuele geaardheid (4 sessies) • Vriendschap en relaties (2 sessies) • Rolverdeling man/vrouw en porno (2 sessies) • Seksueel geweld (1 sessie) • Evaluatie (1 sessie)
Cognitieve vervormingen • Vrouwen zijn seksuele wezens • Kinderen zijn seksuele wezens • Vrouwen zijn onpeilbare vreemden • Kinderen zijn geïnteresseerd in seks • De mannelijke drift is oncontroleerbaar • Slachtoffers lijden geen schade • Leven in een vijandige wereld • Recht op seks
Zelfregulatie vaardigheden • Prosociaal netwerk • Seksualiteit en intieme relaties • Werk en vrijetijdsbesteding
Omgaan met hoog risicosituaties
Behandelprogramma’s
2. Implementatie van programma’s
Behandelprogramma’s Faciliteiten • Draaiboek voor behandelaars • Werkboek voor patiënten
Overdracht van kennis en ervaring • • • •
Training als co-therapeut in een groep Supervisie en/of training Workshops en/of lezingen Publicaties: artikelen, nieuwe meetinstrumenten, en handleidingen
Behandelprogramma’s
3. Eerste resultaten
Resultaten AHT & PMT Geobserveerd gedrag (OSAB) bij de totale groep (N = 18)
OSAB: Observation Scale for Aggressive Behavior
Resultaten AHT & PMT Geobserveerd gedrag (OSAB) bij PMT (n = 9) & Sport (n = 9) 40 20 40 18 35 35 16 30 30 14 25 25 12 20 10 20 8 15 15 6 10 10 4 5 5 2 0 0
Agressief gedrag (PMT) Agressief Sociaal gedrag (PMT) (Sport) Agressief Sociaal gedrag (Sport)
Voormeting Voormeting
Follow-up Follow-up
OSAB: Observation Scale for Aggressive Behavior
Resultaten AHT & PMT KLS bij de totale groep (N = 13)
KLS: Kijvelanden Lichamelijke Signalenlijst (Zwets et al., 2009)
Resultaten AHT & PMT KLS bij PMT (n = 4) en Sport (n = 9) 20 19 18 17 Lichamelijk zelfb. (PMT)
16
Stressvolle sit. (PMT) Lich. coping (PMT)
15
Lichamelijk zelfb. (Sport)
14
Stressvolle sit. (Sport)
13
Lich. coping (Sport)
12 Voormeting
Follow-up
KLS: Kijvelanden Lichamelijke Signalenlijst (Zwets et al., 2009)
Resultaten AHT & PMT UCL bij de totale groep (N = 8)
UCL: Utrechtse Coping Lijst (Schreurs & Van de Willige, 1988)
Resultaten AHT & PMT UCL bij PMT (n = 4) en Sport (n = 4) 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
Actief aanpakken (PMT) Vermijden (PMT) Gerustst. Gedachten (PMT)
Actief aanpakken (Sport) Vermijden (Sport) Gerustst. Gedachten (Sport)
Voormeting
Follow-up
UCL: Utrechtse Coping Lijst (Schreurs & Van de Willige, 1988)
Resultaten seksueel geweldplegers Kwalitatieve resultaten Kindmisbruikers en verkrachters in één groep Relatie patiënt - behandelaar Rollenspelen • Oud gedrag wordt zichtbaar • Nieuw gedrag aanleren op het gebied van: - prosociaal netwerk - intieme relaties en seksualiteit - werk en vrijetijdsbesteding - hoog risicosituaties
Gedrag en gedragsverandering Twee onderzoeken • Halfjaarlijkse metingen van 2003 tot 2011 bij terbeschikkinggestelden met behulp van observatieschaal (OSAB) • Vergelijking van scores op zelfrapportage vragenlijsten voor boosheid, voor agressief gedrag en voor problemen met emoties (NAS-PI, AVL en BVAQ) bij klinische patiënten, poliklinische patiënten en ‘normalen’
Observation Scale for Aggressive Behavior
Zes subschalen: • Irritatie/Boosheid (5 items) • Angst/Somberheid (4 items) • Agressief gedrag (10 items) • Prosociaal gedrag (12 items) • Antecedenten (6 items) • Sancties (3 items) Scoring: Gedrag op de afdeling gedurende afgelopen week
Observation Scale for Aggressive Behavior (OSAB; Hornsveld e.a., 2007)
Scoren van de subschalen Scoren van items: ‘niet’ = 1, ‘zelden’ = 2, ‘soms’ = 3 en ‘vaak’ = 4
Bereik van subschaal scores: • Irritatie/Boosheid: 5 - 20 • Angst/Somberheid: 4 - 16 • Agressief gedrag: 10 - 40 • Prosociaal gedrag: 12 - 48 • Antecedenten: 6 - 24 • Sancties: 3 -13
Gedrag en gedragsverandering Verloop tijdens het eerste jaar, gemeten met de OSAB (n = 236).
Gedrag en gedragsverandering Verloop tijdens de eerste twee jaren, gemeten met de OSAB (n = 178).
Gedrag en gedragsverandering Verloop tijdens de eerste drie jaren, gemeten met de OSAB (n = 115).
Gedrag en gedragsverandering Verloop tijdens de eerste vier jaren, gemeten met de OSAB (n = 69).
Gedrag en gedragsverandering Verloop tijdens de eerste vijf jaren, gemeten met de OSAB (n = 25).
Frequentieverdeling agressief gedrag na een jaar (n = 236)
Frequentieverdeling agressief gedrag na twee jaren (n = 178)
Frequentieverdeling agressief gedrag na drie jaren (n = 115)
Resultaten • Terbeschikkinggestelden veranderen tijdens hun verblijf in de instelling niet wat betreft stemming, agressief gedrag en opgelegde sancties • Prosociaal gedrag neemt in beperkte mate toe tijdens het verblijf in de instelling • Op elk meetmoment scoort 60% van de patiënten lager dan 16 en 75% lager dan 19 op agressief gedrag • Slechts enkele patiënten scoren hoger dan 25 op meerdere metingen achter elkaar
Zelfrapportage vragenlijsten • Agressie Vragenlijst (AVL; Meesters e.a., 1996) • Novaco Anger Scale-Provocation Inventory (NASPI; Novaco, 1994) • Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ; Vorst & Bermond, 2001)
Comparison of AQ and AQ-SF scores between inpatients (n = 138), outpatients (n = 206), and male students (n = 160) Inpatients
M (SD) Outpatients
Students
Comparisons Inpatients vs. Outpatients vs. students students
AQ Total
77.11 (15.44)
88.11 (20.26)
82.56 (16.31)
F(2,295) = 4.50
F(2,363) = 12.24*
Physical aggression
25.48 (7.09)
29.83 (7.66)
27.16 (7.10)
F(2,295) = 2.96
F(2,363) = 9.06*
Verbal aggression
14.33 (2.60)
15.34 (3.81)
14.60 (2.90)
F(2,295) = 0.87
F(2,363) = 5.76*
Anger
17.58 (4.59)
20.01 (5.61)
17.93 (4.74)
F(2,295) = 0.65
F(2,363) = 22.06*
Hostility
19.85 (6.65)
22.80 (6.50)
22.89 (5.84)
F(2,295) = 8.79*
F(2,363) = 4.96*
AQ-SF Total
28.16 (7.47)
32.82 (10.32)
30.44 (8.41)
F(2,295) = 3.09
F(2,363) = 13.29*
Physical aggression
8.58 (3.06)
9.31 (3.34)
7.60 (3.09)
F(2,295) = 4.09
F(2,363) = 18.48*
Verbal aggression
5.96 (2.13)
7.33 (2.90)
6.96 (2.56)
F(2,295) = 6.78*
F(2,363) = 3.24
Anger
6.44 (2.68)
8.01 (3.06)
7.35 (2.59)
F(2,295) = 5.74*
F(2,363) = 13.71*
Hostility
7.18 (3.01)
8.17 (3.09)
8.52 (3.05)
F(2,295) = 7.71*
F(2,363) = 8.79*
AQ = Aggression Questionnaire; AQ-SF = Aggression Questionnaire Short Form. * p < .01 (one-tailed)
Comparison of NAS-PI scores between inpatients (n = 142), outpatients (n = 194), and students (n = 160)
M (SD) Inpatients
Outpatients
Comparisons Students
Inpatients vs. students
Outpatients vs. students
NAS Total
82.64 (14.02)
92.28 (17.94)
89.54 (14.34)
F(2,299) = 9.78*
F(2,351) = 5.27*
Cognitive
29.83 (4.72)
31.82 (5.62)
31.28 (4.68)
F(2,299) = 3.74
F(2,351) = 5.26*
Arousal
27.33 (5.11)
30.10 (6.69)
28.89 (5.37)
F(2,299) = 3.22
F(2,351) = 6.91*
Behavior
25.48 (5.57)
30.36 (6.98)
29.38 (5.95)
F(2,299) = 20.93*
F(2,351) = 2.35
PI
50.72 (10.97)
56.79 (15.15)
---
---
NAS-PI = Novaco Anger Scale-Provocation Inventory (1994 version). * p < .006 (one-tailed).
---
Comparison of BVAQ scores between inpatients (n = 110), outpatients (n = 139), and students (n = 160)
M (SD) Inpatients
Outpatients
BVAQ Total
108.49 (21.36)
120.08 (17.79)
Verbalizing
22.02 (6.77)
Fantasizing
Comparisons Students
Inpatients vs. students
Outpatients vs. students
113.89 (16.16)
F(2,267) = 4.64*
F(2,296) = 4.99**
25.86 (6.83)
23.93 (5.62)
F(2,267) = 3.68*
F(2,296) = 4.22*
26.85 (7.73)
25.59 (6.49)
22.93 (5.77)
F(2,267) = 15.48**
F(2,296) = 7.40**
Identifying
18.05 (7.53)
21.59 (6.29)
20.82 (4.86)
F(2,267) = 6.70**
F(2,296) = 3.44*
Emotionalizing
22.52 (5.32)
23.97 (4.93)
24.16 (4.96)
F(2,267) = 4.06*
F(2,296) = 3.60*
Analyzing
19.01 (7.33)
22.99 (5.90)
22.04 (5.43)
F(2,267) = 8.16**
F(2,296) = 1.82
BVAQ = Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire. * p < .05, ** p < .01.
Resultaten • Gewelddadige poliklinische patiënten scoren significant hoger dan ‘normalen’ op agressief gedrag, boosheid en problemen met emoties • Terbeschikkinggestelden scoren significant lager dan gewelddadige poliklinische patiënten op agressief gedrag, boosheid en problemen met emoties • Terbeschikkinggestelden scoren vergeleken met ‘normalen’ niet significant hoger op agressief gedrag, boosheid en problemen met emoties
Voorlopige conclusie en discussie • Consequenties voor risicotaxatie? • Consequenties voor behandel- en programmaevaluatie? • Kan voor de meeste terbeschikkinggestelden een verblijf van drie jaar gevolgd worden door een intensieve semi-ambulante behandeling?
Behandelprogramma’s
4. Discussie
Behandelprogramma’s
5. Rollenspel
Contact Ruud Hornsveld
[email protected]
Thijs Kanters
[email protected]
Almar Zwets
[email protected]
