!HU000007799T2! (19)
HU
(11) Lajstromszám:
E 007 799
(13)
T2
MAGYAR KÖZTÁRSASÁG Magyar Szabadalmi Hivatal
EURÓPAI SZABADALOM SZÖVEGÉNEK FORDÍTÁSA (51) Int. Cl.:
(30) Elsõbbségi adatok: 0302929 2003. 02. 10. 0304482 2003. 02. 27. 0318270 2003. 08. 05.
(73) Jogosult: UNIVERSITY COLLEGE LONDON, London WC1N 1EH (GB)
GB GB GB
(72) Feltalálók: SINGHAL, Atul, Watford WD17 4SX (GB); LUCAS, Alan, Cambridge CB1 2BY (GB) (54)
HU 007 799 T2
A23L 1/29
(21) Magyar ügyszám: E 04 709282 (22) A bejelentés napja: 2004. 02. 09. (96) Az európai bejelentés bejelentési száma: EP 20040709282 (97) Az európai bejelentés közzétételi adatai: EP 1605780 A1 2004. 08. 19. (97) Az európai szabadalom megadásának meghirdetési adatai: EP 1605780 B1 2009. 05. 20.
(2006.01) A23C 9/20 (2006.01) (87) A nemzetközi közzétételi adatok: WO 04068968 PCT/GB 04/000518
(74) Képviselõ: dr. Svingor Ádám, DANUBIA Szabadalmi és Jogi Iroda Kft., Budapest
Babatápláló rendszerek
A leírás terjedelme 14 oldal Az európai szabadalom ellen, megadásának az Európai Szabadalmi Közlönyben való meghirdetésétõl számított kilenc hónapon belül, felszólalást lehet benyújtani az Európai Szabadalmi Hivatalnál. (Európai Szabadalmi Egyezmény 99. cikk (1)) A fordítást a szabadalmas az 1995. évi XXXIII. törvény 84/H. §-a szerint nyújtotta be. A fordítás tartalmi helyességét a Magyar Szabadalmi Hivatal nem vizsgálta.
1
HU 007 799 T2
A találmány ismertetése A találmány tárgyát képezi tápanyag alkalmazása emberi csecsemõk két hónapos korig történõ táplálására szolgáló tápszerkészítmény gyártására. A babatápszerek, különösen a tejes babaételek, illetve csecsemõ-tejkészítmények elõállításához többek között tehéntejet vagy tehéntejalkotókat alkalmaznak. Idetartoznak például a tehéntejfehérjék (kazein és tejsavófehérjék). A tehéntej és az emberi tej között sok különbség van. A modern, kereskedelemben kapható csecsemõtápszer-készítmények – más néven tápszerformulák – gyártása során a tehéntejet nagymértékben módosítani kell. Az ilyen tápszerkészítményeket „mesterségesen” állítják elõ, próbálva a lehetõ „legpontosabban” utánozni az anyatejet, és állati és/vagy növényi kiindulási anyagokból – közelebbrõl fehérjékbõl, zsírokból és szénhidrátokból – indulnak ki. A leggyorsabb növekedés a születést követõ elsõ hetekben történik és a jelenlegi közegészségügyi ajánlások és gyakorlat erõteljesen támogatja az emberi csecsemõk növekedésének elõmozdítását, így az élet elsõ heteiben történõ táplálásra a babáknak olyan csecsemõtápszer-készítményeket terveztek, amelyek elõsegítik a babák növekedését. Az a képesség, hogy kedvezõ körülmények között felgyorsuljon a növekedés és ezáltal kompenzálódjon egy táplálkozáshiányos idõszak, sok fejlõdõ szervezet közös stratégiája, és ez az alapja az alultáplált csecsemõk és gyermekek táplálkozási rehabilitációjának is. Vizsgálatainkban azonban azt találtuk, hogy egészséges újszülöttekben a gyors korai növekedés vagy „túltáplálás” hosszú távon káros hatásokat gyakorolhat az emberi egészségre, különös tekintettel az érrendszer hosszú távú egészségére, ami az érelmeszesedés kialakulása szempontjából fontos, valamint az inzulinrezisztenciára és nem inzulindependens cukorbetegségre (NIDDM) való késõbbi hajlamra. Feltételezték, hogy a viszonylagos alultápláltság következtében kialakuló lassabb növekedésnek jótékony hatása van, amit az is igazol, hogy az alacsonyabb tápanyagbevitel az élet során késõbb alacsonyabb inzulinrezisztenciát „programoz” be. Azt is megfigyeltük, hogy nagyobb volt a súlynövekedés az élet elsõ két hetében a tápszerkészítménnyel táplált babák esetében, mint a szoptatott babáknál, és lehetséges, hogy a szoptatás szív- és érrendszerre gyakorolt, feltételezett hosszú távú jótékony hatásait az okozza, hogy alacsonyabb a tápanyagbevitel ebben a kritikus korai idõszakban. Mivel a növekedés gyorsulása 2 hónapos korra jórészt befejezõdik, a szoptatással járó alacsonyabb tápanyagbevitel érrendszeri egészségre gyakorolt hosszú távú elõnyei valószínûleg ebben az idõszakban történnek. A csecsemõtápszer-készítményekben a növekedésre kiható fõ összetevõk a készítmény fehérjetartalma és a készítmény energiatartalma, így most olyan babatápszer-készítményt terveztünk, ami a javasoltnál és a jelenlegi csecsemõtápszer-készítményekénél alacsonyabb tápanyagbevitelt eredményez.
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60 2
2
A találmány tárgyát képezi tápanyagok alkalmazása emberi csecsemõk táplálására szolgáló készítmény gyártására, és ezt az alkalmazást a leíráshoz csatolt 1. igénypontban definiáljuk. Ezek a fehérje- és energiatartalmak alacsonyabbak a csecsemõtápszer-készítményekhez javasoltaknál és meglepõ módon hosszú távon jobb egészséget eredményezhetnek a csecsemõk számára. A tápszerkészítményben (azaz a csecsemõtápszer-készítményben vagy babaételben) a tápszerkészítmények elõállításához jelenleg is alkalmazott normál fehérjék használhatók nyersanyagként, azaz a babaételek fehérjéjeként. A találmány szerint minden korábban ismert fehérjeforrás alkalmazható, így például fehérjék, oligopeptidek, dipeptidek és/vagy szabad aminosavak, amelyek sóik, hidrokloridjaik stb. formájában is jelen lehetnek. Ily módon alkalmazhatók szarvasmarha-eredetû kazeinek, savófehérjék és egyedi fehérjék ezek közül (alfa-kazein, b¹kazein, kappa-kazein, alfa-laktalbumin, b¹laktoglobulin, szérumalbumin, laktoferrin, immunglobulinok), valamint e fehérjék kombinációi és más fehérjékkel, például szójafehérjékkel alkotott keverékei. Emberi táplálásra alkalmas más állati vagy növényi eredetû fehérjék is alkalmazhatók. A teljes energiatartalom lehet olyan típusú zsírok, szénhidrátok és fehérjék formájában, amelyeket a jelenlegi készítményekben engedélyeznek és alkalmaznak. A tápszerkészítményekkel a babák vizes folyadék formájában etethetõk, a babák táplálására vonatkozó jelenlegi eljárások szerint. A készítmény tipikusan az élet elsõ két hetében adható a babáknak, de akár 2 hónapos korig is, azaz abban az idõszakban, amikor a növekedés gyorsulásának legnagyobb része lezajlik. Egy olyan táplálórendszert is terveztünk, ami segít ezt biztosítani. A találmány egy szempontja szerint a találmány tárgyát képezi edény több rekesszel, amelyek a tápanyagkészítményt tartalmazzák, és minden egyes rekesz egy baba egynapi tápanyagbeviteléhez elegendõ tápanyagkészítményt tartalmaz, a naponta fogyasztott anyatej átlagos térfogatának megfeleltetve. A készítmény súlya mindegyik rekeszben a napi tápigénynek megfelelõ lehet, és elõnyösen 10–1200 ml/nap mennyiséget tartalmaz, még elõnyösebben 10–650 ml¹t. Az alkalmazott készítmény standard csecsemõtápszerkészítmény vagy elõnyösen a fent ismertetett alacsony tápanyagtartalmú készítmény, amely 100 ml¹enként 0,5–1,0 g fehérjét és 25–50 kilokalóriát tartalmaz. Adott esetben ahelyett, hogy a napi igény egésze egy rekeszben lenne, a napi igény egynél több rekeszbe is szétosztható, és elõnyösen az edényt megfelelõ jelzésekkel kell ellátni; a napi igény például felosztható nyolc darab egynyolcados részletre; hat darab egyhatodos részletre, négy darab egynegyedes részletre, három darab egyharmados részletre vagy két darab fél részletre stb., így ha a baba négyórás etetésen van, akkor az egyes rekeszekben a napi táplálkozási igény egyhatodát tartalmazhatja.
1
HU 007 799 T2
A tápszerkészítményt tipikusan életük elsõ két hónapjában kapják a babák, ami után normál tápszert kaphatnak, így minden edény két hónapra elegendõ mennyiséget tartalmazhat vagy elegendõ rekeszt, hogy minden edény két hónapra elegendõ mennyiséget tartalmazzon. Alternatív módon egynél több edény is lehet, és minden edény meghatározott számú rekeszt tartalmaz, amelyek két hónapnál rövidebb idõszaknak felelnek meg, például két hétre elegendõ mennyiséget tartalmazó edények esetén tizennégy rekeszt. Az edény alakja bármilyen megfelelõ alak lehet és tartalmazhat például egy karton¹, mûanyag, vagy hasonló anyagból készült lemezt, amelyben a rekeszeket a lemezhez forrasztott mûanyagbuborékként alakítják ki. Alternatív módon az edény lehet fémdoboz vagy más doboz vagy hasonló, amiben készítményt tartalmazó zacskók vannak és ezek képezik a rekeszeket. Alkalmazáskor az egyes rekeszek tartalma vizes folyadék formájában adható a babáknak a babák táplálására vonatkozó jelenlegi eljárások szerint. Amikor egy babát táplálnak, a babát tápláló személynek könnyû észben tartani, hogy pontosan mennyi tápszerkészítményt ad a babának az egyes napokon, így a baba nem lesz alultáplált vagy túltáplált, és a készítményt könnyû tárolni és használni. Meghatároztuk a humán populáció kontrollált összehasonlító csoportjaiban az alultápláltság hosszú távú egészségügyi kihatását és az eredményeket a példákban mutatjuk be. 1. példa Az alanyok egy 926 fõs kohorsz tagjai, akik idõ elõtt születtek és részt vettek olyan vizsgálatokban, amelyekben a korai étrend késõbbi kognitív mûködésre, valamint szív- és érrendszeri betegségekre gyakorolt hatásait tanulmányozták. 1982 és 1985 között 5 központban (Norwich, Cambridge, Sheffield, Ipswich és King’s Lynn) súlyosabb veleszületett rendellenességektõl mentes, 1850 g alatti születési súlyú babákat választottak ki vizsgálatra. Ugyanazokban a közösségekben, mint ahonnan a koraszülöttek kikerültek, iskolákból referenciacsoportot is toboroztak olyan azonos életkorú alanyokból, akik idõre születtek és születési súlyuk meghaladta a 10. centilist. Az idõ elõtt született csecsemõket születéskor random módon különbözõ étrendekre osztottuk be, két párhuzamos randomizált vizsgálatban. A vizsgálatokban egy koraszülötteknek szánt, tápanyaggazdag készítményt (Farley’s Osterprem, Farley’s Health Care, a HJ Heinz Company, Ltd. divíziója, Stockley Park, Uxbridge, Egyesült Királyság) hasonlítottunk össze az akkor rendelkezésre álló, viszonylag alacsony tápanyagtartalmú étrendekkel. Az 1. vizsgálatban a koraszülötteknek szánt tápszerkészítményt rokonságban nem álló szoptatós nõktõl nyert, bankból kapott anyatejjel hasonlítottuk össze, a 2. vizsgálatban pedig ugyanazt a koraszülötteknek szánt tápszerkészítményt egy idõre
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2
születetteknek szánt készítménnyel (Farley’s Ostermilk) hasonlítottuk össze. Az étrendeket mindkét vizsgálatban (1. és 2. vizsgálat) random módon osztottuk be, két rétegben: A) a vizsgálat mint étrendek önmagukban és B) olyan anyákban, akik saját tejük lefejése mellett döntöttek, a vizsgálati étrendeket az anyatej kiegészítéseként kapták (lásd 1. táblázat). A koraszülötteknek szánt tápanyaggazdag készítmény és az alacsonyabb tápanyagtartalmú étrendek összehasonlítása céljából az eredeti tervek szerint kiegyensúlyozott összeadással – és így a randomizálás megõrzésével – egyesítésre került az 1. és 2. vizsgálat (és az egyes vizsgálatokon belül az A és B réteg). Az étrendekre történõ random beosztás a születést követõ 48 órán belül, lezárt borítékok segítségével megtörtént. A vizsgálat etikai engedélyezése minden központban megtörtént és minden szülõtõl megkaptuk a tájékozott beleegyezést (egy szülõ sem utasította vissza a beleegyezést). A meghatározott étrendet addig adták, amíg a csecsemõ súlya el nem érte a 2000 g¹ot, vagy amíg haza nem bocsátották. Az idõre születetteknek szánt tápszerkészítménnyel összehasonlítva a koraszülötteknek szánt készítmény fehérjében és zsírban gazdagabb volt (a koraszülötteknek szánt készítményben 100 ml¹enként 2,0 g fehérje és 4,9 g zsír, az idõre születetteknek szánt készítményben 100 ml¹enként 1,5 g fehérje és 3,8 g zsír volt), szénhidrátban azonban nem (mindkét készítményben 7,0 g/100 ml). A koraszülötteknek szánt készítmény vitaminokban, cinkben és rézben is gazdagabb volt. A bankból kapott, adományozott tejjel táplált csecsemõknél a fehérje- és energiabevitel 600, nagyszámú donortól gyûjtött, egyesített donortejállományból került becslésre (100 ml¹enként körülbelül 1,1 g fehérje, 2 g zsír és 7 g szénhidrát). Az anyák saját lefejt tejének összetételét 4935 teljes 24 órás gyûjtésbõl mértük (körülbelül 1,5 g fehérje, 3 g zsír és 7 g szénhidrát). Széles körben demográfiai, szociális, antropometriai, biokémiai és klinikai adatokat gyûjtöttünk a kórházi felvételi osztályokon keresztül. A csecsemõk súlyát képzett dolgozók naponta mérték, és a napi súlyingadozásokból eredõ pontatlanságok csökkentése érdekében a születést követõ minden héten meghatározták az átlagos testsúlyt. Rendelkezésre állt továbbá az újszülöttosztályról történõ elbocsátáskor, a 18 hónapos korban, a 9–12 éves korban és a 13–16 éves korban mért súly. A társadalmi osztályt a család fõ anyagi támogatását biztosító szülõ foglalkozása (vagy ha mindkét szülõ dolgozott, akkor az apa foglalkozása) alapján határoztuk meg az Anyakönyvi Irattárvezetõ Osztályozása szerint, ahogy azt ismertetjük.
Utánkövetés A jelen, 13–16 éves korban történõ utánkövetéskor 4 kulcsfontosságú változó mérése történt [vérnyomás, átfolyás okozta endotéldependens tágulás, lipidprofil és a 32–33 hasított inzulin koncentrációja (mind az inzulinrezisztencia mértékei – lásd 2. példa)]. A mintamé60 ret becslése úgy történt, hogy mindkét vizsgálatban ki55
3
1
HU 007 799 T2
zárjon egy fél standard deviációnyi (0,5D) különbséget a randomizált étrendi csoportokban megfigyelt kimenetelek között. Az eredeti kohorszunkból egy körülbelül 250 alanyból álló maximumalmintára volt szükségünk ahhoz, hogy ezt a különbséget (két párhuzamos vizsgálattal) 80%¹os erõ és 5%¹os szignifikancia mellett ki tudjuk mutatni; és egy körülbelül 200 alanyból álló minimummintára a 70%¹os erõhöz és 5%¹os szignifikanciához. FMD-mérések Újszülöttkori (neonatális) alultápláltságnak kitett alanyok és egészséges kontrollok populációiban mértük a karverõérben az átfolyás okozta endotéldependens tágulást („Flow-Mediated endothelial dependent Dilation”; FMD), ami az érelmeszesedési folyamat szempontjából fontos endoteliális mûködési zavar indikátora. Ezt olyan kutatók határozták meg, akik nem ismerték, hogy az alany hány hétre született. Az alanyokat az ultrahangos vizsgálat elõtt 10 percre a hátukra fektették, az ultrahangos vizsgálatot egyetlen megfigyelõ végezte ellenõrzött hõmérsékletû (22–24 °C¹os), elsötétített helyiségben, 09:00 és 13:00 között. A karverõérrõl hosszanti metszetben készült felvétel, 5–10 centiméterrel a könyök felett, 7 MHz lineáris mátrix konverter („array converter”) és Acuson 128XP/10 rendszer segítségével. A konvertert ezután sztereotaktikus csipesz segítségével rögzítettük és a finompozicionálást szükség szerint mikrométer-csavarokkal végeztük. Az alkar körül 5 percen át 300 Hgmm¹ig fújtunk egy pneumatikus mandzsettát, majd gyorsan leengedtük, amivel nagymértékben megnöveltük a vérátáramlást (reaktív vérbõség). A nyugalmi és vérbõséget követõ véráramlási sebességet a láthatóvá tett artéria középpontjában mértük, pulzáló Doppler-berendezés alkalmazásával. A diasztolévégi B¹mód felvételeket a képalkotó eljárás során 3 másodpercenként szekvenciálisan digitalizáltuk és off-line tároltuk, hogy a képalkotó eljárás után azonnal el lehessen végezni a verõér átmérõjének mérését (1 perc nyugalom, 5 perc mandzsettafelfújás és 3 perc a mandzsetta leengedése után). A vérnyomást automatizált oszcillometriás eszköz (Accutorr, Datascope Corp., New Jersey) segítségével monitoroztuk, a szívritmust pedig az ultrahang-berendezéshez csatlakoztatott háromelvezetéses elektrokardiogram (EKG) segítségével regisztráltuk. Az FMD-mérések reprodukálhatóságát és részletes metodológiáját korábban már leírták. Az FMD¹t a következõképpen fejeztük ki: a karverõér vérbõség elõtti és utáni átmérõje közötti abszolút maximális változás (regressziós analízissel) a vérbõség elõtti átmérõre korrigálva és az átmérõ abszolút változása a vérbõség elõtti átmérõ százalékában kifejezve (FMD%). Antropometria és biokémia az utánkövetéskor A magasságot 1 mm¹es pontosságú hordozható magasságmérõvel (Holtmann Instruments Ltd., Crymmych, Egyesült Királyság), a súlyt pedig 0,1 kg¹os pontosságú elektronikus mérleggel (Seca, Hamburg, Né-
2
metország) mértük. A méréseket standardprotokollok szerint, a módszer használatára kiképzett két megfigyelõ egyike végezte. A Tanner-stádium megállapítása önvizsgálattal, privát módon történt a Tanner-stádiu5 mokat illusztráló standard fényképek segítségével. A társadalmi osztályt a család fõ anyagi támogatását biztosító szülõ foglalkozása (vagy ha mindkét szülõ dolgozott, akkor az apa foglalkozása) alapján határoztuk meg az Anyakönyvi Irattárvezetõ Osztályozása 10 szerint. A vérmintákat vénapunkcióval vettük 09:00 és 11:00 h között, egyéjszakás éhezést követõen. A plazmát azonnal elválasztottuk, elõször –20 °C¹on, azután –80 °C¹on tároltuk, és csak egyetlenegyszer, közvetle15 nül az analizálás elõtt olvasztottuk ki. Standard laboratóriumi eljárásokkal meghatároztuk az LDL-koleszterin plazmakoncentrációját.
20
25
30
35
40
45
Statisztikai elemzés Többszörös lineáris regressziós analízisek alkalmazásával vizsgáltuk a neonatális és gyermekkori növekedés (súlygyarapodás) és a késõbbi FMD közötti összefüggéseket. Az idõ elõtt született csecsemõk esetében a neonatális súlygyarapodást abszolút értékben, illetve a várt súlyhoz képesti standard deviációs pontszámként (z¹pontszám) fejeztük ki, centilisek alkalmazásával. A neonatális idõszakon túli növekedést a súly z¹pontszámának változásaként számoltuk a hazabocsátás és 18 hónapos kor között, 18 hónapos és 9–12 éves kor között, valamint 9–12 éves és 13–16 éves kor között. Minden regressziós analízist korrigáltunk a potenciális zavaró tényezõkre (életkor, nem, neonatális morbiditás, 30% feletti O2¹en töltött napok száma, lélegeztetéses napok száma és társadalmi osztály, valamint magasság, súly, az LDL-koleszterin utánkövetéskor mért szérumkoncentrációja, és szobahõmérséklet). Ahhoz, hogy összehasonlítsuk a korai növekedésnek a késõbbi FMD¹re gyakorolt kihatását az idõ elõtt született serdülõkben és az idõre született alanyokban, a koraszülött populációt korai növekedésük (a születést követõ elsõ 2 hétben mért súlygyarapodás mediánja) szerint 2 csoportra osztottuk. Összehasonlítottuk a két csoport átlagos FMD-jét az idõre született kontrollalanyokéval, amelyhez varianciaanalízist végeztünk, a p¹értékeket pedig Bonferroniféle korrekcióval sok összehasonlításra korrigáltuk. A statisztikai szignifikanciát minden elemzésben p<0,05¹re állítottuk.
Eredmények A 13–16 éves korukban felülvizsgált alanyok reprezentálták a születéskor toborzottakat a születési súly, a terhességi idõ, a születési súly z¹pontszáma, a hazabocsátási súly z¹pontszáma, a társadalmi osztály és a 55 neonatális morbiditás tekintetében. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos FMD-ben a randomizált étrendi csoportok között és ez indokolja, hogy az alábbi elemzésekben az összes táplálási csoportot egyesítsük. Az alanyok egyes háttérjellemzõit az 60 1a. táblázatban mutatjuk be. 50
4
1
HU 007 799 T2
A terhességi idõre vetített születési súly és késõbbi FMD Az FMD szignifikáns összefüggést mutatott a születési súly z¹pontszámával és ez az összefüggés a potenciális zavaró tényezõkre (életkor, nem, magasság, súly, éhgyomri LDL-koncentrációk, szobahõmérséklet, társadalmi osztály és neonatális morbiditás a lélegeztetéses napok számában vagy 30% feletti oxigénen töltött napok számában kifejezve) történõ korrekció után is szignifikáns maradt (2. táblázat). A terhességi idõre vetített születési súly és korai posztnatális (születés utáni) növekedés Ahogy várható, ha alacsony volt a születési súly z¹pontszáma, az nagyobb súlygyarapodásnak felelt meg a születés és a születés utáni második hét között (regressziós koefficiens= –51,6 g a születési súly z¹pontszámának növekedésére vetítve; 95%¹os Cl: –61,6— – 41,5 g; P<0,001), és a születés és hazabocsátás között (életkor medián: 4,4 hét) (regressziós koefficiens= –75,1 g a születési súly z¹pontszámának növekedésére vetítve; 95%¹os Cl: –114,9—–35,3 g; P<0,001). Ezek az összefüggések a terhességi idõre, nemre, neonatális morbiditásra (mint fent), társadalmi osztályra vagy étrendi csoportra (standard vs. tápanyaggazdag étrend) történõ korrekciók után is szignifikánsak maradtak (az adatok nincsenek feltüntetve). Posztnatális növekedés és késõbbi FMD Azokban az alanyokban, akiknek az élet elsõ két hetében gyarapodott a súlyuk, serdülõkorban alacsonyabb volt az FMD% (középérték, SD: 5,5%, 2,6%; n=65), mint azokban, akik korai súlycsökkenést mutattak (7,1%, 3,5%, n=137; 95%¹os Cl a különbségre= 2,4%–0,7%; p<0,001). Hasonlóan szignifikáns eredményeket kaptunk a születési súlyra és a terhességi idõre történõ korrekció után is (p=0,01) (az adatok nincsenek feltüntetve), vagy miután az elemzést azokra az alanyokra korlátoztuk, akiknél nem jelentkezett méhen belüli növekedési retardáció (a súly meghaladta a terhességi idõnek megfelelõ 10. centilist) vagy akiknél a születési súly a populációra jellemzõ átlag (1,4 kg) felett volt (az adatok nincsenek feltüntetve). Minél nagyobb volt neonatális növekedési ráta (a súly z¹pontszámának változása a születés és a hazabocsátás vagy a 4 hetes kor között), annál alacsonyabb volt a serdülõkben az FMD, és ez az összefüggés a potenciális zavaró tényezõkre (mint fent) (2. táblázat) történõ korrekció után is szignifikáns maradt. Ezzel szemben, ha a növekedést a súly z¹pontszámának a hazabocsátás és 18 hónapos kor közötti, 18 hónapos és 9–12 éves kor közötti, vagy 9–12 éves és 13–16 éves kor közötti változásaként számoltuk, az nem mutatott összefüggést a késõbbi FMD-vel (2. táblázat). Hogy jobban meg tudjuk határozni a neonatális növekedésnek a késõbbi FMD¹t befolyásoló idõszakát, a születés és hazabocsátás közötti idõszakot két részre bontottuk (a születéstõl a második hétig, és a második héttõl a negyedik hétig). Minél nagyobb volt neonatális növekedési ráta a születés és a második hét között,
5
10
15
20
25
2
annál alacsonyabb volt a serdülõkben az FMD – a második és a negyedik hét közötti növekedési rátára ez nem volt igaz –, és ez az összefüggés a potenciális zavaró tényezõkre történõ korrekció után is szignifikáns maradt (mint fent) (2. táblázat). Hasonló módon, minél nagyobb volt a súlygyarapodás a születést követõ elsõ 2 hétben, annál alacsonyabb volt a serdülõkben az FMD (la. táblázat), függetlenül a születési súlytól, terhességi idõtõl és a lehetséges zavaró tényezõktõl (mint fent) (2. táblázat). Azt a lehetõséget kizárandó, hogy posztnatális súlygyarapodás helyett inkább folyadékegyensúly-eltolódások által okozott posztnatális súlycsökkenés befolyásolhatta a késõbbi FMD¹t, további két elemzést végeztünk. Elõször megvizsgáltuk az összefüggést a születés utáni legkisebb súly és második héten mért súly közötti súlygyarapodás és a késõbbi FMD között. Minél nagyobb volt a súlygyarapodás a születést követõ elsõ 2 hétben, annál alacsonyabb volt a serdülõkben az FMD, függetlenül a születési súlytól, terhességi idõtõl és a lehetséges zavaró tényezõktõl (mint fent) (2. táblázat). Másodszor, minél nagyobb volt a hossznövekedés a születés és a második hét között, ami nem valószínû, hogy születést követõ folyadékvesztéssel függene össze, annál alacsonyabb volt a serdülõkben az FMD, függetlenül a születési súlytól, terhességi idõtõl és a lehetséges zavaró tényezõktõl (2. táblázat).
Korai posztnatális növekedés és késõbbi FMD: A csoportok összehasonlítása Nagyobb volt az átlagos FMD azokban az idõ elõtt született serdülõkben, akiknek a súlygyarapodása a születés utáni elsõ 2 hétben a populációs medián 35 (–51,0 g) alatt maradt (átlag: 7,4%; SD: 3,4%), mint azokban, akiknek súlygyarapodása medián feletti volt (átlag: 5,7%; SD: 2%; p<0,001) vagy mint az idõre született kontrollalanyokban (átlag: 6,1%; SD: 2,8%; p=0,027) (2. ábra). Azokban a koraszülött alanyokban 40 azonban, akiknek súlygyarapodása a populációs medián felett volt, az átlagos FMD nem különbözött szignifikáns mértékben az idõre született alanyokban megfigyelttõl. 30
A méhen belüli és korai posztnatális növekedés relatív hozzájárulása a késõbbi FMD-hez Nem volt szignifikáns kölcsönhatás a születési súly z¹pontszáma, valamint a születés és második hét közötti súlyváltozás között a késõbbi FMD tekintetében 50 (p=0,56). Felvettük a posztnatális növekedés összes mérõszámát (ahogy a 2. táblázatban szerepel), a potenciális zavaró tényezõket (mint fent) és a születési súly z¹pontszámát egy lépcsõzetes regressziós modellbe. Csak a születés és a második hét közötti súlyváltozás 55 és a szobahõmérséklet mutatott statisztikailag szignifikáns összefüggést a késõbbi FMD-vel (regressziós koefficiensek= –0,027 mm változás 100 g súlynövekedésre vetítve; 95%¹os Cl: –0,042—–0,012 mm; p=0,001; és 0,009 mm változás 1 °C¹os hõmérséklet-emelkedés60 re vetítve; 95%¹os Cl: 0,002–0,016 mm; p=0,009). 45
5
1
HU 007 799 T2
A születés utáni elsõ két hétben jelentkezõ kritikus idõszakban mért nagyobb súlygyarapodáshoz legfeljebb 16 évvel késõbb endoteliális mûködési zavar társult. Adataink arra utalnak, hogy a közvetlenül a születést követõ gyors növekedésnek emberekben káros következményei lesznek a késõbbi élet során. Magasabb volt az FDM azokban a koraszülött csecsemõkben, akik lassabban növekedtek, mint akik a legnagyobb mértékben gyarapodtak, vagy – ami ugyancsak fontos – mint az idõre született kontrollalanyokban (ez utóbbi 2 csoport nem különbözött szignifikáns mértékben az FMD tekintetében). Eredményeink tehát azt mutatják, hogy a születést követõen egy rövid idõszakban a növekedés gyengülése hosszú távon jó hatással lehet az egészségre. Adataink azt mutatják, hogy a korai alultáplálással az egészség egyes hosszú távú aspektusainak javulása érhetõ el. Úgy tûnt, hogy a születés utáni elsõ két hét jelenti az érzékeny idõszakot. Az ezen idõszakban nagyobb súlygyarapodást elért serdülõknek 4,0%-kal alacsonyabb volt az FMD¹je, mint azoknak, akiknél kisebb volt a súlygyarapodás; ez jelentõs hatás az FMD¹re, hasonlóan nagy, mint felnõttekben az inzulindependens cukorbetegségé (4%) és a dohányzásé (6%). 2. példa Az alultápláltság hatása az inzulinrezisztenciára Az alanyok azonosak voltak az 1. példában bemutatottakkal, továbbá azonosak voltak az étrend, a vizsgálatok, és a 32–33 hasítottinzulin-koncentrációk (az inzulinrezisztencia mérõszámaként mértük). A mintaméret becslése úgy történt, hogy mindkét vizsgálatban kizárjon egy fél standard deviációnyi különbséget a randomizált étrendi csoportokban megfigyelt kimenetelek között, és az eredeti kohorszunkból egy körülbelül 250 alanyból álló maximumalmintára volt szükségünk ahhoz, hogy ezt a különbséget (két párhuzamos vizsgálattal) 80%¹os erõ és 5%¹os szignifikancia mellett ki tudjuk mutatni; és egy körülbelül 200 alanyból álló minimummintára a 70%¹os erõhöz és 5%¹os szignifikanciához. Az elsõ toborzási próbálkozásunkkor 216, minimális kritériumainknak megfelelõ alany adta beleegyezését a részvételhez és minõsült reprezentatívnak az eredeti populációra nézve. A tápanyaggazdag és a standard neonatális étrend összehasonlítása (az 1. és 2. vizsgálat egyesítése) céljára ez a minta elegendõ volt ahhoz, hogy 80%¹os erõvel és 5%¹os szignifikancia mellett ki tudjunk mutatni 0,4 SD¹nyi különbséget a 32–33 hasított proinzulin éhgyomri koncentrációjában a csoportok között. Az utánkövetési vizsgálat etikai engedélyét az országos és helyi kutatásetikai bizottságok megadták és minden gyermektõl, szülõtõl és gyámtól megkaptuk az írásos beleegyezést. Biokémia A vérmintákat vénapunkcióval vettük 09:00 és 11:00 között, egyéjszakás éhezést követõen. A plazmát azonnal elválasztottuk, elõször –20 °C¹on, azután –80 °C¹on tároltuk, és csak egyetlenegyszer, közvetlenül az analizálás elõtt olvasztottuk ki. A glükóz koncentrációját hexokináz eljárással határoztuk meg.
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60 6
2
A 32–33 hasított proinzulin, az ép proinzulin és az inzulin koncentrációját Hales professzor cambridge¹i laboratóriumában mérték. Az inzulin koncentrációját egylépéses kemilumineszcens immunenzimazikus mérési eljárás segítségével került meghatározásra. Az ép proinzulinnal adott keresztreaktivitás 400 pmol/l¹nél 0,2% alatt maradt, a 32–33 hasított proinzulin esetében pedig 400 pmol/l¹nél 1% alatt volt. Az ép proinzulin és a 32–33 hasított proinzulin koncentrációjának mérése idõfelbontásos fluorometriás mérési eljárás (Delfia) segítségével történt. A szilárd fázisban lévõ, mikrotitrálólemezhez kötött antitest mindegyik esetben azonos volt. A 32–33 osztott proinzulin mérési eljárásban használt jelölt antitestet a Dako Diagnostics Ltd. adományozta, az ép proinzulint a Biológiai Standardok és Kontrollok Országos Intézete szállította (I. sz. nemzetközi reagens, 84/611), a kromatográfiával tisztított 32–33 hasított proinzulint pedig a Lilly kutatási laboratóriuma adományozta. Az antitestek a Delfia európiumjelölõ reagenskészlet (1244–302, Wallac Ltd., Egyesült Királyság) segítségével európiummal jelölésre kerültek. Az ép proinzulin mérési eljárása az inzulinnal 2500 pmol/l¹nél, a 32–33 hasított proinzulinnal pedig 400 pmol/l¹nél tipikusan 1%¹nál alacsonyabb keresztreaktivitást mutat. Az 32–33 hasított proinzulin mérési eljárása az inzulinnal 2500 pmol/l¹nél 1%¹nál alacsonyabb keresztreaktivitást mutat. Statisztikai elemzés A fõ kimenetel a 32–33 hasított proinzulin koncentrációja volt. A randomizált csoportok normáleloszlást mutató változóinak összehasonlítását Student-féle t¹próbával végeztük. A lehetséges kiindulási különbségekre szimultán végzett többszörös lineáris regressziós analízisek segítségével korrigáltuk a randomizált csoportok közötti különbségeket. Az alacsonyabb tápanyagtartalmú diétára randomizált, idõ elõtt született csecsemõket Student-féle t¹próba alkalmazásával hasonlítottuk össze az idõre született serdülõkkel. Többszörös lineáris regressziós analízisek alkalmazásával vizsgáltuk a neonatális és gyermekkori növekedés (súlygyarapodás) és a késõbbi inzulinkoncentrációk közötti összefüggéseket. Az idõ elõtt született csecsemõk esetében a neonatális súlygyarapodást abszolút értékben, illetve a várt súlyhoz képesti standard deviációs pontszámként (z¹pontszám) fejeztük ki, centilisek alkalmazásával. A neonatális idõszakon túli növekedést a súly z¹pontszámának változásaként számoltuk a hazabocsátás és 18 hónapos kor között, 18 hónapos és 9–12 éves kor között, valamint 9–12 éves és 13–16 éves kor között. Az idõ elõtt született csecsemõk esetében a jelenlegi testtömeg-indexet (BMI) a várt BMI-hez képesti standard deviációs pontszámként (z¹pontszám) fejeztük ki, országos referenciacentilisek alkalmazásával. A 32–33 hasított proinzulin, a proinzulin és az inzulin koncentráció-eloszlásait logaritmusosan átalakítottuk, majd 100-zal megszoroztuk. A 100zal megszorzott log standard deviáció tehát a variációs koefficiensnek felelt meg, a regressziós analízisek koefficiense pedig az inzulinkoncentráció egy független
1
HU 007 799 T2
változó egységnyi változására jutó átlagos százalékos változásának felelt meg. A regressziós analíziseket korrigáltuk a potenciális zavaró tényezõkre (nem, életkor és a BMI z¹pontszáma a jelenlegi utánkövetéskor, továbbá neonatális morbiditás, 30% feletti O2¹en töltött napok száma, lélegeztetéses napok száma, társadalmi osztály, valamint magasság, súly, az LDL-koleszterin utánkövetéskor mért szérumkoncentrációja, és szobahõmérséklet). A statisztikai szignifikanciát minden kétoldalas szignifikancia próbában p<0,05¹re állítottuk. Eredmények Elemzések az idõ elõtt született serdülõk körében Az alanyok jellemzõi: Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a születési súlyban, a terhességi idõben, a születési súly és a hazabocsátási súly standard deviációs pontszámaiban, illetve azon gyerekek klinikai paramétereiben, akiket 13–16 éves korukban felülvizsgáltak, illetve akiket nem (1. táblázat). Ahogy vártuk, az utánkövetéskor mindkét kísérletben magasabb volt a nem fizikai dolgozói társadalmi háttérrel rendelkezõ serdülõk százalékos aránya, mint a születéskor (1. táblázat). Nem volt azonban szignifikáns különbség az utánkövetéskor a randomizált étrendi csoportok között a neonatális jellemzõk, az antropometria, a Tanner-stádium (4. medián, interkvartilis tartomány: 4–5), vagy a társadalmi osztály tekintetében (3. táblázat). Fõ hatás: A randomizált étrendi csoportok összehasonlítása Ahogyan terveztük, összehasonlítottuk az idõ elõtt született és tápanyaggazdag étrendre (koraszülötteknek szánt tápszerkészítményre) randomizált serdülõket az alacsonyabb tápanyagtartalmú étrendre (bankból kapott anyatejre vagy idõre születetteknek szánt tápszerkészítményre) randomizáltakkal. A 32–33 hasított proinzulin éhgyomri koncentrációja magasabb volt a tápanyaggazdag étrendre randomizált serdülõkben, mint azokban, akiket a két alacsonyabb tápanyagtartalmú étrend egyikére randomizáltak (de az ép proinzulin, az inzulin és a glükóz éhgyomri koncentrációja nem) (4. táblázat). A hatások nagysága koraszülötteknek szánt tápszerkészítményre randomizált serdülõkben hasonló volt a tápszerkészítményt a bankból kapott anyatejjel (1. vizsgálat) összehasonlítva, illetve a koraszülötteknek szánt tápszerkészítmény és az idõre születetteknek szánt készítmény viszonylatában (2. vizsgálat) (4. táblázat), ahogy azt a késõbbi 32–33 hasított proinzulin (p=0,5), ép proinzulin (p=0,3) és inzulin koncentrációja (p=0,8) vonatkozásában az étrend és a vizsgálat közötti szignifikáns kölcsönhatás hiánya is igazolja. Ez is indokolja az 1. és 2. vizsgálat egyesítését. Az étrendnek a 32–33 hasított proinzulin éhgyomri koncentrációjára gyakorolt hatása tekintetében nem mutatkozott különbség a két nem között (az étrend és a nem közötti kölcsönhatás a 32–33 hasított proinzulin éhgyomri koncentrációja vonatkozásában nem volt statisztikailag szignifikáns; p=0,07). Az értelmezõ elemzésekben az étrendnek a 32–33 hasított proinzulin koncentrációjára gyakorolt hatása a születési súlyra, terhességi idõre és a poten-
5
2
ciális zavaró tényezõkre (lásd fent, a statisztikai módszereknél) történõ korrekciók után is szignifikáns maradt (regressziós koefficiens=18,4%; a különbség 95%¹os Cl¹je: 3,5%–33,2%; p=0,016). A késõbbi elemzésekben csak a 32–33 hasított proinzulin és az ép proinzulin koncentrációja mutatott szignifikáns összefüggést a lényeges korai tényezõkkel, az inzuliné és a glükózé nem (az egyéb adatok nincsenek feltüntetve).
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60 7
A korai posztnatális növekedés programozó hatása a késõbbi proinzulinkoncentrációkra Mivel az étrend nagymértékben kihat a neonatális növekedésre (lásd 3. táblázat), azt a hipotézist teszteltük, hogy a posztnatális növekedés programozza a késõbbi 32–33 hasított proinzulin és az ép proinzulin koncentrációját. Ez két módon történt: a korai posztnatális növekedés folytonos változónak vagy dichotomikus változónak véve. Minél nagyobb volt neonatális növekedési ráta (folytonos változóként kifejezve: a súly z¹pontszámának változása a születés és a hazabocsátás között), annál magasabb volt a serdülõkben a 32–33 hasított proinzulin és az ép inzulin éhgyomri koncentrációja, függetlenül a születési súlytól, a terhességi idõtõl és a potenciális zavaró tényezõktõl (lásd fent, a statisztikai módszereknél) (5. táblázat). Hogy jobban meg tudjuk határozni a neonatális növekedésnek a késõbbi proinzulinkoncentrációt befolyásoló idõszakát, a születés és hazabocsátás közötti idõszakot két részre bontottuk (a születéstõl a második hétig, és a második héttõl a negyedik hétig). A serdülõkben csak az elsõ 2 hétben történt növekedéshez társult magasabb éhgyomri 32–33 osztott és ép proinzulin koncentráció (5. táblázat). A neonatális növekedést oly módon vettük dichotomikus változónak, hogy összehasonlítottuk azokat az alanyokat, akik az élet elsõ 2 hetében súlygyarapodást mutattak (n=60), azokkal, akiknek a súlya csökkent. A 32–33 hasított proinzulin éhgyomri koncentrációja magasabb volt a korai neonatális súlygyarapodást mutató alanyokban (mértani átlag: 7,6 pmol/l, variációs koefficiens, CV: 60%), mint azokban, akiknek csökkent a súlya (5,9 pmol/l; CV: 54%, átlagos különbség: 24%; a különbség 95%¹os Cl¹je=6,6%¹41,5%; p=0,007). Hasonló eredményeket kaptunk az ép proinzulin esetében is (p=0,0003) (az adatok nincsenek feltüntetve). A neonatális súlygyarapodási csoportok között a 32–33 hasított proinzulin vagy ép proinzulin koncentrációja tekintetében taIált különbségek a születési súlyra és terhességi idõre történõ korrekció után is szignifikáns maradtak (a 32–33 hasított proinzulinnál p=0,02, az ép proinzulinnál p=0,03). Azt a lehetõséget kizárandó, hogy posztnatális súlygyarapodás helyett inkább folyadékegyensúly-eltolódások által okozott posztnatális súlycsökkenés befolyásolhatta a késõbbi éhgyomri inzulinkoncentrációkat, megvizsgáltuk az összefüggést a születés utáni legkisebb súly és második héten mért súly közötti súlygyarapodás és a késõbbi proinzulinkoncentrációk között. Minél nagyobb volt a súlygyarapodás a születést köve-
1
HU 007 799 T2
tõ elsõ 5 hétben, annál magasabb volt a serdülõkben a 32–33 hasított proinzulin koncentrációja, függetlenül a születési súlytól, terhességi idõtõl és a lehetséges zavaró tényezõktõl (mint fent) (5. táblázat). A neonatális idõszakon túli növekedés késõbbi proinzulinkoncentrációkra gyakorolt kihatásának becslése céljából a növekedést a súly z¹pontszámának változásaként számoltuk a hazabocsátás és 18 hónapos kor között, 18 hónapos és 9–12 éves kor között, vagy 9–12 éves és 13–16 éves kor között. Ezek a változók nem mutattak szignifikáns összefüggést a késõbbi 32–33 hasított vagy ép proinzulin koncentrációjával. A születés utáni elsõ két hétben történt gyors növekedéshez emellett magasabb 32–33 hasított proinzulin koncentráció társul a serdülõkben, a BMI z¹pontszámára történõ korrekcióval vagy anélkül is (az adatok nincsenek feltüntetve). A korai növekedés 32–33 hasított proinzulin koncentrációra gyakorolt kihatása tehát független volt a gyermekkori súlygyarapodástól. A születés elõtti növekedés programozó hatása a késõbbi proinzulinkoncentrációkra A születés elõtti növekedés hatásának feltárása céljából megvizsgáltuk a terhességi idõre vetített szüle-
2
tési súly és a késõbbi proinzulinkoncentrációk közötti összefüggéseket. A születési súly z¹pontszáma csak az éhgyomri proinzulin koncentrációját befolyásolta negatívan (de a 32–33 hasított proinzulin koncentrációját 5 nem), függetlenül a lehetséges zavaró tényezõktõl (mint fent) (5. táblázat). Prospektív kísérleti vizsgálatunkat úgy terveztük, hogy meg tudjuk vizsgálni a korai táplálkozás kihatását a késõbbi szív- és érrendszeri rizikófaktorokra. Azt ta10 láltuk, hogy a ma növekedés szempontjából szuboptimálisnak minõsülõ, alacsonyabb tápanyagtartalmú étrendre randomizált, idõ elõtt született serdülõkben alacsonyabb volt a 32–33 hasított proinzulin éhgyomri koncentrációja – az inzulinrezisztencia egyik markere 15 –, mint azokban, akiket tápanyaggazdag étrendre randomizáltak. A további elemzések arra engedtek következtetni, hogy az étrendi randomizálás után akár 16 évvel is megfigyelhetõ fenti étrendi hatások valószínûleg a neonatális növekedési ráta befolyásolásán ke20 resztül mûködnek. Azt gondoljuk tehát, hogy a korai növekedési ráta viszonylagos alultápláltság miatti csökkenése alacsonyabb inzulinrezisztenciát programoz és következésképp alacsonyabb NlDDM¹re való hajlamot.
1. táblázat Serdülõkorukban utánkövetett és nem utánkövetett, idõ elõtt szülött gyermekek egyes jellemzõi1 Változó
1. vizsgálat: koraszülötteknek szánt készítmény és bankból kapott anyatej összehasonlítása utánkövetett
nem utánkövetett
2. vizsgálat: koraszülötteknek szánt készítmény és idõre születetteknek szánt készítmény összehasonlítása utánkövetett (n=86)
nem utánkövetett
(n=130)2
átlag SD
(n=372)
átlag SD
átlag
SD
(n=338)
átlag SD
1,4
0,3
1,4
0,3
1,4
0,3
1,4
0,3
Növekedés Születési súly (kg) (tartomány) Terhességi idõ (hét)
(0,7–1,8) 31,1
(tartomány)
2,6
(0,6–1,8) 30,7
(26–38)
2,9
(0,7–1,8) 30,7
(25–39)
1,6
(0,5–1,8) 30,8
(26–37)
2,9
(24–39)
Születési súly z¹pontszáma
–1,0
1,2
–0,7
1,3
–0,8
1,1
–0,7
1,3
Hazabocsátási súly z¹pontszáma
–2,1
1,0
–2,0
1,1
–2,1
1,0
–2,1
1,0
3,4
1,5
3,6
1,9
3,5
1,6
3,8
Demográfiai/klinikai Társadalmi osztály
53 (41)
Nem fizikai dolgozói osztályból kikerülõk száma (%¹os aránya)3
111
(30)4
35 (40)
1,8 97
(29)4
Apgar 5 perces életkorban
8,3
1,7
8,0
1,9
7,8
1,8
8,0
2,0
Lélegeztetéses napok száma5
0
0–4
1
0–5
1
0–4
1
0–6
30% feletti lélegeztetéses napok száma
2
0–7
4
1–8
2
0–16
3
0–10
1
Az alanyok száma összesen 926 volt. 2 Egyes változók esetében az n kisfokú csökkenése. 3 Khí-négyzettel analizálva. 4 p=0,02; medián interkvartilis tartomány, Mann–Whitney-analízissel. Egyik vizsgálatban sem volt szignifikáns különbség a csoportok között, kivéve a százalékos arányt egy fizikai versus egy nem fizikai dolgozói osztályban.
8
HU 007 799 T2
1a. táblázat Az alanyok egyes jellemzõi Idõre szülött kontrollok (n=61)
Koraszülöttek (n=216)
Korai súlygyarapodás1 a medián felett (101)
Koraszülött alanyok a mediánon vagy az alatt (102)
Utánkövetéskor Nem: férfi (%)
29 (47)
97 (45)
49 (48)
40 (40)
Életkor (év)
14,7
0,8
15,0
0,9
15,0
0,9
15,1
0,9
BMI (kg/m2)
21,6
4,1
21,2
3,7
21,0
3,2
21,3
3,7
Szociális kód
3,3
1,5
3,2
1,3
3,3
1,3
3,2
1,4
3,5
0,6
1,4
0,3
1,3
0,3
1,4
0,3
Neonatális Születési súly (kg) Terhességi idõ (hét)
1,2
31,0
2,7
30,0
2,2
32,0
2,6
Z-pontszám születési súly
0,04
0,8
–0,9
1,2
–0,3
0,9
1,5
1,0
Z-pontszám hazabocsátási súly
–
–
–2,1
0,9
–2,0
0,9
–2,2
0,9
–
–
0,0
4,0
3,0
7,0
0,0
1,0
–
–
2,0
8,0
6,0
16,0
1,0
2,0
–
–
–41,5
102,6
–121,9
56,1
39,8
69,2
–
–
97,6
52,5
68,5
32,7
127,0
52,4
1. A születés és a hazabocsátás között
–
–
–1,2
0,8
–1,7
0,7
–0,7
0,5
2. A születés és kéthetes kor között
–
–
–1,0
0,5
–1,4
–2,9
–0,7
2,8
Verõér átmérõje
3,7
0,6
3,5
0,5
3,5
0,5
3,5
0,5
FDM%4
6,1
2,8
6,6
3,3
7,4
3,4
5,8
2,9
Lélegeztetéses napok
40,0
száma2
30% O2¹en töltött napok száma2 Neonatális növekedés Súlyváltozás 0–2. hét (g)3 Minimum – 2 hét
(g)3
A súly z¹pontszámának változása
Endoteliális mûködés
Reaktív vérbõség (%)
683
362
682
314
651
295
691
325
1
Olyan koraszülött alanyok, akinek a születést követõ elsõ 2 hétben mért súlygyarapodása a populációra jellemzõ medián felett vagy alatt van; 2 interkvartilis tartomány medián; 3 súlyváltozás (g) – a második héten mért átlagsúly mínusz születési súly (vagy minimum súly); 4FMD% – (a verõér átmérõjének változása/vérbõség elõtti átmérõ)×100.
2. táblázat Az endoteliális mûködés regressziós analízise 216* alanyban (a karverõér átmérõjének vérbõséget követõ változása) (mm) Változó
Nem korrigált1
Korrigált Regressziós koefficiens (mm)
95%¹os Cl
P
Regressziós koefficiens (mm)
95%¹os Cl
p
0,013
0,001–0,026
0,035
0,016
0,002–0,029
0,021
1. A születés és a hazabocsátás között
–0,026
–0,046 — –0,007
0,007
–0,030
–0,055 — –0,006
0,016
A születés és négyhetes kor között
–0,037
–0,066 — –0,008
0,012
–0,035
–0,068 — –0,002
0,037
A születés és kéthetes kor között
–0,057
–0,087 — –0,024
0,001
–0,062
–0,096 — –0,028
>0,001
Születési súly z¹pontszáma A z¹pontszám változása
9
HU 007 799 T2
2. táblázat (folytatás) Változó
Nem korrigált1
Korrigált Regressziós koefficiens (mm)
95%¹os Cl
P
Regressziós koefficiens (mm)
95%¹os Cl
p
2. 2 hetes kor és a hazabocsátás között
–0,025
–0,056–0,005
0,10
–0,013
–0,052–0,026
0,52
3. A hazabocsátás és 18 hónapos kor között
0,006
–0,006–0,018
0,34
0,007
–0,007–0,021
0,35
4. 18 hónapos kor és 9–12 éves kor között
–0,005
–0,019–0,008
0,46
–0,009
–0,023–0,006
0,27
5. 9–12 éves kor és 13–16 éves kor között
–0,003
–0,027–0,022
0,82
–0,007
–0,034–0,019
0,57
Születési súly z¹pontszáma
0,013
0,001–0,026
0,035
0,016
0,002–0,029
0,021
1. A születés és a 2. hét között (100 g)
–0,026
–0,040 — –0,012
0,001
–0,024
–0,043 — –0,006
0,009
2. A minimumsúly és a 2. hét között (100 g)
–0,037
–0,065 — –0,009
0,010
–0,035
–0,069–0,000
0,050
2 A testhossz születés és 2. hét közötti változása (cm)3
–0,002
–0,004–0,000
0,03
–0,02
–0,024–0,000
0,041
A z¹pontszám változása 2Súlyváltozás
Mindegyik vonal külön regressziós modellt jelent. Minden analízist korrigáltunk a karverõér vérbõség elõtti átmérõjére. *Egyes modellekben az n kisfokú csökkenése. 1 Korrekciók a következõkre: életkor, nem, magasság, súly, éhgyomri LDL-koleszterin koncentráció a szérumban, szobahõmérséklet, társadalmi osztály, valamint a neonatális morbiditás indikátorai (lélegeztetéses napok száma vagy 30% feletti oxigénen töltött napok száma). 2Korrekció a zavaró változókra (mint fent) és a születési súlyra és a terhességi idõre. 3n=100
3. táblázat Koraszületett és születéskor különbözõ étrendekre randomizált csecsemõk jellemzõinek összehasonlítása Változó
Az 1. és 2. vizsgálat egyesítése koraszülötteknek szánt készítmény és „Alacsony Tápanyagtartalmú Étrend”1 összehasonlítása (n=106) átlag
Nem, a férfiak száma (%¹os arány)2
1. vizsgálat koraszülötteknek szánt készítmény és bankból kapott anyatej összehasonlítása
(n=110)
SD
45 (42)
átlag
(n=64)
SD
52 (57)
átlag
2. vizsgálat koraszülötteknek szánt készítmény és idõre születetteknek szánt készítmény összehasonlítása
(n=66)
SD
32(50)
átlag
SD
32 (49)
(n=42) átlag
SD
13 (31)
(n=44) átlag
SD
20 (45)
Életkor (év)
15,0
0,9
15,0
0,9
15,1
1,0
15,2
0,9
14,8
0,8
14,8
0,8
Súly (kg)
55,0
11,3
55,8
10,0
55,0
12,2
53,9
9,9
54,9
10,1
58,6
9,7
Magasság (cm)
161,2
8,6
161,8
9,7
160,8
9,4 161,3
10,2
161,9
7,3
162,5
8,9
Testtömeg-index (kg/m2)
21,0
3,6
21,3
3,8
21,1
3,9
20,9
3,2
22,2
3,5
Bõrredõk összesen (mm)3
52
30–74
3,4
1,4
50
34–71
3,5
1,7
3,9
52
30–77
3,5
1,3
20,8 44
30–62
52
31–73
57
47–78
Újszülöttkori Társadalmi osztály
No.(%)non-manual2 43 (41) Születési súly (kg)
1,4
45 (41) 0,3
1,4
25 (39) 0,3
1,3
10
3,4
1,7
28 (42) 0,3
1,4
3,4
1,7
18 (43) 0,3
1,4
3,6
1,6
17 (39) 0,4
1,3
0,3
HU 007 799 T2
3. táblázat (folytatás) Változó
Az 1. és 2. vizsgálat egyesítése koraszülötteknek szánt készítmény és „Alacsony Tápanyagtartalmú Étrend”1 összehasonlítása (n=106)
1. vizsgálat koraszülötteknek szánt készítmény és bankból kapott anyatej összehasonlítása
(n=110)
átlag
SD
átlag
SD
Terhességi idõ (hét)
31,1
2,7
30,9
2,7
Apgar 5 perces életkorban
8,3
1,8
7,9
30%-nál nagy oxigénen töltött napok száma
2
0–9
Lélegeztetéses napok száma5
0
Z-pontszám születési súly Z-pontszám hazabocsátási súly
(n=64) átlag
2. vizsgálat koraszülötteknek szánt készítmény és idõre születetteknek szánt készítmény összehasonlítása
(n=66)
(n=42)
(n=44)
SD
átlag
SD
átlag
SD
átlag
SD
31,2
2,6
31,1
2,5
30,9
2,8
30,6
2,9
1,8
8,4
1,9
8,2
1,6
8,2
1,5
7,5
1,9
3
0–7
3
0–7
2
0–7
2
0–17
4
0–15
0–4
0
0–4
0
0–4
0
0–3
1
0–4
1
0–4
–0,9
1,2
–0,8
1,2
–1,1
1,2
–0,8
1,2
–0,7
1,1
–0,8
1,1
–1,9
1,0
–2,2
0,9*
–2,0
1,0
–2,1
1,0
–1,8
0,9
–2,3
0,8*
A születés és a hazabocsátás között
–1,0
0,7
–1,4
0,7*** –0,9
0,7
–1,3
0,6**
–1,1
0,8
–1,5
0,8*
A születés és kéthetes kor között
–1,0
0,5
–1,1
0,4**
0,5
–1,1
0,4*
–1,0
0,5
–1,2
0,5
2 hetes kor és a hazabocsátás között
–0,01
0,5
–0,3
0,5***
0,5
–0,2
0,4**
–0,1
0,5
–0,4
0,5*
Növekedés A súly z¹pontszámának változása
–0,9 0,05
Súlyváltozás A születés és a 2. hét között (g) A minimumsúly és a 2. hét között (g) 1 2
Alacsonyabb tápanyagtartalmú étrend= bankból kapott anyatej vagy idõre születetteknek szánt készítmény; khí-négyzettel analizálva; 3 medián interkvartilis tartomány, Mann–Whitney-analízissel; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001
4. táblázat Korai étrend és éhgyomri proinzulin¹, inzulin- és glükózkoncentrációk idõ elõtt született serdülõkben randomizált étrendek Változó
n1
Az 1. és 2. vizsgálat egyesítése
106
Mértani átlag
CV (%)
koraszülötteknek szánt készítmény
n
Mértani átlag
110
CV (%)
Átlagos különbség (%)
A különbség 95%¹os CI¹je (%)
p-érték
„alacsonyabb tápanyagtartalmú étrend”2
32–33 hasított proinzulin (pmol/l)
7,2
56
5,9
55
20,6
5,0–36,3
0,01
Proinzulin (pmol/l)
4,3
49
4,1
47
6,4
–7,2–20,0
0,4
45,8
55
44,8
60
2,0
–14,2–18,1
0,8
0,08
–0,07–0,2
0,3
Inzulin (pmol/l) Glükóz
(mmol/l)3
4,7
0,5
4,7
11
0,6
HU 007 799 T2
4. táblázat (folytatás) n1
Mértani átlag
64
koraszülötteknek szánt készítmény
Változó
1. vizsgálat 32–33 hasított proinzulin (pmol/l) Proinzulin (pmol/l) Inzulin (pmol/l) Glükóz
(mmol/l)3
2. vizsgálat
CV (%)
6,8
56
4,3 42,4 4,7 42
n
Mértani átlag
66
CV (%)
57
52
4,3
57
42,5 4,7
koraszülötteknek szánt készítmény
44
p-érték
bankból kapott anyatej 5,7
0,5
A különbség 95%¹os CI¹je (%)
Átlagos különbség (%)
18,7
–1,7–39,0
0,07
49
0,3
–17,8–18,5
0,9
67
–0,3
–22,6–22,0
0,9
–0,1–0,2
0,8
0,4
0,02
idõre szülötteknek szánt készítmény
32–33 hasított proinzulin (pmol/l)
7,8
56
6,2
52
23,1
–1,8–48,0
0,07
Proinzulin (pmol/l)
4,3
46
3,7
42
16,7
–3,7–37,2
0,1
51,8
50
49,4
43
4,7
–16,9–26,2
0,7
0,2
–0,1–0,5
0,2
Inzulin (pmol/l) Glükóz (mmol/l)3
4,8
0,5
4,6
0,8
1
a randomizált csoportok közötti egyes összehasonlítások esetében az n bizonyos fokú csökkenése; alacsonyabb tápanyagtartalmú étrend= bankból kapott tej vagy idõre születetteknek szánt készítmény; 3 számtani átlag és standard deviáció. Minden érték korrigálatlan. 2
5. táblázat A korai növekedés és a késõbbi proinzulinkoncentrációk regressziós analízise idõ elõtt született serdülõkben Regressziós koefficiens (%)
Korrigált 95%¹os Cl
p
Regressziós koefficiens (%)
Nem korrigált 95%¹os Cl
p
–5,9
–12,6–0,7
0,08
–4,9
–11,3–1,5
0,1
A születés és a hazabocsátás között
13,6
3,2–24,1
0,01
21,1
5,8–36,4
0,007
A születés és kéthetes kor között
26,7
9,5–43,9
0,003
44,0
18,4–69,6
0,0009
Kéthetes kor és a hazabocsátás között
8,4
–8,6–25,4
0,3
8,6
–11,7–28,8
0,4
1. A születés és a 2. hét között (100 g¹ra vetítve)
13,2
5,4–20,9
0,001
15,6
6,3–24,8
0,001
2. A minimumsúly és a 2. hét között (100 g¹ra vetítve)
19,0
3,3–34,8
0,02
22,9
5,4–40,4
0,01
–7,2
–12,9 — –1,6
0,01
–5,9
–11,5 — –0,2
0,04
A születés és a hazabocsátás között
16,0
7,1–24,8
0,0005
14,9
1,5–28,2
0,03
A születés és kéthetes kor között
31,2
16,9–45,5
<0,0001
37,3
15,4–59,1
0,0009
Kéthetes kor és a hazabocsátás között
11,0
–3,5–25,4
2,3
–15,0–19,5
0,8
Változó
32–33 hasított proinzulin Születési súly z¹pontszáma A súly z¹pontszámának változása2
Súlyváltozás2
Proinzulin Születési súly z¹pontszáma A súly z¹pontszámának változása2
12
0,1
1
HU 007 799 T2
2
5. táblázat (folytatás) Változó
Regressziós koefficiens (%)
Korrigált 95%¹os Cl
p
Regressziós koefficiens (%)
Nem korrigált 95%¹os Cl
p
1. A születés és a 2. hét között (100 g¹ra vetítve)
15,1
8,7–21,5
<0,0001
14,9
7,1–22,7
<0,0002
2. A minimumsúly és a 2. hét között (100 g¹ra vetítve)
28,6
15,5–4,2
<0,0001
24,5
9,6–39,4
0,001
Súlyváltozás2
Mindegyik vonal külön regressziós modellt jelent. 1 Korrekciók a következõkre: életkor, nem, jelenlegi testtömeg-index z¹pontszáma, társadalmi osztály, a neonatális morbiditás indikátorai (lélegeztetéses napok száma vagy 30% feletti oxigénen töltött napok száma). 2 Korrekció a zavaró változókra (mint fent) a születési súllyal és a terhességi idõvel együtt. Egyes modellekben az n kismértékû csökkenése.
SZABADALMI IGÉNYPONTOK 1. Tápanyag alkalmazása emberi csecsemõk leg- 20 feljebb 2 hónapos korig történõ táplálására szolgáló olyan tápszerkészítmény gyártására, amely az ezen idõszakban jelentkezõ túlzott súlynövekedés következményeként hosszú távon fellépõ káros egészségügyi hatások elkerülésére szolgál, és amely tápszerkészít- 25 mény 100 ml¹enként 0,5–1,00 gramm fehérjét és 25–50 kilokalóriát tartalmaz. 2. Az 1. igénypont szerinti alkalmazás, ahol a tápszerkészítmény az élet elsõ két hetében jelentkezõ túlzott súlynövekedés következtében hosszú távon fellé- 30 põ káros egészségügyi hatások elkerülésére szolgál. 3. Az 1. vagy 2. igénypont szerinti alkalmazás, ahol a hosszú távon fellépõ káros egészségügyi hatások érrendszeri hatások.
13
4. A 3. igénypont szerinti alkalmazás, ahol a hosszú távon fellépõ káros egészségügyi hatás érelmeszesedés kialakulása. 5. Az 1. vagy 2. igénypont szerinti alkalmazás, ahol a hosszú távon fellépõ káros egészségügyi hatások inzulinrezisztencia és nem inzulindependens cukorbetegség (NIDDM). 6. Az elõzõ igénypontok bármelyike szerinti alkalmazás, ahol a fehérje a következõ csoportból választott: szarvasmarha-eredetû kazeinek, savófehérjék és egyedi fehérjék ezek közül, alfa-kazein, b¹kazein, kappa-kazein, alfa-laktalbumin, b¹laktoglobulin, szérumalbumin, laktoferrin, immunglobulinok, valamint e fehérjék kombinációi és más fehérjékkel alkotott keverékei. 7. Az elõzõ igénypontok bármelyike szerinti alkalmazás, ahol az energia szénhidrátok és/vagy zsírok formájában van jelen.
Kiadja a Magyar Szabadalmi Hivatal, Budapest Felelõs vezetõ: Szabó Richárd osztályvezetõ Windor Bt., Budapest
