!HU000008728T2! (19)
HU
(11) Lajstromszám:
E 008 728
(13)
T2
MAGYAR KÖZTÁRSASÁG Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala
EURÓPAI SZABADALOM SZÖVEGÉNEK FORDÍTÁSA (51) Int. Cl.:
(30) Elsõbbségi adatok: 05006137 2005. 03. 21.
(73) Jogosult: Santhera Pharmaceuticals (Schweiz) AG, 4410 Liestal (CH)
EP
(72) Feltalálók: MEIER, Thomas, CH-4056 Basel (CH); BUYSE, Gunnar, B-3020 Hevent (BE)
(54)
HU 008 728 T2
A61K 31/122
(21) Magyar ügyszám: E 06 723554 (22) A bejelentés napja: 2006. 03. 20. (96) Az európai bejelentés bejelentési száma: EP 20060723554 (97) Az európai bejelentés közzétételi adatai: EP 1861080 A1 2006. 09. 28. (97) Az európai szabadalom megadásának meghirdetési adatai: EP 1861080 B1 2010. 05. 26.
(2006.01) A61P 9/00 (2006.01) A61P 21/00 (2006.01) (87) A nemzetközi közzétételi adatok: WO 06100017 PCT/EP 06/002536
(74) Képviselõ: Kerény Judit, DANUBIA Szabadalmi és Jogi Iroda Kft., Budapest
2,3-Dimetoxi-5-metil-6-(10-hidroxi-decil)-1,4-benzokinon kinonszármazék izomsorvadás kezelésére
A leírás terjedelme 12 oldal (ezen belül 1 lap ábra) Az európai szabadalom ellen, megadásának az Európai Szabadalmi Közlönyben való meghirdetésétõl számított kilenc hónapon belül, felszólalást lehet benyújtani az Európai Szabadalmi Hivatalnál. (Európai Szabadalmi Egyezmény 99. cikk (1)) A fordítást a szabadalmas az 1995. évi XXXIII. törvény 84/H. §-a szerint nyújtotta be. A fordítás tartalmi helyességét a Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala nem vizsgálta.
1
HU 008 728 T2
A jelen találmány tárgya eljárás vázizomszövet gyengeségének és veszteségének vagy az izomsorvadás bizonyos formáival kapcsolatos kardiomiopátia kezelésére vagy megelõzésére, hatóanyagként 2,3-dimetoxi5-metil-6-(10-hidroxi-decil)-1,4-benzokinon(idebenon) alkalmazásával. A Duchenne-izomsorvadás (DMD) az izomsorvadás betegség latensen örökölt progresszív formája, amely 3000 fiú közül egyet érint. A beszámolóban szereplõ elõfordulás az egész világon 100 000 élve született fiúból 25¹öt érint [Katirji, B., Kaminski, H. J., Preston, D. C, Ruff, R. L., Shapior, B. E: (2002) Neuromuscular disorders in clinical practice. Butterworth Heinemann]. A betegség elsõ jelei akkor válnak nyilvánvalóvá, mikor a fiúk elkezdenek járni. Az izomsorvadás elõször a test középpontjához közelebb esõ részen, késõbb pedig a távoli izomcsoportokban lép fel, ami a tinédzserkori páciensek esetében járásképtelenséghez vezet. A disztrofin gén mutációi és a disztrofin protein hiánya végül korai felnõttkorban vezet a DMD-ben szenvedõ betegek halálához, fõleg légúti és szívelégtelenségek miatt. Az élet minõségének javítására irányuló klinikai intézkedések ortopédsebészetbõl és éjszakai lélegeztetésbõl állnak. A Becker-féle izomsorvadást (BMD) ugyanannak a disztrofin génnek a különbözõ mutációi okozzák, de ennek enyhébb a klinikai lefolyása, és a várható élettartam hosszabb a pácienseknél a DMD-páciensekkel összehasonlítva. A DMD-vel kapcsolatos izomsorvadás alapjául szolgáló sejtfolyamatokhoz tartozik a vázizomrostok elvesztése, valamint a kötõ- és adipózszövet általi velejáró invázió. A vázizomzat progresszív gyengesége és a szív szerepe korai morbiditáshoz és mortalitáshoz vezet a DMD/BMD pácienseknél. Mind a DMD¹t, mind a BMD¹t a disztrofin génben levõ mutációk okozzák. A disztrofin gén 2700 kbp-bõl áll, és az X kromoszómán (Xp21.2, génbank hozzáférési szám: M18533) helyezkedik el. A 14 kbp hosszú mRNS transzkript túlnyomórészt a váz¹, a szív- és a simaizomban expresszálódik, és korlátozott mértékben az agyban is. Az érett disztrofin protein molekulatömege kb. 427 kDa, és a protein spektrin szupercsaládjához tartozik (Brown S. C., Lucy J. A. (eds), „Dystrophin”, Cambridge University Press, 1997). Míg az alapul szolgáló mutáció a DMD-ben disztrofin fehérjehiányhoz vezet, az enyhébb BMD-fenotípus mutációk következménye, ami az abnormális, gyakran csonkolt proteinformák expressziójához vezet visszamaradó funkcionalitással. Az X¹kromoszómhoz kötött tágulásos kardiomiopátia (XLDCM) a szívbetegségnek egy progresszív és fatális típusa, amely az élet második és harmadik évtizedében jelentkezik szívszélhûdéssel olyan pácienseknél, akiknél nincs vázizomgyengeség [Towbin és tsai (1993) X¹linked dilated cardiomyopathy; molecular genetic evidence of linkage to the Duchenne muscular dystrophy (dystrophin) gene at Xp21 locus. Circulation 87: 1854–65]. A disztrofin génben a különbözõ mutációk a szívizomban a disztrofin szelektív hiányát okozzák, miáltal a disztrofin gén 5’¹véget magukban foglaló
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60 2
2
mutációk súlyosabb kardiomiopátiát eredményeznek, mint a spektrinszerû régióban levõ mutációk. A disztrofin gén 5’¹végét magukban foglaló mutációknál a kizárólagos szívszerep úgy tûnik, hogy összefügg a szív- és vázizom között az RNS-összekapcsolás szabályozásában levõ különbséggel. A vázizomban fennmarad a disztrofintermelés „exon skipping” (átugrás) vagy alternatív „slicing” (összevágás) révén, míg a szívizom nyilván nem képes ilyen mechanizmusok alkalmazására. A disztrofin N¹terminális része a citoszkeleton aktinszálaihoz kötõdik, míg a disztrofinmolekula C¹terminális részén levõ területek kötõdnek a membránhoz kapcsolódó b¹disztroglikánhoz. Ezért a disztrofin molekulakapcsolóként mûködik a citoszkeleton és az izomsejtmembrán között, és közvetve az úgynevezett disztrofinhoz kapcsolódó proteinkomplex (DAPC) révén, valamint az extracelluláris mátrixhoz. Az ismert disztrofinmegkötõ szerekhez tartozik a szintrofin, disztrobrevin, a neuronális típusú nitrogén-oxid-szintáz (nNOS) és a szarkoglikán-szarkoszpán (SS) komplex. Ezek a protein-kölcsönhatások, amelyek a disztrofin protein karboxi- és aminoterminális régióját is magukban foglalják, feltehetõen hozzájárulnak az izomsejtmembrán mechanikai stabilitásához összehúzódási és relaxálódási ciklusok alatt. A disztrofin fontos magának a DAPC-komplexnek az összeállításához vagy integritásához is, mert DMD-páciensek disztrofinhiányos izomsejtjeiben kimutatták, hogy a DAPC-komplex sok komponense csökkent vagy hiányzik a szarkolemmából. A funkcionális disztrofin protein hiánya a mechanikus kapcsolat szétroncsolódásához vezethet aktin citoszkeleton és izomsejt szarkolemma között, amely viszont a szincicium romlásához és izomgyengeséghez vezet [Brown S. C., Lucy J. A. (eds), „Dystrophin”, Cambridge University Press, 1997]. A szívfolyamat majdnem az összes DMD-páciensnél jelen van, de a szív és a gyomor-bél rendszeri hiányok klinikai megjelenése a DMD folyamán csak késõbb következik be. A kardiomiopátia elõfordulásának és kifejlõdésének vizsgálata során vizsgált 328 DMDpáciensnél [Nigro és tsai, Nigro, G:, Comi, L. I., Politano, L. és Bain, R. J. (1990), (Int J. Cardiol, 26, 271–277] azt találtuk, hogy a szívfolyamat elõfordulása állandóan fokozódik a tinédzserévek alatt, miközben a páciensek kb. egyharmadát 14 éves korig eléri, a páciensek felét 18 éves korig, és valamennyi páciens 18 évesnél idõsebb. A dilatatív kardiomiopátia a páciensek 40%-ánál fordul elõ, és a betegség késõbbi szakaszaiban az életet veszélyeztetõ lehet. Korábban azt becsülték, hogy az összes DMD-páciensnek 10–15%¹a a dilatatív kardiomiopátia által okozott szívelégtelenségben hal meg [Ishikawa, Y., Bach, J. R: és Minami, R. (1999), Cardioprotection for Duchenne’s muscular dystrophy. Am. Heart J., 137, 895–902]. Újabban, a gépi lélegeztetés bevezetésével a légzéshiány kezelésére, a szívszélhûdés válik a halál egyik fõ okává (jelenleg a DMD-pácienseknek max. 30%¹a; Finsterer, J. és Stollberger, C. (2003) The Heart in human dystrophinopathies. Cardiology, 99, 1–19).
1
HU 008 728 T2
A DMD-ben a szívfolyamatot a szívizom degenerálódása, sorvadása és zsugora jellemzi, ami dilatatív kardiomiopátiához vezet. A folyamat a szív bal kamrájának (LV) hátsó falán kezdõdik, és a késõbbi stádiumokban a válaszfalon is megjelenik. Általában a jobb kamra (RV) nem érintett. Az élet korai szakaszában (12 év alatt) a szívmûködést rendszerint normálisnak tekintjük szokásos szürke árnyalatos echokardiográfiás technika felhasználásával (M¹Mode és kétdimenziós leképezés), amely csak globális abnormális jelenségeket képes kimutatni, ha már megállapították a szívizom-károsodást. A leggyakrabban használt paraméterek az LV szisztolés mûködés kimutatására a szakaszos rövidítés (FS) és ejekciós frakció (EF), míg a diasztolés mûködés mérésére mitrális véráramlást és tüdõ vénás áramlást mértek. Azt találták, hogy DMDpácienseknél progresszíven alakulnak ki az LV¹mûködési zavar echokardiografikus jelei, melyeket rendszerint a serdülõkor beállta körül mutatnak ki [Finester, J. és Stollberger, C. (2003). The heart in human dystrophinopathies. Cardiology, 99, 1–19; Sasaki K. és tsai (1998) Sequential changes in cardiac structure and function in patients with Duchenne type muscular dystrophy. A two-dimensional echocardiographic study. Am Heart J., 135, 937–944]. Az elsõ leírt abnormalitás az intero-laterális hipokinézia. Ezt követi az LV¹tágulás, és az FS és az ejekciós frakció csökkenése. A diasztolés mûködési zavart a betegség korai fázisában jelentették [Heymsfield SB, McNish T, Perkins JV, Felner JM. (1978) Sequence of cardiac changes in Duchenne muscular dystrophy. Am Heart J, 98, 283–294; Kermadec JM és tsai (1994) Prevalence of left ventricular systolic dysfunction in Duchenne muscular dystrophy: an echocardiographic study. Am Heart J, 127, 618–23]. Minthogy a genetikai abnormalitás születéstõl fogva jelen van, feltételezhetõ, hogy a szívizommûködésben a ventrikuláris abnormalitások az élet korábbi szakaszában vannak jelen, de a szokásos leképezési technikákkal nem mutathatók ki. Az ultrahangos szövetjellemzés, integrált backscatter alkalmazásával, újabban bizonyítékot szolgáltatott a klinikai szívfolyamat kifejlõdése elõtt a miokardiális ultraszerkezet korai változásaira [Giglio V. és tsai (2003) Ultrasound tissue characterization detects preclinical myocardial structural changes in children affected by Duchenne muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol, 24, 309–316]. Az A Doppler-féle szívizomsebesség-leképezõ (DMI) felhasználásával egy új, non-invazív szívleképezõ technika jött létre, amely lehetõvé teszi a regionális szívizommûködés mennyiségi jellemzését, és nemrégiben kimutattuk fiatal DMD (3–10-éves) gyerekeknél a regionális szívizom-mûködési zavar jelenlétét szívtünetek nélkül, de mégis normális globális szívmûködéssel, ahogy azt a szokásos echokardiográfia méri [Mertens L., és tsai (2004) Early detection of regional myocardial dysfunction in Duchenne muscular dystrophy by ultrasonic strain and strain rate imaging. Neuromusc. Disorders, 14: 599–600]. A DMI-nél a regionális mûködést a szövetsebességek mérésével állapítjuk meg, és kiszámoljuk a szív deformálódási tulajdonságait: regionális
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60 3
2
összehúzódási sebességet és összehúzódást [Sutherland GR és tsai (2004) Strain and Strain Rate Imaging: A New Clinical Approach to Quantifying Regional Myocardial Function. J. Am. Soc. Echocardiogr. 17: 788–802; Weidemann F, Eyskens B, Sutherland GR. (2002). New ultrasound methods to quantify regional myocardial function in children with heart disease. Pediatr. Cardiol., 23: 292–306]. Összevetve a normális kontrollal, a fiatal DMD-pácienseknél azt találtuk, hogy a radiális csúcs szisztolés összehúzódási ráta és az inferolaterális (hátsó) fal összehúzódása lényegesen csökken, valamint lényegesen csökken a longitudinális csúcs szisztolés összehúzódási ráta és az LV laterális fal szegmenseiben az összehúzódás. Újabban kimutatták, hogy az összehúzódási ráta elõre jelzi a szívmûködés romlását, és a Duchenne-izomsorvadásban szenvedõ gyerekek halálát, akik az alapvonali mérés idejében tünetmentesek, és a szívmûködésük echokardiografikus mérései normálisak (Giatrokos N. és tsai; Strain rate can accurately predict a more aggressive cardiac involvement in asymptomatic patients with Duchenne muscular dystrophy Circulation, 2004. november, Supplement). A DMD-vel kapcsolatos izomgyengeség kezelésére szolgáló farmakológiai beavatkozás jelenleg glükokortikoidok, pl. prednizon vagy deflazakort alkalmazására korlátozódik. Jól van dokumentálva, hogy a glükokortikoidok lelassítják az izomtömeg-veszteséget a DMDben szenvedõ pácienseknél, és így potenciálisan betegségmódosító vegyületekként hatnak. Így például megnövekedett izomerõsséget láttunk a szabályozott klinikai kísérletekben, melynek során fiatal, DMD-ben szenvedõ pácienseket kezeltünk glükokortikoidokkal, pl. 6a-metilprednizolon¹21 nátrium-szukcináttal (PDN) vagy deflazakorttal [Fenichel GM, és tsai (1991) Longterm benefit from prednison therapy in Duchenne muscular dystrophy. Neurology, 41:1874–1877; Reitter B. (1995) Deflazacort vs. Prednisone in Duchenne muscular dystrophy: trends of an ongoing study. Brain Dev; 17:39–43; Bonifati MD és tsai (2000) A multicenter, double-blind, randomized trial of deflazacort versus prednisone in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve 23: 1344–1347]. Bár a kísérletek a napi prednizon- vagy deflazacortadagolással megnövekedett izomerõsséget vagy teljesítményt mutattak, és lassították a gyengeség elõrehaladását, még sincs általános egyetértés a kortikoszteroidok, mint standard DMD-kezelési módszer alkalmazását illetõen. Ennek az az oka, hogy kevés összehasonlító adat áll rendelkezésre a hosszú távú kezelés hatásaira és a mellékhatásprofilra vonatkozóan ezeknél a gyerekeknél. A rendelkezésre álló klinikai kísérletekrõl szóló beszámolókban mellékhatásként szerepelt a súlygyarapodás és a puffadt arcmegjelenés kifejlõdése. Más mellékhatások is jelentkeztek, vagy ezek komoly aggodalomra adnak okot a klinikai gyakorlatban: csökkent lineáris növekedés, hályogok, oszteoporózis és patológiai törések, viselkedésbeli változások. A DMD-nél alkalmazott kortikoszteroidokkal szerzett bizonyítékok nemrégen történt áttekintésekor az alábbi következtetéseket vonták le: prednizon (0,75 mg/kg/nap) vagy deflazakort
1
HU 008 728 T2
(0,9 mg/kg/nap) adagot kell ajánlani kezelés gyanánt, az elõnyöket és mellékhatásokat figyelni kell, és a kortikoszteroidokkal való kezelés felajánlása magába kell hogy foglalja a potenciális kockázatok kiegyensúlyozott megvitatását [Moxley RT és tsai (2005) Practice Parameter: Corticosteroid treatment of Duchenne dystrophy. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 64:13–20]. Ennek ellenére hosszú távon megmaradnak olyan fontos kérdések vagy problémák, mint például, hogy mikor kell megindítani a kortikoszteroidos kezelést, és hosszú távon fennmarad az a félelem, hogy jelentõs mellékhatások jelentkezhetnek. Mind az USA-ban, mind Európában jelenleg folyamatban vannak olyan törekvések, hogy azonosítsák, hogy a sok különbözõ kortikoszteroidos kezelés közül melyik a legelõnyösebb, és melyiknek van a legkevesebb mellékhatása. Kevés adatot jelentettek, amely szerint a deflazakort lehetséges kardioprotektív hatást mutatna [Silversides CK és tsai (2003) Effects of deflazacort on left ventricular function in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am. J. Cardiol. 91(6): 769–772], de több kísérletre van szükség, mert nagymértékben ismeretlen maradt, hogy a kortikoszteroidok alkalmazása a vázizom mûködésének javítását célozva elõnyös vagy negatív hatást mutatna a szívre a DMDben szenvedõ pácienseknél. A DMD-vel, BMD-vel és XLMD-vel kapcsolatos dilatatív kardiomiopátiát jelenleg csak elõrehaladott állapotban kezelik, amikor már nyilvánvalóvá válik a szívelégtelenség tünete, vagy amikor echokardiográfiásan jelentõs szisztolés mûködési zavart figyelnek meg, amely folyamatosan romlik. Ilyen körülmények között, azaz a klinikai evidencia állapotában, a klinikai gyakorlatban angiotenzinátalakító enzim (ACE) inhibitorokat, béta-blokkolókat vagy vízhajtókat használnak [Finsterer J., Stöllberger C. (2000) Cardiac involvement in primary myopathies. Cardiology 94:1–11; Bushby K, Muntoni F, Bourke JP. (2003) 107th ENMC international workshop: the management of cardiac involvement in muscular dystrophy and myotonic dystrophy. Neuromusc Disorders 13(2): 166–172]. Ezek a farmakológiai beavatkozások nem a kiváltó okot vagy konkrét patofiziológiás sejtfolyamatokat célozzák meg a kardiomiocitákban, amelyek elõidézik a DMD/BMD/XLMD-vel kapcsolatos dilatációs kardiomiopátiát. Következésképpen, ezeknek az eredménye korlátozott, és szükség van új terápiás beavatkozás kifejlesztésére, amely konkrétan célozza meg ezekben a rendellenességekben a megbetegedett kardiomiocitákat. Ezenkívül, a The Journal of the Medicinal Society of Toho University, 1999, 46, 72–80 leírja az idebenon hatását az elektromos miotóniára, és mikroelektróda beiktatásával kísérletileg kiváltott vagy az mdx egerek vázizomrostjaiban farmakológiailag kiváltott miotóniás kisülésekre gyakorolt hatást. Ennek megfelelõen, nagy szükség van további eszközökre az izomsorvadással kapcsolatos súlyos tünetek kezelésére és/vagy megelõzésére. Ezt a célt úgy érjük el, hogy idebenont alkalmazunk a vázizomszövet
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60 4
2
gyengeségének és veszteségének és/vagy az izomsorvadással kapcsolatos kardiomiopátiák kezelésére és/vagy megelõzésére. A jelen találmány tárgya eljárás különbözõ izomsorvadással, különösen Duchenne-féle izomsorvadással (DMD), Becker-féle izomsorvadással (BMD) és Limb Girdle izomsorvadással (LGMD) kapcsolatos vázizomgyengeség és ¹veszteség kezelésére vagy megelõzésére. Konkrétan, a találmány tárgya eljárás DMD-tõl, BMD-tõl vagy LGMD-tõl szenvedõ páciensek izomgyengeségének kezelésére oly módon, hogy idebenon (2,3-dimetoxi-5-metil-6-(10-hidroxi-decil)-1,4-benzokinon) hatékony mennyiségét adagoljuk. A találmány tárgya továbbá eljárás izomsorvadás bizonyos formáival kapcsolatos kardiomiopátiák kezelésére, ahol ezek a kardiomiopátiák lehetnek Duchenne-féle izomsorvadással (DMD), Becker-féle izomsorvadással (BMD), X¹kromoszómához kötött dilatatív kardiomiopátiával (XLDCM) és LGMD-vel kapcsolatos kardiomiopátiák. A találmány kiterjed a 2,3-dimetoxi-5metil-6-(10-hidroxi-decil)-1,4-benzokinon, azaz az idebenon adagolására, hogy megvédjük a DMD-ben, BMD-ben, XLDCM-ben és LGMD-ben szenvedõ pácienseket a kardiomiopátia kifejlõdésétõl, különösen a dilatációs kardiomiopátia kifejlõdésétõl, vagy kezeljük a DMD, BMD, XLDMC és LGMD páciensek kardiomiopátiáját, különösen dilatatív kardiomiopátiáját. Ez meglepõ, minthogy azt jelentették korábban, hogy az idebenont Friedreich-féle ataxiával (FRDA) kapcsolatos hipertrófiás kardiomiopátia kezelésére lehet alkalmazni [USP 6’133’322; Rustin és tsai (1999) Effect of idebenon on cardiomyopathy in Friedreich’s ataxia: a preliminary study. The Lancet, 354: 477–479; Hausse és tsai (2002) Idebenone and reduced cardiac hypertrophy in Friedreich’s ataxia. Heart 87: 346–349; Buyse és tsai (2003) Idebenone treatment in Friedreich’s ataxia. Neurological, cardiac, and biochemical monitoring. Neurology 60: 1679–1681]. Ahogy azonban látható az FRDA-ban, a hipertrófiás kardiomiopátia klinikailag távol esik a DMD, BMD és XLDCM pácienseknél megfigyelt dilatatív kardiomiopátiától. Az FRDA-ban szenvedõ pácienseknél a mitochondrialis mûködési zavarra vonatkozóan a hipertrófiás kardiomiopátia progresszív formája fejlõdik ki. Ez a szívizomfalak megvastagodásával kapcsolatos, melynek során túlnyomórészt diasztolés mûködési zavar fejlõdik ki, továbbá kifejlõdik a bal kamrai kiáramlási traktus elzáródása és a szívkamrai és a szívpitvari aritmiáknak a rizikója. E terminális fázisban bizonyos FRDA-pácienseknél a kardiomiopátia dilatációs formáját írták le. Ezzel szemben, a DMD¹s páciensek esetében disztrofinhiánnyal elõidézett dilatációs kardiomiopátia progresszív formája fejlõdik ki. A DMD¹s betegeknél progresszív bal kamrai szisztolés mûködési zavar fejlõdik ki a bal kamra progresszív dilatációjával. Gyakran a balkamra-falak vékonyabbakká válnak, ahogy a kamra kitágul. Végül ez szemmel látható klinikai szívelégtelenséghez és halálhoz vezethet. A kardiomiopátia mindkét formája klinikailag megkülönböztethetõ, és ezért a szakembertõl nem lehetett elvárni, hogy felismerje,
1
HU 008 728 T2
hogy az idebenont fel lehet használni DMD-vel, BMDvel és XLMD-vel összefüggõ dilatatív kardiomiopátia kezelésére. Oldószerrel vagy idebenonnal kezelt vad típusú és mdx egerek napi futótávolsága (méterben). Az össz napi futótávolság világosan növekedett az mdx egerekben, amelyeket naponta kezeltünk idebenonnal, jelezve a jobb állóképesség-kapacitást és/vagy izomerõsséget, valamint jobb szívmûködést. Az idebenon Q10 (CoQ10) koenzim szintetikus analógja, a vitális sejtmembrán antioxidáns és az adenozin-trifoszfát (ATP)-termelõ mitochondriális elektron transzportlánc (ETC) lényeges összetevõje. Az idebenon alkalmas arra, hogy alacsony oxigéntenziós szituációkban mûködjön. A lipid peroxidációgátló képessége következtében az idebenon megvédi a sejtmembránokat és a mitochondriumokat az oxidációs károsodástól [Zs. ¹Nagy I (1990) Chemistry, toxicology, pharmacology and pharmacokinetics of idebenone: a review. Arch. Gerontol. Geriatr. 11:177–186]. Antioxidáns tulajdonságai az agyi ischaemia ellen, valamint a központi idegrendszer idegkárosodása ellen védenek. Az idebenon kölcsönhatásba lép az ETC-vel is, megõrizve az ischaemiás állapotokban az ATP-képzõdést. Ezt a vegyületet már alkalmazták nootrop gyógyszerként, és kimutatták az idegnövekedési faktort stimuláló hatását is, ez egy olyan jellemzõ, amely fontos lehet az Alzheimer-kór és más neurodegeneratív betegségek kezelésénél. Az idebenont a 3134/1987¹es számú, Takeda Chemical Industries, Ltd. által benyújtott vizsgált japán közzétételi irat leírásában írták le. Az idebenon képlete a következõ:
5
10
15
20
25
30
35
2,3-dimetoxi-5-metil-6-(10-hidroxi-decil)1,4-benzokinon, idebenon Az idebenont elõnyösen 5 mg/kg/nap–60 mg/kg/nap, még elõnyösebben 5 mg/kg/nap–40 mg/kg/nap és legelõnyösebben 10 mg/kg/nap–30 mg/kg/nap dózistartományban adagoljuk. Elõnyösen az idebenont legalább egyszer vagy többször adagoljuk naponta, legalább 3 hónapig, még elõnyösebben legalább 6 hónapig, és legelõnyösebben 6–12 hónapig, hogy megfigyeljük az izomerõ kezdeti javulását, és a javult szívmûködést és normalizált szívanatómiát. A terápiás hatás fenntartásához hosszú kezelést ajánlanak; az elõnyös kezelés élethosszig tart. Elõnyös adagolási módok az orális, intraperitoneális, intravénás, intramuszkuláris, intrakután, parenterális, intranazális és transzdermális, míg a legelõnyösebb adagolási mód az orális adagolás. Alkalmazhatunk bármilyen megfelelõ adagolási módot ahhoz, hogy az emlõst, különösen az embert, hatékony idebenondózissal lássuk el. További adagolási módokhoz tartozik a rektális, topikális, okuláris, pulmo-
40
45
50
55
60 5
2
náris vagy nazális adagolás. A dózisformákhoz tartoznak például a tabletták, pasztillák, diszperziók, szuszpenziók, oldatok, kapszulák, krémek, kenõcsök és aeroszolok, és mindezek közül a tabletták a legelõnyösebbek. Az alkalmazott hatóanyag hatékony dózisa változhat az alkalmazott vegyületek, az adagolás módja, a kezelendõ állapot és a kezelt beteg állapotának súlyosságától függõen. Az ilyen adagot a szakember könnyen meg tudja állapítani, az elõnyös dózist a fentiekben említettük. A találmány kontextusában az idebenont elõnyösen az adagolás elõtt dózisformává alakítjuk. Ennek megfelelõen, az idebenon bármilyen megfelelõ gyógyászati hordozóval elegyíthetõ. A gyógyszerkészítmények a találmány szerint normális úton, közismert és könnyen hozzáférhetõ komponensekbõl állíthatók elõ. A készítmény elõállításánál az idebenont rendszerint egy hordozóval összekeverjük vagy egy hordozóval hígítjuk, vagy egy hordozóval bezárjuk, pl. kapszula, papír, ostyatok vagy egyéb konténer formájában. Ha a hordozó hígítóként szolgál, akkor lehet szilárd, félig szilárd vagy folyékony anyag, amely mûködhet oldószerként, segédanyagként vagy a hatóanyag közegeként. A készítmények lehetnek tabletta, pirula, por, cukorka, ostyatok, zacskó, elixír, szuszpenzió, emulzió, oldat, szirup, aeroszol formájában (mint szilárd anyag vagy egy folyékony közegben), továbbá lágy- és keményzselatin-kapszula, kúp, steril injektálható oldat és steril csomagolt por formájában. A hordozókra, segédanyagokra és hígítókra példaképpen említhetjük a laktózt, dextrózt, szacharózt, szorbitot, mannitot, keményítõt, gumiarábikumot, kalcium-foszfátot, alginátot, tragantmézgát, zselatint, kalcium-szilikátot, mikrokristályos cellulózt, poli(vinil-pirrolidon)¹t, cellulózt, vízszirupot, metil-cellulózt, metil- és propil-hidroxi-benzoátokat, talkumot, magnéziumsztearátot és ásványi olajat. A készítmények tartalmazhatnak ezen túlmenõen síkosítószert, nedvesítõszert, emulgeáló¹, szuszpendálószert, konzerválószert, édesítõszert és/vagy ízesítõszert. A találmány szerinti készítményeket kiszerelhetjük úgy, hogy gyorsan, nyújtottan vagy késleltetetten szabaduljon fel a hatóanyag a páciensnek történõ adagolás után. Az idebenon toxicitás szempontjából biztonságos, ami azt jelenti, hogy gyógyszerben gyógyászati hatóanyagként alkalmazható. Az idebenont segédanyagokkal, töltõanyagokkal, oldószerekkel, hígítószerekkel, festékekkel és/vagy kötõanyagokkal elegyíthetjük. A segédanyagok, valamint mennyiségeik megválasztása függ attól, hogy a gyógyszert orálisan, intravénásan, intraperitoneálisan, intradermálisan, intramuszkulárisan, intranazálisan, bukkálisan vagy topikálisan alkalmazzuk. Az orális adagolásra alkalmas készítmények formája lehet tabletta, cukorbevonatos pirula, kapszula, granuláris porok, cseppek, dzsúszok és szirupok, miközben a parenterális, topikális és inhalációs adagolásra megfelelõ formák az oldatok, szuszpenziók, könnyen helyreállítható száraz készítmények, valamint spray¹k. Az idebenon adagolható nyújtott hatású anyagban, oldott formában vagy egy ta-
1
HU 008 728 T2
paszban, adott esetben a bõrbe történõ behatolást elõsegítõ szerekkel együtt, és alkalmasak a perkután alkalmazható készítményekben is. Az orálisan vagy perkután alkalmazható készítmények formái a vegyületek késleltetett felszabadulását idézhetik elõ. Az idebenonkészítmények leírása megtalálható például számos Takeda szabadalmi leírásban, mint például a WO9907355 és JP11116470 sz. dokumentumokban. A találmány szerinti alkalmazásra elõnyös készítmények 45 mg vagy 150 mg idebenont tartalmaznak laktózt, cellulózt, kroszkarmellóz-nátriumot, PVP¹t (Plasdone® K25), magnézium-sztearátot és kolloid szilícium-dioxidot tartalmazó, filmmel bevont tablettában. Az idebenon adagolható egy második gyógyszerrel kombinálva is, ahol a második gyógyszer elõnyösen lehet glükokortikoszteroid, pl. 6a¹metil-prednizolon-21nátrium-szukcinát (szolumedrol®) vagy deflazakort (kalkort ® ), amelyeket rutinszerûen alkalmaznak a DMD-páciensek kezelésére, gyulladás és izomgyengeség esetében. Hasonlóképpen adagolható az idebenon a DMD-pácienseknél alkalmazott bármilyen egyéb gyógyszerrel kombinálva a DMD-vel kapcsolatos kardiomiopátia kezelésére, például ACE-inhibitorral, bétablokkolóval és vízhajtóval. Az idebenont kombinálhatjuk egy második gyógyászati hatóanyaggal, ahol a második hatóanyag elõnyösen szisztein-proteáz-kalpain inhibitor vagy proteaszom inhibitor. Elõnyös kalpain inhibitorok leírása található a következõ irodalomban: WO 2044/078908 A1, WO 2006/ 021409 A1 és WO 2006/021413 A1. Az idebenont és a további hatóanyagot alkalmazhatjuk egyidejûleg, egymástól elkülönítve vagy egymást követõen, a betegség tüneteinek kezelésére vagy megelõzésére. A két hatóanyagot alkalmazhatjuk egyetlen dózisformában vagy külön készítmény formájában, minden készítmény legalább egyet tartalmaz a két hatóanyagból. A következõ példák a találmány további illusztrálását szolgálják.
measures of strength in children. Muscle and Nerve 24: 787–793]. A tesztelést egy CQMS-betanított és tapasztalt klinikai értékelõ végezte (fizikoterapeuta), aki a fent emlí5 tett CQMS megbízhatósági vizsgálatban részt vett. A tesztelt izmok magukban foglalták a kézfogást (jobb, bal), a hajlítóizmokat (jobb, bal) és a könyökfeszítõ izmokat (jobb, bal). Minden vizsgált izomcsoportra két egymást követõ maximális erõfeszítést regisztráltunk. 10 Az izomcsoport sorrendjét megtarthatjuk az egész vizsgálat során. Fiatalabb, még ambuláns pácienseknél további, CQMS-sel vizsgált izomcsoportok a térdhajlító izmok és a térdfeszítõ izmok, és további méréseket is végeztünk, pl. idõzített funkcionális teszteket 15 (felkelés a földrõl, séta/futás 10 méteren, felfelé menés 4 lépcsõn). A tüdõmûködés vizsgálata magában foglalja az erõltetett vitálkapacitást (FVC) és a negatív inspiratorikus erõt (NIF). A méréseket CINRG kvantitatív mérési 20 rendszer (CQMS) alkalmazásával hajthatjuk végre. A fent leírt tesztelés lehetõvé teszi az idebenonkezelés eredményeként fellépõ bármilyen izomerõ-javulás megfigyelését. 25
30
35
40 1. példa Az idebenon javítja a Duchenne-féle izomsorvadásban (DMD) szenvedõ páciensek izomerejét. Az idebenon hatását a vázizom erõsségére DMD¹s páciensek esetében egy gyerekgyógyászati központú, kvantitatív izomvizsgálati rendszer (QMT) felhasználásával vizsgáljuk (CINRG Quantitative Measurement System, CQMS), amely maximális önkéntes izometriás összehúzódáson alapul. A CINRG QM rendszert többszörös CINRG (Cooperative International Neuromuscular Research Group) kísérletben fejlesztették ki és alkalmazták a DMD esetében. Az MMT (manuális izomvizsgálat) összehasonlító értékelõ megbízhatósági vizsgálat és egy QMT teszt 12 izomsorvadásos gyerek páciens csoportban, 12 klinikai értékelõt felhasználva 11 nemzetközi CINRG klinikából, azt mutatta, hogy a QMT teszt megbízható ICC-vel (értékelõ korrelációs koefficienssel), amely >0,9 a bicepsznél és markolásnál [Escolar és tsai (2001); Clinical evaluator reliability for quantitative and manual muscle testing
2
45
50
55
60 6
2. példa Az idebenon javítja a dilatatív kardiomiopátiát Duchenne-izomsorvadásos (DMD) pácienseknél. Az idebenon gyógyhatását a dilatatív kardiomiopátiára 2D és M¹mód echokardiográfiával és szövet szín Doppler-módszerrel mutathatjuk ki, hogy meghatározzuk mennyiségileg a regionális szívizommûködést [Weidemann F, Eyskens B, Sutherland GR. (2002) New ultrasound methods to quantify regional myocardial function in children with heart disease. Pediatr. Cardiol., 23: 292–306]. Konkrétan, valódi idõ 2¹dimenziós Color Doppler Myocardial Imaging (CDMI) adatokat regisztráltunk GE Vingmed V rendszerrel (Horten, Norvégia; 3,5 MHz), hogy kiértékeljük az intravertikuláris szeptumból a bal kamra hátsó falából és a jobb kamra szabad falából a longitudinális mûködést, standard csúcs 4¹kamranézet felhasználásával. A bal kamra infero-laterális falában a radiális mûködés értékelésére CDMI adatokat regisztráltunk a parasternális short axis nézetbõl. Az összes adatot magas képátváltási sebességgel vettük fel (120–250 kép/s), a lehetõ legszûkebb képszektorszöget (rendszerint 30°¹ot) alkalmazva, valamint a leképezés optimális mélységét alkalmazzuk, hogy növeljük a temporális felbontást. Az átlapolást (aliasing) kiküszöböltük a CDMI adatkészletbõl úgy, hogy beállítottuk a megfelelõ pulzusismétlés-frekvenciaértékeket (14–28 cm/mp tartományban). A longitudinális nézethez figyelni kell arra, hogy minden falat az ultrahangos szektor központjában tartsunk, hogy megkíséreljük az ultrahangos sugarat a nulla fokhoz a lehetõ legközelebb sorolni a longitudinális mozgással. A három szívciklust egy mozgókép formátumban tároljuk a következõ utófeldolgozáshoz. Az összes adatot digitálisan transzferáltuk az ultrahangos gépbõl, és utólag feldolgoztuk egy off-line feldolgozóállomáson. A CDMI adatsort analizáljuk dedi-
1
HU 008 728 T2
kált szoftverrel (Software Package For Echocardiographic Quantification Leuven, Speqle 4© Catholic University of Leuven, Belgium). Ez lehetõvé teszi a regionális miokardiális sebességek, a természetes SR és az e¹értékek komputeres kiszámítását. Minden szegmensben a csúcs szisztolés és csúcs korai diasztolés (E’) és késõi diasztolés (A’) miokardiális sebességet mértük. A korai mitrális diasztolés véráramlásnak a korai diasztolés szeptális miokardiális sebességhez (E/E’) viszonyított arányának a mérése a diasztolés mûködés jelzõjeként történt. Megfelelõ szoftvert (pl. Speqle4¹et) használtunk az (SR) alakváltozási sebesség és az erõfeszítés (e) mérésére a különbözõ miokardiális szegmensekben. Az SR a miokardiális szegmens deformálódásának mértékét méri, megfelel a lokális térbeli sebességgradiensnek [Sutherland GR és tsai (2004), Strain and Strain Rate Imaging: A New Clinical Approach to Quantifying Regional Myocardial Function. J. Am. Soc. Echocardiogr., 17: 788–802]. Sec-1-ben fejezzük ki. A longitudinális irányra, ha rövidül a szegmens (szisztolé), negatív SR¹értéket ad. Ha meghosszabbodik a szegmens (diasztolé), akkor pozitív értékkel jellemezzük. Az e a lokális deformálódás mennyiségét definiálja százalékosan, és az átlagos SR¹értékek idõintegrálásával kapjuk. A miokardiális longitudinális e¹értékek leírják a szisztoléban a regionális rövidülést, és egy negatív értékkel fejezzük ki. Ezzel szemben, mind az s¹t, mind az SR¹t a sugárirányban pozitív értékként fejezzük ki. Az SR longitudinális csúcsszisztolét és az e¹t megbecsüljük mind a bazális, mind a közép, mind a csúcsszegmensekre minden falnál oly módon, hogy mérjük a térbeli sebességgradienst 10 mm¹es számítási területen. 5 mm¹es számítási területet használunk a radiális SR becsléséhez. Egy manuális M¹mód alapú nyomon követõ algoritmust alkalmazunk, hogy a minta térfogatát a szóban forgó régión belül tartsuk a szívciklus alatt. Az ejekciós idõ tartamának meghatározására az aortabillentyû nyitó és záruló kattanásait bevezetjük, és összehangoljuk a vér pool pulzushullám Doppler-leképezésbõl, amelyeket az R–R intervallummal összehasonlítható ciklusokból regisztráltunk. Az izovolumetriás sebességi gyorsulást (IVA) M. Vogel [Vogel M. és tsai (2002) Validation of myocardial acceleration during isovolumetric contraction as a novel noninvasive index of right ventricular contractility: comparison with ventricular pressure-volume relations in an animal model. Circulation 105(14): 1693–1699] leírása alapján mértük. A minta térfogatát az alap szabad falnál a szívizom közepébe helyeztük. Az izovolumetriás sebességgyorsulást úgy számítottuk ki, hogy az az alapvonal és a csúcssebesség közötti különbség, osztva az idõintervallumukkal. A szívizomgyorsulás méréseit és sebességeit három egymást követõ szívciklusból számítottuk ki, a regisztrált 3 mérés átlagából. A fenti teszt lehetõvé teszi az idebenonos kezelés eredményeképpen bekövetkezõ dilatatív kardiomiopátia javulásának nyomon követését.
2
3. példa Hipotézistanulmány: Anélkül, hogy bármilyen elmélethez lennénk kötve, az oxidatív stressz csökkentésével és a mitochondrialis 5 légzési láncmûködés javításával az idebenonterápia javítja a disztrofinhiánnyal kapcsolatos kardiomiopátiát DMD¹s betegeknél, és javítja a vázizomerõt/¹teljesítményt. – a kezelés inklúzió paraméterei: Duchenne-izomsorvadásos (DMD) páciensek, hímnemûek, 10 10–16 évesek – idõtartam: 12 hónap, kiértékeléssel az alapvonalon, a 6. és a 12. hónapban – primer végpont: szívmûködés – szekunder végpontok: vázizomerõsség, légzés15 funkció, biokémiai szívmarkerek – kezelési mód: idebenon, orális, fix dózis, 150 mg¹os tabletták alkalmazása, 3×150 mg/nap; Pácienskiválasztás: 10–16 éves, megerõsített DMD diagnózisú pácienseket vonunk be a vizsgálatba, akiknek pozitív a tesztje a disztrofin géntörlésre, disztrofin génpontmutációra vagy disztrofin fehérjehiányra biopszia során, klinikai 25 képük konzisztens egy tipikus DMD-vel. A krónikus glükokortikoszteroidos kezelést kapó pácienseket (pl. prednizon, deflazakort) csak akkor vonjuk be a kísérletbe, ha a kortikoszteroidadagolás legalább 6 hónapig stabil volt az idebenon adagolása elõtt. Hasonlókép30 pen, a DMD-vel kapcsolatos kardiomiopátiára kezelt krónikus betegeket (ACE-inhibitorok, béta-blokkolókkal és/vagy vízhajtóval kezelt betegeket) is csak akkor vonjuk be, ha ezeknek a gyógyszereknek az adagja stabil volt legalább 3 hónapig az idebenon adagolása 35 elõtt. 20
Kezelési protokoll: A páciensek 150 mg idebenont kapnak 1×150 mg tabletta formájában naponta háromszor (reggel, délben 40 és este), amelyet étkezés alatt vagy közvetlenül utána kell bevenni (ez 25–60 kg¹os feltételezett testsúlytartományra 7,5–18 mg/kg/nap dózist eredményez). A kezelés idõtartama 12 hónap, és 6 és 12 hónap után kiértékeljük a végpontokat. 45 A vizsgálat végpontjai: A) A szívvégpontok akkor állnak be, amikor: – a placebótól lényegesen eltér a bal szívkamra (LV) hátsó (inferolaterális) falának csúcs szisztolés radiális falfeszülésében (primer végpont) 50 – lényegesen eltér a placebótól a bal szívkamra LV hátsó (inferolaterális) falának csúcs szisztolés radiális falfeszítõ sebességében – a placebótól lényegesen eltér a csúcs szisztolés longitudinális feszítõképességben és a bal szív55 kamra feszítõsebességében (laterális fal, interventrikuláris szeptum) – lényegesen eltér a placebótól az össz bal szívkamrai mûködésben, pl. a frakcionális rövidülésben vagy ejekciós frakcióban 60 7
1
HU 008 728 T2
– lényegesen eltér a placebótól a bal szívkamrai diasztolés mûködésben, pl. a tüdõ vénás áramlásban, mitrális beáramlásban, szövet Dopplersebességekben – lényegesen eltér a placebótól az izovolumetriás gyorsulásban (IVA) a bal szívkamrai alapszegmensben – lényegesen eltér a placebótól a szívfrekvenciában
5
10 B) Neurológiai végpontok teljesülnek, ha: – a placebótól lényegesen eltér az izomerõben (amelyet fontban mérünk) CINRG kvantitatív mérõrendszerrel (CQMS), amely magában foglalja a kézfogás erõsségének mérését (jobb, bal), a felsõ végtag QMT pontokat (a könyökhajlítást és ¹kinyújtást, jobb és bal), ennek során minden mérésnél a két egymást követõ legjobb kísérletet regisztráljuk – lényegesen eltér a placebótól az idõzített funkciós tesztben ambuláns páciensek esetében: 10 m megtételéhez szükséges idõ (másodpercekben mérve) – lényegesen eltér a placebótól a tüdõmûködés tesztelésekor (PFT¹k), CQMS¹t alkalmazunk, amely az FVC¹t méri (erõltetett vitálkapacitás; %¹ban elõre megjósolva) vagy az NIF¹et (negatív inspirációs erõ cmH2O-ban mérve). Statisztikus erõszámítás: 21 alanyból álló mintával végeztük a kísérletet az idebenon és placebó 2:1 arányú elegyével, és 15%¹os különbséget lehetett találni a csúcs szisztolés falfeszülésben (%), mint primer végpontot a csoportok között, 80%¹os teljesítménnyel és egy egyoldalú, 5% szignifikanciaszinttel. A teljesítményszámítás mindkét csoportnál 12%¹os standard eltérést feltételez. Módszerek az idebenonos kezelés gyógyhatásának kimutatására: 1. Szív: a) Standard echokardiográfiás, azaz szívultrahangos vizsgálat, amely a következõket foglalja magában: 1. Standard szívultrahangos ablakok szürkeárnyalatos és színû Doppler-leképezéssel: standard csúcs 4¹kamrás nézet, hossztengelyi nézet, rövidtengelyi nézetek (papillárisizom-szint, aortabillentyûszint és RVOT), RVOT nézet, szubkosztális nézet RVOT¹n. 2. M¹mód a rövid tengelyen, a papilláris izmok szintjén, a bal szívkamrai végszisztolés dimenziót mérjük, a bal szívkamrai végdiasztolés dimenziót, a rövidülési frakciót, az ejekciós frakciót, a jobb szívkamrai végdiasztolés dimenziót és a jobb szívkamrai végszisztolés dimenziót mérjük. 3. Az LV¹ejekciós frakció számítása standard módosított Simpson-féle képlet segítségével: apikális 4¹kamra nézet és két-kamra nézet mozgóképeit kell tárolni (3 egymást követõ szívciklus). 4. Mitrális beáramlási minta: három egymást követõ pulzált Doppler-jeleket kell tárolni a mitrális leafle-
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60 8
2
tek hegyének szintjén. E¹sebességet, A¹sebességet, E/A arányt, lassulási idõt, A¹idõtartamot és IVRT¹t mérünk. 5. Tüdõ vénás áramlása: három egymást követõ pulzált Doppler-jelet kell tárolni kb. 1 cm¹re a jobb felsõ tüdõvénán. Szisztolés sebességet, diasztolés sebességet, A¹hullám reverz sebességet és A¹hullám reverz idõtartamot mérünk. 6. Trikuszpid beáramlás: három egymást követõ pulzált Doppler-jelet kell tárolni a trikuszpid leafletek hegyének szintjén. E¹sebességet, A¹sebességet, E/A arányt, lassulási idõt és A¹idõtartamot mérünk. 7. A hossztengely nézetben LVOT átmérõket mérünk. 8. LVOT pulzált Dopplere: három egymást követõ pulzált Doppler-jelet mérünk az LVOT-ban, az aortabillentyû szintje alatt. Mérjük a Vmax¹ot és a sebesség-idõ integrált (VTI). Az LVOT átmérõ mérésével együtt ezt használjuk a szív teljesítményének kiszámításához. 9. CW Doppler az aortabillentyûn keresztül: három egymást követõ pulzált Doppler-jelet mérünk az aortabillentyûn keresztül. V¹max¹ot és VTI¹t mérünk. 10. Trikuszpid visszaáramlás: a trikuszpid visszaáramlási jel három egymást követõ CW Doppler-jelét tároljuk, ha meg lehet szerezni. A maximális sebességet értékeljük. 11. RVOT áramlás: három egymást követõ CW Doppler-jelet mérünk az RVOT¹n keresztül. Mérjük a Vmax¹ot. Hat pulzált hullámú Doppler mérést hajtunk végre a pulmonáris billentyû szintjén. Mérjük a Vmax¹ot. Az aortabillentyû és mitrális billentyû visszaáramlás: ezt színáramlás-leképezéssel mérjük. b) Szín Doppler miokardiális leképezés (CDMI): Szövet szín Doppler-metódust használunk, hogy mennyiségileg meghatározzuk a regionális miokardiális mûködést (Weidemann és tsai, 2002, Pediatr. Cardiol. 23: 292–306). Valóságos idõ 2¹dimenziós szín Doppler miokardiális leképezés (CDMI) adatot regisztrálunk, hogy kiértékeljük az interventrikuláris szeptumból, a bal szívkamrafalból és a jobb szívkamra szabad falából a longitudinális mûködést, standard apikális 4¹kamra nézet alkalmazásával. Az LV inferolaterális falban a radiális mûködés kiértékelésére CDMI adatokat regisztrálunk paraszternális rövid tengelyû nézetbõl. Valamennyi adatot 120–250 kép/s nagy kamerasebességnél nyertük a lehetõ legszûkebb képszektorszög felhasználásával (rendszerint 30°), és a leképezés optimális mélységének felhasználásával a temporális felbontás növelésére. A CDMI adatsorból kizárjuk az átlapolási megfelelõ pulzusismétlés gyakorisági értékek beállításával (14–28 cm/s tartományban). A longitudinális nézetnél ügyelünk arra, hogy minden falat az ultrahangszektor közepén tartsunk annak érdekében, hogy az ultrahangos sugarat lehetõség szerint a longitudinális mozgással 0 fokhoz közel állítsuk be. Három szívciklust tárolunk egy mozgókép formátumban az azt követõ utófeldolgozáshoz.
1
HU 008 728 T2
c) CDMI adatanalízis: Az összes adatot digitálisan átvisszük az ultrahanggéprõl, és utólag feldolgozzuk egy off-line munkaállomáson. A CDMI adatsort dedikált szoftver alkalmazásával analizáljuk (Software Package For Echocardiographic Quantification Leuven, Speqle 4© Catholic University of Leuven, Belgium). Ez lehetõvé teszi a regionális szívizomsebességek, a természetes SR és az e¹értékek számítógépes feldolgozását. Valamennyi szegmensben mérjük a csúcs szisztolés és csúcs korai diasztolés (E’) és késõ diasztolés (A’) szívizomsebességeket. A korai mitrális diasztolés véráram és a korai diasztolés szeptális miokardiális sebesség (E/E’) arányát diasztolés mûködés indikátoraként mérjük. A falfeszülési (strain) sebesség (SR) és a különbözõ miokardiális szegmensekben levõ falfeszülés számítására Speqle4 szoftvert használunk. Az SR méri a miokardiális szegmens deformálódásának sebességét, és megfelel a lokális térsebesség-gradiensnek. Sec-1ben fejezzük ki. A longitudinális iránynál, ha rövidül a szegmens (szisztolé), akkor ez negatív SR¹értéket ad. Ha a szegmens meghosszabbodik (diasztolé), akkor ezt pozitív értékkel jellemezzük. Az e a lokális deformálódás mennyiségét definiálja százalékosan, és úgy kapjuk, hogy az átlagos SR¹értékeket idõintegráljuk. A miokardiális longitudinális e¹értékek szisztoléban írják le a regionális rövidülést, és negatív értékkel fejezzük ki. Ezzel ellentétben, mind az e, mind az SR a radiális irányban pozitív értékekként van kifejezve. A longitudinális csúcs szisztolés SR¹t és az e¹t meghatározzuk minden fal bazális, közepes és apikális szegmensére úgy, hogy mérjük a térbeli sebességgradienst 10 mm¹es számítási felületen. 5 mm¹es számítási felületet használunk a radiális SR meghatározására. Egy manuális M¹mód alapú leképezõ algoritmust használunk, hogy mintatérfogatát az egész szívcikluson keresztül a szóban forgó régión belül tartsuk. Az ejekció idõtartamának meghatározására az aortabillentyû nyíló és záruló klikkjeit bevezetjük és besoroljuk a vér pool pulzált hullámú Doppler-leképezésekbõl, melyeket az összehasonlítható R–R intervallumú ciklusokból regisztrálunk. Az izovolumetriás sebességgyorsulást (IVA) M. Vogel leírása szerint mérjük. A mintatérfogatot a bazális szabad falnál helyezzük a szívizom közepébe. Kiszámítjuk az izovolumetriás sebességgyorsulást, mint az alapvonal és csúcssebesség közötti különbséget, osztva az idõintervallumukkal. A miokardiális gyorsulás és sebességek mérését 3 egymást követõ szívciklusból számítjuk ki a 3 mérés átlagát regisztrálva. 2. Vázizomerõsség és légzésmûködés: A vázizomerõsséget gyerekgyógyászati központú kvantitatív izomtesztelési (QMT) rendszerrel határozzuk meg (CINRG Quantitative Measurement System, CQMS), amely maximális önkéntelen izometriás összehúzódáson alapul. A CINRG QM rendszert többszörös CINRG (Cooperative International Neuromuscular Research Group) kísérlettel fejlesztették ki és al-
2
kalmazzák a DMD-nél (Escolar és tsai, 2001, Muscle and Nerve 24: 787–793). A tesztelést egy CQMS-betanult és tapasztalt klinikai kiértékelõ végzi (fizikoterapeuta), aki részt vett a 5 fent említett CQMS megbízhatósági tanulmányban. A vizsgált izmokhoz tartoznak a kézfogás (jobb, bal), a könyökhajlító izmok (jobb, bal) és a könyökfeszítõ izmok (jobb, bal). Minden vizsgált izomcsoportra feljegyeztük a két egymást követõ maximális erõfeszítés 10 legmagasabb értékeit. Az izomcsoport-vizsgálat sorrendjét megtartottuk az egész vizsgálat alatt. A tüdõmûködés-vizsgálat magában foglalja az erõltetett vitálkapacitást (FVC) és a negatív belégzési erõt (NIF). A méréseket CINRG Quantitative Measurement 15 System (CQMS) használatával végeztük.
20
25
30
35
40
45
50
55
60 9
4. példa DMD állatmodell Több mint 20 évvel ezelõtt, az X kromoszómához kapcsolódó izomsorvadás (mdx) mutációt azonosították egereken [Bulfield G, Siler WG, Wight PAL, Moore KJ (1984); X chromosome-linked muscular dystrophy (mdx) in the mouse; Proc. Natl. Acad. Sci., USA. 81: 1189–1192]. Azóta ez az mdx egér széles körben alkalmazott állatmodellé vált a Duchenne-féle izomsorvadáshoz (DMD). Ez annál is indokoltabb, mert a DMD¹s pácienseknél látott disztrofinhiány kulcs patológiai megnyilvánulásai közül többet figyeltek meg az mdx egérmodellen is. Így például, a humán DMD-páciensekhez hasonlóan, a disztrofin hiánya izomsejtmembrán-instabilitáshoz vezet az mdx egér izomszöveteiben. Ezzel szemben a szétesett sejtmembránok szabályzatlan kalciumáramláshoz vezetnek, és ez meggyengült kalciumhomeosztázist eredményez [Bradley WG, Fulthorpe JJ (1978); Studies of sarcolemmal integrity in myopathic muscle. Neurology 28: 670–677]. A mitochondriumokat tekintik a kalcium által közvetített sejttoxicitás egy prominens helyének [Robert V, Massimino ML, Tosello V, Marsault R, Cantini M, Sorrentino V, Pozzan T (2001). Alteration in calcium handling at the subcellular level in mdx myotubes. J. Biol. Chem. 276: 4647–4651] linking dystrophindeficiency to mitochondrial dysfunction and also oxidative stress [Kuznetsov és tsai (1998). Impaired mitochondrial oxidative phosphorylation in skeletal muscle of the dystrophin-deficient mdx mouse. Mol. Cell Biochem. 183: 87–96; Robert V. és tsai (2001). Alteration in calcium handling at the subcellular level in mdx myotubes. J. Biol. Chem. 276: 4647–51; Rodriguez MC, Tarnopolsky MA (2003) Patients with dystrphinopathy show evidence of increased oxidative stress. Free Radic. Biol. Med. 34: 1217–20; Nakae és tsai (2004). Early onset of lipofuscin accumulation in dystrophin-deficient skeletal muscle of DMD patients and mdx mice. J. Mol. Histol. 35: 489–99]. Az mdx egerek, a DMD-páciensekhez hasonlóan, dilatatív kardiomiopátiában szenvednek, melynek tünete a kardiomiocita-hipertrófia és ¹nekrózis, valamint a szívfibrózis [Quinlan JG, Hahn HS, Wong BL, Lorenz JN, Wenisch AS, Levin LS (2004). Evolution of the mdx
1
HU 008 728 T2
mouse cardiomyopathy: physiological and morphological findings. Neuromuscul. Disord. 14: 491–496]. Ezenkívül, az mdx egér izmában bekövetkezõ jelzett patológiai változások magukban foglalják a nekrózist, majd a fibrózist és a makrofáginfiltrációt [Stedman HH, Sweeney HL, Shrager JB, Maguire HC, Panettieri RA, Petrof B, Narusawa M, Leferovich JM, Sladky JZ, Kelly AM (1991) Nature 352: 536–539]. Ennek a sejtpatológiának a következtében az mdx egerek izomerõssége csökken. Ezt mûködésileg úgy lehet demonstrálni, hogy különbözõ gyakorlati paramétereket használunk, amelyek általában romlanak a disztrófiás mdx egereken az egészséges, vad típusú egerekhez képest. Az mdx egerek analízise egy önkéntes kerékfutórendszerben például azt mutatta, hogy az mdx egerek kevésbé futottak, mint a vad típusú kontrollegerek, és hogy futóképességük abnormális [Hara H, Nolan PM (2002). Tehát az mdx egerek jól ismert és széles körben használt modellt képeznek az új gyógyszerek disztrófiás egerek teljesítésére/fiziológiájára gyakorolt hatásának analíziséhez (Granchelli és tsai (2000), Pre-clinical screening of drugs using the mdx mouse. Neuromuscul. Disord. 10:235–239]. Az idebenon hatását a futóteljesítményre disztrofinhiányos mdx egéren teszteltük, amely a DMD érvényes állatmodellje. 21 napos korban kezdtük a kísérletet, és az mdx egereket idebenonnal kezeltük. A napi futóteljesítményüket összevetettük a kizárólag oldószerrel kezelt mdx egerek teljesítményével és a nem kezelt, vad típusú egerek teljesítményével. Ehhez idebenont feloldottunk 0,5 tömeg/térfogat% karboxi-metilcellulózban (CMC) 20 mg/ml végsõ koncentrációig. 20 mg/ml 0,5% CMC idebenont alkalmaztunk naponta egyszer, gyomorszondás táplálás útján. Valamennyi idõpontban 200 mg/testsúly kg végsõ idebenondózist alkalmaztunk. A kontrollegerek ugyanolyan mennyiségû oldószert kaptak csak. Meglepõ módon azt találtuk, hogy az idebenonos kezelés az mdx egerek napi futóteljesítményét kiemelkedõen növelte. Az 1. ábrából látszik, hogy az oldószerrel kezelt mdx egerek sokkal kevésbé futottak a vad típusú egerekhez képest, az analizált idõszak teljes idõtartama alatt (29–84 napos korban). Az idebenonnal kezelt mdx egerek nyilvánvalóan jobb teljesítményt mutattak az oldószerrel kezelt mdx egerekhez viszonyítva, az analízis kezdetétõl számítva. A nem tornázott mdx egereknél viszonylag késõn fejlõdik ki a szívfenotípus [Quinlan JG, Hahn HS, Wong BL, Lorenz JN, Wenisch AS, Levin LS (2004). Evolution of the mdx mouse cardiomyopathy: physiological and morphological findings. Neuromuscul. Disord. 14: 491–496], míg a torna meggyorsítja az mdx egereken a szívfenotípus kifejlõdését [Nakamura A, Yoshida K (2002). Progression of dystrophic features and activation of mitogen-activated protein kinases and calcineurin by physical excercise, in hearts of mdx mice. FEBS Lett. 520: 18–24]. Ezenkívül, az mdx egerekbõl származó kardiomiociták abnormálisan érzékenyek a me-
2
chanikus stressz által elõidézett sérülésre, ezért szarkolemmális integritásukat elvesztik és összehúzódási mûködési zavarok lépnek fel [Danialou G, Comtois AS (2001). Dystrophin-deficient cardiomyocytes are abnor5 mally vulnerable to mechanical stress-induced contractile failure and injury. Faseb J, 15: 1655–1657]. Az idebenon jól ismert antioxidáns tulajdonságai, valamint az a képessége, hogy elõsegíti az elektron áramlását a mûködésében meggyengült mitochondriumokban, a 10 legvalószínûbb magyarázata annak, hogy a molekula sejtvédõ hatása fellép. Konkrétan, az idebenon az mdx egérben megvédheti a kardiomiocitákat összehasonlítható módon, ahogy azt Friedreich-ataxia egérmodellen kimutatták [Seznec H, Simon D (2004). Idebenon de15 lays the onset of cardiac functional alteration without correction of Fe¹S enzymes deficit in a mouse model for Friedreich ataxia. Hum. Mol. Genet 13: 1017–1024].
20
25
30
35
40
45
50
55
10
SZABADALMI IGÉNYPONTOK 1. Idebenon vázizomszövet gyengeségének és/vagy veszteségének és/vagy izomsorvadással kapcsolatos kardiomiopátia kezelésére és/vagy megelõzésére történõ alkalmazásra. 2. Idebenon az 1. igénypont szerinti alkalmazásra, ahol a vázizomszövet gyengesége és/vagy elvesztése kapcsolatos a Duchenne-féle izomsorvadással (DMD), a Becker-féle izomsorvadással (BMD) és/vagy Limb–Girdle-izomsorvadással (LGMD). 3. Idebenon az 1. igénypont szerinti alkalmazásra, ahol a kardiomiopátia Duchenne-féle izomsorvadással (DMD), Becker-izomsorvadással (BMD), X¹kromoszómához kötött dilatatív kardiomiopátiával (XLDCM) és/vagy Limb–Girdle-izomsorvadással (LGMD) kapcsolatos. 4. Idebenon az 1. vagy 3. igénypont szerinti alkalmazásra, ahol a kardiomiopátia dilatatív kardiomiopátia. 5. Idebenon az 1–4. igénypontok bármelyike szerinti alkalmazásra, ahol az idebenont 5 mg/kg/nap–60 mg/kg/nap, még elõnyösebben 5 mg/kg/nap–40 mg/kg/nap, és legelõnyösebben 10 mg/kg/nap–30 mg/kg/nap dózisban adagoljuk. 6. Idebenon az 1–5. igénypontok bármelyike szerinti alkalmazásra, ahol az idebenont naponta egyszer vagy többször, legalább 3 hónapig, elõnyösen legalább 6 hónapig, még elõnyösebben 6–12 hónapig, és legelõnyösebben élethosszig adagoljuk. 7. Idebenon az 1–6. igénypontok bármelyike szerinti alkalmazásra, ahol az idebenon adagolási módja lehet orális, intraperitoneális, intravénás, intramuszkuláris, intrakután, parenterális, intranazális és transzdermális. 8. Idebenon az 1–7. igénypontok bármelyike szerinti alkalmazásra, ahol az idebenont orálisan adagoljuk. 9. Idebenon az 1–8. igénypontok bármelyike szerinti alkalmazásra, ahol az idebenont tabletta formájában adagoljuk.
HU 008 728 T2 Int. Cl.: A61K 31/122
11
Kiadja a Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala, Budapest Felelõs vezetõ: Szabó Richárd osztályvezetõ Windor Bt., Budapest
